REFERAT ILMU BEDAH OSTEOMIELITIS

Pembimbing: dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT.

Disusun oleh: Dion S. Dhaniardi (030.09.075) Rebekka Pita Uli (030.09.197) Ria Afriani (030.09.200) Siswanto (030.09.237)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Dr. Soeselo Slawi, Kabupaten Tegal Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti Periode 30 September - 7 Desember 2013

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur di sekitarnya yang disebabkan oleh organisme piogenik maupun non-piogenik. Penyakit ini dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menyebabkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis piogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus

influenzae dan kelompok beta streptokokus seringkali bersifat patogen. Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut. Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula. Prevalensi keseluruhan neonatal adalah sekitar 1 adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi pasien

kasus per

1.000. Kejadian

tahunan pada

dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Kejadian tertinggi pada negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari. Osteomielitis masih menjadi permasalahan di Indonesia karena: kesadaran masyarakat akan higiene masih rendah
1

 diagnosis penyakit sering terlambat, sehingga akhirnya menjadi osteomielitis kronis masih banyak fasilitas pelayanan kesehatan yang belum memiliki sarana diagnostik yang memadai angka kejadian penyakit infeksi di Indonesia masih tinggi pengobatan osteomielitis membutuhkan waktu yang cukup lama dan biaya yang cukup tinggi, sehingga sulit dijangkau masyarakat dengan tingkat sosioekonomi rendah banyak penderita dengan fraktur terbuka yang terlambat dirawat dan datang ke dokter atau rumah sakit setelah mengalami komplikasi osteomielitis Keberhasilan pengobatan terhadap osteomielitis ditentukan oleh faktor diagnosis dini dan penatalaksanaan pengobatan berupa pemberian antibiotika atau tindakan pembedahan. Dengan diagnosis dini dan pengobatan yang adekuat, di masa yang akan datang diharapkan osteomielitis tidak akan menjadi masalah lagi di bidang kesehatan, khususnya di negara-negara berkembang. Dalam dua puluh tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana cara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Sangat penting mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Seringkali usaha ini berupa suatu tim yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli penyakit infeksi, ahli penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang berkolaborasi untuk menghasilkan perawatan multidisiplin yang optimal bagi penderita.

I.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis ingin mendeskripsikan dan menjelaskan anatomi, fisiologi, dan histologi dari tulang, serta definisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis osteomielitis.

I.3 Tujuan Penulisan Memahami anatomi, fisiologi, dan histologi dari tulang, serta definisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis osteomielitis. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran. Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah PSPD Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta di Departemen Bedah RSUD dr. Soeselo Slawi Kabupaten Tegal.

I.4 Metode Penulisan

Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan mengacu kepada beberapa literatur, yaitu textbook, ebook, journal, dan website.

BAB II PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi, Fisiologi, dan Histologi Tulang Anatomi Tulang1,2 Tulang secara garis besarnya dibagi atas: Tulang panjang, yang temasuk adalah femur, tibia, fibula, humerus, ulna. Tulang panjang (os longum) terdiri dari 3 bagian, yaitu epifisis, diafisis, dan metafisis. Diafisis atau batang, adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun spongiosa oleh trabekular atau sel

yang mengandung sel-sel

hematopoetik. Metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang. Seluruh tulang dilapisi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum. Tulang pendek, contohnya antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang carpal Tulang pipih, antara lain tulang iga, tulang skapula, tulang pelvis

Fisiologi Tulang1,3 Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan untuk pergerakan. Komponen utama dari sistem muskuloskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendon, ligamen, bursa, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur ini. a. Fungsi umum tulang: Formasi kerangka Tulang-tulang membentuk rangka tubuh untuk menentukan ukuran tulang dan menyokong struktur tubuh yang lain. Formasi sendi-sendi Tulang-tulang membentuk persendian yang bergerak dan tidak bergerak tergantung dari kebutuhan fungsional. Sendi yang bergerak menghasilkan bermacam-macam pergerakan. Perlekatan otot Tulang-tulang menyediakan permukaan untuk tempat melekatnya otot, tendo, dan ligamentum. Untuk melaksanakan pekerjaan yang layak dibutuhkan suatu tempat melekat yang kuat dan untuk itu disediakan oleh tulang. Sebagai pengungkit Untuk bermacam-macam aktivitas selama pergerakan. Penyokong berat badan Memelihara sikap tegak tubuh manusia dan menahan gaya tarikan dan gaya tekanan yang terjadi pada tulang, sehingga dapat menjadi kaku dan lentur.

