Antibiotika 1 Obat-obat Anti Malaria 7 Tuberkulostatika 18 Proses Terapi obat secara Rasional 28 AntiHipertensi 44 Glikosid Jantung 51 Obat Saluran Cerna 57 Obat Saluran Nafas 67
Antibiotika adalah senyawa kimia yang dihasilkan oleh mikro-organisme atau dibuat secar sintetik untuk membunuh (bakterisid) atau menghambat pertumbuhan kuman (Bakteriostika)
Pembagian Antibiotika
I. Antibiotika Beta Laktam
A. Penisilin (Derivat 6 amino asam penisilat) :
- Penisilin G dan V - Aminopenisilin : Amoksi dan ampisilin - Karboksipensilin : Karbeni dan tikarsilin - Ureisopenisilin : Mezlo dan piperasilin - Yang tahan terhadap beta laktamase Meti,oksa,diklosasilin 1. Penisilin G (Benzil) dan V (Fenoksi Metil) - Garam Na/K -Garam K - Injeksi (bubuk) - Tablet/sirup Mekanisme Kerja (MK) : Menghambat sintesa dinding sel Indikasi (I) : Kokus garam + dan garam Efek Samping Obat (ESO) : reaksi elergi Interaksi Obat (IO) : Probenisid meningkatkan efeknya Dosis : GO : Dosis tunggal 4 juta unit Faringitis : 4 x 500 mg/hari selama 5-7 hari 2. Ampisilin Nama dagang adalah : Amcillin, ampi, bellocid, ambrifen MK I KI ESO IO : Idem : Kokus gram +/-, salmonela dan listeria : Hipersensitifitas : Mual/muntah, diare dan kulit kemerahan : Menurukan efek kontrasepsi oral dan atenolol Kulit kemerahan bertambah bila diberi bersama alupurinol. Dewasa : 2-4 gram/hari dalam 4 dosis Anak : 50-100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis 3. Amoksilin Nama Dagang : Amoxan arcamox, amoxipen, silamox, dsb MK : Idem I : Infeksi kulit& jaringan lunak, ISPB, H. influenza, E Koli, Proteus mirabilis, infeksi anogenital dan uretral gonokokus. KI : Hipersensitifitas ESO : Lebih rendah angka kejadiannya dibanding ampisilin IO : Kloramfenikol, tetrasiklin dan eritromisin mempengaruhi efeknya. Dosis : Dewasa & anak > 20 kg : 0,75-1 gram/hari dalam 4 dosis Anak < 20 kg : 20-40 mg/KgBb/hari dalam 4 dosis
B. SEFALOSPORIN
Generasi I Generasi II Generasi III Generasi IV : : : : sefalotin, sefadroksil, sefazolin sefamandol, sefuroksim sefataksim, seftizoksim sefiksim
1. SEFADROKSIL (GENERASI I) Nama dagang: Bidicef, duricef MK : menghambat ikatan peniciline binding protein Indikasi : infeksi kulit, saluran kemih, tonsilofaringitis KI : Hipersensitifitas. Hati-hati pada wanita hamil&menyusui, serta gangguan ginjal ESO : mual/muntah, moniliasis genital, vaginitis IO : mempengaruhi absorpsi kontrasepsi oral; probenisid meningkatkan efek obat ini Dosis: ISK: DT (dosis tunggal): 2 gram/terbagi Tonsilofaringitis: DT: 1 gr/terbagi 2. SEFAMANDOL (Generasi II) Nama dagang: Dandocef, mandocef MK : idem Indikasi : infeksi kulit,saluran kemih, tonsilofaringitis KI : Hipersensitifutas. Hati-hati pada wanita hamil & menyusui serta gagal ginjal ESO : Kolitis pseudomembranosa, trombositopenia IO : Probenisid meningkatkan kadar obat ini Dosis : Dewasa: 3-4 X 0,5-1 gr/hari Anak : 50-100 mg/kgBB/hari, terbagi 3. SEFOFERAZON (Generasi III) Nama dagang : Cefobid Mk : idem Indikasi : infeksi saluran nafas, kemih, kulit, pelvis KI : Hipersensitifitas. Hati-hati pada wanita hamil; gagal ginjal dan hati ESO : mual/muntah, neutropenia IO : Tidak boleh diberikan bersama alkohol. Aminoglikosida meningkatkan efek nefrotoksiknya Dosis : Dewasa : 2 X 1-2 gr/hari Anak : 100-150 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis
Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06 II. PENGHAMBAT AKSI RIBOSOMAL BAKTERI (MENGHAMBAT SINTESA PROTEIN & STRUKTURNYA)
