Bladder Carcinomas Insidensi Kanker kandung kemih merupakan kanker kedua yang paling umum pada saluran genitourinari.

Hal ini menyumbang 7% dari kasus kanker baru pada pria dan 2% dari kasus kanker baru pada wanita. Insiden lebih tinggi pada orang kulit putih daripada di Afrika Amerika, dan ada kelas sosial gradien positif untuk kanker kandung kemih pada kedua jenis kelamin. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 65 tahun. Pada saat itu, sekitar 85% dari kanker kandung kemih dilokalisasi ke kandung kemih, 15% telah menyebar ke kelenjar getah bening regional atau tempat yang jauh. Faktor Risiko & Patogenesis Merokok menyumbang 50% dari kasus pada pria dan 31% pada wanita (Wynder dan Goldsmith, 1977). Secara umum, perokok memiliki sekitar risiko 2 kali lipat peningkatan kanker kandung kemih dibanding bukan perokok, dan asosiasi tampaknya dosisterkait (Thompson and Fair, 1990; Mommsen dan Aagaard, 1983). Para agen penyebab dianggap alpha-dan beta-naftilamina, yang disekresikan ke dalam urin dari perokok. Pajanan menyumbang 15-35% kasus pada pria dan 1-6% pada wanita (Matanoski dan Elliott, 1981). Pekerja di kimia, pewarna, karet, minyak bumi, kulit, dan industri percetakan berada pada peningkatan risiko. Karsinogen kerja spesifik termasuk benzidin, beta-naphthylamine, dan 4-aminobiphenyl, dan periode laten antara paparan dan perkembangan tumor dapat diperpanjang. Pasien yang telah menerima cyclophosphamide (Cytoxan) untuk pengelolaan berbagai penyakit ganas juga pada peningkatan risiko (Fairchild et al, 1979). Menelan pemanis buatan telah diusulkan untuk menjadi faktor risiko, tetapi beberapa studi telah gagal untuk mengkonfirmasi setiap asosiasi (Howe et al, 1977; Najem et al, 1982; Elcock dan Morgan, 1993). Trauma fisik terhadap urothelium yang disebabkan oleh infeksi, instrumentasi, dan kalkuli meningkatkan risiko keganasan (Hicks, 1982). Peristiwa genetik yang tepat mengarah ke pengembangan kanker kandung kemih tidak diketahui, tetapi mereka mungkin beberapa dan mungkin melibatkan aktivasi onkogen dan inaktivasi atau hilangnya gen supresor tumor (Olumi et al, 1990). Kerugian materi genetik pada kromosom 9 tampaknya menjadi temuan yang konsisten pada pasien dengan kedua kelas rendah, low-panggung dan bermutu tinggi, penyakit stadium tinggi (Tsai et al, 1990; Miyao et al, 1993), yang menunjukkan bahwa ini mungkin merupakan acara awal dalam perkembangan kanker kandung kemih. Hilangnya kromosom 9 di beberapa tumor dari pasien individu mendukung konsep bahwa perubahan genetik pada kanker kandung kemih merupakan "lapangan cacat" yang mungkin terjadi di seluruh urothelium tersebut. Perubahan genetik tambahan telah dijelaskan yang spesifik untuk tumor kandung kemih invasif.Kromosom 11p, yang berisi c-Ha-ras proto-onkogen, dihapus pada sekitar 40% dari kanker kandung kemih (Olumi et al, 1990). Peningkatan ekspresi produk c-Ha-ras protein, p21, telah terdeteksi di displastik dan bermutu tinggi tumor tapi tidak pada kanker kandung kemih kelas rendah. Penghapusan kromosom 17P juga telah terdeteksi di lebih dari 60% dari semua kanker kandung kemih invasif, tetapi penghapusan 17P belum dijelaskan dalam tumor superfisial. Temuan ini penting karena tumor gen supresor p53 peta kromosom 17P. perubahan p53 merupakan kelainan genetik yang paling sering diidentifikasi pada kanker manusia, membuat penghapusan kromosom ini merupakan temuan penting dalam otot kanker kandung kemih invasif. Pementasan Sistem staging awal untuk kanker kandung kemih diusulkan oleh Jewett dan Kuat (1946) dan kemudian dimodifikasi oleh Marshall (1952). Saat ini, sistem pementasan yang paling umum digunakan memungkinkan untuk deskripsi yang tepat dan simultan tahap tumor primer (T stage), status kelenjar getah bening (N panggung), dan situs metastasis (tahap M) (American Joint Committee on Cancer 1997 ). 2 sistem pementasan dibandingkan pada Gambar 20-1. Meskipun baik memberikan perkiraan yang wajar dari potensi biologis tumor yang diberikan dan kebutuhan dan jenis pengobatan, kesalahan pementasan signifikan ada ketika seseorang membandingkan stadium klinis (yang didasarkan pada pemeriksaan fisik dan pencitraan) dengan tahap patologis (yang didasarkan pada penghapusan kandung kemih dan kelenjar getah bening regional). Overstaging relatif jarang, tetapi understaging klinis dapat terjadi pada hingga 53% pasien (Skinner, 1977; Skinner, 1982; Dutta et al, 2001). Histopatologi Sembilan puluh delapan persen dari semua kanker kandung kemih adalah keganasan epitel, dengan sebagian besar menjadi karsinoma sel transisional. Urothelium normal The urothelium normal terdiri dari 3-7 lapisan epitel transisional sel beristirahat pada membran basal terdiri dari matriks ekstraseluler (kolagen, glikoprotein perekat, glukosaminoglikan) (Gambar 20-2A). Sel-sel epitel bervariasi dalam penampilan: Sel-sel basal secara aktif berkembang biak sel bertumpu pada membran basal, sel luminal, mungkin fitur yang paling penting dari epitel kandung kemih normal, lebih besar sel payung-seperti yang terikat bersama oleh persimpangan ketat. Di luar membran basal adalah jaringan ikat longgar, lamina propria, di mana kadang-kadang serat otot polos dapat diidentifikasi. Serat ini harus dibedakan dari yang lebih dalam, elemen otot yang lebih luas mendefinisikan muskularis propria benar. Dinding otot kandung kemih terdiri dari bundel otot mengalir dalam berbagai arah. Karena ini berkumpul dekat leher kandung kemih, 3 lapisan dapat dikenali: lapisan berorientasi longitudinal dalam dan luar dan tengah sebuah lapisan berorientasi sirkuler. Papilloma

