BAB 1 PENDAHULUAN

Latar Belakang Dalam kemajuan di bidan pengobatan five years survival rate pasien LES bisa mencapai 90% sehingga kehamilan pada pasien LES tidak dapat dihindarkan. asien LES diperbolehkan hamil tetapi dengan syarat penyakitnya harus dalam fase tenang dan harus mendapat penga!asan ketat. "ehamilan pada LES perlu dibahas tersendiri# karena merupakan kehamilan risiko tinggi. Diketahui bah!a kehamilan normal memberikan beberapa perubahan pada tubuh# yang mana perubahan$perubahan ini dapat mencetuskan aktivitas penyakit LES# meningkatakan risiko kehamilan pada pasien LES terutama dengan gangguan fungsi jantung atau ginjal# serta adanya autoantibody$autoantibodi pada ibu yang mungkin dapat menembus plasenta atau bahkan mempengaruhi pertumbuhan plasenta. Dari laporan menyatakan bah!a kehamilan dengan LES terdapat gangguan pertumbuhan plasenta oleh berbagai sebab antara lain thrombosis# vaskulopati dan vaskulitis. %adi jelasnya bah!a kehamilan pada LES bisa berdampak buruk pada ibu# kehamilan maupun janinnya sendiri. &isiko pada ibu antara lain memberatnya penyakit lupus atau timbulnya kobaran# sedangkan pada janin menimbulkan abortus# premature# kematian janin intra uterin# gangguan pertumbuhan serta congenital lupus. engelolaan kehamilan dengan LES diperlukan kerja sama antara spesialis penyakit dalam# konsultan reumatologi# spesialis kebidanan dan spesialis anak perinatlogi dengan harapan mendapat hasil kehamilan yang baik.

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

Tujuan 'engetahui penyakit dan kelainan yang dipengaruhi dan mempengaruhi kehamilan. Serta mampu mengidentifikasi penyakit dan kelainan kehamilan tersebut# sehingga diharapkan kita mampu melakukan penatalaksanaan kepada pasien yang kehamilannya dengan Lupus Erimatosus Sistemik.

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

BAB I PEMBAHASAN LUPUS ERITOMATOSUS SISTEMIK

Lupus eritomasus sistemik (LES) atau Systemic Lupus Erythematosus (SLE)# merupakan prototype penyakit otoimun yang ditandai oleh produksi antibody terhadap komponen$komponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis yang luas. SLE terutama menyerang !anita muda dengan insiden puncak pada usia *+$,0 tahun selama masa reproduksi dengan ratio !anita dan laki$laki +-*. Etiologinya tidak jelas# diduga berhubungan dengan gen respons imun spesifik pada kompleks histokomtabilitas mayor klas ..# yaitu /L0$ D&1 dan /L0$D&2. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Etiologi dan pathogenesis LES masih belum diketahui dengan jelas. 'eskipun demikian# terdapat banyak bukti bah!a pathogenesis LES bersifat multifactor# dan ini mencakup pengaruh factor genetic# lingkungan dan hormonal terhadap respons imun. 3actor genetic memegang peranan penting dalam kerentanan serta ekspresi penyakit. Sekitar *0 4 10 % pasien LES mempunyai kerabat dekat (first degree relative) yang juga menderit Les. 0ngka terdapanya LES oada saudara kembar identik pasien LES (1, 4 59%) lebih tinggi dari pada saudara kembar non identik (1 4 9 %). enelitian$penelitian terakhir menunjukkan bah!a banyak gen yang berperan# terutama gen yang mengkode unsure$unsur system imun. "aitan dengan haplotip '/6 tertentu# terutama /L0$D&1 dan /L0$D&2 serta dengan komponen komplemen yang berperan pada fase a!al reaksi ikatan komplemen (yaitu 6* 7# 6*r# 6*s# 6, dan 61) telah terbukti# gen$gen lain yang mulai terlihat ikut berperan ialah gen yang mengkode reseptor sel 8# imonoglobulin dan sitokin.

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

Sistem neuroendokrin ikut berperan melalui pengaruhnya terhadap system imun. enelitian telah menunjukkan bah!a system neuroendokrin dengan system imun saling mempengaruhi secara timbal balik. 9eberapa penelitian berhasil menunjukkan bah!a hormone prolaktin dapat merangsang respons imun. athogenesis LES dihipotesiskan sebagai berikut 0danya satu atau beberapa factor pemicu yang tepat pada individu yang mempunyai predisposisi genetic akan menghasilkan tanaga pendorong abnormal terhadap sel 8 6D,:# mengakibatkan hilangnya toleransi sel 8 terhadap self antigen. Sebagai akibatnya muncullah sel 8 autoreaktif yang akan menyebabkan induksi serta ekspansi sel 9# baik yang memproduksi autoantibody maupunyang berupa sel memori. ;ujud pemicu masih belum jelas. Sebagian yang baru diduga termasuk didalamnya ialah hormone seks# sinar ultraviolet dan berbagai macam infeksi. ada LES# autoantibody yang terbentuk ditujukan terhadap antigen yang terutama terletak pada nukleoplasma. 0ntigen sasaran ini meliputi D<0# protein histon dan non histon. "ebanyakan diantaranya dalam keadaan alamiah terdapat dalam bentuk agregat protein dan atau kompleks protein$&<0 yang disebut partikel ribonukleoprotein (&<0). 6iri khas autoantigen ini ialah mereka tidak tissue$specific dan merupakan komponen integral semua jenis sel. 0ntibody ini secara bersama$sama disebut 0<0 (anti nuclear antibody). Dengan antigennya yang spesifik# 0<0 membentuk kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi. 8elah ditunjukkan bah!a penanganan kompleks imun pada LES terganggu. Dapat berupa gangguan klirens kompleks imun besar yan larut# gangguan pemroresan kompleks imun dalam hati dan penurunan uptake kompleks imun pada limpa. =angguan$gangguan ini memungkinkan terbentuknya deposit kompleks imun diluar system fagosit mononuclear. "ompleks imun ini akan mengendap pada berbagai macam organ dengan akibat terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut. eristi!a ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan substansi penyebab timbulnya reaksi radang. &eaksi radang

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan gejala pada organ atau tempat yang bersangkutan seperti ginjal# sendi# pleura# pleksus# koroideus# kulit# dan sebagainya. 9agian yang terpenting dari pathogenesis ini ialah terganggunya mekanisme regulasi yang dalam keadaan normal mencegah autoimunitas patologis pada individu yang resisten. MANIFESTASI KLINIK 'anifestasi klinik dalam penyakit ini sangat beragam dan seringkali pada keadaan a!al tidak dikenali sebagai LES. /al ini dapat terjadi karena manifestasi klinik penyakit LES ini seringkali tidak terjadi secara bersamaan. Seseorang dapat bersama beberapa lama hanya mengelihkan nyeri sendi yang berpindah$pindah tanpa adanya keluhan lain. "emudian diikuti dengan manifestasi klinis lainnya seperti fotosensitifitas dan sebaginya yang pada akhirnya akan memenuhi criteria LES. =ambaran klinis keterlibatan sendi atau musculoskeletal dijumpai pada 90% kasus LES# !alaupun arthritis sebagai manifestasi a!al hanya dijumpai pada ++%. PRINSIP UMUM DALAM PENATALAKSANAAN LES enyuluhan dan intervensi psikososial sangat penting diperhatikan dalam penatalaksanaan pasien LES# terutama pada pasien yang baru terdiagnosis. /al ini dapat dicapai dengan penyuluhan langsung kepada pasien atau dengan membentuk kelompok pasien yang bertemu secara berkala untuk membicarakan masalah penyakitnya. ada umumnya# pasien LES mengalami fotosensitifits# sehingga pasien harus selalu diingatkan untuk tidak terlalu banyak terpapar oleh sinar matahari. 'ereka dinasehatkan untuk selalu menggunakan krem pelindung sinar matahari# baju lengan panjang# topi atau payung bila akan berjalan disiang hari. ekerja dikantor juga harus dilindungi terhadap sinar matahari dari jendela.

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

"arena infeksi sering terjadi pada pasien LES# maka pasien harus selalu dingatkan bila mengalami demam yang tidak jelas penyebabnya# terutama pad apasien yang memperolah kortikosteroid dosis tinggi# obat$obat sitotoksi# pasien dengan gagal ginjal# vegetasi katup jantung# ulkus di kulit dan mukosa. rofilaksi antibiotika harus dipertimbangakan pada pasien LES yang akan menjalani prosedur genitourinarius# cabut gigi dan prosedur invaif lainnya. engaturan kehamilan sangat penting pada pasien LES# terutama pasien dengan nefritis atau pasien yang mendapat obat$obat yang merupakan kontrindikasi untuk kehamilan# misalnya anti malaria atau siklofosfamid. "ehamilan juga dapat mencetuskan eksaserbasi akut LES dan memiliki resiko tersendiri terhadap fetus. >leh sebab itu penga!asan aktivitas penyakit harus lebih ketat selama kehamilan. Sebelum pasien LES diberi pengobatan# harus diputuskan dulu apakah pasie tergolong yang memerlukan terapi konservatif# atau imunosupresif yang agresif. ada umumnya pasien LES yang tidak mengancam nya!a dan tidak berhubungan dengan kerusakan organ# dapat diterapi secara konserfatif. 9ila penyakit ini mengancam nya!a dan mengenai organ$organ mayor# maka dipertimbangkan pemberian terapi agresif yang meliputi kortikosteroid dosis tinggi dan imunosupresan lainnya.