 Proteksi Tulang membentuk rongga yang mengandung dan melindungi strukturstruktur yang halus seperti otak, medulla spinalis, jantung, paru-paru, alatalat dalam perut, dan panggul. Haemopoiesis Sumsum tulang merupakan tempat pembentukan sel-sel darah, tetapi terjadinya pembentukan sel-sel darah sebagian besar terjadi di sumsum tulang merah. Fungsi imunologi. Limfosit B dan makrofag-makrofag dibentuk dalam sistem

retikuloendotelial sumsum tulang. Limfosit B diubah menjadi sel-sel plasma yang membentuk antibodi guna keperluan kekebalan kimiawi, sedangkan makrofag merupakan fagositotik. Penyimpanan kalsium. Tulang mengandung 97% kalsium tubuh, baik dalam bentuk anorganik maupun dalam bentuk garam-garam, terutama kalsium fosfat. Sebagian besar fosfor disimpan dalam tulang dan kalsium dilepas dalam darah bila dibutuhkan. b. Fungsi khusus tulang: Secara khusus mempunyai fungsi sebagai berikut: Sinus-sinus paranasalis dapat menimbulkan nada khusus pada suara. Tulang-tulang kecil telinga berfungsi sebagai pendengaran dalam mengonduksi gelombang suara. Panggul wanita dikhususkan untuk memudahkan proses kelahiran bayi.

Histologi Tulang1,2 Tulang terdiri atas bagian kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekular dan di luarnya dilapisi oleh periosteum. Berdasarkan histologisnya, maka dikenal: Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone), tulang ini pertamatama terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan pada umur 1 tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibandingkan dengan tulang matur. Tulang matur (mature bone, lamellar bone) o Tulang kortikal (cortical bone, dense bone, compacta bone) o Tulang trabekular (cansellous bone, trabecular bone, spongiosa) Secara histolgik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel, jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai dengan sistem Harversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur. Sel Tulang2 Ada lima jenis sel tulang dalam jaringan tulang, yaitu:

Sel osteogenik: yang memberikan tanggapan terhadap trauma, seperti fraktur (patah tulang). Sel ini memberikan perlindingan pada tulang dan membentuk sel-sel baru, sebagai pengganti sel-sel yang rusak

Sel osteoblast: merupakan sel-sel pembentuk sel tulang. Sel ini melakukan kegiatan sintesis dan sekresi mineral-mineral ke seluruh substansi dasar dan substansi pada daerah yang memiliki kecepatan metabolisme yang tinggi

Sel osteosit: merupakan sel tulang dewasa yang terbentuk dari sel osteoblast. Sel-sel tulang ini membentuk jaringan tulang di sekitarnya. Sel osteosit memelihara kesehatan tulang, menghasilkan enzim, dan mengendalikan kandungan mineral dalam tulang, juga mengontrol pelepasan kalsium dari tulang ke darah.

Sel osteoklas: merupakan sel tulang yang besar, berfungsi untuk menghancurkan jaringan tulang. Sel osteoklas berperan penting dalam pertumbuhan tulang, penyembuhan, dan pengaturan kembali bentuk tulang

Sel pelapis tulang: dibentuk oleh osteoblast di sepanjang permukaan tulang orang dewasa. sel tulang ini mengatur pergerakan kalsium dan fosfat dari dan ke dalam tulang.

Osifikasi2 Osifikasi adalah proses pembentukan tulang keras dari tulang rawan (kartilago). Ada dua jenis osifikasi, yaitu osifikasi intramembran dan osifikasi endokondral. Tulang keras dapat terbentuk baik melalui proses osifikasi intramembran, osifikasi endokondral, atau kombinasi keduanya. Osifikasi intramembran berasal dari mesenkim yang merupakan cikal bakal dari tulang. Pada proses perkembangan vertebrata terdapat tiga lapisan lembaga yaitu ektoderm, medoderm, dan endoderm. mesenkim merupakan bagian dari lapisan mesoderm, yang kemudian berkembang menjadi jaringan ikat dan darah. Tulang tengkorak berasal langsung dari sel-sel mesenkim melalui proses osifikasi intramembran. Osifikasi endokondral adalah pergantian tulang rawan menjadi tulang keras selama proses pertumbuhan. Proses osifikasi ini bertanggung jawab pada pembentukan sebagian besar tulang manusia. Pada proses ini sel-sel tulang
8

(osteoblast) aktif membelah dan muncul di bagian tengah dari tulang rawan yang disebut center osifikasi. Osteoblast selanjutnya berubah menjadi osteosit, sel-sel tulang dewasa ini tertanam dengan kuat pada matriks tulang. Sebagian besar tulang juga dapat terbentuk dari gabungan osifikasi intramembran dan osifikasi endokondral. Pada proses ini sel mesenkim berkembang menjadi kondroblast yang aktif membelah. Sel-sel kondroblast yang besar mensekresikan matriks yang berupa kondrin. Kondroblast berubah menjadi osteoblast yang menghasilkan osteosit dan menghasilkan mineral untuk membentuk matriks tulang. Tulang keras dewasa merupakan jaringan hidup yang tersusun atas komponen organik dan komponen mineral. Komponen organik terdiri atas protein berupa serabut kolagen, matriks ekstraseluler, dan fibroblast, dengan sel-sel hidup yang menghasilkan kolagen dan matriks. Komponen mineral tersusun atas kalsium karbonat yang memberikan kekuatan dan kekakuan pada tulang. Selama kehidupan individu, osteoblast terus mensekresikan mineral, sedangkan osteoklas terus mengabsorpsi mineral. Pasien rawat inap dan astronot, tulangnya seringkali rapuh disebabkan proses reabsorpsi oleh osteoklas lebih cepat dibandingkan proses sekresi oleh osteoblast. Tulang-tulang orang yang telah berumur rapuh disebabkan komponen mineral dalam tulang tersebut mulai menurun produksinya.

II.2 Osteomielitis II.2.1 Definisi Osteomielitis adalah suatu proses infeksi atau inflamasi akut maupun kronik pada tulang yang meliputi susmsum tulang, korteks, dan periosteum, serta jaringan/struktur di sekitarnya yang disebabkan baik oleh organisme piogenik maupun non-piogenik. Infeksi ini bersifat progresif dan mengakibatkan terjadinya proses penghancuran tulang, nekrosis tulang, serta pembentukan tulang baru. Osteomielitis (osteo- berasal dari kata Yunani, yaitu osteon, berarti tulang, myelo artinya sumsum, dan -itis berarti inflamasi/peradangan) secara sederhana berarti infeksi/peradangan tulang atau sumsum tulang. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat

menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum.4

II.2.2 Epidemiologi Osteomielitis merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan struktur-struktur di sekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik maupun non-piogenik. Staphylococcus adalah organisme yang bertanggung jawab untuk 90% kasus osteomielitis akut. Organisme lainnya termasuk Haemophilus influenzae dan Salmonella. Pada masa anak-anak penyebab osteomielitis yang sering terjadi ialah Streptococcus, sedangkan pada orang dewasa ialah Staphylococcus. Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius, dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. 20% dari kasus osteomeolitis pada orang dewasa disebabkan penyebaran hematogen dan lebih banyak kasusnya pada laki-laki tanpa diketahui apa penyebabnya. Insindens osteomielitis pada tulang belakang diperkirakan 1:450.000 pada tahun 2001 dan semakin meningkat hal ini diduga karena penggunaan obat secara intravena, meningkatnya usia dalam populasi dan meningkatnya
10

infeksi

nosokomial

melalui

instrumentasi

intravaskular.

Secara

keseluruhan insidensi osteomielitis meningkat di negara berkembang.5

II.2.3 Etiologi Post traumatic menjadi salah satu penyebab yang terbanyak dalam kasus osteomielitis sekitar 47% dari kasus. Selain itu, penyebab lainnya adanya insufisiensi vaskular (kebanyakan muncul pada penderita diabetes kira-kira 34%) dan penyebaran secara hematogen. Bakteri yang biasa menyebabkan osteomielitis adalah Staphylococcus aureus (sekitar 90 %), Haemophilus influenzae (50 % dan sering pada anak < 4 tahun), Streptococcus hemoliticus, E. coli, B. aerogenus kapsulata,

Pneumococcus, Salmonella typhi, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik, yaitu Bacteroides fragilis.6 Umur Organisme

Neonatus (lebih kecil dari 4 S. aureus, Enterobacter species, dan bulan) Anak-anak (4 bulan4 tahun) grup A dan B Streptococcus species

S. aureus, group A Streptococcus species, H. influenzae, and

Enterobacter species Anak-anak, remaja (4 tahun S. dewasa) aureus (80%), group A

Streptococcus species, H. influenzae, and Enterobacter species

Orang dewasa

S.

aureus

dan

kadang-kadang

Enterobacter or Streptococcus species II.2.4 Faktor Risiko dan Predisposisi Faktor Risiko7,8 Usia, terutama bayi dan anak memiliki kesempatan lebih besar untuk terkena osteomielitis.

