LAPORAN PS NC TYPOID Disusun untuk Memenuhi Tugas Blok Sistem Gastrointestinal

Disusun Oleh: KELOMPOK 5 PSIK REGULER I Danastri Danniswari Triana Novitasari Rika Ayu K. H Nur Anisa Rita Oktavianti Nadhira W Lestari Afiat Arif Ibrahim Yuliana Wahyu Puspitasari Dewi Farida Vivtyasari 115070201111023 115070201111027 115070201111029 115070201111031 115070205111001 115070205111003 115070207111001 115070207111003 115070207111005

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2014

TRIGGER Seorang perempuan berusia 17 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan demam naik turun sejak 1 minggu yang lalu, sakit kepala, mual, muntah, nyeri di bagian perutnya, lemas, keringat banyak. Klien juga mengatakan tidak nafsu makan. Klien mengatakan sudah minum antipiretik, dan sempat turun demamnya, namun panas lagi. Hasil pemeriksaan fisik: TD S N RR = 110/70mmHg = 38,3oC = 110 x/menit = 25 x/menit

Hemoglobin 10,6 gr %, Leukosit 14.600 / ul, Hematokrit 31,8 %, Trombosit 375.000/ul Widal TH : (+)1/80, TO :(+)1/320 Klien mendapatkan cefotaxime, cultracetine, parasetamol konjungtiva pucat lidah putih kotor, ujung dan tepi kemerahan, nafas bau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah, turgor 3 perut kembung, hepatomegali, splenomegali, nyeri tekan. bintik-bintik kemerahan pada punggung dan ekstremitas.

1. PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat : Nn. X : 17 tahun : Perempuan :: belum menikah ::-

Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan utama : klien mengeluh demam yang naik turun 2. Lama keluhan : sejak 1 minggu yang lalu

3. Kualitas keluhan : 4. Faktor pencetus : infeksi bakteri Salmonella Typhi 5. Faktor pemberat : penanganan yang kurang cepat dan tepat 6. Upaya yang telah dilakukan : klien sudah minum antipiretik,sempat turun demamnya, namun panas lagi 7. Keluhan saat pengkajian :

Klien mengeluh demam naik turun, sakit kepala, mual, muntah, nyeri di bagian perutnya, lemas, keringat banyak. Klien juga mengatakan tidak nafsu makan. C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI Kurang lebih sejak satu minggu yang lalu klien mengalami demam yang naik turun, dengan sakit kepala, mual, muntah, nyeri di bagian perutnya, lemas, keringat banyak. Klien juga mengatakan tidak nafsu makan. D. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU Kaji tentang penyakit yang pernah dialami oleh klien, baik yang ada hubungannya dengan saluran cerna atau tidak. Kemudian kaji tentang obatobatan yang biasa dikonsumsi oleh klien, dan juga kaji mengenai riwayat alergi pada klien, apakah alergi terhadap obat-obatan atau makanan. E. RIWAYAT KELUARGA Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau penyakit gastrointestinal lainnya terutama orang tua. F. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kaji bagaimana lingkungan tempat tinggal klien, apakah termasuk daerah yang memilki sanitasi dan kebersihan yang baik atau tidak. Tempat yang kotor dan sanitasi buruk memicu berkembangnya kuman dan bakteri. G. POLA AKTIFITAS-LATIHAN Kaji tentang aktivitas atau kebiasaan yang dilakukan oleh klien sebelum sakit dan saat sakit. Hai ini berguna dalam perbandingan antara pengobatan dan perawatan pasien. H. POLA NUTRISI METABOLIK Klien mengeluh tidak nafsu makan. Kaji juga apakah makanan atau minuman yang dikonsumsi klien benar hygienis atau tidak. Makanan dan minuman yang terkontaminasi dapat sebagai port de entry bakteri. I. POLA ELIMINASI Kaji apakah klien dan keluarga memakai jamban umum atau milik pribadi. Karena penyakit demam typhoid dapat menular lewat feses. J. POLA TIDUR-ISTIRAHAT Kaji apakah klien mengalami gangguan untuk istirahat atau tidur selama sakit. K. POLA KEBERSIHAN DIRI Kaji apakah klien senantiasa menjaga kebersihan, seperti selalu cuci tangan dengan sabun ketika akan makan dan minum. L. POLA TOLERANSI-KOPING STRES Kaji apakah klien mengalami masalah dan kecemasan dalam menghadapi penyakitnya. M. POLA NILAI & KEPERCAYAAN Kaji apakah klien senantiasa berdoa ketika mengalami sakit dan musibah. N. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : keadaan klien lemas a. Kesadaran b. TTV : composmentis :

TD : 110/70 mmHg Suhu : 38,3 OC Nadi : 110 x/menit RR : 25 x/menit

c. Tinggi badan : -

d. berat badan : 2. Kepala & leher a. Kepala : Klien mengeluh sakit kepala b. Mata : Konjungtiva pucat c. Hidung : Kaji Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman d. Mulut dan tenggorokan : lidah putih kotor, ujung dan tepi kemerahan, nafas bau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah. Klien mengalami mual dan muntah. e. Telinga : Kaji apakah terdapat lesi atau tidak, ada nyeri atau keluhan lain atau tidak. f. Leher : Kaji apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis 3. Thorak & Dada : Kaji bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. 4. Punggung & tulang belakang Terdapat bintik-bintik kemerahan. Kaji apakah ada kelainan tulang belakang atau tidak. 5. Abdomen Klien mengeluh nyeri di bagian perutnya. Perut kembung,hepatomegali, nyeri tekan, spleenomegali 6. Ekstremitas Klien mengeluh lemas, terdapat bintik-bintik kemerahan pada ekstremitas 7. Kulit dan kuku Turgor 3

O. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Hemoglobin 10,6 gr %, Leukosit 14.600 / ul, Hematokrit 31,8 %, Trombosit 375.000/ul Widal TH : (+)1/80, TO :(+)1/320

P. TERAPI Klien mendapatkan cefotaxime, cultracetine, parasetamol Q. KESIMPULAN Klien jenis kelamin perempuan ( 17 th ) mengalami demam thypoid dengan keluahan demam yang naik turun kurang lebih 1 minggu, dengan sakit kepala, mual, muntah, nyeri di perutnya, lemas, dan keringat banyak. Serta nafsu makan menurun. 2. ANALISA DATA NO. 1. DS: Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri di bagian perut Klien mengatakan tidak nafsu makan DO: hepatomegali, splenomegali, nyeri tekan TD=110/70mmHg S N RR = 38,3oC = 110 x/menit = 25 x/menit pembuluh limfe peredaran darah (bekterimia primer) bakteri masuk usus halus lolos dari asam lambung masuk dalam lambung dalam saluran pencernaan DATA ETIOLOGI kontaminasi salmonella typhosa MASALAH Nyeri Akut

masuk retikuloendotelial

terutama hati dan limpa

berkembang biak di hati dan limpa

pembesaran limpa (splenomegali)

nyeri di bagian perut

MK: nyeri akut 2. DS: Demam naik turun sejak 1 minggu yang lalu Sudah minum antipiretik, dan sempat turun, namun panas lagi DO: Suhu : 38,3oC N : 110x/menit RR : 25x/menit Leukosit : 14.600/ul Hb 10,6 gr% Ht 31,8 gr% Widal TH: (+)1/80 (+)1/320 Bakterimia skunder Masuk RES terutama hati dan limfa Bakteri masuk usus halus Lolos dari asam labung Kontaminasi Salmonella Hipertermi typhi masuk pencernaan

Endotoksin

Pelepasan pirogen oleh leukosit

Rangsang pusat termoregulator di hipotalamus

3.

DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien dating ke rumah sakit dengan keluhan mual, muntah, lemas, tidak nafsu makan DO : Saat dilakukan pemeriksaan fisik terlihat lidah kotor, ujung kemerahan, nafas bau tidak sedap, bibir kering, dan pecah-pecah.

Hipertermia kontaminasi bakteri

Mual

masuk ke lambung (lolos)

masuk ke usus (terserap)

masuk ke pembuluh darah

masuk ke RES (retikuloendotelial) terutama ke hati dan limpa

berkembang biak di hati & limpa > spenomegali

peningkatan motilitas usus

peningkatan peristaltik usus

peningkatan asam lambung

MK: mual

4.

DS:

Kontaminasi Salmonella Risiko

Klien dating ke rumah sakit dengan keluhan mual, muntah, lemas, keringat banyak

Typhosa melalui food, fingers, fly, feses, vomitus Dalam saluran pencernaan Masuk dalam lambung Lolos dari asam lambung Bakteri masuk usus halus Pembuluh Limfe Peredaran darah (bakterimia primer) Masuk retikuloendotelial (RES) terutama hati dan limpa Berkembangbiak di hati dan limpa Pembesaran Limpa (Spleenomegali) Peningkatan/Penurunan motilitas usus

ketidakseimbangan elektrolit

DO: Perut kembung TTV: TD = 110/70 mmHg N = 110 x/ RR = 25 x/ S = 38,3 C Bibir kering dan pecahpecah

Peningkatan/Penurunan peristaltik usus Konstipasi / diare Kekurangan cairan dan elektrolit Dehidrasi Bibir kering dan pecahpecah MK : Risiko ketidakseimbangan elektrolit Etiologi + factor resiko

5.

DS: Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan mual, muntah, nyeri di bagian perut Klien megatakan tidak nafsu makan

Ketidakseimbangan Nutrisi

Gangguan motilitas usus

kurang dari kebutuhan tubuh

Peristaltic usus terganggu

DO: Dari hasil emeriksaan fisik dtemukan lidah putih kotor, ujung dan tepi kemerahan, nafas bau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah Lemah, lesu, pucat Mual, muntah, anoreksia Peningkatan as. Lambung

MK: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik 2. Hipertermia b.d penyakit (infeksi salmonella typi) 3. Mual b.d biofisik (perut kembung dan nyeri) 4. Risiko ketidakseimbangan elektrolit 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis 4. RENCANA INTERVENSI NO.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam , Pasien tidak merasakan nyeri lagi & pasien merasa nyaman dengan dirinya dengan Kriteria Hasil: NOC: Tingkat kenyamanan Melaporkan kenyamanan fisik Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan

INTERVENSI

1.

Nyeri akut b.d agen cedera biologis

NIC: Management nyeri Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik serta onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya, nyeri dan faktor-faktor presipitasi Observasi isyarat-isyarat non verbal dan ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri Kaji latarbelakang budaya

Melaporkan kenyamanan psikologis

pasien Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis Evaluasi tentang keefektifan dan tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan Beri informasi tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi dan tindkaan pencegahan Anjutkan pasien untuk memonitor sendiri nyerinya Anjurkan penggunaan tekhnik non farmakologis (relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panasdingin, massase, TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresure) Berikan analgetik sesuai anjuran Evaluasi ketidakefektifan dari tindakan mengontrol nyeri Modifikasi tindakan nyeri berdasarkan respon pasien Tingkatkan tidur / istirahat

Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian

Expresi puas terhadap pengawasan nyeri NOC: Control nyeri

Mengenali factorfaktro penyebab Mengenali serangan nyeri Menggunakan teknik pencegahan Menggunakan teknik non analgesic

Melaporkan gejalagejala pada petugas

Mengenali gejalagejala nyeri Menggunakan catatan harian nyeri

Melaporkan pengawasan nyeri NOC:Tingkat nyeri

Melaporkan nyeri Bagian tubuh yang diserang

Frekuensi nyeri Panjangnya episode nyeri Ekspresi mulut terhadap nyeri Ekspresi wajah terhadap nyeri Posisi perlindungan tubuh Istirahat Ketahanan otot Perubahan pada jumlah pernafasan Perubahan pada denyut nadi Perubahan pada tekanan darah Perubahan pada ukuran pupil

yang cukup Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan Informasikan kepada tim kesehatan lainnya / anggota kleuarga saat tindakan non farmakologi dilakukan, untuk pendekatan prefentif Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri Monitor perubahan nyeri dan bantu pasien mengidentifikasi faktor presipitasi nyeri baik aktual dan potensial Lakukan pengkajian terhadap pasien dengan nyaman dan lakukan monitoring dari rencana yang dibuat Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan pengalaman nyeri (rasa takut, kelelahan dan kurang pengetahuan) Pertimbangan pasien untuk

berpartisipasi, dukungan dari keluarga dekat dan kontraindikasi ketika strategi penurunan nyeri telah dipilih Lakukan tekhnik variasi untuk mengontrol nyeri (farmakologi, non frmakologi dan interpersonal) Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri NIC: Analgetik administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang pemberian bat, dosisi dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal Pilih rute pemberian secra IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 2. Hipertermi b.d penyakit (infeksi salmonella typhi) Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam hipertermi dapat terkontrol dengan Kriteria Hasil : NOC: Termoregulasi Suhu badan 36,5C- 37,3C Tidak ada perubahan warna kulit Nadi , respirasi dalam batas normal (RR: 1620x/menit, N: 60100x/menit) 3. Mual b.d biofisik (perut kembung, dan nyeri) Hidrasi adequate Tidak menggigil NIC: Fever Treatment Monitor suhu dan warna kulit Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi Dorong peningkatan intake cairan Berikan cairan intravena Berikan obat antipiretik jika diperlukan Berikan obat untuk mengobati penyebab demam (antibiotik: cefotaxime) Kompres hangat diselangkangan dan aksila jika suhu kurang dari 39 C Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat. NIC: Menejemen Mual dapatkan riwayat diet meliputi apa yg disukai dan tidak disukai serta pilihan makanan kultur evaluasi efek munculnya mual

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperwatan selama 2x24 jam, mual yg dirasakan klien berjurang

dengan Kriteria Hasil : NOC: Kontrol mual & mutah klien menyadari onset mual (I=4) klien mengetahui stimulus mual & muntah (I=4) klien melaporkan berkurangnya mual & muntah yg terkontrol (I=4) NOC: Mual & muntah : Disruptive effect intake makanan klien membaik (I=4) adanya perbaikan status nutrisi (I=4) adanya perubahan serum elektrolit (I=4)

terhadap kualitas hidup klien (tidur, pekerjaan, mood) identifikasi faktor (obat, prosedur) yg mungkin berkontribusi dalam timbulnya mual identifikasi strategi yg sukses untuk mengurangi nyeri NIC: Menajemen muntah kaji muntah meliputi warna, konsistensi, darah, waktu dan menyampaikan mana yg paling menonjol minta klien untuk selalu membawa tas plastik gunakan oral hygine dan pembersih mulut & hidung tunggu hingga 30 menit setelah muntah sebelum pemberian cairan untuk klien

4.

Risiko ketidakseimba ngan elektrolit

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam status elektrolit klien tidak menjadi actual dengan Kriteria Hasil: NOC: Electrolyte and

NIC: electrolit management Kaji tanda-tanda dehidrasi seperti mukosa bibir kering, turgor kulit tidak elastis dan peningkatan suhu tubuh Pantau intake dan output cairan dalam 24 jam Ukur BB tiap hari pada waktu dan jam yang sama

Acid Base Balance Tidak terjadi penurunan kondisi kesadaran pada klien 4 Kelemahan klien berkurang 4 Mual yang dialami klien berkuang 4 Muntah pada klien berkurang 4 Membran mukosa bibir lembab Tanda-tanda vital dalam batas normal TD = 120/80 mmHg S = 37C N= 90-100 x/ RR = 18-20 x/ Tanda-tanda dehidrasi tidak ada 5. Ketidakseimba Setelah dilakukan ngan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampu asuhan keperawatan selama 7 x 24 jam nutrisi pasien normal dengan Kriteria Hasil:

Catat laporan atau hal-hal seperti mual, muntah nyeri dan distorsi lambung

Anjurkan klien minum banyak kira-kira 2000-2500 cc per hari

Kolaborasi Pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, K, Na, Cl) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan tambahan melalui parenteral sesuai indikasi.

NIC: nutricional management dan nutritional therapy Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan

an untuk mencerna makanan

NOC: NOC: Nutritional status: Adequacy of nutrient Hematocrit dalam rentang normal Hemoglobin dalam rentang normal NOC: Nutritional Status : food and Fluid Intake Jumlah limfosit dalam rentang normal Weight Control

Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik: Anjurkan banyak minum Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

5. EVALUASI NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nyaman dengan dirinya, mampu mengenali serangan nyeri, mampu menggunakan teknik pencegahan dan EVALUASI

dapat beristirahat. O : - klien mengekspresikan bahwa nyeri berkurang Klien mampu menggunakan teknik non analgesic Klien terlihat mampu beristirahat dengan nyaman A : masalah teratasi sebagian P : melanjutkan intervensi Anjurkan penggunaan tekhnik non farmakologis (relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase, TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresure) Berikan analgetik sesuai anjuran Tingkatkan tidur / istirahat yang cukup Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2.

Hipertermia b.d penyakit (infeksi salmonella typi)

S : pasien mengatakan demamnya turun dan lebih merasa nyaman O : TTV normal (TD 100-140/80-90 mmHg, Nadi 60100 x/menit, RR 16-20 x/menit, Suhu 36,5-37,5oC), tidak ada perubahan warna kulit A : masalah teratasi sebagian P : melanjutkan intervensi Berikan cairan intravena Berikan obat antipiretik jika diperlukan Berikan obat untuk mengobati penyebab demam (antibiotik: cefotaxime)

3.

Mual b.d biofisik (perut kembung dan nyeri)

S : pasien mengatakan mual dan muntah berkurang. O : - klien menunjukkan nafsu makan yang membaik Klien menunjukkan adanya perbaikan status nutrisi Hasil lab menunjukkan adanya perubahan serum elektrolit A : masalah teratasi semua P : Lanjutkan intervensi untuk mempertahankan status nutrisi klien

4.

Risiko ketidakseimbangan elektrolit

S :klien sudah tidak merasa lemas dan sakit kepala O :Tanda-tanda vital dalam batas normal TD = 120/80 mmHg S = 37C N= 90-100 x/ RR = 18-20 x/ Hematokrit Serum :37% Hemoglobin Serum : 12%

A: Masaah teratasi P :lanjutkan dengan monitoring 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis TTV Dan serum elektroit (Hematokrit&Hemogobin) Tanda dan Gejala kekurangan cairan elektroit

S: Klien menyatakan intensitas mual muntah berkurang sehingga nafsu makan bertambah. O: BB meningkat 0,5 kg/ minggu A :Masalah teratasi sebagian P :Melanjutkan intervensi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Pertahankan diet tinggi serat untuk mencegah

konstipasi

Daftar Pustaka
Barlid, Barrarah.et.all.2011. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. 20122014.Jakarta:EGC Bulecheck,GM.dkk.2008. Nursing Intervention Classification.USA : Mosby Morhoed, Sue.dkk. 2008. Nursing Outcome Classification. USA: Mosby