Organisasi Kesehatan Dunia mengakui papilloma sebagai tumor papiler dengan tangkai fibrovascular baik mendukung lapisan epitel sel transisi dengan ketebalan normal dan sitologi (Epstein et al, 1998). Papiloma adalah kondisi jinak yang jarang biasanya terjadi pada pasien yang lebih muda. Karsinoma Sel Transisional Sekitar 90% dari semua kanker kandung kemih adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini paling sering muncul sebagai papiler, lesi eksofitik (Gambar 20-2 B); kurang umum, mereka mungkin sessile atau ulserasi. Sedangkan mantan kelompok biasanya dangkal di alam, pertumbuhan sessile sering invasif. Organisasi Kesehatan Dunia telah mengusulkan bahwa karsinoma sel transisional dibagi menjadi 3 kategori berdasarkan arsitektur urothelial, ukuran sel, ukuran nuklir dan bentuk, ada atau tidak adanya nukleolus, hyperchromatism, dan jumlah mitosis hadir (Epstein et al, 1998). Karsinoma in situ (CIS) dikenali sebagai flat, epitel anaplastik. Urothelium tidak memiliki polaritas sel normal, dan sel mengandung besar, inti hiperkromatik teratur dengan nukleolus menonjol (Gambar 20-2 C). Karsinoma in situ dapat terjadi baik dekat atau jauh dari lesi eksofitik atau, jarang, mungkin terjadi sebagai lesi fokal atau difus pada pasien tanpa tumor makroskopik. Ini memiliki sejarah alam bervariasi, tetapi banyak kasus berkembang menjadi penyakit invasif. Selain itu, lesi eksofitik yang terjadi dengan CIS lebih mungkin untuk kambuh dan menyerang daripada mereka yang tidak CIS. Frekuensi invasi tumor, kekambuhan, dan kemajuan sangat berkorelasi dengan grade tumor (Lutzeyer, Rubben, dan Dahm, 1982; Torti et al, 1987): Progression dicatat jarang pada pasien dengan neoplasma urothelial papiler potensi ganas rendah, dalam waktu kurang dari 5% dari pasien dengan tingkat rendah karsinoma urothelial papiler, dan pada 15-40% pasien dengan high-grade papillary carcinoma urothelial (Epstein et al, 1998). Sel Karsinoma Nontransitional Adenokarsinoma Adenocarcinoma mencapai kurang dari 2% dari semua kanker kandung kemih. Adenokarsinoma primer kandung kemih dapat didahului oleh sistitis dan metaplasia. Secara histologi, adenocarcinoma adalah lendir-mensekresi dan mungkin memiliki kelenjar, koloid, atau pola meterai-ring. Sedangkan adenokarsinoma primer sering muncul di sepanjang dasar kandung kemih, adenokarsinoma yang timbul dari urachus terjadi pada kubah. Kedua jenis tumor sering terlokalisasi pada saat diagnosis, tetapi invasi otot biasanya hadir. Kelangsungan hidup lima tahun biasanya kurang dari 40%, meskipun manajemen bedah agresif (Kramer et al, 1979; Malek, Rosen, dan O'Dea, 1983; Abenoza, Manivel, dan Fraley, 1987; Bernstein et al, 1988). Karsinoma Sel Skuamosa Rekening karsinoma sel skuamosa selama antara 5% dan 10% dari semua kanker kandung kemih di Amerika Serikat dan sering dikaitkan di sini dengan riwayat infeksi kronis, bate vesikalis, atau penggunaan kateter kronis.Hal ini juga dapat dikaitkan dengan infeksi bilharzial karena Schistosoma haematobium, karena rekening karsinoma sel skuamosa sekitar 60% dari semua kanker kandung kemih di Mesir, sebagian Afrika, dan Timur Tengah, di mana infeksi ini lazim (El-Bolkainy et al, 1981). Tumor ini sering nodular dan invasif pada saat diagnosis. Histologis mereka muncul sebagai buruk dibedakan neoplasma yang terdiri dari sel-sel poligonal dengan jembatan antar karakteristik. Keratinizing epitel hadir, walaupun sering dalam jumlah kecil. Dibeda-bedakan Karsinoma Karsinoma kandung kemih dibeda-bedakan, yang jarang (akuntansi kurang dari 2%), tidak memiliki elemen epitel yang matang. Suatu jenis sel kecil telah dijelaskan bahwa secara histologis menyerupai lesi serupa dari paru-paru (Mills et al, 1987). Campuran Carcinoma Karsinoma Campuran merupakan 4-6% dari semua kanker kandung kemih dan terdiri dari kombinasi pola transisi, kelenjar, skuamosa, atau tidak dibedakan. Jenis yang paling umum terdiri dari unsur-unsur sel transisional dan skuamosa (Murphy, 1989). Kebanyakan karsinoma campuran besar dan infiltrasi pada saat diagnosis. Rare epitel dan nonepithelial Kanker Karsinoma epitel langka diidentifikasi dalam kandung kemih meliputi adenoma vili, tumor karsinoid, carcinosarcomas, dan melanoma. Kanker nonepithelial langka dari kandung kemih meliputi pheochromocytomas, limfoma, koriokarsinoma, dan berbagai tumor mesenchymal (hemangioma, sarkoma osteogenik, dan myosarcoma) (Murphy, 1989). Kanker prostat, leher rahim, rektum dan mungkin melibatkan kandung kemih dengan ekstensi langsung. Tumor yang paling umum metastasis ke kandung kemih termasuk (dalam urutan kejadian) melanoma, limfoma, perut, payudara, ginjal, dan paru-paru (Murphy, 1989; Goldstein, 1967). Temuan Klinis Gejala Hematuria adalah keluhan utama dari 85-90% pasien dengan kanker kandung kemih. Ini mungkin kotor atau mikroskopis, intermiten daripada konstan. Dalam persentase kecil pasien, disertai dengan gejala vesikalis iritabilitas: frekuensi, urgensi, dan disuria. Gejala iritasi membatalkan tampaknya lebih umum pada pasien dengan CIS difus (Farrow et al, 1977). Gejala penyakit lanjut meliputi nyeri tulang dari metastasis tulang atau nyeri pinggang dari metastasis retroperitoneal atau obstruksi ureter. Tanda

Kebanyakan pasien dengan kanker kandung kemih tidak memiliki tanda-tanda fisik yang bersangkutan, karena sifat dangkal dari penyakit mereka. Namun, pasien dengan volume besar atau tumor invasif dapat ditemukan memiliki penebalan dinding kandung kemih atau teraba massa-temuan yang dapat dideteksi pada pemeriksaan bimanual hati-hati di bawah anestesi. Massa teraba sebelum reseksi transurethral tetapi tidak dapat diidentifikasi setelah itu paling sering adalah baik lesi dangkal sangat besar atau tumor yang telah menembus lapisan lebih dangkal dari dinding kandung kemih (yaitu, T2). Mereka yang tetap teraba sering luas secara lokal ( T3a). Tumor yang anteroposterior bergerak diklasifikasikan sebagai tahap lebih rendah dari T3b, sedangkan orang-orang yang tetap atau yang menyerang organ bersebelahan (rektum, prostat, vagina) dianggap tahap T4. Hepatomegali dan limfadenopati supraklavikula adalah tanda-tanda dari penyakit metastasis. Lymphedema dari limfadenopati panggul oklusif dapat dilihat sesekali. Temuan Laboratorium Pengujian Rutin Yang paling umum kelainan laboratorium hematuria. Ini bisa disertai dengan piuria, yang pada kesempatan dapat menyebabkan infeksi saluran kemih bersamaan. Azotemia dapat dicatat pada pasien dengan oklusi ureter karena tumor kandung kemih primer atau limfadenopati. Anemia mungkin merupakan gejala menyajikan karena kehilangan darah kronis, atau penggantian sumsum tulang dengan penyakit metastasis. Sitologi urin Sel dikelupas dari kedua normal dan neoplastik urothelium dapat dengan mudah diidentifikasi dalam urin voided. Jumlah yang lebih besar dari sel-sel dapat diperoleh dengan lembut mengairi kandung kemih dengan larutan garam isotonik melalui kateter atau cystoscope. Pemeriksaan spesimen sitologi diperoleh dengan cara baik memungkinkan untuk deteksi tumor baik pada saat presentasi awal atau selama masa tindak lanjut. Pemeriksaan sitologi sel dikelupas dapat sangat berguna dalam skrining populasi berisiko tinggi dan menilai respon terhadap pengobatan. Tingkat deteksi bervariasi tergantung pada kecukupan spesimen dan kelas dan volume tumor. Persiapan sitologi dibuat dengan memperbaiki sel-sel dikelupas, menempatkan mereka pada slide kaca, dan pewarnaan mereka. Bermutu tinggi dan infiltrasi karsinoma biasanya terdeteksi, tetapi rendah-grade atau karsinoma dangkal mungkin terlewatkan. Penanda lain Sensitivitas voided tes sitologi urine tergantung pada berbagai faktor, termasuk jumlah spesimen urin diperiksa, panggung dan grade dari tumor kandung kemih, dan keahlian dari cytopathologist tersebut. Akibatnya, tes baru yang juga dilakukan pada spesimen urin voided saat ini sedang dikembangkan dan divalidasi untuk menentukan kemampuan mereka untuk andal memprediksi kehadiran kanker kandung kemih. Tes-tes ini termasuk, namun tidak terbatas pada, tes BTA (Bard Urologi, Covington, GA), uji Stat BTA (Bard Ilmu Diagnostik, Inc, Redmond, WA), uji BTA TRAK (Bard Ilmu Diagnostik, Inc), penentuan protein matriks nuklir kemih (NMP22, Matritech Inc, Newton, MA), kuantifikasi produk fibrinogen kemih / degradasi fibrin (FDP AuraTek, PerImmune Inc, Rockville, MD), identifikasi Lewis X antigen pada sel urothelial dikelupas, dan penentuan aktivitas telomerase pada sel dikelupas. Beberapa studi telah meneliti kinerja dari penanda kemih voided untuk deteksi dan tindak lanjut pasien dengan kanker kandung kemih (dirangkum dalam Grossfeld dan Carroll, 1998; Grossfeld et al, 2001; Konety dan Getzenberg, 2001) (Tabel 20-1) . Tabel 20-1. Penanda dikelupas untuk Deteksi Kanker kandung kemih. Ajir Sitologi BTA NMP22 BTA Stat BTA TRAK Lewis X antigen Telomerase FDP Cytoberatin 20 Quantiant Asam Hyaluronic Hyaluronidase BLCA-4 Arus cytometry Sensitivitas (%) 35-61 28-100 47-100 57-83 62-78 80-97 62-80 33-83 91 45-59 92 100 96 45-72 Spesifisitas (%) 93-100 40-96 61-99 33-95 51-98 73-86 60-99 66-91 85 71-93 93 89 100 80-87 PPV (%) 33-80 29-65 20-56 62 72-81 84 79 95 NPV (%) 52-94 60-100 70-95 73 83-98 89 78 76 -