11

Jenis kelamin, osteomielitis lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbangingan 4:1, dimana belum diketahui alasan yang pasti.

Trauma, adanya trauma sangat meningkatkan untuk terjadinya osteomielitis terutama jika terjadi di daerah metafisis tulang dan lebih memungkinkan untuk terjadinya osteomielitis akut. Dimana metafisis merupakan daerah aktif untuk pertumbuhan tulang.

Faktor lingkungan yang kurang bersih, nutrisi yang kurang, imunisasi yang tidak lengkap dan juga adanya luka sebelumnya bisa juga meningkatkan terjadinya osteomielitis akut.

Faktor Predisposisi7,8 1. Diabetes mellitus 2. Sickle cell disease 3. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) 4. IV drug abuse 5. Alcoholism 6. Penggunaan steroid jangka panjang 7. Imunosupresi 8. Penyakit sendi kronis 9. Penggunaan alat-alat bantu ortopedik

II.2.3 Klasifikasi7,8,9,10 Osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi yang bervariasi telah dikembangkan di samping kategori umum berdasarkan waktunya yaitu akut, sub-akut, dan kronik. Sistem klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis berdasarkan etiologi, patogenesis, dan
12

kronisitasnya, yaitu hematogen, penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular), dan kronik, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari penderitanya, bukan etiologi, kronisitas, atau faktor lainnya, sehingga istilah akut dan kronik tidak dipergunakan pada sistem Cierny-Mader, derajat pada sistem ini bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah sesuai dengan kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibiotik, dan pengobatan lainnya. Klasifikasi osteomielitis berdasarkan waktu onset penyakitnya: Osteomielitis akut: berkembang antara dua minggu setelah onset penyakit Osteomielitis subakut: antara satu sampai beberapa bulan Osteomielitis kronik: setelah beberapa bulan sampai bertahun-tahun Klasifikasi osteomielitis berdasarkan kejadiannya: Osteomielitis primer: kuman-kuman mencapai tulang secara langsung melalui luka. Osteomielitis sekunder (hematogen/perkontinuitatum): kuman-kuman mencapai tulang melalui aliran darah atau melalui celah/ruang dari suatu fokus primer di tempat lain. Klasifikasi osteomielitis berdasarkan patogenesisnya: Osteomielitis direk/eksogen: disebabkan oleh kontak langsung jaringan dan bakteri selama trauma atau pembedahan. Osteomielitis hematogen: infeksi yang disebabkan oleh penyebaran bakteri melalui darah. Klasifikasi osteomielitis menurut sistem Waldvogel: Sistem klasifikasi infeksi yang dikembangkan oleh Waldvogel etiologi,

mengkategorisasikan

muskuloskeletal

berdasarkan

patogenesis, dan kronisitasnya, yaitu hematogen, penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular), dan kronik. Penyebaran infeksi hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya.
13

 Osteomielitis Hematogen Terjadi ketika jaringan tulang diinfeksi oleh organisme patogen selama periode bakterimia. Merupakan 20% kasus osteomielitis pada orang dewasa. Vertebra adalah tulang yang paling sering terkena infeksi hematogen pada orang dewasa, tetapi tulang panjang, pelvis, dan klavikula juga bisa terkena: Osteomielitis vertebra (spondilitis) dibagi menjadi dua kategori: Infeksi piogenik, paling sering disebabkan oleh S. Aureus (40-45 % dari semua kasus). Infeksi nonpiogenik (granulomatosa), paling sering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Osteomielitis vertebra (spondilitis) paling sering terjadi pada pria antara 60-70 tahun dan melibatkan vertebra lumbal. Osteomielitis Sekunder dengan Fokus Infeksi Berdekatan Terjadi setelah cedera/kerusakan tulang traumatik atau sebagai hasil penyebaran infeksi dari sumber dekat/di sekitarnya (contoh, infeksi jaringan lunak). Biasanya berhubungan dengan faktor-faktor meliputi riwayat operasi reduksi dan fiksasi internal fraktur, alat prostetik/protesa, fraktur terbuka, dan infeksi jaringan lunak kronik; ulkus dekubitus; luka bakar; atau infeksi jaringan lunak regional. Lebih sering pada pasien orang tua, yang umumnya mengalami infeksi setelah selulitis atau artroplasti, infeksi pada pasien yang lebih muda biasanya terjadi sebagai akibat dari trauma atau pembedahan. Paling sering mengenai tibia dan femur. Osteomielitis yang Berhubungan dengan Penyakit/Insufisiensi Vaskular Disebabkan oleh gangguan suplai darah ke jaringan yang

rentan/peka/mudah terkena. Pada umumnya terjadi pada pasien orang tua dan pada pasien dengan diabetes mellitus atau aterosklerosis berat. Pada pasien dengan diabetes mellitus, tulang-tulang kecil dari kaki
14

adalah yang paling sering terkena; neuropati bisa juga terjadi. Risiko berkembangnya osteomielitis lebih besar pada pasien dengan ulkus diabetik dengan besar (diameter >2 cm) dan dalam (>3 cm) dan jika tulang terekspos/terpapar. Klasifikasi osteomielitis menurut sistem Cierny-Mader: Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk

osteomielitis yang diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi, status fisiologis dari penderitanya, dan faktor-faktor risiko yang mempengaruhi imunitas, metabolisme, dan vaskularisasi. Sistem klasifikasi Cierny-Mader merupakan contoh sistem yang baik digunakan dalam mendiagnosis dan menatalaksana osteomielitis pada tulang panjang, karena sistem ini didasarkan pada anatomi infeksi tulang dan fisiologi penderita. Bagian pertama dari sistem ini mengkategorikan osteomielitis menurut tipe anatomi, sebagai berikut:

Stadium 1: osteomielitis medular Terbatas pada cavitas medular (daerah intramedular) Sering disebabkan oleh organisme soliter Penyebabnya antara lain penyebaran hematogen dan infeksi dari alatalat ortopedi (batang intramedular)
15

 Stadium 2: osteomielitis korteks/superfisial Meliputi korteks Sering disebabkan oleh infeksi jaringan lunak yang berdekatan Permukaan tulang yang nekrotik berhubungan dengan dunia luar dan mengalami infeksi Iskemia lokal terlihat Stadium 3: osteomielitis terlokalisasi Dapat melibatkan baik medula dan korteks, tetapi tulang umumnya tetap stabil, sebagai infeksi yang tidak melibatkan seluruh diameternya Ditandai dengan sekuesterasi seluruh korteks yang dapat diatasi dengan pembedahan tanpa mengurangi stabilitas tulang Stadium 4: osteomielitis difus Penyakit yang meluas Dapat terjadi pada kedua sisi dari nonunion atau sendi Proses osteomielitis melibatkan seluruh bagian dan ketebalan tulang dan sudah mengganggu stabilitas tulang Bagian kedua dari sistem ini mendeskripsikan status fisiologis pasien, sebagai defisiensi dari rekruitmen leukosit, fagositosis, atau suplai vaskular yang dapat mengembangkan osteomielitis dan berperan pada kronisitasnya. Kelas fisiologis pasien yang terinfeksi sering kali lebih penting daripada tipe anatomi karena keadaan dari penderita adalah prediktor terkuat dari kegagalan pengobatan. Kelas/tipe A: normal host Fisiologis, metabolik, dan fungsi imun normal Berhubungan dengan prognosis lebih baik
16

 Kelas/tipe B: host factors limit normal immune response and healing Imunokompromais, secara lokal (Bl), sistemik (Bs), atau keduanya (Bls) Faktor-faktor lokal meliputi masalah perfusi (penyakit vaskular perifer, vaskulitis, stasis vena, limfedema) Faktor-faktor sistemik meliputi hipoksemia, penyakit yang

berhubungan dengan gangguan fungsi imun (insufesiensi hepar atau renal kronik, keganasan, diabetes), atau penggunaan obat-obatan imunosupresif (steroid) Tujuan pengobatan adalah menghilangkan faktor-faktor yang

mendorong ke arah perkembangan osteomielitis Kelas/tipe C: health of host does not allow full treatment Pengobatan menimbulkan risiko lebih besar daripada infeksi itu sendiri Operasi mungkin tidak dapat dilakukan karena lemah atau status imunokompromais pasien

Ross dan Cole (1985) membagi lesi-lesi ini sebagai yang bersifat agresif atau rongga di dalam daerah metafisis atau diafisis. Klasifikasi ini membantu dalam perencanaan pengobatan sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang seharusnya diobati dengan pembedahan untuk

mendiagnosisnya. Gledhill mengklasifikasikan osteomielitis subakut berdasarkan gambaran radiologinya (1973), dan klasifikasi ini telah
17

dimodifikasi oleh Robert, dkk pada tahun 1982. Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil pengobatan berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau rencana pengobatan. Tipe I adalah lesi metafisis Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran radiolusen, Langerhans. Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi pada erosi korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik. Tipe II merupakan lesi diafisis Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid osteoma. Lesi tipe IIb merupakan abses medular diafisis tanpa perusakan korteks, tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip sarkoma Ewing. Tipe III merupakan lesi epifisis Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak sebagai gambaran konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak pada anak-anak usia 4-5 tahun. Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan meliputi baik epifisis maupun metafisis. Tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi oleh kartilago (pertumbuhan lempeng apofisis, kartilago artikular, atau fibrokartilago), seperti vertebra, pelvis, dan tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal dan klavikula. Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi. Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling sklerotik tidak adanya proses erosi maupun destruksi. Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan klavikula.
18

sering

merupakan

sugestif

dari

histiositosis

sel

Walaupun

sistem

klasifikasi

osteomielitis

membantu

mendeskripsikan infeksi dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini tidak dapat digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang diimplantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan osteomielitis vertebra). Osteomielitis berdasarkan lokasi tulang yang terkena (osteomielitis pada tulang lain) Tengkorak Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya

tidak ada atau sedikit sekali. Di bawah ini adalah gambaran CT-scan kepala pada pasien dengan osteomielitis tuberkulosis.

Mandibula Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi.

19

 Pelvis Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula. Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada tuberkulosis, abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan. Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang akibat operasi pelvis lainnya.

Osteomielitis pada tulang belakang/vertebra (spondilitis) Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang

belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi, tapi sumber
20

bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis vertebral non-hematogen atau infeksi lokal pada diskus vertebra. Osteomielitis pada vertebra jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang, dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah. Badan vertebra memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan, sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi.

II.2.5 Patofisiologi II.2.5.1 Osteomielitis Primer Osteomielitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain. Osteomielitis primer disebabkan oleh implantasi

mikroorganisme secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang
21

merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja.11 II.2.5.1.a Osteomielitis Akut Osteomielitis Hematogenous Akut Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara, yaitu:12 1. Penyebaran umum Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia. Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah-daerah lain. 2. Penyebaran lokal Subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periosteum. Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit. Penyebaran ke dalam sendi, sehingga terjadi artritis septik. Penyebaran ke medula tulang sekitarnya, sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum. Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis, yaitu:13 Teori vaskular (trueta) Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus, sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pada daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak. Teori fagositosis (rang) Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem

retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri, sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini. Teori trauma Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan
22

penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis13 Keterangan gambar: 1. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak. 2. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di bawah jaringan lunak 3. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum di atas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut ke dalam kavum medula. Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema di daerah metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam
23

tulang di mana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak), sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit.13

Direct or Contigous Inoculation Osteomyelitis Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas daripada hematogenous osteomyelitis.12 Osteomielitis sering menyertai penyakit lain, seperti diabetes mellitus, anemia sel sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intravena, alkoholisme, penggunaan steroid yang berkepanjangan, imunosupresan, dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adalah salah satu faktor risiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka.14

II.2.5.1.b Osteomielitis Subakut Osteomielitis subakut adalah bentuk lain dari osteomielitis, dan abses Brodie adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomielitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan

24

kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik.7,12,13 Osteomielitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah di antara tulang-tulang yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur.7 Osteomielitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan kebalikan dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. Diafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak-anak; daerah yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang belakang, kalkaneus, klavikula, dan talus. Osteomielitis subakut yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari kalkaneus. Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Pada osteomielitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.7,12

II.2.5.1.c Osteomielitis Kronik Osteomielitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi osteomielitis kronik. Organisme yang biasa berperan (75%), adalah Staphylococcus coli, dan aureus

Escherichia Proteus,

Streptococcus Pseudomonas.

pyogenes,

Kebanyakan penyebab dari osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan
25

atau beberapa tahun.15 Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi, tetapi meluas. Kavitas berisi potongan tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester berperan sebagai substrat bagi adhesi bakteri, lamakelamaan terbentuk sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra.