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

KEHAMILAN PADA LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

PENGARUH KEHAMILAN NORMAL TERHADAP PENYAKIT LES ada kehamilan normal terdapat peningkatan volum cairan#

meningkatknya volum cairan dalam tubuh berdampak buruk pada pasien LES dengan gangguan fungsi jantung# ginjal serta hipertensi. "enaikan volum intravaskuler sampai 20% tidak mampu ditoleransi oleh pasien LES dengan gangguan fungsi ginjal dan jantung. erubahan hormonal antara lain peningkatan hormone estrogen# dan prolaktin serta penurunan progesteron. /ormone$ hormon ini diyakini berperan dalam pathogenesis lupus# sehingga bila ada gangguan keseimbangan hormone ini dapat mencetuskan kobaran atau memburuknya LES. 9anyak laporan mengenai gangguan pertumbuhan plasenta pada kehamilan dengan LES. ada kehamilan normal umur trombosit menurun# sedangkan produksinya meningkat hal ini seringkali menimbulkan trombopenia yang mana kadang menimbulkan kesalahan dalam menginterprestasinya. ada kehamilan normal terjadi peningkatan aktivasi system koagulasi yang disertai dengan peningkatan sintesis faktor koagulan. 3aktor$faktor koagulan yang meningkat pada kehamilan antara lain fibrinogen# faktor ?# ?...# @# ?;3# trombosit activation inhibitor 1# tombrin$antitombrin kompleks. 0ktivasi system koagulasi ini dapat mencetuskan atau mengaktifkan penyakit lupus.

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

BEBERAPA ASPEK YANG PERLU DITIN AU PADA KEHAMILAN DENGAN LES 8ingkat kesuburan erencanaan kehamilan &isiko obstetric Segi pediatric engelolaan 'asa laktasi %enis kontrasepsi

TINGKAT KESUBURAN PASIEN LES 8ingkat kesuburan pasien LES sama dengan perempuan tanpa LES# kecuali pada pasien$pasien yang pernah mendapat terapi kortikosteroid dosis tinggi# siklofosfamid dosis tinggi atau menderita gagal ginjal terminal. Dilaporkan bah!a pemakaian siklofosfamid pada pasien dengan lupus nefritis sering menimbulkan ovarian failure. .nsiden ovarian failure karena siklofosfamid berkisar antara **$+9%. 9eberapa kondisi yang dapat meningkatkan risiko ovarian failure karena siklofosfamid yaitu umur relative muda saat pemberian# pemberian secara oral dan dosis kumulatif yang besar. Dilaporkan bah!a ovarian failure lebih sering terjadi pada pasien yang mendapat siklofosfamid per oral dibandingkan dengan intravena. PEREN!ANAAN KEHAMILAN Sejumlah penelitian mununjukkan bah!a LES aktif bukanlah !aktu yang tepat untuk memulai kehamilan# karena dilaporkan bah!a angka kekambuhan LES dengan kehamilan sangat tinggi. 'engingat adanya beberapa resiko kehamilan maka dianjurkan pasien LES yang merencanakan kehamilan sebaiknya

