Selvi Oktavia 1206218505 A.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo, 1995 dalam Hariyati, 2007). Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien, mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan, dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang. Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991, Carpenito, 1991). Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap-tahap keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, implementasi rencana keperawatan, dan evaluasi perawatan. B. Tujuan Pendokumentasian Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat.

Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial. Menyediakan bukti untuk kepentingan proses pengadilan/hukum. C. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap, akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan

tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup : a. b. c. d. e. f. Tanda tanda vital (Vital sign) Penatalaksanaan medis Persiapan tes diagnostik test pembedahan Perubahan status Waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

Format , Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya. Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.

D. Metoda Pendokumentasian Pendokumentasian dengan manual Pendokumentasian dengan komputerisasi E. Keuntungan Memudahkan dalam pencarian data yang telah dilakukan Memonitor insikasi klinis dan melihat populasi pasien secara spesifik. Membantu organisasi menunjukan hasil perawatan, mengidentifikasikan pola praktik, memonitor sumber yang bermanfaat, dan mendukung persoalan penggantian biaya. F. Kerugian Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien. Kurangnya SDM untuk sistem komputerisasi dan perlu latihan khusus. Membutuhkan modal awal yang sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat kompuer yang dibutuhkan. Ketergantungan pada alat atau teknologi tinggi dan juga segala kekurangan dan konsekuensinya. DAFTAR PUSTAKA Carpenito. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan: Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Jakarta: EGC. Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process and documentation standards, F.A. Davis Comp. Philadelphia Hariyati, Rr.T. (2007). Overview Sistem Informasi Manajemen. Jakarta: DKKD FIK-UI, Marbelli. (2008). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC