Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26.

Juli Desember 2002 LAPORAN KASUS

*,

MALIGNANT TERATOMA
Alfian*, Salmiah Agus** *Peserta PPDS Obgyn FK.Unand/RS.DR. M. Djamil Padang **Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomi FK Unand

Abstra Tumor ganas o arium meru!akan kum!ulan tumor dengan histiogenesis "ang beraneka ragam# da!at berasal dari ketiga dermoblast $ektodermal# endodermal atau mesodermal% dengan si&at'si&at histologis dan biologis "ang beraneka ragam. (erikut ini akan dila!orkan satu kasus "ang ditemui !ada seorang )anita usia 2* tahun# ka)in dan belum !un"a anak mengeluh !embengkakan !ada !erut sejak dua bulan. +ada )aktu masuk di diagnosa dengan tumor !adat o arim setelah dilakukan la!arotami tern"ata tumor berasal dari o arium kanan dan ditemukan as!ites "ang ber)arna merah serta didiagnosa dengan tumor !adat o arium kanan sus!ek ganas. Dilakukan tindakan salfingo"oofore tomi de stra #SOD$ dan bio!s" o arium kiri. +ada !emeriksaan !atologi anatomi tern"ata adalah suatu malignant teratoma. Kata kunci : ovarium, SOD, malignan teratoma

PENDAHULUAN
Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

*3

Tumor ganas o arium meru!akan kum!ulan tumor dengan histiogenesis "ang beraneka ragam# da!at berasal dari ke tiga dermoblast $ektodermal# endodermal atau mesodermal% dengan si&at'si&at histologis dan biologis "ang beraneka ragam. -e.ara histologis tumor ganas jenis e!ithelial meru!akan /00 dari seluruh tumor ganas o arium "ang berasal dari coelemic ephitelium atau mesothelium "aitu sel'sel "ang berasal primitive mesoderm. -edangkan tumor ganas o arium jenis non e!itelia meru!akan 100 dari seluruh tumor ganas o arium "ang terdiri dari germ ceel, sex cord-stromal dan tumor metastasis ke ovarium.$1#,% Tumor ganas o arium #o%ari&m !an!er$ meru!akan salah satu keganasan ginekologik "ang sering di temukan. Tumor ganas o arium terjadi 220 dari seluruh neo!lasma !ada tra t&s genitalia )anita dan men"ebabkan kematian lebih dari 200 dari kematian akibat tumor ganas genekologi. Tumor ganas ini meru!akan tumor "ang !aling &atal dari seluruh tumor ganas genekologi.$1#2% +ada tahun 1//3 di Amerika -erikat# kira'kira 23.000 )anita didiagnosa sebagai kasus baru tumor ganas o arium dan lebih dari 1,.600 )anita meninggal karenan"a. Data ini mem!erlihatkan suatu !eningkatan ,00 dari seluruh kasus baru dan !eningkatan 140 kematian selama 10 tahun terakhir. Tumor ganas o arium meru!akan !en"ebab kematian di sam!ing keganasan !ada !aru# !a"udara# kolon dan sistim lim&atik.$2% 5erm .ell tumor adalah salah satu tumor o arium "ang berasal dari sel'sel germinati%i&m' terjadi sekitar 120'200 dari seluruh o arium dan 30 di antaran"a ganas# malignant germ !ell tumor terjadi terutama !ada anak'anak dan de)asa muda# 600 tumor ganas o arium "ang berasal dari germ !ell terjadi !ada usia di ba)ah 20 tahun sedangkan !ada usia di ba)ah 10 tahun adalah 430.$1#2% Malignant terotama meru!akan salah satu tumor ganas "ang berasal dari germ .ell mengandung elemen'elemen jaringan "ang berasal dari jaringan embrional #e!toderm' mesoderm' endoderm$ serta salah satu atau ketiga la!isan jaringan ini mengandung jaringan "ang immatur. Malignant terotama saja terjadi sekitar 10 dari seluruh keganasan o arium dan meru!akan tumor ganas terban"ak kedua dari keganasan "ang berasal dari germ"!ell tumor. +ada )anita muda# 620 tahun# lesi ini terjadi sekitar 100'200 dari seluruh keganasan o ariam terjadi !ada kelom!ok umur ini. 200 immat&re teratoma murni terjadi !ada kelom!ok umur 10'20 tahun dan jarang terjadi !ada )anita !ost mono!ause. #bere ())*$. (erikut ini akan dila!orkan satu kasus "ang di temui !ada seorang )anita usia 2* tahun# ka)in dan belum !un"a anak mengeluh !embengkakan !ada !erut sejak 2 bulan. +ada )aktu masuk didiagnosa dengan tumor !adat o arim setelah dilakukan la!arotami tern"ata tumor berasal dari o arium kanan dan ditemukan as!ites "ang ber)arna merah serta didiagnosa dengan tumor !adat o arium kanan sus!ek ganas. Dilakukan tindakan salfingo"oofore tomi de stra #SOD$ dan bio!s" o arium kiri. +ada !emeriksaan !atologi anatomi tern"ata adalah suatu malignant teratoma. TINJAUAN PUSTAKA
Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