1. TETRASIKLIN Nama dagang : Tetrin, dumocycline, supertetra MK : Menghambat ikatan aminoasilo tRNA dengan ribosom mRNA Indikasi: Infeksi S. Pneumonia & piogen, V.kolera, N.Gonore,E.Koli, Entamuba histolitika &dientamuba fragilis KI : Wanita hamil & menyusui, gangguan ginjal ESO : Iritasi saluran cerna, diare, mewarnai gigi IO : Tidak boleh diberikan bersama produk susu, antasid dan pencahar Dosis : Tetrasiklin HCl dan Fosfat Dewasa: 4 X 250-500 mg/hari 2. KLORAMFENIKOL (TIAMFENIKOL) Nama dagang : Chloramex, colme, kemicetine MK : Menghambat sintesa protein dng berinteraksi dengan ribosom 50S Indikasi: Demam tifoid, meningitis, infeksi SSP & riketsia,serta ISK KI : Wanita hamil dan menyusui, anak-anak, alergi ESO : mual/muntah, gggan neurologik, Gray syndrome, anemia aplastik IO : Hati-hati pemberian bersama obat-obat yg menekan sumsum tulang Dosis : Demam tifoid: 50 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis selama 10-14 hari 3. AMINOGLIKOSIDA A. Kanamisin Nama dagang: Kanoxin, Kanrco, kantrex MK : Menghambat sintesa protein dng mengikat ribosom subunit 30S Indikasi: Infeksi strepto & stafilokokus, N. Gonore,E.Koli dan salmonela KI : Wanita hamil, gagal ginjal & alergi ESO : mual/muntah, sakit kepala. Oto&nefrotoksik IO : Pemberian bersama diuretika, amfoterisin dan vankomisin dihindar Dosis I dosis awal: 5-7,5 mg/kgBB/hari B. GENTAMISIN Nama dagang : Colircusi, danigen, gentafilm MK : idem Indikasi: infeksi saluran nafas bawah,intraabdominal, jar lunak dan tulang KI : Alergi. Hati-hati pada wanita hamil dan gagal ginjal ESO : mual/muntah, diare, neuro&nefrotoksik IO :tidak boleh diberikan bersama aminoglikosida lainnya. Penisilin menurukan efeknya Dosis : Dewasa: 3 X 3-5 mg/kgBB/hari 4. MAKROLID 3
OBAT-OBAT ANTIMALARIA
dr. Theodorus, MMedSc Staf Laboratorium Farmakologi FK Unsri
I. PENDAHULUAN
Malaria adalah penyakit parasit; 4% kematian global yang disebabkan oleh P. Falciparum, P. Vivaks, P. Ovale dan P. Malarie 2,7 juta mati/tahun, kebanyakan anak-anak; > 20 juta tinggal didaerah endemis Spektrum klinik akibat penyakit ini: anemia berat koma terutama anak-anak dan wanita hamil Indonesia (1999): Angka Parasit Indeks (API): Jawa & Bali: 0,12-9,997% Angka Malaria Indeks (AMI): Aceh 3 %, NTT 16,8% 46,2 % tinggal didaerah endemis Insidens malaria cenderung meningkat daerah yg dulu bebas sekarang berjangkit (KLB= Kejadian Luar Biasa) Beban daerah endemik: resistensi majemuk obat & vektor WHO (1999-2000): Thailand & Myanmar sulfadoksin-pirimetamin bermanfaat hanya 5 tahun WHO melakukan 2 pendekatan: penemuan obat-obat baru dan meneliti kombinasi obatobatan yang dipasarkan Malaria: laju pertumbuhan ekonomi lambat (miskin) Beban malaria diatasi dengan vaksin Trophical Disease Research (TDR 2000): vaksin berdasarkan siklus hidup Plasmodium Stadium pre-eritrositik: CS-102 + Montanide 1102 dan RTS,S, + SBAS2 Stadium darah (aseksual): AMA-1 + Montanide ISA 720, kombinasi B + Montanide ISA 720; EBA 175 + adjuvant. Uji Klinik Tahap III: hanya kombinasi B + Montanide ISA 720 WHO (2002) Obat-obat baru artesunat rektal (memasuki fase IV); kloroproguanil/dapson; lumefantrin + artemeter; pironaridin/artesunat; amodiakuin/artesunat; atovaquon/proguanil serta fosmidomisin Artesunat Rektal malaria berat (per-oral tidak dapat diberikan atau pasien tidak sadar ; dan malaria pada anak-anak, serta jarak ke tempat rujukan jauh)
Profilaksis: 500 mg dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah endemis, diikuti sekali seminggu pada hari yg sama didaerah tersebut, dan diteruskan paling sedikit 6 minggu setelah kunjungan PENGOBATAN MALARIA P.FALCIPARUM YG RESISTEN THD KLOROKUIN Obat pilihan Obat alternatif Kina sulfat (oral) atau Kina dihidroklorit (parenteral ) atau Kina glukonat (parenteral) Kina + tetrasiklin oral atau parenteral atau Kina + antifolat oral atau parenteral Pirimetamin +sulfadiazin (sulfametoksazol) atau Pirimetamin + sulfadoksin 1. Meflokuin 2. Meflokuin (oral) + kombinasi pirimetamin +sulfadoksin oral 3. Klindamisin (oral atau parenteral) tunggal atau kombinasi dng kina 4. Artemisin