II.2.5.2 Osteomielitis Sekunder Osteomielitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadang-kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan. Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.13

II.2.6 Manifestasi Klinis Osteomielitis Akut16 Osteomielitis akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di dalam darah (osteomielitis hematogen) . Osteomielitis akut terbagi lagi menjadi 2, yaitu: a. Osteomielitis hematogen, merupakan infeksi yang penyebarannya berasal dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan
26

oleh penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak. Aliran darah yang lambat pada daerah distal metafisis menyebabkan trombosis dan nekrosis lokal, serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat. b. Osteomielitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang disebabkan oleh trauma, yang menyebar dari fokus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih

terlokalisasi dan melibatkan banyak jenis organisme.

Osteomielitis Subakut Osteomielitis subakut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.16 Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anakanak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terasa rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal.15

Osteomielitis Kronis Osteomielitis kronis, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.16 Bentuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa. Umumnya infeksi tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, dan paling sering pada trauma terbuka pada tulang dan jaringan sekitarnya. Biasanya terdapat riwayat osteomielitis pada penderita. Nyeri tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase di sekitar area yang terkena seringkali timbul. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel, atau
27

sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari gangguan vaskularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar.13

II.2.7 Diagnosis Diagnosis dari osteomielitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik, melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium memberikan data dimana respon terapi dapat diukur. Leukositosis, peningkatan laju endap darah, dan C-reactive protein harus diperhatikan. Kultur darah akan positif pada setengah dari anak-anak dengan osteomielitis akut. Jika tulang teraba, maka evaluasi mikrobiologi dan histologi langsung dilakukan untuk mengkonfirmasi terdapatnya osteomielitis, setelah itu pengobatannya. Pemeriksaan penunjang lainnya tidak diperlukan lagi.

28

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Demam (terdapat pada 50% dari neonatus) Edema Teraba hangat Fluktuasi Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus) Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.16 Pemeriksaan Laboratorium16 a. Pemeriksaan Darah Lengkap Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reactive protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endap darah (LED) karena menunjukkan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal. b. Kultur Kultur dari luka superfisial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.

29

Pemeriksaan Radiologi a. Radiografi Dalam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi tulang adalah alat pemeriksaan utama. Bukti radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul sampai kira-kira dua minggu setelah onset dari infeksi.11 Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk pus, sehingga timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat oleh pus, kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka.13 Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya destruksi tulang, dan disebut rarefikasi.4 Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik dengan gambaran hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang terinfeksi akan terdapat sekuestra dan area destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan brodies abscess akan terlihat sebagai daerah lusen (gambaran cavitas) yang dikelilingi area sklerotik.13 Brodies abscess dapat ditemukan pada osteomielitis subakut atau kronik.

30

31

b. Ultrasound Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul. Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.16 c. Radionuklir Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.16 d. CT Scan CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk mengidentifikasi sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense dibanding involukrum di sekelilingnya.16 e. MRI MRI efektif dalam

deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomielitis.

Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan dan scanning radionuklida sebagai

dianggap

pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.

32

f. Radionuklida scanning tulang Ada tiga fase, yaitu scan tulang, scan gallium, dan scan sel darah putih menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah fase tiga scan tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang dewasa dengan temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang. Dalam keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lanjut dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan atau indium 111.16

II.2.8 Penatalaksanaan II.2.8.1 Osteomielitis Akut Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan (bila perlu menggunakan bidai atau traksi) dan segera berikan antibiotik. Antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif diberikan langsung sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena/drainase bedah (chirurgis).13 Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistensinya. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotik. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu.13

Gambar skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan ke dalam tabung pengisap (suction) yang lebih besar. Antibiotik dimasukkan melalui kateter dan diisap melalui suction4
33

Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa destruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik. Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:13 a. Adanya abses b. Rasa sakit yang hebat c. Adanya sekuester d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid) Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.13

II.2.8.2 Osteomielitis Subakut Pengobatan osteomielitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 6 minggu.14 Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah.14
34

Indikasi tindakan bedah: a. Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan. b. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang). c. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial. d. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis. Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa, dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 14

II.2.8.3 Osteomielitis Kronik Pengobatan osteomielitis kronik:13 1. Pemberian antibiotik Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik sematamata. Pemberian antibiotik ditujukan untuk: Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya Mengontrol eksaserbasi 2. Tindakan operatif Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat. Operasi yang dilakukan bertujuan: Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi. Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.

