STATUS PASIEN BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

I.

IDENTITAS PASIEN

No.Rekam Medis : 295387

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Pemeriksaan

: Tn. S : 35 thn 5 Bln 3 Hari : Laki-laki : Islam : Indonesia : SD / Sederajat : Petani : Cipatunjang : 26 Juli 2013

II.

ANAMNESA

Autoanamnesa Keluhan Utama : Mata merah

Pasien datang ke Poli Mata RSUD Subang dengan keluhan mata merah pada mata kanan sejak 1 hari SMRS. Hal tersebut terjadi sesaat setelah serpihan kayu masuk ke dalam mata kanan saat pasien sedang bekerja di kebun. Selain mata merah pasien mengaku penglihatan menjadi buram serta keluhan terasa silau apabila terkena cahaya. Pasien juga mengeluh mata kanannya sering berair. Keluhan tersebut juga disertai dengan rasa nyeri pada sekitar mata dan menyebar ke daerah kepala bagian kanan. Terkadang keluar kotoran dari mata kanan pasien. Pasien mengaku menjadi lebih sering mengedipkan mata karena mata dirasa seperti kelilipan.

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal oleh pasien. Pasien juga mengaku bahwa tidak ada yang mengalami hal seperti ini dikeluarganya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan Umum : Baik Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu : 120/80 mmHg : 80x/menit : afebris : Compos Mentis

Frekuensi Pernapasan : 24 x /menit Berat Badan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Normocephali, Pada regio oftalmik,

Kepala frontal

dan scalp sinistra Mata Telinga Hidung Tenggorok Gigi Geligi Leher Toraks dan Abdomen Ekstremitas : (lihat status Oftalmologi) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

IV.

STATUS OFTALMOLOGI

26 Juli 2013 OD Gerakan Posisi / Hirschberg OS Gerakan

Ortophoria UCVA Visus UCVA

1/300 Palpasi Digital : Tidak dilakukan Tonometri: Tidak dilakukan Tidak ada kelainan

Visus Dasar

1.2 Palpasi Digital : Tidak

TIO

dilakukan Tonometri: Tidak dilakukan

Palpebra Konjungtiva

Tidak ada kelainan

Hiperemis

Tarsal

Tenang

Injeksi siliar +

Bulbi

Tenang

Vulnus Perforatum Sedang Hipopion Bulat Refleks Cahaya + / + Tenang Sinekia Keruh Subluksasi Refleks Fundus + (?)

Kornea Bilik Mata Depan

Tenang Sedang

Pupil

Bulat Refleks Cahaya + / +

Iris

Tenang Sinekia -

Lensa

Jernih

Fundus

Refleks Fundus +

30 Juli 2013 OD Gerakan Posisi / Hirschberg OS Gerakan

Ortophoria UCVA Visus UCVA

1/300 Palpasi Digital : N+ Tonometri: 50.6 mmHg

Visus Dasar

1.2 Palpasi Digital : N

TIO

Tonometri: 17.3 mmHg

Tidak ada kelainan

Palpebra Konjungtiva

Tidak ada kelainan

Hiperemis

Tarsal

Tenang

Injeksi siliar +

Bulbi

Tenang

Edema Vulnus Perforatum Dangkal Bulat, Midriasis Refleks Cahaya + / + Tenang Sinekia (?) Keruh Subluksasi Refleks Fundus + (?)

Kornea

Tenang

Bilik Mata Depan Pupil

Sedang Bulat Refleks Cahaya + / +

Iris

Tenang Sinekia -

Lensa

Jernih

Fundus

Refleks Fundus +

V.

RESUME Pasien datang ke Poli Mata RSUD Subang dengan keluhan mata merah mata kanan sejak 1 hari SMRS. Hal tersebut terjadi sesaat setelah serpihan masuk ke dalam mata kanan saat pasien sedang bekerja di kebun. Selain merah pasien mengaku penglihatan menjadi buram serta keluhan terasa apabila terkena cahaya. pada kayu mata silau

Pasien juga mengeluh mata kanannya sering berair. Keluhan tersebut juga disertai dengan rasa nyeri pada sekitar mata dan menyebar ke daerah kepala bagian kanan. Terkadang keluar kotoran dari mata kanan pasien. Pasien mengaku menjadi lebih sering mengedipkan mata karena mata dirasa seperti kelilipan. OD Visus TIO Konjungtiva Tarsal Konjungtiva Bulbi Kornea 1/300 50.6 mmHg ** Hiperemis *** Injeksi siliar *** Vulnus perforatum *** Edema ** COA Sedang * Hipopion* Dangkal ** Pupil Bulat RC +/+ Midriasis ** Lensa Keruh *** Subluksasi *** *= Pemeriksaan pertama **= Pemeriksaan kedua ***= Pemeriksaan pertama dan kedua Jernih Bulat RC +/+ Sedang OS 1.2 17.3 mmHg ** Tenang Tenang Jernih

VI.

DIAGNOSA KERJA

1. Vulnus perforatum OD 2. Katarak traumatik OD 3. Uveitis anterior OD 4. Glaukoma Sekunder OD

VII.

DIAGNOSA BANDING -

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Slit lamp 2. Funduskopi 3. Tonometri 4. CT scan orbita (bila perlu) IX. PENATALAKSANAAN 1. Sulfas atropine 1% 3x1 gtt OD 2. Dexamethasone 0.1% 3. Ofloxacin 30% 1-2 tetes/ 30 menit OD 4. Timolol 0.25-0.50% 2x1 gtt OD 5. Pilokarpin 2-4% 2-4x1 gtt OD 6. Dorzolamide 3x1 gtt OD

X.

PROGNOSIS

Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam Ad Cosmeticam

: Ad Bonam : Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam