Disampaikan ke BKPM Lampiran 14

Dalam 2 (dua) rangkap Perubahan SK Kepala

BKPM
No. 1/P/2008

MODEL IV / B

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : -- Kepala BKPM
Perihal : Permohonan Persetujuan Fasilitas
Atas Impor Bahan Baku/Penolong

Dengan telah diperolehnya persetujuan BKPM sesuai

dengan :
SP PMDN
------------- Nomor tanggal
SP PMA

bersama ini kami :

Nama Pemohon : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
- Telepon : ……………………………….
- Faksimili : ……………………………….
- E-Mail : ……………………………….

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan

Fasilitas Atas Impor Bahan Baku/Penolong serta
Perubahan/Penambahannya*) dalam rangka
pembangunan/pengembangan industri/industri jasa*).

Daftar Induk Bahan Baku/Penolong*) terlampir kami

susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan
proyek penanaman modal yang telah disetujui, dengan
pelabuhan bongkar…………………,
…………………………,dan..................................

Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan

benar, ditandatangani oleh yang berhak diatas materai yang
cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan
termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang
disampaikan kemudian.

Demikian agar menjadi pertimbangan.

.....................,..........................,............
.
 Pemohon
Materai Rp. 6.000,-
( ………………………………….)
Nama Jelas, Tanda Tangan
Jabatan, Cap Perusahaan
*) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN :
1. Daftar Induk bahan Baku/Penolong (contoh formulir terlampir).
2. Disket Daftar Induk Bahan Baku/Penolong (berdasarkan Investor
Module BKPM).
3. Perhitungan kebutuhan bahan baku/bahan penolong (material
balance) sesuai kapasitas mesin terpasang.
4. Rekaman Pemberitahuan Impor Barang (PIB) atas Impor Mesin-
mesin/Peralatan.
5. Rekaman Izin Operasional/Izin Usaha Industri bagi perusahaan yang
telah memiliki.
6. Rekomendasi dari Departemen Perindustrian atas penggunaan
Barang Modal dalam negeri, untuk mendapatkan fasilitas impor
bahan baku/penolong sampai dengan 4 (empat) tahun.
7. Surat Kuasa bermaterai cukup, bila penandatangan dan/atau yang
mengurus permohonan tidak dilakukan oleh pemohon sendiri.
 DAFTAR INDUK BARANG DAN BAHAN (BAHAN BAKU/PENOLONG)

NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….. (PMA/PMDN)*)

NOMOR KODE PROYEK : ………………………………………..

TOTAL
N JENIS NEGARA SPESIFIKASI JUMLA SATU PERKIRAAN BEA
O BARANG ASAL TEKNIS H AN HARGA MASUK
C&F/CIF (US$)

*) Coret yang tidak perlu

...........………………,…..……………..20…….…..
 (…………………….
……………………………)
Nama Terang, Tanda
Tangan,
Jabatan, Cap
Perusahaan