FDP, produk degradasi fibrinogen / fibrin, PPV, nilai prediksi positif, NPV, nilai prediksi negatif. Sebagian besar penelitian yang dilakukan sampai saat ini telah mengevaluasi tanda tersebut voided pada pasien dengan kanker kandung kemih yang diketahui, baik primer atau berulang, dan telah membandingkan hasilnya dengan yang diperoleh pada

kelompok kontrol tanpa kanker kandung kemih. Meskipun tes ini mungkin, dalam banyak situasi klinis, melengkapi evaluasi dan pengawasan teknik tradisional, informasi lebih lanjut tentang kinerja mereka diperlukan sebelum mereka dilakukan secara rutin. Spidol dikelupas seperti, jika mereka terbukti untuk menjadi spesifik dan sensitif, mungkin memainkan peran penting dalam evaluasi awal dan tindak lanjut pasien dengan kanker kandung kemih. Selain meningkatkan deteksi kanker kandung kemih, tes tersebut dapat memberikan informasi penting tentang sejarah alami dari kanker kandung kemih terdeteksi. Misalnya, hilangnya antigen golongan darah mungkin berkorelasi dengan stadium kanker kandung kemih dan risiko pengembangan. Fradet dan rekan (1990) mengidentifikasi satu set kandung kemih karsinoma sel antigen dideteksi oleh antibodi monoklonal yang ekspresinya berkorelasi tidak hanya dengan stadium tumor tetapi juga dengan tingkat perkembangan. Pencitraan Meskipun kanker kandung kemih dapat dideteksi oleh berbagai teknik pencitraan, kehadiran mereka dikonfirmasi oleh cystoscopy dan biopsi. Pencitraan karena itu digunakan untuk mengevaluasi saluran kemih atas dan, ketika menyusup tumor kandung kemih terdeteksi, untuk menilai kedalaman otot dinding infiltrasi dan adanya metastasis regional atau jauh (Lihat dan Fuller, 1992). Urografi intravena tetap menjadi salah satu tes pencitraan yang paling umum untuk evaluasi hematuria. Tumor kandung kemih dapat diakui sebagai pedunculated, cacat mengisi radiolusen memproyeksikan ke dalam lumen (Gambar 20-3); nonpapillary, tumor infiltrasi dapat menyebabkan fiksasi atau meratakan dinding kandung kemih. Hidronefrosis akibat obstruksi ureter biasanya dikaitkan dengan mendalam infiltrasi lesi dan hasil yang buruk setelah pengobatan (Haleblian et al, 1998). Gambar 20-3. Gambar dari kandung kemih yang diperoleh pada urogram intravena. Pengisian cacat merupakan kanker kandung kemih papiler. Superficial (Ta, Tis) kanker kandung kemih dipentaskan dengan benar dilakukan reseksi transurethral dan pemeriksaan di bawah anestesi tidak memerlukan pencitraan tambahan kandung kemih atau organ panggul. Namun, lesi yang lebih tinggi-tahap sering understaged, dan penambahan pencitraan mungkin berguna. Kedua computed tomography dan pencitraan resonansi magnetik (Gambar 20-4) telah digunakan untuk mengkarakterisasi tingkat invasi dinding kandung kemih dan mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening panggul, dengan akurasi pementasan secara keseluruhan mulai dari 40% sampai 85% untuk computed tomography dan dari 50% menjadi 90% untuk Magnetic Resonance Imaging (Amendola et al, 1986; Koss et al, 1981; Fisher, Hricak, dan Tanagho, 1985; Suami et al, 1989; Wood et al, 1988). Kedua teknik bergantung pada kriteria ukuran untuk mendeteksi limfadenopati: Kelenjar getah bening yang lebih besar dari 1 cm dianggap sugestif dari metastasis, sayangnya, kecilvolume kelenjar getah bening panggul metastasis sering terlewatkan. Karena kanker kandung kemih invasif dapat bermetastasis ke paru-paru atau tulang, pementasan lesi canggih dilengkapi dengan dada x-ray dan bone scan radionuklida. Gambar 20-4. MRI scan karsinoma kandung kemih invasif: Kiri: gambar T1-tertimbang; Kanan: gambar T2tertimbang. Kandung kemih invasi dinding paling baik dinilai pada gambar T2-tertimbang karena tinggi kontras antara tumor (tanda bintang) dan otot detrusor bersama dengan kemampuan untuk mendeteksi gangguan garis-intensitas tinggi tipis mewakili dinding kandung kemih normal.Penampilan heterogen dari prostat (panah) pada gambar T2-tertimbang berutang untuk hipertrofi prostat jinak, dikonfirmasi pada kistektomi. Cystourethroscopy dan Tumor Reseksi Diagnosis dan pementasan awal kanker kandung kemih dibuat oleh cystoscopy dan transurethral reseksi. Cystoscopy dapat dilakukan dengan instrumen baik fleksibel atau kaku, meskipun mantan mungkin berhubungan dengan kurang nyaman. Untuk baik, solusi anestesi topikal yang disuntikkan langsung ke dalam uretra. Superficial, tumor tingkat rendah biasanya muncul sebagai lesi papiler tunggal atau ganda, sebagian mengukur kurang dari 3 cm. Lesi kelas yang lebih tinggi lebih besar dan sessile. Karsinoma in situ mungkin muncul sebagai daerah datar eritema dan ketidakteraturan mukosa. Setelah tumor divisualisasikan atau dicurigai, pasien dijadwalkan untuk pemeriksaan di bawah anestesi dan transurethral reseksi atau biopsi dari lesi yang mencurigakan. Tujuannya adalah diagnosis tumor, penilaian tingkat invasi dinding kandung kemih (staging), dan eksisi lengkap dari lesi rendah tahap setuju untuk pengobatan tersebut. Pasien ditempatkan dalam posisi litotomi. Pemeriksaan bimanual hati-hati dilakukan. Kehadiran, posisi, dan ukuran dari setiap massa dicatat, bersama dengan tingkat fiksasi ke struktur yang berdekatan. Cystoscopy diulang dengan lensa yang memungkinkan visualisasi lengkap dari seluruh permukaan kandung kemih. Sebuah resectoscope kemudian ditempatkan ke dalam kandung kemih, dan tumor terlihat dibuang oleh elektrokauter. Daerah yang mencurigakan mungkin biopsi dilakukan dengan forceps cup biopsi dan daerah dapat dibakar dengan elektroda. Beberapa dokter secara rutin melakukan biopsi kandung kemih acak normal-muncul urothelium baik dekat dan jauh dari tumor. Meskipun deteksi displasia atau CIS terjadi di hingga 65% dari pasien yang dipilih, mungkin kurang dari 15% dari semua pasien dengan tumor kandung kemih awal memiliki lesi tersebut (Althausen, Prout, dan Dal, 1976; Wolf dan Hojgaard, 1983). Mereka yang berada pada risiko yang lebih besar dari kedua kekambuhan dan perkembangan ke tahap yang lebih tinggi. Natural History & Pemilihan Pengobatan

Penilaian histopatologi standar Sejarah alami dari kanker kandung kemih didefinisikan oleh 2 terpisah namun berhubungan proses: kekambuhan tumor dan kemajuan. Progression, termasuk metastasis, merupakan resiko biologis yang lebih besar. Namun, kekambuhan, bahkan tanpa perkembangan, merupakan morbiditas pasien substansial dalam bahwa hal itu memerlukan reevaluasi periodik (sitologi, cystoscopy, dll), ulangi ablasi endoskopi, dan kemoterapi sering intravesical (yang mungkin mahal, tidak nyaman, dan terkait dengan komplikasi). Keputusan pengobatan yang dibuat setelah pementasan tumor telah selesai. Keputusan tersebut didasarkan berbagai pada stadium tumor (TNM), grade, ukuran, keragaman, dan pola kekambuhan (Tabel 20-2). Tabel 20-2. Pilihan Pengobatan awal untuk Kanker kandung kemih. Kanker Stadium Tis Ta (single, kelas rendah sampai sedang, tidak berulang) Ta (besar, multiple, bermutu tinggi, atau berulang) T1 T2-T4 Pilihan Pengobatan Awal TUR lengkap diikuti oleh BCG intravesical Lengkap TUR TUR lengkap diikuti oleh intravesical kemoterapi atau imunoterapi TUR lengkap diikuti oleh intravesical kemoterapi atau imunoterapi Kistektomi radikal Kemoterapi neoadjuvant diikuti oleh kistektomi radikal Kistektomi radikal diikuti dengan kemoterapi adjuvant Kemoterapi neoadjuvant diikuti dengan kemoterapi bersamaan dan iradiasi Kemoterapi sistemik diikuti oleh operasi selektif atau iradiasi

Setiap T, N +, M + TUR, reseksi transurethral.

Pada presentasi awal, kira-kira 50-70% dari tumor kandung kemih dangkal-tahap Tis atau Ta (Cutler, Heney, dan Friedell, 1982). Invasi ke lamina propria atau dinding otot diidentifikasi dalam sejumlah kecil pasien, sekitar 28% dan 24%, masingmasing; metastasis regional atau jauh yang ditemukan pada sekitar 15%. Sayangnya, 80% dari pasien dengan penyakit invasif atau metastasis tidak memiliki riwayat kanker kandung kemih (Brawn, 1982; Kaye dan Lange, 1982). Karsinoma kandung kemih juga dapat dikelompokkan pada saat presentasi awal atas dasar grade: Sekitar 43% tumor diklasifikasikan sebagai kelas I, 25% sebagai kelas II, dan 32% sebagai kelas III (Gilbert et al, 1978). Ada korelasi kuat antara tumor grade dan panggung dan kembali tumor, kemajuan, dan kelangsungan hidup (Frazier et al, 1993). Pasien dengan stadium rendah, penyakit kelas rendah memiliki risiko rendah (<5%) dari perkembangan penyakit invasif, sedangkan sebanyak 40% dari pasien dengan rendah-tahap tetapi penyakit bermutu tinggi akan kemajuan dengan diperpanjang tindak lanjut ( Herr, 2000).Kelangsungan hidup bebas penyakit sangat baik untuk pasien dengan penyakit dangkal (PO, PI, PIS, 80-88%). Namun, jatuh untuk pasien dengan P2 (53-80%), P3 (3968%), dan P4 (25-40%) tumor (Stein et al, 2001; Frazier et al, 1993; Thrasher et al, 1994 )-karena kemungkinan besar metastasis pada tumor dari tahap yang lebih tinggi. Sedangkan metastasis kelenjar getah bening jarang terjadi (5%) pada tumor stadium rendah, mereka semakin lebih umum pada tumor yang lebih tinggi-tahap: 10-30% untuk P3A, 31-46% untuk P3B, dan 35-64% untuk P4 (Stein et al, 2001; Frazier et al, 1993). Pada pasien dengan penyakit organ-terbatas, kehadiran metastasis kelenjar getah bening panggul tampaknya menjadi faktor yang paling penting prognostik (Vieweg et al, 1999). Meskipun metastasis jarang terjadi dengan kanker kandung kemih dangkal, tumor tersebut bisa berkembang, sebagian besar kambuh dan memerlukan pengobatan tambahan. Stratifikasi penyakit dangkal menjadi nilai dan tahapan (Ta dan T1) berbeda adalah manfaat klinis, karena perkembangan dan kekambuhan terkait dengan keduanya. Perkembangan tumor terjadi dalam waktu kurang dari 6% dari pasien dengan penyakit Ta, tetapi sampai dengan 53% dari mereka dengan penyakit T1, dengan atau tanpa bersamaan CIS (Heney et al, 1983; Pauwels et al, 1988; Abel et al, 1988; Cookson et al, 1997). Hal ini terjadi pada 10-20% pasien dengan tumor grade I, 19-37% dengan grade II tumor, dan 33-64% dengan kelas III tumor (Torti et al, 1987; Lutzeyer, Rubben, dan Dahm, 1982). Tumor kekambuhan berhubungan dengan riwayat penyakit dan kelas, jumlah, dan ukuran tumor. Hal ini lebih sering terjadi pada 12 bulan pertama setelah diagnosis (tapi bisa menjadi nyata bertahun-tahun kemudian), dan pasien dengan satu kekambuhan lebih mungkin untuk memiliki lain. Pasien dengan T1, multiple (> 4), besar (> 5), atau tumor bermutu tinggi berada pada risiko yang lebih besar, seperti mereka dengan baik CIS atau displasia berat pada normal-muncul urothelium jauh dari tumor situs (Heney et al, 1983; Wolf, Olsen, dan Hojgaard, 1985). Penanda Molekuler Analisis histopatologi konvensional tumor kandung kemih, termasuk penentuan tumor kelas dan panggung, mungkin tidak andal memprediksi perilaku banyak kanker kandung kemih. Penilaian penanda molekuler dari penyakit, paling sering dengan metode imunohistokimia, dapat melengkapi penilaian tradisional stadium kanker dan kelas dan lebih baik memprediksi hasil. Beberapa penanda dapat dinilai dalam spesimen biopsi, sedangkan yang lain mungkin hanya prognostik ketika mengevaluasi spesimen kistektomi. Pertumbuhan tumor dan metastasis memerlukan pertumbuhan pembuluh darah baru, sebuah proses yang disebut angiogenesis. Pertumbuhan pembuluh baru diatur secara ketat oleh kedua stimulator angiogenik, seperti faktor pertumbuhan

fibroblastic dan faktor pertumbuhan endotel vaskular, dan dengan inhibitor angiogenik, seperti-thrombospondin 1 dan angiostatin. Metode imunohistokimia telah dikembangkan untuk kuantifikasi angiogenesis dalam tumor yang diberikan dengan mengukur kepadatan microvessel. Densitas microvessel adalah indikator prognostik yang berguna untuk berbagai keganasan manusia, termasuk kanker kandung kemih. Pada kanker kandung kemih, kepadatan microvessel telah dikaitkan dengan metastasis kelenjar getah bening, perkembangan penyakit, dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan kanker kandung kemih invasif diobati dengan kistektomi radikal (Dickinson et al, 1994; Jaeger et al, 1995; Bochner et al, 1997). Selain itu, ekspresi imunohistokimia thrombospondin-1 telah dilaporkan secara bermakna dikaitkan dengan kedua kekambuhan tumor dan kelangsungan hidup secara keseluruhan (Grossfeld et al, 1997). Proliferasi sel normal adalah hasil dari kemajuan tertib melalui siklus sel, sedangkan keganasan ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak terkendali. Sel siklus-terkait kompleks protein yang terdiri dari siklin dan kinase bergantung cyclin ketat mengatur perkembangan ini. Kompleks protein ini memfosforilasi protein kunci yang terlibat dalam siklus sel titik transisi, termasuk protein yang dikode oleh retinoblastoma (pRB) dan gen p53.Kehilangan kontrol siklus sel mungkin merupakan langkah awal dalam pengembangan karsinogenesis. Penanda molekuler paling banyak ditandai pada pasien dengan kanker kandung kemih invasif adalah ekspresi p53. Gen p53 adalah gen penekan tumor yang memainkan peran kunci dalam regulasi siklus sel. Ketika kerusakan DNA terjadi, tingkat protein p53 meningkat, menyebabkan penangkapan siklus sel dan perbaikan DNA. Mutasi pada gen p53 hasil dalam produksi produk protein abnormal, yang memungkinkan sel-sel dengan DNA yang rusak untuk terus melalui siklus sel. Protein p53 yang diubah memiliki waktu paruh lama dibandingkan dengan wild type protein, memungkinkan untuk deteksi dengan teknik imunohistokimia. Peningkatan p53 immunoreactivity telah ditemukan dalam bermutu tinggi dan tinggitahap kanker kandung kemih, dan hal ini terkait dengan perkembangan penyakit dan penurunan secara keseluruhan dan kelangsungan hidup penyakit tertentu. Pasien dengan ekspresi p53 diubah (menunjukkan kemungkinan mutasi gen p53) tampaknya memiliki peningkatan risiko kekambuhan penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan menurun bila dibandingkan dengan pasien dengan ekspresi p53 normal (Esrig et al, 1995). Kanker yang p53 positif berkaitan dengan tingkat kekambuhan 62% untuk PT1, 56% untuk PT2, dan 80% untuk P3a, dibandingkan dengan 7%, 12%, dan 11%, masing-masing, untuk kanker tanpa p53 reaktivitas. Informasi ini baru-baru ini telah menyebabkan uji klinis di mana pasien ditugaskan untuk pengobatan adjuvant setelah kistektomi radikal berdasarkan status p53 tumor mereka. Penilaian p21, protein siklus sel lain, dapat melengkapi pengetahuan yang diperoleh dari penilaian ekspresi p53 (Stein et al, 1998). The retinoblastoma (Rb) gen, gen penekan tumor, dinyatakan dalam beberapa tumor manusia, termasuk karsinoma sel transisional kandung kemih. Perubahan Rb, sebagaimana ditentukan oleh metode imunohistokimia, terkait dengan bermutu tinggi, tinggi-tahap kanker kandung kemih. Selain itu, perubahan Rb tampaknya bermakna dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien tersebut (Cordon-Cardo et al, 1992; Logothetis et al, 1992). Studi di mana kedua p53 dan Rb telah diperiksa pada pasien dengan kanker kandung kemih invasif menunjukkan bahwa tumor kandung kemih dengan perubahan di kedua gen memiliki prognosis yang lebih buruk dan penurunan kelangsungan hidup secara keseluruhan bila dibandingkan dengan tumor dengan wild type p53 dan Rb. Tumor dengan perubahan hanya salah satu gen berperilaku dengan cara yang menengah. Penilaian penanda lain yang mungkin berkorelasi dengan hasil pada pasien dengan kanker kandung kemih meliputi bahwa fraksi pertumbuhan tumor (indeks proliferasi) dan adhesi selular ekspresi molekul (E-cadherin) (Okamura et al, 1990; Lipponen dan Eskelinen, 1995). Pengobatan Seleksi Pasien dengan kanker kandung kemih dangkal dapat diobati dengan reseksi transurethral diikuti dengan kemoterapi intravesical selektif atau imunoterapi. Pasien dengan awal yang rendah-grade, tumor kecil beresiko rendah perkembangan dan dapat diobati dengan reseksi transurethral saja diikuti dengan pengawasan. Pasien dengan T1, bermutu tinggi, beberapa, besar, tumor berulang atau yang berhubungan dengan CIS di biopsi kandung kemih terpencil berada pada risiko yang lebih tinggi terhadap pengembangan dan kambuh dan harus dipertimbangkan kandidat untuk kemoterapi intravesical atau imunoterapi setelah lengkap dan hati-hati reseksi transurethral.Manajemen tumor T1 agak kontroversial, beberapa dokter menyarankan kistektomi radikal, terutama untuk kelas III lesi, yang berhubungan dengan tingkat tinggi perkembangan. Namun, tingkat perkembangan dapat dikurangi dengan kemoterapi intravesical (Herr et al, 1989; Cookson dan Sarosdy, 1992). Kambuhnya penyakit T1 setelah percobaan waran terapi intravesical terapi yang lebih agresif (Herr, 1991; Herr dan Sogani, 2001). Pasien dengan lebih invasif, namun masih bersifat lokal, tumor (T2, T3) adalah kandidat untuk pengobatan lokal lebih agresif, termasuk sebagian atau radikal kistektomi, atau kombinasi dari kedua iradiasi atau operasi dan kemoterapi sistemik. Ia telah mengemukakan bahwa pasien yang dipilih dengan penyakit stadium T2 dapat diobati cukup dengan reseksi transurethral saja. Namun, mode ini pengobatan penyakit sisa daun pada kebanyakan pasien (Henry et al, 1988; Herr, 1987; Solsona et al, 1998). Duktal dangkal atau asinar pada karsinoma in situ dari uretra prostat, tidak menyerang membran basal atau stroma prostat, dapat diobati dengan reseksi transurethral dan kemoterapi intravesical atau imunoterapi daripada kistektomi (Bretton et al, 1989). Namun, pasien dengan keterlibatan yang lebih luas dari uretra prostat dengan karsinoma sel transisional, atau kekambuhan setelah terapi konservatif, memerlukan terapi yang lebih agresif (Schellhammer, Bean, dan Whitmore, 1977). Pasien dengan tumor lokal dioperasi (T4B) adalah kandidat untuk kemoterapi sistemik, diikuti dengan operasi (atau mungkin iradiasi). Pasien dengan metastase baik lokal maupun jauh harus menerima kemoterapi sistemik diikuti dengan penggunaan selektif baik iradiasi atau operasi, tergantung pada respon. Pengobatan

Kemoterapi intravesical Pada kebanyakan pasien dengan kanker kandung kemih dangkal, tumor kambuh. Karena persentase tertentu dari ini adalah tahap yang lebih tinggi atau kelas, upaya untuk mengurangi kekambuhan harus dilakukan. Agen immunotherapeutic atau kemoterapi dapat ditanamkan ke dalam kandung kemih melalui kateter langsung, sehingga menghindari morbiditas administrasi sistemik dalam banyak kasus. Terapi intravesical dapat memiliki tujuan profilaksis atau terapi, baik untuk mengurangi kekambuhan pada pasien yang tumornya telah sepenuhnya direseksi atau untuk memberantas penyakit yang ada pada pasien yang tumor superfisial yang begitu luas sehingga reseksi transurethral lengkap tidak mungkin. Oleh karena itu, kemoterapi intravesical atau imunoterapi dapat disampaikan dalam 3 mode yang berbeda untuk mencapai tujuan individu (Tabel 20-3). Pengalaman yang cukup telah diperoleh, namun perbandingan agen yang berbeda adalah sulit karena kurangnya percobaan acak dan variasi dalam dosis, waktu kontak, populasi pasien, dan interval antara perawatan. Sebagian besar agen yang diberikan mingguan selama 6 minggu. Terapi pemeliharaan (misalnya, bulanan atau dua bulanan terapi intravesical) dapat menurunkan tingkat kekambuhan lebih lanjut. Meskipun toksisitas lokal relatif umumterutama iritasi membatalkan gejala-sistemik toksisitas jarang karena penyerapan terbatas obat di seluruh lumen kandung kemih. Komplikasi sistemik yang berat dapat dihindari dengan tidak pemberian kemoterapi intravesical pada pasien dengan hematuria gross. Khasiat dapat ditingkatkan dengan meningkatkan waktu kontak dan konsentrasi obat (yaitu, dengan membatasi asupan cairan sebelum pemberian, meminta pasien untuk berbaring di posisi yang berbeda selama pengobatan, menghindari berangsur-angsur dari udara selama pemberian obat, dan membutuhkan pasien untuk menghindari buang air kecil selama 1 - 2 jam sesudahnya). Para agen yang paling umum di Amerika Serikat yang mitomycin C, thiotepa, doxorubicin, dan bacillus Calmette-Guerin. Pasien yang pengobatan dengan satu agen gagal dapat menanggapi lain. Tabel 20-3. Pengiriman intravesical Kemoterapi atau imunoterapi. Penggunaan Ajuvan Penangkal Terapeutik Pemilihan waktu Pada TUR Setelah selesai TUR Setelah lengkap TUR Tujuan Mencegah implantasi Mencegah atau menunda kekambuhan atau kemajuan Menyembuhkan penyakit residual