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

dipersiapkan sebaik mungkin. "ehamilan baru dimulai bila penyakit dalam kondisi tenang minimal 5 bulan. 9eberapa data retrospektif melaporkan data angka kekambuhannya berkisar AB%# sedangkan pada kehamilan dengan lupus nefritis angka kekambuhan berkisar B#,%$52%. 9ila ada lupus nefritis saat kehamilan# maka lupus nefritisnya akan mudah jatuh kearah gagal ginjal akut. "ekambuhan LES dengan kehamilan dapat terjadi setiap saat baik saat a!al kehamilan maupun pasca persalinan. =ejala klinik biasanya# hanya berupa arthritis atau bercak dikulit# demam# lelah# serositis# atau trombositopenia# sedangkan yang mengenai organ mayor seperti ginjal# 6<S berkisar antara +$ ,5%. enghentian obat$obatan perlu dipertimbangkan sejak perencanaan kehamilan. "lorokuin atau hidroksiklorokuin sebaiknya dihentikan sebelum kehamilan terjadi# idealnya dihentikan 5 bulan sebelum kehamilan# dengan asumsi 2 bulan a!al !aktu yang dibutuhkan untuk mengekskresi obat secara keseluruhan dan 2 bulan berikutnya untuk mengamati apakah terjadi kekambuhan setelah obat tersebut dihentikan. Sikklofosfamid# metotreksat dan !arfarin bersifat teratogenik maka bila ada kehamilan segera mungkin dihentikan# bila pasien mendapat !arfarin sebaiknya dilanjutkan dengan suntikan heparin. RISIKO OBSTETRIK PADA KEHAMILAN DENGAN LES Preekla"#$a asien dengan LES mempunyai risiko tinggi terjadi preeklamsi selama kehamilan. .nsidennya lebih tinggi dibanding bukan pasien LES# yaitu berkisar +$ 2A%. &isiko eklamsia ini makin meningkat pada primigravida# adanya ri!ayat hipertensi# preeklamsia# abortus sebelumnya# obesitas# dan antibody fosfolipid. eningkatan preeklamsia. 'embedakan preeklamsia dengan lupus nefritis pada kehamilan dengan LES cukup sulit# sebab keduanya dapat menimbulkan hipertensi# proteinuria# edema dan faal ginjal yang cepat memburuk. 0da beberapa patokan yang tromboksan 01 plasenta diduga berperan pada timbulnya

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

membantu untuk membedakan kedua kondisi ini. ada proteinuria yang terkait dengan lupus nefritis biasanya ditemukan tanda aktivitas penyakit LES pada organ lain# misalnya ulkus di mulut# arthritis#vaskulitis#ruam#limfadenopati. Sedimen urin pada lupus nefritis lebih sering menunjukkan gambaran sedimen yang aktif yaitu didapatkan peningkatan leukosit # eritrosit dan torak granuler. Sifat proteinuria pada lupus nefritis biasanya lebih cepat memburuk dibandingkan preeklamsia. emeriksaan komplemen dan anti$dsD<0 juga sangat membantu. ada preeklamsia kadar 62 dan 6, biasanya normal# sedangkan pada lupus nefritis 62 dan 6, menurun disertai peningkatan kadar anti$dsD<0. emberian prednisone pada preeklamsia akan memperburuk kondisi# sedangkan pada lupus nefritis menunjukkan respons yang baik. "edua kondisi ini harus dipastikan dengan segera karena cara pengelolaannya jauh berbeda. "ehamilan dengan LES yang mempunyai ri!ayat preeklamsia berat pada kehamilan sebelumnya harus dilakukan terminasi kehamilannya pada atau sebelum umur kehamilannya mencapai 21 minggu. Lu%u# Ne&r$t$# 'engan Ke(a"$lan .nsiden lupus nefritis pada kehamilan dengan LES dangat tinggi bisa mencapai 50% dibanding pada LES tanpa kehamilan. =ambaran klinis lupus nefritisnya juga lebih berat dan sering mencetuskan eklamsia dan gagal ginjal akut. asien lupus nefritis jenis histopatologis proliferative difus# sindrom nefrotik#hipertensi berat# dan serum kreatinin C1mgDdL dianjurkan untuk tidak hamil. 'enurut 9oumpas and 9alo! pasien lupus nefritis diperbolehkan hamil dengan syarat yaitu penyakitnya terkontrol berlangsung paling sedikit 5 bulan# proteinuria E*grDhari dengan fungsi renal yang stabil dan kadar 62 yang normal. Secara umum lebih lama pasien dalam keadaan remisi akan lebih baik kehamilannya. 9ila lupus nefritis dengan kehamilan yang menunjukkan kliren kreatinin mencapai +0 mLDdt dianjurkan untuk segera dilakukan hemodialisis. Tr)"*)%en$a

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

10

'erupakan kelainan hematologi yang paling sering dijumpai pada pasien LES dengan kehamilan# terutama pasien dengan antifosfolipid. enyebab trombopenia pada kehamilan dengan LES "ehamilannya sendiri Sindrom antibody antifosfolipid LES aktif reeklamsia

"eadaan trombositopenia yang perlu diperhatikan pada kehamilan 9ila trombositopenia terjadi pada a!al kehamilan (E*+ minggu) dengan fospolipid antobodi positif# tanpa disertai dengan tanda aktivitas penyakit LES maka sebaiknya diberi pengobatan aspirin. 8rombositopenia yang terjadi pada umur kehamilan 1+ minggu# dan tidak terkait dengan aktivitas penyakit LES. .ni merupakan petanda akan terjadinya preeklamsia atau sindrom /ELL . engobatan yang dianjurkan adalah melakukan terminasi dengan segera bila memungkinkan. 8rombositopenia tanpa disertai tanda aktivitas LES maka trombositopenia ini merupakan bentuk dari .8 # bila trombositopenia desertai tanda aktivitas LES# trombositopenia ini mencerminkan aktivitas penyakit LES. 9iasanya trombositopenia ini respons terhadap steroid. 8rombositopenia ringan yang tidak terkait dengan LES# bisa terjadi pada akhir kehamilan. Ane"$a 0nemia karena penyakit kronis merupakan komplikasi yang tersering dijumpai pada LES. 0nemia autoimun hemolitik sangat jarang dan biasanya disebabkan oleh sindrom antifosfolipid. 0nemia pada kehamilan sesegera

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

11

mungkin diatasi# mungkin diperlukan steroid yang agak tinggi atau tranfusi untuk mencegah hipoksia pada janin. anemia. SEGI PEDIATRIK "ehamilan dengan LES mempunyai risiko tinggi terdapat peningkatan insiden abortus# prematuritas# janin mati dan .F=&# insidennya berkisar antara 5$ 2+%. 3aktor risikonya antara lain hipertensi# lupus nefritis dan keberadaan antibody fosfolipid. &isiko abortus pada lupus dengan kehamilan bervariasi antara 5$2+%. 0ntifosfolipid merupakan predictor terjadinya Gfetal fastagesH. "eberadaan antibody fosfolipid yaitu .g= 060 dan L0 (lupus antikoagulan) serta hipokomplemen (62 yang rendah) merupakan predictor kuat terjadi kematian janin. 9agaimana mekanisme antibody fosfolipid ini dalam menimbulkan kematian janin atau abortus belum diketahui dengan pasti. Diduga antibody fosfolipid bereaksi terhadap I1= . (beta 1 glikoprotein .)# yang terikat dengan trofoblas menekan produksi /6/ (Human chorionic gonadotropin) dan menimbulkan gangguan perlekatan plasenta. 3aktor lain yang dapat menimbulkan kematian janin atau abortus yaitu adanya aktivasi komplemen yang menimbulkan thrombosis pada plasenta. emberian heparin sk 10.000 FDhr bersamaan dengan aspirin dosis rendah A0mgDhr pada kehamilan dengan LES sangat efektif untuk mencegah abortus maupun kematian janin akibat adanya antibody fosfolipid. Demikian juga dengan pemberian prednisone ,0mgDhr bersama aspirin dosis rendah sama efektifnya dengan pemberian heparin bersama aspirin dalam mencegah abortus dan kematian janin. asien dengan kecenderungan preeklamsia dan ketuban pecah dini lebih baik menggunakan heparin dari pada prednisone. rofilaksis aspirin baru bermanfaat pada kehamilan dengan kadar antibody fosfolipid yang tinggi erlu diingat kehamilan sendiri menimbulkan

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

12

terutama untuk primipara tanpa ri!ayat kehilangan janin dengan atau pada semua ibu hamil dengan LES. Segi obstetric dan pediatric LES dengan kehamilan 'eningkatkan risiko terjadinya preeklamsia /ipertensi sistolik dan lupus nefritis 0ntifosfolipid merupakan faktor risiko preeklamsia dan fetal loss Fetal wastage, premature dan .F=& sering terjadi

SINDROM NEONATAL LUPUS ERITEMATOSUS Sindrom <LE (<eonatal Lupus Eritematosus) terdiri dari 6/9 (congenital heart block; paling sering) ruam kutaneus transien# sitopenia# dan manifestasi sistemik lainnya dari LES. 8idak hanya pada LES# <LE juga dapat timbul pada ibu hamil dengan sindrom Sjogren dan penyakit reumatik lain yang memba!a 0nti SS0D&o dan 0nti SS9DLa The Research Registry for <LE .bu dengan hasil tes terhadap +1 kD 0nti SS0D&o# 50 kD 0nti SS0D&o# atau ,A kD 0nti SS9DLa# atau anti ribonukleoprotein. 6/9 atau ruam kutaneus transien PENGELOLAAN KEHAMILAN DAN PAS!A PERSALINAN Pr$n#$% u"u" .bu hamil dengan LES# jelas merupakan kehamilan dengan risiko sangat tinggi. Sejak a!al kehamilan harus dibuat system yang dapat menga!asi perubahan aktivasi penyakit# termasuk perlibatan suami dan keluarga. Sejak eonatal !upus di 0S membuat criteria diagnosis

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

13

diketahui ada kehamilan maka secepat mungkin menentukan organ yang terkena# aktivitas penyakit# pada trimester pertama harus dievaluasi tiap bulan dan evaluasi ditingkatkan menginjak trimester .. dan ...# pengukutran tekanan darah # perkembangan janin# jantung janin# <S8Jnon stress test. Evaluasi kondisi musculoskeletal khususnya pelvis dan hip untuk mengantisipasi kemungkinan adanya komplikasi juga sangat penting. emeriksaan anti &o dan anti La diperlukan untuk memprediksi kemungkinan adanya neonatal lupus# selain itu pemeriksaan antibody antifosfolipid untuk memprediksi kemungkinan abortus# premature atau .F=&. ada paruh pertama kehamilan evaluasi dilakukan tiap bulan# dilakukan pemeriksaan fisik # mulai dari tanda$tanda vital# pencernaan kobaran seperti panas# ruam# peningkatan tensi. emantauan laboratorium juga dilakukan. %ika terdapat tanda$tanda kobaran baik selama hamil maupun postpartum harus dilakukan terapi yang agresif. 9ila ada lupus nefritis dan atau tanpa /8 aspirin dosis rendah mulai pada minggu ke$*0 untuk mencegah preeklamsia# .F=& dan fetal loss. emantauan terhadap pertumbuhan janin dilakukan melalui

FS=#ekokardiografi# dan non$stress$test. "ecsio #aesaria harus dilakukan pada ibu dengan hipertensi berat# trombositopenia berat# gangguan fungsi ginjal berat#penyelamatan nya!a ibu dengan kelainan jantung dan paru yang berat# avaskular nekrosis pada caput femoris,fetal distress, non$stress test yang abnormal dan indikasi obstetric biasa seperti disproporsi kepala panggul dan letak lintang. 0ktif lupus bukan indicator untuk terminasi kehamilan# beberapa indicator ibu untuk mengakhiri kehamilan -LES flare yang berat yang mengancam ji!a ibu# gagal terapi# psikologi# social fetal distress# amniotic fluid indeks E + cm# eklamsia yang progresif# sindrom /ELL # payah jantung berat dan trombositopenia berat. Penanganan an$n Sela"a Ke(a"$lan

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

14

ertumbuhan dan perkembangan janin harus diperhatikan# beberapa yang mempengaruhi terkait dengan aktivitas penyakit ibu# antibody fosfolipid# anti &oDanti La# meningkatnya K fetoprotein pada pasien LES mengindikasikan partus premature# tingginya dosis prednisone yang diterima ibu serta adanya antibody fosfolipid .g= mediasi trombositopenia mungkin dapat melalui plasenta. Demikian juga .= 6oombs hemolitik antibody dapat menembus plasenta sehingga menimbulkan anemia hemolitik pada janin# anti ds$D<0 juga dapat menembus plasenta tidak berefekpada janin# sedangkan antibody fosfolipid sering menyebabkanplasenta insufisiensi# .F&=# kematian janin# sedangkan antibody 0nti &oDanti La menyebabkan neonatal lupus serta heart block sehingga dianjurkan untuk elektrokardiografi pada kehamilan *+$1+ minggu. "ecepatan pertumbuhan janin dan volum plasenta sebaiknya dievaluasi dengan FS= seminggu sekali antepartum fetal heart rate testing# bila ada bradikardi merupakan predictor komplikasi janin.

OBAT+OBATAN PADA LES DENGAN KEHAMILAN A#%$r$n 'an OAINS 0spirin dalam dosis besar (C2gr)dapat memperpanjang !aktu kehamilan maupun kelahiran# menimbulkan oligohidroamnion# menyebabkan penutupan premature duktus arteriosus# hipertensi pulmonal# dan perdarahan postpartum# !alaupun demikian aspirin tidak menimbulkan anomaly congenital. >0.<S (obat anti inflamasi nonsteroid) dapat bersifat teratogenik# mempengaruhi kontraksi uterus# mengganggu fungsi trombosit# dan menimbulkan penutupan premature duktus arteriosus. Sebaiknya >0.<S dan aspirin dosis tinggi dihindari pada ibu hamil dengan LES. ada suatu &68 (&andomised controlled trial) dari 0spirin dosis rendah (0#,+mgDkgD9) yang dikombinasikan dengan heparin menurunkan angka abortus dan prematuritas serta meningkatkan angka lahir hidup (B*%) di banding 0spirin dosis rendah saja (,1%) odds rasio 2#2B (9+%6. *#,0$A#*0). enggunaan aspirin dosis rendah juga mencegah preeklamsia. 0spirin dosis

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

15

rendah dapat diberikan pada ibu hamil dengan LES yang tidak menderita hipertensi# mulai minggu ke *0 sampai ke 25 untuk meminimalis timbulnya preeklamsia. 0spirin dosis rendah bersama dipiridamol dapat menurunkan insiden .F=& secara signifikan. 0spirin pada postpartum tetap diberikan * bulan setelah postpartum untuk mencegah thrombosis sedang yang menggunakan heparin diganti dengan antikoagulan oral selama 2 bulan. K)rt$k)#ter)$' rednisone dan metilprenisolon sangat kecil dapat menembus plasenta meskipun diberikan dosis besar pada ibu# sehingga aman diberikan pada ibu hamil# golongan deksametason dan betametason sebaiknya tidak digunakan# karena dapat menembus plasenta. enggunaan kortikosteroid Dapat menimbulakn palatoskisis pada he!an# tetapi jarang pada manusia. rednisone# prednisolon# metilprednisolon hanya sedikit yang mele!ati plasenta ke janin# sehingga merupakan kortikosteroid pilihan pada kehamilan. 3luorinate kortikosteroid seperti deksametason dan betemetason jangan digunakan pada kehamilan karena dapat mele!ati plasenta jauh lebih banyak dan hanya digunakan untuk mengobati kelainan pada fetus. "ortikosteroid dosis tinggi dapat menimbulkan ketuban pecah dini# .F=&. ada pasien cangkok ginjal hamil yang diberi insiden malformasi lebih tinggi (2#+%) disbanding aLatioprin dan mofetil mikofenolat. .bu hamil yang menggunakan kortikosterois lebih dari 1 tahun harus dipikirkan adanya insufisiensi adenal terutama menjelang partus. Fntuk itu perlu pemberian kortikosteroid selama partus# misalnya dengan pemberian hidrokortin i.v *00mg tiap A jam segera sebelum partus. ada hari ke$1 diturunkan +0ng tiap A jam# kemudian pada hari ke$2 diberikan sesuai dosis kortikosteroid sebelumnya. Kl)r)ku$n /idroksiklorokuin yang biasanya digunakan untuk arthritis atau untuk pencegahan kobaran# bisa diteruskan pada kehamilan. /idroksiklorokuin memang aman# tetapi klorokuin dilaporkan dapat menimbulkan anomaly congenital.

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

16

Dilaporkan dari 25 kehamilan yang memakai hidroksiklorokuin tidak terdapat anomaly congenital. A,at$)%r$n 0Latioprin banyak digunakan untuk transplant ginjal dan dilaporkan aman untuk kehamilan dengan LES# aLatioprin bersifat teratogenik pada binatang# tetapi pada manusia dilaporkan tidak menimbulkan anomaly dan congenital yang berat# kecuali sangat jarang dapat menimbulkan polidaktili dan pes ekuinovarus pada janin. Dilaporkan pemberian aLatioprin barsama prednisone dapat menimbulkan .F=&# 99L (berat badan lahir) rendah dan prematuritas pada pasien cangkok ginjal. Sebaliknya banyak dilaporkan ibu hamil dengan LES yang sukses dengan pemberian aLatioprin bersama kortikosteroid. S$kl)&)#&a"$' Sebaiknya tidak digunakan pada kehamilan karena bersifat teratogenik# !alaupun ada laporan kehamilan yang suksek dengan siklofosfsmid. Siklofosfamid juga menimbulkan resiko kanker yang meningkat pada janin yang pernah terpapar. S$kl)#%)r$n A Siklosporin 0 tidak teratogenik pada binatang# juga tidak ada peningkatan resiko anomaly congenital pada manusia. ada pasien cangkok dengan *+, kehamilan hanya didapat 99L rendah tanpa adanya kelainan congenital. Studi prospektif pada 11 anak dari ibu yang diterapi dengan siklosporin menunjukkan tidak ada efek nefrotoksik. M)&et$l M$k)&en)lat 'ofetil mikofenolat merupakan imunosupresan yang relative baru. ada terapi lupus nefritis# mofetil mikofenolat menunjukkan hasil yang setara dengan siklofosfamid. 9elum ada laporan yang luas dari penggunaan mofetil mikofenolat

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

17

pada ibu hamil dengan LES. 8erdapat satu laporan kasus malformasi congenital dari penggunaan mofetil mikofenolat pada kehamilan. MASA LAKTASI Lakta#$ 'an Akt$-a#$ LES rolaktin mempunyai peran multiple pada system imun dan bersifat imunostimulan. ada kehamilan kadar prolaktin meningkat pada trimester 1 atau 2 dan menetap selama laktasi. eningkatan ini disebabkan karena adanya makroprolaktinemia yang persisten akibat adanya antibody antiprolaktin. Diduga peningkatan prolaktin meningkatkan aktivasi Les dan berperan pada kobaran postpartum. Sebaiknya pada ibu menyusui dilakukan pemantauan yang lebih ketat untuk mengantisipasi kobaran.

O*at+)*atan %a'a Lakta#$ 0spirin sangat mudah melintas ke dalam 0S. dan dapat menimbulkan intoksikasi salisilat pada bayi. ada pemberian aspirin ,+0$5+0 mg pada ibu hamil# 0#*%$ 1*% akan mencapai janin dalam !aktu 1, jam. 00 merekomendasikan bah!a aspirin harus diberikan dengan peringatan dan dosis yang besar harus dihindari pada ibu menyusui. "ebanyakan >0.<S tidak diekskresi ke 0S.. Siklofosfsmid# aLatioprin dan metotreksat tidak direkomendasikan untuk ibu menyusui. Dikha!atirkan bisa timbul imunosupresi# gangguan tumbuh dan karsinogenesis pada bayi. ENIS KONTRASEPSI Esterogen memang berperan pada pathogenesis LES. 9eberapa laporan kasus menunjukkan kontrasepsi oral yang mengandung esterogen meningkatkan

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

18

insiden kobaran. %ungers et al melaporkan insiden kobaran sebesar ,2% pada pasien LES dengan nefritis yang menerima kontrasepsi oral# sebaliknya %ulkunen et al tidak menemukan kobaran pada 2* pasien LES yang memakai kontrasepsi oral selama *1 minggu# sedangkan 9uyon et al melaporkan insiden kobaran sebesar *2% pada pasien LES yang memakai kontrasepsi oral. Studi Safety of Estrogen Lupus Erythematosus <ational 0ssessment (SELE<0) di 0S yang sedang berlangsung akan member informasi yang lebih baik tentang pengaruh kontrasepsi estrogen pada LES. 8erdapat peningkatan insidens tromboemboli pada pasien LES dengan 060 yang menggunakan kontrasepsi oral lebih banyak. "ontrasepsi oral tidak boleh diberikan kepada pasien dengan 060. ada pasien LES muda# normotesif# tanpa 060 dan ri!ayat keluarga dengan tromboemboli# dan penyakit yang inaktif stabil tidak dikontradiksikan untuk kontrasepsi oral. emantauan ketat tanda tromboemboli harus dilakukan selama penggunaan kontrasepsi oral. rogesterone dan depot progesterone (Depo$ rovera) dapat digunakan pada LES sebagai pengganti preparat estrogen# tetapi dapat member efek samping seperti iregularitas menstruasi# amenore# spooting# edema dan peningkatan berat badan. .FD pada pasien LES sering menimbulkan infeksi terutama pada pemakai imunosupresan. aling aman adalah kontrasepsi mekanis seperti kondom dan diafragma.

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

19

BAB III PENUTUP

Ke#$"%ulan %adi# dapat kami simpulkan bah!a kehamilan dengan Lupus Eritematosus memiliki risiko yang tinggi# dimana kita ketahui kehamilan normal memberi perubahan$perubahan pada tubuh# yang mana perubahan ini dapat mencetuskan LES. 'eski dari segi etiologi dan pathogenesis belum diketahui dengan jelas tentang penyakit ini. <amun terdapat banyak bukti bah!a pathogenesis LES bersifat multifactor# dan ini mencakup pengaruh factor genetic# lingkungan dan hormonal terhadap respons imun. 0da beberapa aspek yang perlu di tinjau pada kehamilan LES yaitu tingkat kesuburan# perencanaan kehamilan# risiko obstetric# segi pedriatik# pengelolaan# masa laktasi# dan jenis kontrasepsi. Diharapkan setelah mengidentifkasi penyakit ini kita dapat memberikan penatalaksaan kepada pasien dengan LES secara benar.

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

20

AKADEMI KEBIDANAN PERMATA HUSADA SAMARINDA

21