*2

+&mor O%ari&m Tumor ganas o arium meru!akan kum!ulan tumor dengan ,istiogenesis "ang beraneka ragam. -e.ara histiologis tumor ganas o arium di bagi menjadi 2 jenis "aitu e-it,elial dan non e-it,elial. Tumor ganas jenis e-it,elial meru!akan /00 dari seluruh tumor ganas o arium "ang berasal dari coelomic ephitelium atau mesothelium "aitu sel'sel "ang berasal dari primitive mesoderm. -edangkan tumor ganas o arium jenis non e!ithelial meru!akan 100 dari seluruh tumor ganas o arium "ang terdiri dari germ cell, sex cord-stromal dan tumor metastatis ke ovarium.$1#,#6#*% Germ-Cell Tum r .erm !ell t&mor adalah suatu kum!ulan tumor "ang berasal dari sel'sel germinata um !rimordial di o arium. -e.ara sederhana klasi&ikasi germ !ell t&mor berdasarkan histogenisisn"a telah di terangkan oleh jimerson dan woodru !"## dengan membandingkan !erkembangan normal telur "ang telah di buahi dengan "ang abnormal. $,% !alignan" Tera" ma Teratoma berasal dari bahasa 7unani kuno $5reek%. Terdiri dari 2 kata teratos dan ankoma "ang artin"a 8monster8 dan 8!embengkakan8 $s)elling% "aitu suatu neo!lasma "ang sangat menakjubkan !ada manusia. 9obbins mengatakan bah)a lesi ini adalah 8tumor .am!uran8 "ang berasal dari satu atau lebih sel'sel germinati um. De&enisi ini menekankan bah)a teratoma berasal dari sel'sel 8toti!otensial: "aitu sel' sel "ang mem!un"ai kemam!uan untuk berdi&erensasi menjadi ketiga la!isan embrionik germinati um atau la!isan ekstra embrionik atau kedua'duan"a. ;leh karena itu teratoma di katakan mengandung jaringan "ang berasal dari satu jaringan atau lebih la!isan sel germinati um dan menjadi 8asing8 terhada! organ dia berada.
$,#/%

Malignant teratoma adalah suatu teratoma "ang mengandung unsur'unsur miri! jaringan "ang berasal dari embrional "ang tidak matang dan unsur "ang !aling sering ditemukan adalah elemen immature dab sel'sel sara& #ne&ral origin$. <nsur' unsur malignant teratoma da!at terjadi bersamaan dengan tumor germ .ell lainn"a membentuk mi/ed germ"!ell t&mor. Malignant teratoma saja terjadi sekitar 10 dari seluruh keganasan o arium dan meru!akan tumor ganas terban"ak ketiga dari keganasan "ang berasal dari germ" !ell t&mor.$1% +ada )anita muda# 620 tahun# lesi ini terjadi sekitar 100'200 dari seluruh keganasan o arium dan ,00 kematian akibat keganasan terjadi !ada kelom!ok umur ini. 200 immature teratoma murni terjadi !ada kelom!ok umur 10'20 tahun dan jarang terjadi !ada )anita !ost mono!ouse.$,#/#11% -uatu hal "ang !enting untuk di ketahui bah)a dasar diagnosis dan !rognosis dari malignan teratoma tergantung kematangan $maturation% berbagai elemen "ang membentuk teratoma. (ila kematangan terjadi se.ara normal# !rognosis akan menjadi lebih baik. -ebaikn"a bila !ematangan tidak terjadi se.ara normal di mana !ertumbuhan sel menjadi tidak teratur maka akan menjadi lebih &atal.$11%
Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

*6

&istogenesis Terda!at dua teori dasar "ang di usulkan untuk da!at menjelaskan histogenesis terjadin"a suatu teratoma. Teori = adalah teori 'lastomer dan (illis "ang mengatakan bah)a !ada taha! blastomer terjadi !emisahan !ada &ase a)al kehidu!an embrionik dan kemungkinan !emisahan ini men"ebabkan !erkembangan selanjutn"a menjadi suatu bentuk "ang ganjil !ada kehidu!an manusia "ang di sebut dengan teratoma.$4#/% Teori == adalah teori germ .ell di mana !erkembangan sel germinati um sebagai elemen dasar dari genesis neo!lasma ini. Teori ini di dukung oleh keban"akan ahli !atologi saat ini. Ashle"# $/% mengusulkan 3 kemungkinan dasar genesis tumor ini "aitu > $1%.!emisahan elemen undi&&erentiated selama kehidu!an embrionik. $2%.+arthenogenesis !erkembangan germ .ell. $,%.Janin kembar atau janin dalam janin. $3%.Men"atun"a sel'sel ha!loid. -eringn"a teratoma terjadi !ada )anita di banding !ria telah memberikan dasar bah)a terda!at !erbedaan genesis !ada kedua jenis kelamin tersebut# )alau!un germ !ell sebagai dasar genesisn"a tidak diragukan lagi. -uatu !enjelasan "ang .uku! beralasan untuk !erbedaan ini adalah kemungkinan !en"atuan sel'sel ha!loid !ada saat sel germinati um dalam bentuk -olyn&!lear folli!le setelah &ase !embelahan meioti.. +en"atuan -olar bodies "ang mengandung !romosom ha!loid sito!lasma "ang sedikit men"ebabkan berkurangn"a material nutrien. ?al ini akan men"ebabkan berkembangn"a struktur dengan kromosom "ang normal namun kemam!uan untuk berdi&erensiasi menjadi berkurang. Dahulu )malignant terotama) dikatakan suatu neo!lasma sekunder "ang berasal dari !erkembangan neo!lasma jinak $'enign teratoma%. -elama dekade terakhir di ketahui bah)a lesi ini mengandung elemen embronal "ang immature dan diagnosa keganasann"a lebih didasarkan ditemukann"a ke tidak mam!uan jaringan untuk menjadi matang di banding ditemukann"a sel' sel ana!lastik "aitu akti itas mitosis menjadi rendah.$,#/% +erubahan malignant !ada teratoma jinak #benign !ysti! teratomas$ terjadi !ada 10'20 kasus dan biasan"a !ada )anita usia 30 tahun. Jenis "ang !aling ban"ak untuk berkembang menjadi ganas adalah s*uamous cell carcinoma. Tumor lain "ang dila!orkan adalah melanoma "ang berasal dari jaringan kulit# sar.oma termasuk leiomiosarkoma dan mi/ed mesodermal tumor. -edangkan karsinoma berasal dari elemen e!ithelial. GA!#A$AN KLINIS +oris et al !"#, !ada !enelitiann"a di -rmed .ormed /nstitute o 0atholog1 $-./0% menda!atkan bah)a usia berkisar mulai 13 bulan sam!ai 30 tahun dengan usia rata'rata 30 tahun# sedangkan 2ellion et al $/% menemukan 120 kasus immat&re teratoma murni dengan usia 1 ' 3* tahun dengan rata'rata 1/ tahun.

Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

**

+ada seri !enelitian tersebut Noris et al menemukan bah)a 400 !asien akan mengeluh adan"a !embengkakan di abdomen atau !el is# n"eri abdomen 330# n"eri akut abdomen sekitar 110 dan !erdarahan !er aginam 200. Durate o!erationum immat&re teratoma biasan"a unilateral dan tida -erna, bilateral. (ila ditemukan bilateral kemungkinan telah terjadi metastase melalui !eritoneum. Tumor ini sering mem!erlihatkan im!lantasi "ang multi!le di !eritoneum dan !rognosis sering ditentukan oleh gradasi dari tumor !rimer dan in!lant. ;leh karena itu sangat !enting di lakukan !engambilan sam!el "ang luas !ada tumor "ang berim!lantasi di !eritoneum untuk gradasi tumor. Keduan"a di nilai tingkat gradasin"a menurut jumlah jaringan "ang immature.$,% -ama se!erti tumor ganas o arium lainn"a# stadium malignant teratoma se.ara klinis menggunakan !embagian stadium menurut ./2O !"3, dengan menambahkan &aktor kelenjer getah bening dan besarn"a residu tumor. -tadium=
)a

Ta%el & S"a'ium "um r ganas (arium +ertumbuhan terbatas !ada o arium.
+ertumbuhan terbatas !ada = o arium@tidak ada asites.Tidak ada tumor !ada !ermukaan luar@ka!sul utuh. +ertumbuhan terbatas !ada 2 o arium@ tidak ada asites. Tidak ada tumor !ada !ermukaan luar@ ka!sul utuh. Tumor stadium =a dan =b teta!i ada tumor !ada !ermukaan luar !ada satu atau kedua o arium@ atau dengan la!sul !e.ah @ atau ada asites sengan sel'sel ganas atau dengan sitologi bilasan !eritoneum !ositi&. +ertumbuhan mengenai 1 atau 2 o arium dengan !erluasan ke !el is. +erluasan dan A atau melastasis ke uterus atau tuba.

I%

I*

S"a'iumII IIa

Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

*4

II% Ii*

+erluasan ke jaringan !el is lainn"a. Tumor stadium =a dan =b teta!i dengan tumor !ada !ermukaan satu atau kedua tumor@ atau dengan ka!sul $ka!sul'ka!sul% utuh@ dan atau dengan asites mengandung sel ganas atau dengan sitologi bilasan !eritoneum !isiti&. Tumor mengenai satu atau kedua o arium dengan !ertumbuhan di !eritoneum di luar !el is dan atau K5( retro!eritoneal dan inguinal !ositi&. Metastasis su!er&i.ial he!ar termasuk stadium ===. Tumor terbatas di !el is minor# teta!i se.ara histologis terbukti meluas ke usus halus atau omentum.

-tadium===

IIIa

III%

Tumor se.ara makroskos!is terbatas !ada !el is minor dengan K5( negati e teta!i !ertumbuhan mikrosko!is ke !ermukaan !eritoneum abdominalis "ang di !erkuat se.ara histologis. Tumor !ada satu atau dua o arium dengan !ertumbuhan !ada !ermukaan !eritoneum abdominalis "ang terbuka se.ara histologis# diameter tidak melebihi 2 .m K5( negati e. +ertumbuhan abdominal dengan diameter B2 .m

Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

*/

III*

dan A atau retro!eritoneal inguinal !ositi&.

K5( atau

S"a'iumI+

+ertumbuhan mengenai satu atau kedua o arium dengan metastasi jauh. Kalau e&usi !leura ada dan sitologin"a !ositi& maka di masukkan stadium =V. Metastasis ke !aenkhin he!ar sama dengan stadium =V.

PAT,L,GI A. .ambaran Ma ros o-i . <mumn"a malignant teratoma adalah suatu tumor unilateral "ang besar. <kurann"a berkisar antara diameter *',2 .m dengan rata'rata diameter 14 .m. -e.ara makrosko!ik tumor biasan"a berlobus'lobus dan !adat dan se!erti daging $&lesh"% dengan berbagai jenis )arna mulai keabu'abuan sam!ai .oklat gela! dan !ada bebera!a bagian sering ditemukan daerah !erdarahan dan nekrosis. Tumor biasan"a solid dengan bebera!a bagian kistik dalam berbagai ukuran. Tumor biasan"a solid dengan bebera!a bagian kistik dalam berbagai ukuran. Tulang dan tulang ra)an se.ara makrosko!ik biasan"a da!at di kenal.$,#/% B. .ambaran Mi ros o-is #Fa/ ()0*' 1o%a ()2(' .ers,enson ()20' Disaia ())3$. (erbeda dengan benign !ysti! teratoma #mat&re !ysti! teratoma$ di mana terda!at jaringan sel mature dan elemen utaman"a adalah ektodermal se!erti kuli# &olikel rambut# kelenjer sabasea $gambar 2 dan ,%# immature teratoma meru!akan kum!ulan jaringan "ang da!at berasal dari ketiga la!isan sel'sel sara& #ne&roe-,iteli&m$ dan sel'sel muda jaringan mesenkim #immat&re mesen!ymal tiss&e$. Kadang'kadang di temukan sel'sel immature e!itel# tulang ra)an dan otot dan gambaran "ang my/omato&s. -e.ara mikrosko!ik# malignan teratoma diklasi&ikasikan menurut s"stem gradasi $grade 0',% "ang di usulkan oleh +orris et all berdasarkan derajat di&&erensiasi dan jumlah jaringan "ang immature. Caktor !rognosa "ang !enting adalah bila ditemukan jumlah jaringan sara& "ang undi&&erentiated.$11#12% +ada tumor "ang berasal dari elemen embrional jaringan sara& meru!akan elemen "ang mem!erlihatkan kemam!uan untuk menjadi matur "ang !aling baik. .ortt dan Mathie,$,% mem!erlihatkan 1, kasus dengan glimatolosis -eritonel "aitu suatu teratoma o arii "ang mengandung jaringan sara& immature dengan !en"ebaran ke !eritoneum "ang di&us ta!i maturasi jaringan sara& di tem!at metastasis dan menarik untuk di .atat bah)a umumn"a !asien mem!un"ai angka hara!an hidu! "ang lebih lama bila jaringan metastasis ini menjadi mature. ;leh karena itu +orris
Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

40

membuat gradasi mikros'ko!is tumor ini berdasarkan ditemukann"a jaringan sara& "ang &ndifferentiated.$12%

Gra'e / 0

!i-r s- s.is -emua jaringan mature# tidak ada akti itas mistosis. Terda!at jaringan mature dengan bebera!a sel'sel immature sel'sel sara&. Akti&itas mitosis ada dan minimal ditemukan = neuroe!itelium !ada la!angan !andang ke.il $30D%Aslide.

-eluruh jaringan immature dan di temukan B 3 neuroe!itelium !ada la!angan ke.il $30D%Aslide serta sering di sertai stroma "ang sar.omatous $m"Domatous stromal%. S&mber 4 Disaia ())3. DIAGN,SIS +enilaian !re'o!erati& dan di&erensial diagnosis immature teratoma tidak berbeda dengan tumor germ"!ell lainn"a. (ebera!a lesi mengandung klasi&ikasi sama se!erti mat&re teratoma' di mana da!at di deteksi dengan roentgen abdomen atau dengan <-5. +ada kasus "ang jarang da!at menghasilkan hormon asteroid sehingga menimbulkan Sexual pseudoprecosit1. Tumor marker tidak ada ke.uali bila ditemukan mi/ed germ"!ell t&mor.$1% PENANGANAN +enanganan !asein dengan immature teratoma o arium murni tidak berbeda dengan tumor ganas germ'.ell lainn"a# dengan bebera!a !enge.ualian se!erti "ang akan di diskusikan di ba)ah. <mumn"a !erjalanan !en"akit immature teratoma lebih lambat di banding dengan endo dermal sinus tumor sehingga rata'rata hara!an hidu! !asein ini lebih lama di banding dengan endodermal sinus tumor.
Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