TUR, reseksi transurethral. Mitomycin C Mitomycin C adalah antitumor, antibiotik, agen alkilasi yang menghambat sintesis DNA. Dengan berat molekul 329, penyerapan sistemik minimal. Antara 39% dan 78% dari pasien dengan pengalaman tumor residual tanggapan lengkap untuk intravesical mitomycin C (Kowalkowski dan Lamm, 1988), dan kekambuhan berkurang 2-33% setelah reseksi transurethral lengkap (Herr, Laudone, dan Whitmore, 1987) . Efek samping yang dicatat dalam 10-43% pasien dan sebagian besar terdiri dari gejala berkemih iritatif termasuk frekuensi kencing, urgensi, dan disuria (Soloway, 1989). Unik untuk obat ini adalah munculnya ruam pada telapak tangan dan alat kelamin di sekitar 6% dari pasien, tetapi efek ini dapat dikurangi jika pasien mencuci tangan dan alat kelamin mereka pada saat berkemih setelah pemberian intravesical. Thiotepa Thiotepa merupakan agen alkylating dengan berat molekul 189. Meskipun berbagai dosis telah digunakan, 30 mg mingguan tampaknya cukup. Sampai dengan 55% dari pasien merespon sepenuhnya. Kebanyakan seri menunjukkan tingkat kekambuhan secara signifikan lebih rendah pada pasien yang memakai thiotepa dibandingkan dengan mereka yang mengambil plasebo (Herr, Laudone, dan Whitmore, 1987; Kowalkowski dan Lamm, 1988; Prout et al, 1983). Cystitis tidak jarang setelah berangsur-angsur, tetapi biasanya ringan dan self-terbatas. Myelosupresi terwujud sebagai leukopenia dan trombositopenia terjadi pada sampai dengan 9% dari pasien karena penyerapan sistemik. Hitung darah lengkap harus diperoleh pada semua pasien sebelum instillations berturut-turut. Doxorubicin Doksorubisin adalah agen intercalasi berat molekul tinggi (580). Tingkat respons lengkap bervariasi antara seri, dengan rata-rata 38% (Kowalkowski dan Lamm, 1988). Sebagai agen profilaksis, manfaat administrasi intravesical obat ini berkisar antara 10% sampai 23% (Herr, Laudone, dan Whitmore, 1987). Cystitis tidak jarang, tetapi toksisitas sistemik jarang terjadi. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Bacillus Calmette-Guerin (BCG) adalah strain dilemahkan Mycobacterium bovis. Banyak strain yang berbeda dari BCG ada, dan persiapan dipasarkan bervariasi dalam jumlah, patogenisitas, kelangsungan hidup, dan imunogenisitas organisme (Catalona dan Ratliff, 1990). Mekanisme yang tepat dimana BCG memberikan efek antitumor tidak diketahui, tetapi tampaknya imunologis dimediasi. Mukosa ulserasi dan pembentukan granuloma biasanya terlihat setelah pembangkitan berangsur-angsur intravesical. Limfosit T helper diaktifkan dapat diidentifikasi dalam granuloma, dan interleukin-2 kabarnya dapat dideteksi dalam urin pasien yang diobati (Haaf, Catalona, dan Ratliff, 1986). Bacillus Calmette-Guerin telah terbukti sangat efektif baik terapi dan profilaksis. Tampaknya menjadi agen intravesical paling manjur untuk pengelolaan CIS. Tanggapan lengkap dicatat dalam 36-71% dari pasien dengan karsinoma sisa (Herr, Laudone, dan Whitmore, 1987; Catalona dan Ratliff, 1990). Tingkat kekambuhan berkurang secara substansial pada pasien yang diobati setelah reseksi endoskopik (11-27% versus 70% kekambuhan setelah reseksi endoskopik saja) (Catalona dan Ratliff, 1990; Herr, Laudone, Whitmore, 1987; Camacho et al, 1980; Herr et al , 1985;

Lamm, 1985). Bacillus Calmette-Guerin telah terbukti lebih unggul terhadap kemoterapi intravesical dalam mencegah kekambuhan pada pasien dengan risiko tinggi kanker kandung kemih dangkal (Lamm et al, 1991). Meskipun BCG tampaknya efektif dalam menunda perkembangan berisiko tinggi kanker kandung kemih dangkal, 40-50% pasien akan mengalami perkembangan penyakit dengan diperpanjang tindak lanjut dan banyak pasien akhirnya akan membutuhkan kistektomi (Cookson et al, 1997; Herr et al , 1995; Davis et al, 2002). Jadwal optimal intravesical BCG tidak diketahui dengan pasti, regimen induksi paling sering direkomendasikan adalah BCG mingguan selama 6 minggu diikuti dengan jangka waktu 6 minggu di mana tidak ada BCG diberikan. Pada 12 minggu, jika tidak ada kanker diidentifikasi, BCG diberikan mingguan selama 3 minggu. Administrasi terus menerus dari BCG selama lebih dari 6 minggu mungkin imunosupresif. Terapi pemeliharaan pada 3 untuk interval 6-bulan harus dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi (Lamm et al, 2000). Menggabungkan dermal scarification dengan berangsur-angsur intravesical tampak berakibat pada tidak ditingkatkan manfaat (Badalament et al, 1987; Hudson et al, 1987). Efek samping dari pemberian BCG intravesical relatif umum, meskipun komplikasi parah jarang terjadi. Kebanyakan pasien mengalami beberapa tingkat frekuensi kencing dan urgensi. Sistitis hemoragik terjadi pada sekitar 7% dari pasien, dan bukti infeksi jauh ditemukan dalam waktu kurang dari 2%. Pasien dengan gejala lokal ringan sistemik atau sedang harus diobati dengan isoniazid (300 mg setiap hari), dan dosis BCG harus dikurangi. Isoniazid dilanjutkan sementara gejalanya menetap dan restart 1 hari sebelum berangsur-angsur berikutnya. Pasien dengan gejala sistemik yang berat harus memiliki instillations berhenti. Pasien dengan demam berkepanjangan tinggi (> 103 F), gejala prostatitis granulomatosa, atau bukti infeksi sistemik memerlukan pengobatan dengan isoniazid dan rifampisin (600 mg sehari). Pasien dengan tanda dan gejala BCG sepsis (misalnya, demam tinggi, menggigil, kebingungan, hipotensi, gagal napas, jaundice) harus ditangani dengan isoniazid, rifampisin, dan etambutol (1200 mg). Penambahan cycloserine (500 mg dua kali sehari) atau prednisolon (40 mg sehari) meningkatkan tingkat ketahanan hidup (Lamm, 1992). Agen intravesical Baru dan Pendekatan Tingkat kekambuhan tumor metachronous tinggi dibandingkan dengan kanker tingkat rendah yang terjadi pada organ lain (misalnya, nasofaring, usus besar). Kambuhnya kanker kandung kemih dangkal adalah terkait dengan stadium kanker, kelas dan jumlah tumor, displasia terkait, dan konten DNA. Tumor berulang mungkin karena pertumbuhan kembali kanker direseksi sebelumnya, pertumbuhan kanker baru di lokasi terpencil, atau implantasi dan proliferasi sel selanjutnya dilepaskan ke dalam kandung kemih pada saat perawatan endoskopik dari tumor asli. Beberapa peneliti telah mempelajari kemanjuran terapi dosis tunggal yang disampaikan pada saat selesai reseksi transurethral (Tolley et al, 1988; Oosterlinck et al, 1993; Rajala et al, 1999). Terapi tersebut telah terbukti menurunkan tingkat kekambuhan, mungkin dengan mengurangi risiko implantasi sel tumor pada saat reseksi kanker awal. Ujian interferon-alpha, bropirimine (imunomodulator lisan), dan valrubicin (turunan antrasiklin) menunjukkan bahwa agen tersebut, baik sendiri atau mungkin dalam kombinasi dengan obat lain, mungkin efektif baik dalam pasien berisiko tinggi atau mereka yang gagal untuk merespon untuk terapi lini pertama (Belldegrun et al, 1998; Sarosdy et al, 1998; Steinberg et al, 2000). Studi awal menunjukkan bahwa dosis rendah BCG, dalam kombinasi dengan interferon, mungkin bisa berhasil dalam 50-60% dari pasien dengan kanker kandung kemih dangkal berisiko tinggi yang telah gagal terapi BCG saja (O'Donnell, Krohn, dan DeWolf, 2001).Mengingat relatif mudah aksesibilitas sel kanker kandung kemih untuk aplikasi langsung dari agen terapeutik, kanker tersebut mungkin menjadi target ideal untuk manipulasi genetik (Miyake et al, 1998). Operasi Reseksi transurethral Reseksi transurethral adalah bentuk awal pengobatan untuk semua kanker kandung kemih. Hal ini memungkinkan perkiraan yang cukup akurat dari stadium tumor dan grade dan kebutuhan untuk perawatan tambahan. Pasien dengan tunggal, kelas rendah, tumor non-invasif dapat diobati dengan reseksi transurethral saja, orang-orang dengan penyakit dangkal tetapi fitur berisiko tinggi harus diobati dengan reseksi transurethral diikuti dengan penggunaan selektif terapi intravesical, seperti dijelaskan di atas. Reseksi transurethral sendiri jarang digunakan dalam pengelolaan pasien dengan kanker kandung kemih invasif karena kemungkinan tinggi kambuh dan kemajuan. Pendekatan seperti itu telah jarang digunakan untuk pasien yang dipilih dengan cermat dengan kondisi medis komorbid dan baik tidak ada penyakit sisa atau penyakit minimal hanya pada restaging reseksi transurethral dari tumor kandung kemih (Herr, 1987; Solsona et al, 1998). Hati-hati tindak lanjut dari pasien dengan kanker kandung kemih dangkal adalah wajib karena penyakit akan kambuh pada 30-80% pasien, tergantung pada kelas kanker, stadium tumor, dan jumlah tumor. Status penyakit pada 3 bulan setelah reseksi awal merupakan prediktor penting dari risiko kekambuhan berikutnya dan perkembangan (Holmang dan Johansson, 2002; Solsona et al, 2000). Semua pasien yang menjalani reseksi transurethral harus menjalani cystoscopy pada 3 bulan. Untuk pasien yang disajikan awalnya dengan soliter, lesi grade rendah dan yang bebas dari kekambuhan pada 3 bulan, ulangi cystoscopy pada 1 tahun disarankan. Pasien yang disajikan awalnya dengan lesi multiple atau kelas yang lebih tinggi (atau keduanya) dan mereka yang memiliki kekambuhan pada 3 bulan membutuhkan pengawasan lebih berhati-hati. Pada pasien tersebut, cystoscopy pada interval 3 bulan diperlukan. Meskipun cystoscopy periodik disarankan untuk semua pasien dengan riwayat kanker kandung kemih, risiko kekambuhan berkurang sebagai interval meningkat bebas tumor. Setelah 5 tahun tanpa kambuh, risiko kekambuhan telah diperkirakan 22%, angka ini 2% selama 10 tahun (Morris et al, 1995). Kistektomi parsial Pasien dengan soliter, infiltrasi tumor (T1-T3) lokal di sepanjang dinding posterior lateral atau kubah kandung kemih adalah kandidat untuk kistektomi parsial, seperti pasien dengan kanker dalam divertikulum. Penyakit jauh dari tumor primer harus dikeluarkan oleh biopsi kandung kemih acak sebelum operasi. Beberapa pasien dengan invasif karsinoma sel transisional adalah

kandidat (Utz et al, 1973). Untuk meminimalkan implantasi tumor akibat kontaminasi luka dengan sel-sel kanker pada saat operasi, jangka pendek, terbatas dosis (1000-1600 cGy) iradiasi dapat digunakan, dan agen kemoterapi intravesical dapat ditanamkan sebelum operasi (Ojeda dan Johnson , 1983; Van der Werf-Messing, 1969). Meskipun tingkat kelangsungan hidup pasien yang terpilih dengan baik dapat mendekati mereka untuk pasien dengan tumor serupa tahap diobati dengan kistektomi radikal, rekurensi lokal yang umum (Whitmore, 1983; Cummings et al, 1978; Merrell, Brown, dan Rose, 1979; Schoborg, Sapolsky , dan Lewis, 1979; Sweeney et al, 1992). Mengingat teknik saat operasi penggantian kandung kemih, kistektomi parsial jarang diindikasikan dalam pengelolaan pasien dengan kanker kandung kemih invasif. Kistektomi radikal Kistektomi radikal menyiratkan penghapusan organ panggul anterior: pada pria, kandung kemih dengan sekitarnya lampirannya lemak dan peritoneal, prostat, dan vesikula seminalis, pada wanita, kandung kemih dan sekitarnya lampiran lemak dan peritoneal, leher rahim, rahim, vagina anterior vault , uretra, dan ovarium. Ini tetap menjadi "standar emas" pengobatan untuk pasien dengan kanker kandung kemih otot invasif. Kelangsungan hidup bebas penyakit 5 tahun setelah operasi didasarkan pada stadium tumor: 88% untuk pasien dengan P0, Pa, atau penyakit PIS, 80% untuk pasien dengan penyakit P1, 81% untuk pasien dengan penyakit P2, 68% untuk pasien dengan P3a dan 47% bagi mereka dengan penyakit P3B, dan 44% untuk pasien dengan penyakit P4A (Stein et al, 2001). Kekambuhan setelah operasi biasanya terjadi dalam 3 tahun pertama. Tingkat kekambuhan panggul lokal rendah (7-10%), sebagian besar pasien yang gagal terapi memiliki kekambuhan penyakit jauh. Risiko terjadinya tumor uretra atau kekambuhan pada pria yang menjalani kistektomi radikal adalah 6,1-10,6%. Faktor risiko untuk keterlibatan tumor uretra pada pria meliputi infiltrasi stroma prostat atau uretra prostat dengan kanker atau CIS. Pasien dengan faktor-faktor risiko adalah kandidat untuk urethrectomy baik pada saat kistektomi radikal atau sebagai prosedur terpisah (Zabbo dan Montie, 1984; Schellhammer dan Whitmore, 1976). Meskipun penyakit uretra prostat merupakan faktor risiko untuk kekambuhan uretra, bukti terbaru menunjukkan bahwa urethrectomy dapat dihilangkan dan diversi urin orthotopic dilakukan dengan aman pada pria dengan hanya proksimal prostat keterlibatan uretra dan margin uretra negatif pada kistektomi radikal (Iselin et al, 1997). Urethrectomy pernah rutin dilakukan pada semua wanita yang menjalani kistektomi radikal. Namun, pengalaman klinis terbaru menunjukkan bahwa penggantian kandung kemih mungkin merupakan prosedur yang dapat diterima pada wanita maupun lakilaki. Wanita dengan kanker kandung kemih yang memiliki margin uretra yang jelas pada saat cystectomy adalah kandidat untuk prosedur ini. Sekitar 66% dari wanita yang menjalani kistektomi radikal untuk pengelolaan kanker kandung kemih jatuh ke dalam kelompok ini (Stein et al, 1995; Stenzl et al, 1995; Stein et al, 1998). A panggul diseksi kelenjar getah bening bilateral biasanya dilakukan bersamaan dengan kistektomi radikal. Metastasis kelenjar getah bening diidentifikasi pada sekitar 20-35% pasien (Lieskovsky, Aherling, dan Skinner, 1988; Stein et al, 2001)-kejadian yang mencerminkan ketidakmampuan modus pencitraan untuk mengidentifikasi secara konsisten volume kecil kelenjar getah bening metastasis sebelum operasi . Pasien dengan metastasis kelenjar getah bening memiliki prognosis yang lebih buruk. Namun, beberapa pasien (10-33%) dengan penyakit yang terbatas pada kelenjar getah bening regional dapat disembuhkan dengan kistektomi radikal dan limfadenektomi (Lerner et al, 1993; Vieweg et al, 1999; Stein et al, 2001). Pasien dengan kurang dari 5 kelenjar getah bening yang positif dan penyakit organ-terbatas dalam tumor primer cenderung memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan pasien dengan penyakit yang lebih luas. Pasien-pasien ini juga dapat mengambil manfaat dari kemoterapi adjuvan. Diversi urin dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai teknik. Metode telah dikembangkan yang memungkinkan pembangunan waduk yang benua dan tidak memerlukan pasien untuk memakai alat eksternal untuk koleksi urin (lihat Bab 24: Kemih Diversion & Kandung Pergantian). Radioterapi Iradiasi eksternal beam (5000-7000 cGy), disampaikan dalam pecahan selama 5 - untuk periode 8 minggu, adalah sebuah alternatif untuk kistektomi radikal pada pasien dengan kanker kandung kemih sangat menyusup.Pengobatan umumnya ditoleransi dengan baik, tetapi kira-kira 15% dari pasien mungkin memiliki usus yang signifikan, kandung kemih, rektum atau komplikasi. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun untuk tahap T2 dan T3 berbagai penyakit dari 18% menjadi 41% (Timmer, Hartliff, dan Hooijkaas, 1985; Goffinet et al, 1975; Corcoran et al, 1985; Miller, 1977; Woon et al, 1985; Quilty dan Duncan, 1986; Rider dan Evans, 1976; Cummings et al, 1976). Sayangnya, kekambuhan lokal adalah umum, terjadi pada sekitar 33-68% pasien. Akibatnya, radiasi sebagai monoterapi biasanya ditawarkan hanya kepada pasien yang calon bedah miskin karena usia lanjut atau masalah medis yang signifikan komorbiditas. Kemoterapi Sekitar 15% dari pasien yang datang dengan kanker kandung kemih yang ditemukan memiliki metastasis regional atau jauh, sekitar 30-40% dari pasien dengan penyakit invasif mengembangkan metastasis jauh meski kistektomi radikal atau radioterapi definitif. Tanpa pengobatan, kelangsungan hidup terbatas. Hasil awal dengan agen kemoterapi tunggal dan, baru-baru ini, kombinasi obat telah menunjukkan bahwa sejumlah besar pasien dengan metastasis merespon kanker kandung kemih sebagian atau seluruhnya (Scher dan Sternberg, 1985). Agen yang paling aktif tunggal cisplatin, yang bila digunakan sendiri, menghasilkan respon pada sekitar 30% pasien (Yagoda, 1983). Agen efektif lainnya termasuk methotrexate, doxorubicin, vinblastine, siklofosfamid, dan 5-fluorouracil. Meningkatkan tingkat respons ketika agen aktif digabungkan. Metotreksat, vinblastine, doxorubicin, dan cisplatin (MVAC) telah rejimen yang paling umum digunakan untuk pasien dengan kanker kandung kemih

