STATUS PASIEN

I.

Identitas A. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Tanggal masu$ R& : An. C : Perempuan : 6 tahun : Islam : Jln. Damai No. 47 RT ! R" 4 Cipe#a$% Jaga$arsa% Ja$arta &elatan : '! (e)ruari ' 7

B. Indentitas Orang Tua Nama Usia Alamat Agama Pen#i#i$an tera$hir Pe$er.aan Penghasilan II. Riwayat Hidup C. Susunan Keluarga A*ah : Tn. + : ,6 tahun I)u N*. & ,4 tahun

: Jln. Damai No. 47 RT ! R" 4 Cipe#a$% Jaga$arsa% Ja$arta &elatan. : Islam : &-A : Ti#a$ tetap / 0,1 . Islam &-P 2 )ulan3

: &aat ini ti#a$ )e$er.a I)u rumah tangga

Pasien a#alah ana$ $e#ua #ari pasangan Tn.+ #an N*. &. Tn. + #an N*. & memili$i 4 ana$. Ana$ pertama )erumur ! tahun% $etiga ,%1 tahun #an $eempat 4 tahun. D. Riwayat Ke a!ilan dan Persalinan &elama $ehamilan i)u pasien memeri$sa$an $ehamilann*a $e)i#an ter#e$at #an rutin memeri$sa$an $ehamilann*a. Pasien lahir pa#a tanggal 44 Januari ' 4 se5ara spontan% #i rumah #an tolong oleh )i#an% #engan gram #an pan.ang 1 5m. )erat )a#an lahir ,6

Kesan : ri6a*at $ehamilan #an persalinan )ai$ E. Riwayat pertu!"u an dan per#e!"angan 7igi Teng$urap Du#u$ 8er.alan 8i5ara -em)a5a : 6 8ulan : 1 8ulan : ! 8ulan : 41 8ulan : 41 8ulan : 1 Tahun

Kesan : ri6a*at tum)uh $em)ang )ai$ $. Riwayat %a#anan Umur (bulan) 0-14 2-6 -10 10-14 ASI/PASI ASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI Buah/Biskuit + + Bubur susu + + Nasi Tim +

Umur diatas 1 tahun !"nis makanan Nasi / &"n''anti Sa+ur ,a'in' T"lur Ikan Tahu T"m&" #r"ku"nsi $an %umlah 2 ( ) * / hari 1 * / min''u 1 * / min''u ) * / min''u 1 * / min''u ) * / min''u ) * / min''u '

Susu B"n$"ra

) * 2-0 ml / min''u

."san / 0i1a+at makan kuran' baik &. Riwayat I!unisasi !"nis imunisasi B23 ,PT/ ,T P45I4 2A6PA. 78PATITIS B ."san / 0i1a+at imunisasi baik H. Riwayat S'sial E#'n'!i A*ah pasien saat ini ti#a$ )e$er.a #an i)u pasien merupa$an i)u rumah tangga #an )er.ualan #engan mem)u$a 6arung% penghasilan ti#a$ tetap. Kesan : Ri6a*at sosial e$onomi ren#ah. I. Riwayat peru!a an dan Sanitasi (ing#ungan Pasien tinggal #ise)uah rumah $ontra$an tipe ,6 *ang ter#iri #ari ruang tamu% ' $amar ti#ur% #an 4 $amar man#i. Atap rumah #ari genting% #in#ing #ari tem)o$% #an lantai semen. 9entilasi 5u$up )ai$. :im)ah rumah tangga #isalur$an melalui selo$an #an mengguna$an air pompa #ari tanah. Rumah )era#a #i $a6asan pa#at pen#u#u$. III. Riwayat Penya#it Autoanamnesa #an alloanamnesa #engan orang tua pasien pa#a tanggal 4 -aret ' 7 P"mb"rian 1* )* )* 1* )*

). Kelu an Uta!a -ata #an $ulit men.a#i $uning se.a$ 4 hari se)elum masu$ rumah sa$it K. Kelu an Ta!"a an Demam% lesu% mual #an muntah% na;su ma$an )er$urang% n*eri perut )agian $anan atas se.a$ 6 hari se)elum masu$ rumah sa$it% 8AK seperti air teh se.a$ ' hari se)elum masu$ rumah sa$it

(. Riwayat Penya#it Se#arang &e.a$ 4 hari se)elum masu$ Rumah &a$it $e#ua mata #an $ulit pasien terlihat $uning. -ula<mula pasien merasa n*eri perut )agian $anan atas #isertai na;su ma$an )er$urang. &e.a$ 6 hari se)elum masu$ Rumah &a$it pasien merasa mual #an muntah<muntah se)an*a$ ,<4= #alam sehari% muntah )erisi ma$anan #an o)at *ang )aru sa.a #iminum se)elumn*a. Demam .uga tim)ul )ersamaan #an #irasa$an terus menerus tetapi ti#a$ terlalu tinggi. 8uang air $e5il )er6arma $uning tua seperti the% $ira<$ira se)an*a$ 1 m:2hari. 8uang air )esar seperti )iasa% luna$% ti#a$ en5er% )er6arna $uning $e5o$latan. Kemu#ian #i)a6a i)un*a $e pus$esmas ter#e$at #an #isaran$an untu$ $e R&UP (atma6ati. Pasien mempun*ai $e)iasaan .a.an sem)arangan #ise$olah #an sering )ertu$ar ma$anan #an minuman )ersama temann*a.

%. Riwayat Penya#it Da ulu Pasien pernah mengalami sa$it 5a5ar air #an )elum pernah #ira6at #i Rumah &a$it. Ri6a*at trans;usi /<3. N. Riwayat Penya#it Keluarga Ri6a*at pen*a$it +epatitis #isang$al oleh orang tua pasien. I*. Pe!eri#saan $isi# Kea#aan Umum Kesa#aran 8erat 8a#an Tinggi 8a#an : Tampa$ sa$it se#ang : Compos -entis : 46 $g : 446 5m

&tatus 7i>i /menurut $ur?a NC+&3 : 882U @ 46 = 4 ' @ ! A Kesimpulan : 7i>i )ai$ 4 A

T822U @ 446 = 4 441 @4 A

Kesimpulan : Normal 8822T8 @ 46 = 4 ' %1 @ 7!A Kesimpulan : 7i>i $urang A

Kesimpulan pa#a nilai #iatas a#alah : Kea#aan gi>i ana$ B)ai$C.

Tanda +ital Te$anan Darah Na#i &uhu RR Status &eneralis Kepala Kulit -ata

, : : : : : : : D 26 mm+g 4' =2menit ,6 C ' =2menit Normo5ephali% ram)ut hitam% #istri)usi merata. i$teri$ /E3% turgor $ulit )ai$. Pupil )ulat iso$or% $on.ungti?a anemis <2<% s$lera i$teri$ E2E% re;le$s 5aha*a langsung E2E% re;le$s 5aha*a ti#a$ langsung E2E.

Telinga +i#ung -ulut :eher T 'ra#s Jantung

: : : :

Normotia &eptum lurus #itengah% se$ret <2< -u$osa )i)ir $ering /<3% li#ah $otor /<3. Tra$ea lurus #itengah% ti#a$ tera)a pem)esaran $elen.ar getah )ening% tiroi# ti#a$ tera)a mem)esar.

Inspe$si

: I5tus 5or#is ti#a$ terlihat 1

Palpasi

: I5tus 5or#is ti#a$ tera)a gallop /<3.

Aus$ultasi : 8un*i .antung 4<' reguler% murmur /<3% Paru : Inspe$si Palpasi : 7era$an $e#ua hemitora$s simetris )ai$ statis maupun #inamis. : 9o$al ;remitus $e#ua hemitora$s sama. <2<. A)#omen : Inspe$si Palpasi : Datar : &upel. +epar : tera)a mem)esar ' 5m #i)a6ah ar5us 5ostae% ' 5m #i )a6ah pro5. F*phoi#eus% n*eri te$an /<3% tepi ta.am% permu$aan rata. :ien: ti#a$ tera)a mem)esar. N*eri te$an epigastrium /<3 Per$usi : Timpani Aus$ultasi : 8ising usus /E3 normal. G$stremitas atas2)a6ah: a$ral hangat /E3% i$teri$ /E3% oe#em /<3. *. Pe!eri#saan Penun-ang (a"'rat'riu!
4 -aret ' Darah leng$ap : ,1 4'% ,4 44%, 4%' ! '6 ,' 61 16 < 14 ,7 4'%6 :GD +emato$rit /?olA3 +emoglo)in /g2#l3 Gritrosit 9GR +GR K+GR :e$osit /ul3 +itung .enis le$osit: 8aso;il 7 ' -aret ' 7 1-aret ' 7 6 -aret ' 7

Aus$ultasi : &uara napas ?esi$uler% rhon$i <2<% 6hee>ing

Gosino;il 8atang &egmen :im;osit -onosit Trom)osit /ul3 +8sAg &7HT /U2l3 &7PT /U2l3 Urine leng$ap : '1 . 7,! 4.446 Kuning tua Jernih 4 4 E 4<' 2 :P8 4<' 2 :P8 < < 7 Negati; Negati; Negati; Negati; 4E %4 E

4 < 1 ,1 1 47,. Negati; ',1 6', Kuning tua Jernih 4 E 4<' 4<' < < ! Negati; Negati; Negati; Negati; Negati; %4 E 1 ',!. 77 '74 6' 46 Kuning Jernih 4 41 E 4 <41 '<, < < 7 Negati; Negati; Negati; Negati; Negati; %4 E

"arna Ke.ernihan 8erat .enis &e#imen : &el epitel :eu$osit Gritrosit &ilin#er Kristal p+ Protein 7lu$osa Keton Darah2+) 8iliru)in Uro)ilinogen Uro)ilin I-UNH&GRH:H7I

Anti Rea$ti;

+A9

&2CH : .44 /N : &2CH I 4. 3

*I.

Diagn'sa Ker-a +epatitis 9iral A$ut e.5 +epatitis A

*II.

Diagn'sa Banding +epatitis 8 7

*III. Resu!e Pasien ana$ perempuan )erusia 6 tahun masu$ R& #engan $eluhan $e#ua mata #an $ulit pasien terlihat $uning. Pasien merasa n*eri perut )agian $anan atas #isertai #emam. Demam #irasa$an le)ih mening$at terutama pa#a malam hari% ti#a$ a#a menggigil. Pasien .uga merasa mual #an muntah se)an*a$ '= #alam sehari. Na;su ma$an )er$urang #an )a#an terluhat lesu. -ata pasien terlihat $uning #isertai $en5ing seperti air teh. 8a) pasien normal. Pasien mempun*ai $e)iasaan .a.an sem)arangan #ise$olah #an sering )ertu$ar ma$anan #an minuman )ersama temann*a. &tatus 7eneralis Kea#aan Umum Kesa#aran 8erat 8a#an Tinggi 8a#an Tanda +ital Te$anan Darah Na#i &uhu 00 Status &eneralis -ata A)#omen : : &$lera i$teri$ E2E +epar tera)a ' 5m #i )a6ah ar5us 5ostae #an ' 5m #i )a6ah pro5. F*phoi#eus% $onsistensi $en*al% tepi rata. G$stremitas atas2)a6ah: a$ral hangat /E3% $ulit $uning /E3% sianosis /<3. (a"'rat'riu! .tanggal / %aret 01123
Darah leng$ap : ,1 4'%

: Tampa$ sa$it se#ang : Compos -entis : 46 $g : 446 5m , : : : / D 26 mm+g 4' =2menit ,6 C 20 */m"nit

:GD +emato$rit /?olA3 +emoglo)in /g2#l3

Gritrosit 9GR +GR K+GR :e$osit /ul3 +itung .enis le$osit: 8aso;il Gosino;il 8atang &egmen :im;osit -onosit Trom)osit /ul3 +)sAg &7HT /U2l3 &7PT /U2l3 Urine leng$ap : '1 . 7,! 4.446 Kuning tua Jernih 4 4 E 4<' 2 :P8 4<' 2 :P8 < < 7 Negati; Negati; Negati; Negati; 4E %4 E /tanggal ' maret ' Anti +A9 Rea$ti; &2CH : .44 /N : &2CH I 4. 3 73 61

"arna Ke.ernihan 8erat .enis &e#imen : &el epitel :eu$osit Gritrosit &ilin#er Kristal p+ Protein 7lu$osa Keton Darah2+) 8iliru)in Uro)ilinogen Uro)ilin I-UNH&GRH:H7I

I4.

Penatala#sanaan 4. Tirah )aring '. Diet : ma$anan tinggi protein #an $ar)ohi#rat% ren#ah lema$ ,. &imptomati$ : Pem)erian o)at<o)atan terutama untu$ mengurangi $eluhan. Curli? ' = 4 ta) p.o -ethi5ol ' = 4 ta) p.o

I4.

Pr'gn'sis A# ?itam A# ;un5tionam A# sanationam : #u)ia a# )onam : #u)ia a# )onam : #u)ia a# )onam

4.
Keluhan

$'ll'w5up arian
'! (e) ' 7 8a#an $uning% napsu ma$an . 4 -aret ' 7 8a#an $uning E% 8AK seperti teh% napsu ma$an . -ual <% muntah <% #emam<. D 2 6 mm+g 4' =2menit ' =2menit ,6C ' -aret ' 7 8a#an $uning E% 8AK $uning tua seperti teh% napsu ma$an mem)ai$% mual <% muntah <% D 2 6 mm+g D6 =2menit '' =2menit ,1%7 C 4 2 6 mm+g 4 =2menit ' =2menit ,6 C , -aret ' 7 8a#an $uning E su#ah )er$urang% mulai 8a$

masih seperti teh.

Te$anan #arah Na#i Perna;asan &uhu

D 2 6 mm+g 4'4 =2menit ' =2menit ,7%6 C

Kepala% "a.ah

Normo5ephali% $ulit $uning tampa$

Normo5ephali% $ulit $uning CA <2< &I E2E RC: E2E RCT: E2E Pupil )ulat iso$or 7era$an mata E2E )ola tampa$

Normo5ephali% $ulit $uning CA <2< &I E2E RC: E2E RCT: E2E Pupil )ulat iso$or 7era$an mata E2E )ola tampa$

Normo5ephali% $ulit $uning tampa$ /su#ah

-ata

Con.ungti?a Anemis /CA3 <2<% &$lera I$teri$ /&I3 E2E% /RC:3 Re;le$s Ti#a$ Re;le$s E2E% Caha*a :angsung Caha*a :angsung

mulai )er$urang3. CA <2< &I E2E /J3 RC: E2E RCT: E2E Pupil )ulat iso$or 7era$an mata E2E )ola

/RCT:3 E2E. Pupil )ulat iso$or% gera$an )ola mata Telinga% +i#ung% Tenggoro$an E2E. Normal% &e$ret <% Na;as -u$osa T4 -ulut 8i)ir $ering <% 8i)ir $ering <% 8i)ir $ering <% 8i)ir $ering <% Cuping (aring +i#ung /NC+3 <% +iperemis <% T4< Normal% se$ret <% NC+ <% -u$osa ;aring hiperemis <% T4<T4 Normal% se$ret <% NC+ <% -u$osa ;aring hiperemis <% T4<T4 Normal% se$ret <% NC+ <% -u$osa ;aring hiperemis <% T4<T4

pu5at <% sianosis <% :eher oral h*giene )ai$. K78 ti#a$ tera)a massa% Thora$s $u#u$ <. Car#io : &4&' regular% $a$u

pu5at <% sianosis <% oral h*giene )ai$. K78 ti#a$ tera)a massa

pu5at <% sianosis <% oral h*giene )ai$. K78 ti#a$ tera)a massa

pu5at <% sianosis <% oral h*giene )ai$. K78 ti#a$ tera)a massa

&4&' regular% - <% 7 <.

&4&' regular% - <% 7 <.

&4&' regular% - <% 7 <.

-urmur /-3 <% 7allop /73 <. Pulmo : &uara na;as /&N3 ?esi$ular% Rhon$i A)#omen <2<% 6hee>ing <2<. Datar% supel% turgor )ai$% N*eri te$an /NT3 <% &hi;ting #ullness < +epar tera)a ' 5m

&N Rhon$i

?esi$uler% <2<% supel%

&N Rhon$i

?esi$uler% <2<% supel%

&N Rhon$i

?esi$uler% <2<% supel%

"hee>ing <2<. Datar% turgor )ai$% NT <% shi;ting #ullness <. +epar tera)a ' 5m #i )a6ah ar5us

"hee>ing <2<. Datar% turgor )ai$% NT <% shi;ting #ullness <. +epar tera)a ' 5m #i )a6ah ar5us

"hee>ing <2<. Datar% turgor )ai$% NT <% shi;ting #ullness <. +epar tera)a ' 5m #i )a6ah ar5us

44

#i )a6ah ar5us 5ostae #an ' 5m #i )a6ah F*phoi#eus% $onsistensi $en*al% tepi rata. :ien ti#a$ tera)a. 8ising usus /8U3 G$stremitas E normal. A$ral hangat% oe#em <% $uning E Pro5.

5ostae #an ' 5m #i )a6ah F*phoi#eus% $onsistensi $en*al% tepi rata. :ien ti#a$ tera)a. 8U E normal. pro5.

5ostae #an ' 5m #i )a6ah F*phoi#eus% $onsistensi $en*al% tepi rata. :ien ti#a$ tera)a. 8U E normal. pro5.

5ostae #an ' 5m #i )a6ah F*phoi#eus% $onsistensi $en*al% tepi rata. :ien ti#a$ tera)a. 8U E normal. pro5.

A$ral $uning E.

hangat%

A$ral $uning E.

hangat%

A$ral $uning

hangat% E

/)er$urang3. Therap* 8e#rest Diet ren#ah lema$ Curli? ' = 4 ta) p.o -ethi5ol ' = 4 ta) p.o Asam Urso#eo$si$olat , =' mg p.o

1 -aret ' 8a#an )er$urang%

7 $uning 8AK

6 -aret ' 8a#an )er$urang%

7 $uning 8AK

7 maret ' <

$uning .ernih. D 2 6 mm+g D' =2menit '4 =2menit ,6%4 C Normo5ephali% su#ah $uning. CA <2< &I E2E /J3 RC: E2E RCT: E2E Pupil )ulat iso$or ti#a$

$ulit )egitu

$uning .ernih. D 2 6 mm+g !! =2menit '' =2menit ,6%4 C Normo5ephali%

$ulit

D 2 6 mm+g !! =2menit '4 =2menit ,6%4 C Normo5ephali%

$ulit

su#ah ti#a$ $uning. CA <2< &I E2E /JJ3 RC: E2E RCT: E2E Pupil )ulat iso$or 7era$an )ola mata E2E Normal% se$ret <% NC+

su#ah ti#a$ $uning. CA <2< &I E2E /JJ3 RC: E2E RCT: E2E Pupil )ulat iso$or 7era$an )ola mata E2E Normal% se$ret <% NC+

7era$an )ola mata E2E Normal% se$ret <% NC+

4'

<%

-u$osa

;aring

<%

-u$osa

;aring

<%

-u$osa

;aring

hiperemis <% T4<T4 8i)ir $ering <% pu5at <% sianosis <% oral h*giene )ai$. K78 ti#a$ tera)a

hiperemis <% T4<T4 8i)ir $ering <% pu5at <% sianosis <% oral h*giene )ai$. K78 ti#a$ tera)a

hiperemis <% T4<T4 8i)ir $ering <% pu5at <% sianosis <% oral h*giene )ai$. K78 ti#a$ tera)a

massa% $a$u $u#u$ <. Car#io : &4&' regular% - <% 7 <. Pulmo :

massa% $a$u $u#u$ <. &4&' regular% - <% 7 <.

massa% $a$u $u#u$ <. &4&' regular% - <% 7 <.

&N ?esi$uler% Rhon$i <2<% "hee>ing <2<. Datar% supel% turgor )ai$% N*eri te$an /NT3 <% &hi;ting #ullness < +epar tera)a ' 5m #i )a6ah ar5us 5ostae #an ' 5m #i )a6ah Pro5. F*phoi#eus% $onsistensi $en*al% tepi rata. :ien ti#a$ tera)a. 8ising usus /8U3 E normal. A$ral hangat% $uning E /)er$urang3. 8e#rest Diet ren#ah lema$ Curli? ' = 4 ta) p.o -ethi5ol ' = 4 ta) p.o

&N ?esi$uler% Rhon$i <2<% "hee>ing <2<. Datar% supel% turgor )ai$% N*eri te$an /NT3 <% &hi;ting #ullness < +epar tera)a ' 5m #i )a6ah ar5us 5ostae #an ' 5m #i )a6ah Pro5. F*phoi#eus% $onsistensi $en*al% tepi rata. :ien ti#a$ tera)a. 8ising usus /8U3 E normal. A$ral hangat% $uning <.

&N ?esi$uler% Rhon$i <2<% "hee>ing <2<. Datar% supel% turgor )ai$% N*eri te$an /NT3 <% &hi;ting #ullness < +epar tera)a ' 5m #i )a6ah ar5us 5ostae #an ' 5m #i )a6ah Pro5. F*phoi#eus% $onsistensi $en*al% tepi rata. :ien ti#a$ tera)a. 8ising usus /8U3 E normal. A$ral hangat% $uning <.

4,

ANA(ISA KASUS

Diagnosa *ang #itega$$an pa#a $asus ini a#alah +epatitis A% $arena pa#a anamnesis #an pemeri$saan ;isi$ #itemu$an: Anamnesis: 4. Demam% lesu% mual muntah% n*eri perut $anan atas% na;su ma$an menurun se.a$ 6 hari se)elum masu$ rumah sa$it. Kesan : pa#a pasien ini a#an*a tan#a<tan#a #ari ;ase pro#romal )erupa #emam%sa$it $epala% malaise% n*eri perut $anan atas% nausea% #an anore$sia *ang #apat ter.a#i $urang le)ih ,<4 hari sampai '<, minggu. Pa#a pasien ini ge.ala su#ah ter.a#i se.a$ 4 minggu *ang lalu. '. 8AK )er6rna seperti air teh $esan: setelah masa pro#romal #an se)elum i$teri$ tim)ul% 6arna urin men.a#i le)ih gelap a$i)t e$s$resi )iliru)un $e#alam urin. Pa#a pasien ini #itemu$an )a$ seperti 6arna teh setelah ter#apat ge.ala pro#ormal. ,. Kulit #an mata )er6arna $uning se.a$ 4 hari se)elum masu$ R&. Kesan : setelah masa pro#ormal ma$a #ilan.ut$an #engan masa i$teri$ #imana a$an ter.a#i pening$atan )iliru)un #alam serum *ang )ermani;estasi #alam 44

$ulit% s$lera /mu$osa3 #an $u$u. Dapat )erlangsung selama 4<4 minggu. Pa#a pasien ini ter#apat mata #an $ulit )er6arna $uning se.a$ 4 hari &-R& sesuai #engan masa i$teri$. Pa#a pemeri$saan ;isi$ #itemu$an: -ata Kulit -ulut A)#omen : : : : &$lera i$teri$ E2E i$teri$ /E3 -u$osa )i)ir $ering /E3% li#ah $otor /E3 Inspe$si Palpasi Per$usi : Datar : &upel% tera)a pem)esaran hati ' .ari #i)a6ah ar5us 5ostae% pem)esaran lien /<3% : Timpani Aus$ultasi : 8ising usus /E3 normal. G$stremitas atas2)a6ah: a$ral hangat /E3% sianosis /<3% oe#em /<3 Kesan: gam)aran $linis sesuai #engan masa i$teri$ hepatitis ?iral a$ut. :a)oratorium .tanggal 4 -aret '
&7HT /U2l3 &7PT /U2l3 Urine leng$ap :

73
7,! 4.446 Kuning tua Jernih 4 4 E 4<' 2 :P8 4<' 2 :P8 < < 7 Negati; Negati; Negati; Negati; 4E %4 E

"arna Ke.ernihan 8erat .enis &e#imen : &el epitel :eu$osit Gritrosit &ilin#er Kristal p+ Protein 7lu$osa Keton Darah2+) 8iliru)in Uro)ilinogen Uro)ilin

41

I-UNH&GRH:H7I

/tanggal ' maret ' Anti +A9 Rea$ti; &2CH : .44 /N : &2CH I 4. 3

73

Kesan: pa#a masa i$teri$ ter#apat pening$atan &7HT2PT men5apai pun5a$ pa#a )e)erapa saat setelah tim)ul i$terus. Pening$atan 4 <4 menggam)ar$an a#an*a gangguan #ari ;ungsi hati. = nilai normal *ang

46