41

/ntra Operati +ada !asein !remeno!ause dengan tumor unilateral# dilakukan sal&ingo' oo&orektonomi atau oo&orektomi unilateral dengan s&rgi!al staging durante o!erationum. Adan"a kemungkinan benign !ystis teratoma !ada o arium kontralateral harus teta! di!ikirkan dan sal&ingo'oo&orektomi bilateral sejauh mungkin di hindari. 2,#/% <ntuk !asien !ost meno!ause sebaikn"a dilakukan histerektomi total dan sal&ingo'oo&orektomi bilateral $?T-;(%# reseksi dan bio!s" baji #5edge bi-sy$ kontralateral tidak ada gunan"a. (ila ada lesi di !ermukaan !eritoneum sebaikn"a di bio!si dan di !eriksa untuk e aluasi histologis. Daerah "ang !aling sering men"ebar adalah !eritoneum sedangkan !en"ebaran ke kelenjer lim&e retro!eritonea jarang. Metastasis melalui !embuluh darah ke organ !arenkim se!erti !aru# hati dan otak sangat jarang. (ila ada biasan"a !asien datang terlambat serta sering tumor sudah berada dalam keadaan di&&erentsiansi "ang sangat buruk #-oorly differentiated$.$/% 0ost operati +enanganan !ost o!erati& immature teratoma sangat berbeda dengan tumor ganas germ .ell lainn"a# dengan kata lain ada bebera!a hal "ang khusus !ada !enanggann"a oleh karena grade tumor ganas ini se.ara histologis akan sangat mem!engaruhi !rognosan"a. +asien dengan stadium =a# grade = mem!un"ai !rognosa "ang sangat baik# han"a dengan tera!i bedah saja tan!a !emberian kemotera!i dengan angka rekuren 00. -edangkan !asien dengan stadium =a# grade 2 atau , atau dengan adan"a asites di!erlukan !emberian adju ant tera!i dengan kemotera!i.$1#,#10% +oris et al !ada serio !enelitiann"a menemukan juga bah)a grade histologis akan sangat mem!engaruhi !rognosa !en"akit. Dalam !enelitian tersebut 5allion menemukan bah)a angka bebas !en"akit selama 2 tahun $2'"ears NED-% !ada stadium = adalah 6,0# stadium == 300# stadium === ,00. Febih lanjut dikatakan bah)a 2'"ears NED- untuk !en"akit dengan grade = adalah 4,0# grade 2 adalah 200 dan grade , adalah ,,0.$12% Dari in&ormasi di atas ada suatu !etunjuk bah)a !asien dengan stadium = grade = malignan teratoma dengan staging "ang adekuat da!at di tera!i han"a dengan sal&ingo'oo&orektomi unilateral saja# sedangkan stadium = grade 2# , dan stadium lanjut di!erlukan tera!i !ost o!erati& $kemotera!i%. Ko4s !""# telah menganalisa 22 kasus malignant teratoma murni di mana 16 $*2#*% stadium 1#3 $14#20% stadium == dan 2 //#10% stadium ===. / !asien $30#/0% mem!un"ai grade =# 11 $200% grade 2 dan 2 $/#10% grade ,.4 !asien dengan stadium =a grade = tera!i dengan bedah $sal&ingo'oo&orektomi% saja sisan"a 13 !asien diberikan kemotera!i !ost o!erati e. Mereka menda!atkan 6"years 17DS seluruh !asien adalah 41#40# /,#40 untuk stadium =#200 untuk stadium == dan ===. -elanjutn"a mereka menemukan bah)a grade 8 6"years 17D adalah 1000# grade 2 adalah 41#40 sedangkan grade , adalah 00.$1,%

Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

42

Kemotera!i kombinasi meru!akan tera!i !ilihan malignant teratoma !ost o!erati&. +ada umumn"a digunakan adalah kombinasi 9in!ristin' Bleomy!in' :is-latin #9BP$ dan Bleomy!in' 7to-oside' :is-latin #B7P$. 9adio tera!i tidak digunakan sebagai tera!i !rimer !ada !asien malignant teratoma dan tidak ada data "ang men"atakan kombinasi radio tera!i dan kemotera!i# mem!un"ai keberhasilan "ang tinggi dalam tera!i malignant teratoma. 9adio tera!i han"a di.adangkan untuk !asien di mana malignant teratoma !ersisten setelah !emberian kemotera!i.$1% P$,GN,SIS Caktor "ang !aling !enting dalam menentukan !rognosa malignant teratoma adalah grade dari lesi. Di sam!ing itu stadium dan luasn"a tumor !ada saat di mulain"a !engobatan juga akan mem!engaruhi !engobatann"a. Derajat gradasi immature da!at mem!rediksi !otensi metastasis dan !engobatan.$1% LAP,$AN KASUS Nama > N". -iti ?artati <mur > 2* tahun +endidikan >+erguruan Tinggi Agama > =slam -uku > Minang -tatus > Ka)in Alamat > Jl. +urus = No. = A +adang Masuk bangsal G5F > 12'06'// Jam > 11.,0 Hib No. M9 > 10 42 ,, -eorang !asien )anita 2* tahun di ra)at di bangsal ginekologi kiriman !oliklinik ginekologi !ada tanggal 02'06'// dengan > 5umor padat ovarium. ANA!NESA Keluhan utama : +erut bengkak sejak 2 bulan "ang lalu. 6iwa1at pen1akit sekarang : +erut bengkak sejak 2 bulan "ang lalu# mula'mula ke.il makin lama makin besar. ?aid teratur 1D,0 hari# lama 2#6 hari# jumlah 2', D ganti dukAhari# n"eri $'%. Ke!utihan $'%. (erat badan naik 2 kg sejak 2 bulan ini. N"eri berhubungan suami'istri $'% 6iwa1at perkawinan : Menikah !ertama kali# 2 bulan "ang lalu.
Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

4,

6iwa1at persalinan : $-% 6iwa1at pemakaian kontrasepsi : $-% 6iwa1at pen1akit dahulu : Tidak ada "ang !enting. 6iwa1at pen1akit keluarga : 9i)a"at !en"akit menular $'% 9i)a"at !en"akit keturunan $'% 9i)a"at !en"akit keji)aan $'% 6iwa1at operasi se'elumn1a : Tidak ada. 0emeriksaan .isik. Stat&s generalis. Keadaan umum > sedang. Kesadaran > kom!osmentis koo!erati& 5iIi > sedang Tek. Darah > 110A40 mm?g Nadi > /2 kali A menit Na&as > 23 kali A menit -uhu > ,*0J. Kulit > -a)o matang. (erat badan > 34 Kg. Tinggi badan > 133 .m. Ke!ala > Mata > konjungti a tak anemis# s.lera tak ikterik. Feher > JV+ 2'2 .m ?2;# kelenjar tiroid tidak membesar Dada. ' Par& " ;ant&ng Abdomen 5enitalia Ekstremitas > > > > > -onor# ersikuler normal# ron.hi $'%# )heeIing $'% irama teratur# bising tidak ada -tatus ginekologis -tatus 5inekologis Edema $'%# re&lek &isiologis KAK normal# re&lek !atologis 'A'.

Status ginekolog Muka > kloasma gra idarum $'% Mamma > Abdomen > " 8ns-e si > -edikit Membun.it. " Pal-asi > Teraba massa di !erut ba)ah sebesar ke!ala ba"i# konsisteni !adat# mobilitas terbatas#!ermukaan rata.
Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

43

" Per &si

" A&s &ltasi 5enitalia /nspeksi /nspekulo - 7agina - 0ortio

> Tim!ani di luar masa dan !ekak di atas massa tumor. > (ising usus $K% normal > > Vul a uretra tenang. > &luktus $'%# &lour $'%# laserasi $'%# tumor $'%# li idae $'% > M+# &luktus $'%# &lour $'%# laserasi $'%# tumor $'%

0emeriksaan dalam 8 'imanual : 7agina > tidak ada tumor agina. Portio > tumor $'% Kor-&s &teri > sebesar telor a"am# terdorong ke belakang. Ande sa dan -arametri&m anan teraba massa tumor sebesar ke!ala ba"i# konsistensi !adat# !ermukaan rata# mobilitas terbatas# n"eri $'%. Adne sa dan -arametri&m iri tumor $'% Ka%&m Do&glas tak menonjol# Sandase : # cm DIAGN,SA Tum r .a'a" (arium SIKAP > ' -ia!kan darah. ' Kontrol ital sign.

$ENCANA > Fa!arotomi. 22'06'1// Di lakukan la!arotomi +eritoneum di buka keluar .airan as.ites ber)arna merah# dilakukan eks!lorasi ditemukan > <terus sebesar telur a"am kam!ung# !ermukaan rata# konsistensi ken"al# !erlengketan dengan jaringan sekitar $'%.

Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

42

Massa tumor sebesar ke!ala anak# berasal dari o arium kanan# !ermukaan li.in ber)arna !utih kehitaman# konsistensi !adat# !erlengketan dengan jaringan sekitar $'%. ; arium kiri sebesar buah kenari# !ermukaan bernodul'nodul ke.il# konsistensi kistik# !erlengketan dengan jaringan sekitar $'%. Kedua bentuk konsistensi normal.

Kesan 5umor padat ovarium kanan suspek ganas. Si-a. : - Meluksir tumor secara intoto - 'iops1 ovarium kiri. Dilakukan !elukisan tumor se.ara intoto ' berhasil Dilakukan sal&ingo'oo&orektomi dekstra ' massa tumor berhasil dikeluarkan dan di belah tam!ak massa ke!utihan memenuhi rongga abdomen Dilakukan bi!s" !ada o arium kiri Terda!at massa tumor sebesar kelereng di !inggir .a um Douglasi' ke , jaringan tersebut di'+A kan. +erdarahan selama o!erasi > 220 ... Diagn sa 0ost SOD a8/ 5umor pada ovarium kanan 9 'iops1 ovarium kiri. Si-a. & A3asi .as*a "in'a-an ,0'6'1/// 2Hasil .emeri-saan PA4 > 316'//>// > ,0'6'// Makrosko!ik > =. > Tumor !adat dengan ukuran 12 D 14 D 12 .m dari o arium kanan. ==. > ; arium kiri# 2 !otong jaringan masing ' masing ukuran 1A2 D 1A2 D 1A2 .m. === > Tumor .a um douglasi 2D2D1 .m. Mikrosko!ik > =. Dalam sediaan "ang di buat dari jaringan besar tam!ak jaringan longgar "ang mengandung kelenjar ' kelenjar "ang masih mud. Tam!ak !ula saluran'saluran "ang la!isi e!itel torak "ang masih muda. Juga tam!ak bagian se!erti urat sara& dan jaringan lim&oid. ==. -ediaan dari o arium kiri tam!ak kista'kista &olikel. === -ediaan dari .a um douglasi sama dengan sedian No. 1. JATATAN KEMAJ<AN 21'0/'// sAd ,0'0/'1/// > +emberian sitostatika = $regimen JA+%.
Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

46

2*'10'// sAd 11'10'1/// > +emberian sitostatika == $regimen JA+%. 2/'11'// sAd ,'12'1/// > +emberian sitostatka === $regimen JA+%. DISKUSI +asien adalah seorang n"on"a# usia 2* tahun# baru menikah 2 bulan# masuk bangsal ginekologi !ada tanggal 12'6'1// dengan diagnosa t&mor -adat o%ari&m sebesar ke!ala ba"i "ang berasal dari o arium kanan dan diren.akan untuk dilakukan la!aratomi. +ada saat dilakukan la!aratomi ditemukan as.ites )arna merah# tern"ata massa sebesar ke!ala ba"i berasal dari o arium kanan# !ermukaan li.in# konsistensi !adat# )arna !utih kehitaman dan tidak ada !erlengketan dengan jaringan sekitarn"a. ; arium kiri sebesar buah kenari# kistik dan bernodul'nodul. +ada ka um Douglasi ditemukan massa sebesar kelereng seban"ak 1 buah sementara uterus dan kedua tuba normal. Kesan durante o!erationum adalah tumor !adat o arium kanan sus!ek ganas. -elanjutn"a dilakukan Salfingo"oofore tomi de stra' bio-sy o%ari&m iri dan -engang atan massa di a%&m do&lasi. -e.ara klinis dari data'data rekam medik e aluasi !reo!erati e mau!un durante o!eratorium# terlihat bah)a kasus ini suatu keganasan o arium. Menurut klasi&ikasi C=5; 1/46 dengan surgi.al staging maka kemungkinan tumor ganas ini sudah men.a!ai stadium == b di mana sudah ditemukan !erluasan metastasis ke !el is. ?al ini sesuai dengan ke!ustakaan "ang mengatakan bah)a tumor ini tidak !ernah bilateral dan sering mem!erlihatkan im!lantasi "ang multi!le di !eritoneum. $,% +ada !emeriksaan !atologi anatomi $+A% ditemukan jaringan ikat longgar "ang mengandung kelenjar'kelenjar dengan sel "ang masih muda dengan saluran "ang di la!isi e!itel torak "ang masih muda. +ada bagian lain juga ditemukan jaringan lim&oid dan sel'sel sara& sehingga diagnosis se.ara mikrosko!is adalah Malignant teratoma. Namun sa"ang sekali tidak ada data "ang menjelaskan gradasi keganasan ini se.ara mikrosko!is. +adahal grade histologis dengan menggunakan klasi&ikasi dari Norris 1//*# 5allion 1/4, dan KoIa 1//*. +asien dengan stadium =a dengan grade 1 mem!un"ai !rognosa "ang sangat baik angka rekurensi 00 han"a dengan tera!i bedah saja tan!a adju ant kemotera!i sedangkan stadium =a grade 2 dan , atau dengan adan"a as.ites di!erlukan adjubant kemotera!i !ost o!erati& .$/% +ada kasus ini# dari hasil e aluasi ulang !ada slide# terlihat bah)a jaringan sara& ditemukan !ada ham!ir seluruh la!angan !andang dan tidak ditemukan adan"a sel'sel matur sehingga kasus ini meru!akan malignant teratoma murni dengan gradasi menurut Norris adalah grade ,. Menurut ke!ustakaan# malignan teratoma adalah suatu keganasan $malignan."% "ang berasal dari satu atau ketiga la!is germ'.ell "ang bersi&at toti!otensial di mana diagnosa keganasann"a lebih ditentukan oleh ditemukann"a ketidak mam!uan jaringan untuk menjadi matang di banding ditemukann"a sel'sel ana!lastik.$,% +ada kasus dengan !emeriksaan mikrosko!ik ditemukann"a sel'sel muda !ada jaringan ikat longgar# kelenjar "ang di la!isi e!itek torak dengan .iri sel besar dengan inti "ang besar dan baso&ilik sito!lasma lebih sedikit !ada ham!ir semua la!angan !andang sehingga lebih mendukung adan"a suatu malignant teratoma.
Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

4*

+ada kasus ini !asien baru menikah 2 bulan# hal ini jelas ingin mem!ertahankan &ungsi re!roduksin"a# oleh karena itu tindakan !engangkatan massa tumor saja dengan sal&ingo'oo&orektomi dekstra $-;D% dan bio!s" o arium kiri serta dilanjutkan dengan !emberian kemotera!i !ost o!erati& $JA+% meru!akan tindakan "ang sudah sesuai dengan ke!ustakaan. KESI!PULAN 1. Kasus ini meru!akan malignant teratoma murni. 2. Tindakan -;D dan !emberian kemotera!i !ada kasus ini sudah sesuai dengan ke!utusan. KEPUSTAKAAN 1. (erek J- et al > ; arian .an.er dalam No akLs 5"ne.olog"# 12 th ed# Hilliams M
Hilkins# (altimore <-A# !!. 1122'11/2. 1//6. 2. +i er M- > ; arian .an.er > Etiolog"# s.reening# !ro!h"la.ti. ooh!re.tom"# and surger" dalam Te FindeLs ;!erati e 5"ne.olog" / th ed. Jhon a. $ed%. Fi!!in.ott' 9a en +ublisher# +hiladel!hia# !! 122*'126*# 1//*. No ak# E. D. > ; arian Teratoma dalam No akLs 5"ne.ologik and ;bstertri. +atholog"# 4th ed# H.(. -auders Jo.# +hiladel!hia# Jha!t. 22# !! 42'100# 1/41. 9osai J. > =mmature $malignant% Teratoma dalam A.kermanLs -urgi.al +atholog"# Mosb" 7ear book =n..# Ne) 7ork# Jha!. 1/# !! 13//'1201#1//6. -"mmers H.- > Teratomas dalam -"stemi. +atholog"# Jhur.hill Fi ingston# Edinburg 2 nd ed.# ol 3# Jha!t. 2*# !!. 1620'1622#1/*4. Jotran 9.-.# Kumar# V. > =mmature $malignant% Teratoma dalam 9obbins +athologi. (asis and Disease# H.(. -aunders .o.# +hiladel!hia# 3 th Ed.# !!. 1166'1164# 1/4/. -.iara J.J. > ; arian Malignan.ies in Jhildren dalam 5"ne.olog" and ;bstetri.# J.(. Fi!in.ott Jo.# +hiladel!hia# Vol.3# 9e ised ed.# Jha!t. ,3# !!. 3'1,# 1//2. CoD ?. > tumours o& Thr ; ar"# Hilliam ?einemann Medi.al books FTD# Fondon# .ha!t. 12# !!. 210'226# 1/*6. 5ershenson M. > =mmature teratoma o& o ar" dalam +i er M.-. $ed%> ; arian Malignan.ies Diagnosti. and Thera!euti. Ad an.es# Jhur.hill Fi ingstone# Edinburgh. Jha!t. 13# !!. 2,*'232# 1/4*. 5ershenson M. > =mmature teratoma o& the o ar" dalam ;bstet 5"ne.ol.# 64 $2%> 623'/. 1/46. Disaia +.J. > Jlini.al 5"ne.ologi. ;n.olog". Mosb" 7ear (ook# (altimore.# 3 th ed.# Jha!t. 12# !! 332'33*# 1//2.

,. 3. 2. 6. *. 4. /.

10. 11.

Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.26. Juli Desember 2002

44

12. 1,.

Norris ?J.# Girin ?J.# (enson H=. > =mmature $Malignant% teratoma o& the ; ar" > a .lini.al and !athologi. stud" o& 24 .ases. Jan.er @ ,* $2% > 2,2/'*2. 1/*6. Kojs G.# urbanski k.# Mitus J.# 9ein&uss M.# +uddelek j.# Halasek T. > !ure immature teratoma o& the o ar" > anal"sis o& 22 .ases. Eur j 5"ne.ol ;n.ol. > 14$6% > 2,3'6. 1//*.

Majalah Kedokteran Andalas No. 2. Vol.26. Juli Desember 2002