canggih (Sternberg et al, 1988; Tannock et al, 1989). Sekitar 13-35% dari pasien yang menerima rejimen tersebut mencapai respon lengkap. Namun, waktu kelangsungan hidup rata-rata adalah sekitar 1 tahun, dan tingkat kelangsungan hidup yang berkelanjutan adalah 20-25%. Pengobatan dengan MVAC dikaitkan dengan toksisitas yang tinggi, termasuk tingkat kematian beracun dari 3-4%. Agen baru lainnya menunjukkan aktivitas penyakit ini termasuk ifosfamide, gemcitabine, paclitaxel, dan gallium nitrat (Fagbemi dan Stadler, 1998). Sebuah penelitian baru menunjukkan kelangsungan hidup yang sama secara keseluruhan, waktu untuk kegagalan pengobatan, dan tingkat respon untuk pasien yang diobati dengan MVAC dan mereka yang dirawat dengan kombinasi baru dari gemcitabine dan cisplatin (von der Maase et al, 2000).Keuntungan dari gemcitabine dan cisplatin lebih MVAC adalah toksisitas secara signifikan lebih rendah dan meningkatkan tolerabilitas. Terapi Kombinasi Setelah menjadi jelas bahwa pasien dengan kanker kandung kemih metastatik bisa mendapatkan manfaat dari kemoterapi kombinasi, peneliti mulai mengobati pasien dengan invasif secara lokal (T2-T4), tetapi tidak metastasis, kanker sama. Kemoterapi dapat diberikan sebelum kistektomi radikal direncanakan (neoadjuvant) dalam upaya untuk menurunkan tingkat kekambuhan dan, pada kasus tertentu, memungkinkan untuk pelestarian kandung kemih. Sekitar 22-43% pasien mencapai respon lengkap dengan kemoterapi saja (Scher, 1990; Scher et al, 1988). Namun, pengobatan tambahan ini masih diindikasikan karena sejumlah besar pasien diyakini bebas dari tumor setelah kemoterapi saja ditemukan telah menyusup penyakit pada saat operasi (Scher et al, 1989). Hasil awal dari uji coba secara acak baru-baru ini menunjukkan bahwa kemoterapi neoadjuvant diikuti oleh operasi mungkin meningkatkan hasil bila dibandingkan dengan pembedahan saja untuk pasien dengan penyakit invasif. Atau, kemoterapi adjuvan mungkin berlaku untuk pasien yang dipilih setelah kistektomi radikal karena peningkatan risiko kekambuhan karena adanya penyakit stadium lanjut (yaitu, P3, P4, atau N +) (Skinner et al, 1991; Logothetis et al, 1988 , Scher, 1990; Stockle et al, 1992; Stockle et al, 1995; Freiha et al, 1996). Studi ini menunjukkan bahwa pasien awalnya dikelola dengan kistektomi radikal yang ditemukan berada pada peningkatan risiko kekambuhan sistemik karena adanya getah bening metastasis kelenjar atau penyakit regional canggih adalah kandidat untuk kemoterapi adjuvan. Karena tingkat kegagalan lokal dan sistemik tinggi setelah iradiasi definitif, beberapa peneliti telah meneliti kemungkinan menggabungkan penyinaran dengan kemoterapi sistemik untuk mengurangi tingkat kekambuhan, meningkatkan kelangsungan hidup pasien, dan memungkinkan pelestarian kandung kemih. Ujian kemoterapi agen tunggal dan iradiasi telah menunjukkan tingkat respons lokal yang lebih baik daripada yang ditemukan dalam seri sejarah iradiasi saja (Shipley et al, 1984; Jakse, Fritsch, dan Frommhold, 1985; Pearson dan Raghaven, 1985). Baru-baru ini, peneliti telah memperlakukan pasien dengan kanker kandung kemih invasif dengan reseksi transurethral lengkap dan kombinasi kemoterapi intravena diikuti dengan kemoterapi dan radiasi secara bersamaan (Mengingat et al, 1995; Chauvet et al, 1996; Shipley et al, 1997; Zietman et al, 1997 ; Cervek et al, 1998; Kachnic et al, 1997; Tester et al, 1996; Serretta et al, 1998). Cystectomy dini ditawarkan bagi mereka yang tidak mentolerir kemoterapi, radiasi, atau keduanya karena keracunan dan mereka yang kanker gagal untuk merespon terapi tersebut. Tingkat respons lengkap untuk kemoradiasi mungkin setinggi 50-70% awalnya, dengan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan 5-tahun mendekati 50-60%. Namun, kekambuhan lokal adalah umum, lebih dari 50% di banyak dari studi ini. Karena rekurensi lokal invasif, hanya 18-44% dari pasien mungkin masih hidup dengan kandung kemih utuh 5 tahun setelah kemoradiasi. Prediktor hasil yang buruk setelah gabungan kemoradiasi untuk kanker kandung kemih invasif meliputi hidronefrosis pada presentasi, stadium tumor klinis lanjutan, ketidakmampuan untuk menyelesaikan seluruh protokol pengobatan, dan status kinerja yang buruk. Sebuah penelitian terbaru telah menyarankan bahwa kemoradiasi juga mungkin tidak sesuai untuk pasien dengan tumor kandung kemih yang p53-positif (Herr et al, 1999). Kemoterapi sistemik untuk invasif secara lokal, tetapi tidak metastasis, kanker kandung kemih harus belum dipertimbangkan terapi standar. Daya tahan respon, tingkat kelangsungan hidup tertinggi, dan kandidat optimal untuk rejimen pengobatan dijelaskan akan ditentukan hanya setelah menyelesaikan studi acak.

Teks asli Inggris The incidence is higher in whites than in African Americans, and there is a positive social class gradient for bladder cancer in both sexes. Sarankan terjemahan yang lebih baik