35

Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh:13 a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab b. Dosis tidak adekuat c. Lama pemberian tidak cukup d. Timbulnya resistensi e. Kesalahan hasil biakan (laboratorium) f. Antibiotik antagonis g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk h. Kesalahan diagnostik

II.2.9 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut:8 Komplikasi dini: Septikemia: dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan. Infeksi yang bersifat metastatik Infeksi dapat bermetastatik ke tulang/sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek. Arthritis supuratif Artritis supuratif dapat terjadi pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barrier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada

osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intrakapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik. Abses tulang dan jaringan sekitarnya Selulitis pada jaringan lunak sekitar Arthritis septik: terutama pada sendi panggul

36

Komplikasi lanjut:8 Osteomielitis kronik Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik, antara persisten atau rekuren. Gangguan pertumbuhan lokal Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifisis yang menyebabkan gangguan

pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek (premature cessation of growth). Pada anak yang lebih besar, akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat (overgrowth) dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang. Fraktur patologis Kontraktur sendi Ankilosis Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen kronik: Kontraktur sendi Fraktur patologis Penyakit amiloid (amiloidosis) Karsinoma epidermoid

II.2.10 Prognosis Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut

menunjukkan hasil yang memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum dilakukan
37

operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis. Jika terapi tidak adekuat dapat membuat infeksi menjadi relaps dan terjadi progesifitas pada infeksi kronik.5

38

BAB III PENUTUP KESIMPULAN

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang meliputi susmsum tulang, korteks, dan periosteum, serta jaringan/struktur di sekitarnya yang disebabkan baik oleh organisme piogenik maupun nonpiogenik. Penyebab osteomielitis tersering adalah kuman piogenik, yaitu Staphylococcus aureus (89-90% kasus). Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut. Osteomielitis dapat menyerang orang pada semua usia tetapi sering ditemukan pada usia dekade I-II; dan dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula. Kejadian tertinggi pada negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari. Pendiagnosisan secara dini dan tepat akan mempermudah dalam penatalaksanaan osteomielitis. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium maupun penunjang yang lain. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan yang dapat dilakukan adalah foto polos, CT scan, MRI, dan radioisotop bone scan, yang memiliki keunggulan masing-masing. Gambaran radiografi foto polos osteomielitis sangat khas dan diagnosis dapat mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis tambahan lainnya, seperti CT dan MRI jarang diperlukan. Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika, pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang. Pendiagnosisan dan penatalaksanaan yang efektif dan tepat akan memberikan prognosis yang lebih baik.
39

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3.

Slonane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC; 2003. Bloom & Fawcett. Buku Ajar Histologi. Edisi 12. Jakarta: EGC; 2002. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006.

4.

Calhoun JH, Manring MM. 2005. Adult Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 19 (4): 765-86. Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16297731. Accessed on November 13, 2013. 5. Kishner S. Osteomyelitis. Updated on Mar 21, 2012. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/1348767-overview#a0102. Accessed on November 13, 2013.

6.

Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone; 2007. Hal. 132-143.

7.

Elsevier. Osteomyelitis in Adults. Updated on February 24, 2011. Available at: https://www.clinicalkey.com/topics/orthopedic-surgery/osteomyelitis-in-

adults.html. Accessed on November 20, 2013. 8. David R, Barron BJ, Madewell JE. 1987. Osteomyelitis, Acute and Chronic. Radio Clin North Am. 25 (6): 1171-201.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3313512. Accessed on November 13, 2013.

9.

Salter RB. Textbook of Disorders and Injuries of The Musculoskeletal System. 3rd Edition. Baltimore, Maryland, USA: Williams & Wilkins; 1999. p. 207-218.

10. Berbari BF, Steckelberg JM, Osmon Dr. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th Edition.

Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009. Chap. 103. 11. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. Hal. 903 910. 12. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Struktur dan Fungsi Tulang, Edisi ke-3. Jakarta: PT Yarsif Watampone. 2008; 6-11,132-41.

13. Siregar P. Osteomielitis. Dalam: Staf Pengajar Bedah FK UI. Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara; 1995. Hal. 472-474. 40

14. Matteson EL, Osmon DR. Infections of Bursae, Joints, and Bones. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th Edition. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011. Chap. 280.
15. Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi 1. Jakarta: EGC; 1994.

16. Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire:

Appleton & Lange; 2003.

41