Penggunaan jangka panjang (5 tahun) tidak dianjurkan resistensi & efek toksik MEKANISME KERJA Menghambat dihidrofolat reduktase plasmodium pembentukan inti skizon dihati dan darah gagal Skizontosid darah kerja lambat, efek antimalaria mirip progunanil Bersama golongan sulfa menimbulkan efek sinergis karena pembentukan asam dehidropteroat dihambat oleh sulfa Resistensi mutasi genetikasparagin menggantikan serin pada posisi S 108 N FARMAKOKINETIK Absorpsi lambat tp lengkap di saluran cerna, kadar puncak plasma 4-6 jam dan waktu paruh 80-95 jam (absorpsi lambat) Distribusi luas, berakumulasi di ginjal, paru, hati dan empedu Metabolitnya dijumpai dalam urin dan ASI INDIKASI Malaria
ESO
Ringan, tetapi bila digunakan untuk jangka panjang 1 : 5000 s/d 1 : 8000 reaksi kulit berat fatal; misalnya eritema multiforme; Steven Johnson Syndrome, nekrosis epidermal Anemia megaloblastik Penderita defisiensi asam folat (dosis besar) stop pengobatan leukovorin (asam folinat) Dapat juga menyebabkan serum sickness type reactions, urtikaria, dermatitis eksfoliativa dan hepatitis Kontraindikasi Alergi terhadap golongan sulfa Wanita hamil TS akhir dan ibu menyusui
Anak < 2 tahun INTERAKSI OBAT Sulfa dan meflokuin meningkatkan efektivitasnya PREPARAT DAN DOSIS Tablet 25 mg (Daraprim) bentuk kombinasi dengan sulfadiazin (Suldox); Dengan sulfadoksin (Fansidar); dapson (Maloprim), klorokuin (Daraklor) serta meflokuin (investigasi) Profilaksis dewasa: bentuk kombinasi (dng sulfadoksin) diberikan 1 tablet ( 1 X seminggu), seminggu sebelum masuk ke daerah endemis, diteruskan selama berada di daerah tersebut pada hari yang sama setiap minggu; dan diteruskan 6 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut
10
Bersifat gametosidal terhadap 4 spesies Plasmodium terutama P. Falciparum FARMAKOKINETIK Menimbulkan hipotensi bermakna bila diberikan parenteral, karena itu diberikan per-oral Absorpsinya hampir komplet, konsentrasi puncak plasma: 3 jam; waktu paruh : 6 jam Metabolisme cepat3 metabolit derivat karboksil (utama) INDIKASI Malaria Pneumosistis karinii KONTRAINDIKASI G6PD dan defisiensi NADH reduktase Gangguan sistemik yg cenderung mengalami granulositopenia Penyakit autoimun, misal reumatoid artritis, SLE Wanita hamil EFEK SAMPING OBAT Biasanya ditolerir dng baik, biasanya yg sering timbul berupa gangguan saluran cerna, sakit kepala, neutropenia dan anemia (methemoglobinemia) yg akan bertambah berat pada penderita defisiensi NADH redukatase serta leukositosis Pada penderita G6PDBlack water feveranemia hemolitik (urin kehitaman dan Hb menurun drastis) INTERAKSI OBAT Tidak boleh diberikan bersama dengan obat-obatan yg menimbulkan anemia atau yg menekan sumsum tulang PREPARAT DAN DOSIS Tersedia dalam bentuk tablet 26,3 mg setara dgn 15 mg basa Pengobatan relaps P.Ovale dan P.Vivaks - Dewasa: 15 mg/kgBB/hari/ selama 14 hari - Anak-anak: 0,3 mg/kgBB/hari selama 14 hari
11
Bahan kuliah Farmakogi3 , edited by edi ahsani06 4. KINA DAN ALKALOID SINKONA
Pertama kali (1633) untuk pengobatan demam, dalam bentuk bubuk Sinkona (mengandung 20 alkaloid) yg bermanfaat di klinik MEKANISME KERJA Kuinolin berikatan dengan heme ikatan obat-heme kompleks Saturasi rantai heme polimer Bersifat skizontosid darah, juga bersifat gametosidal untuk P.Vivaks dan P. Malarie Tidak digunakan untuk profilaksis kurang efektif Efek untuk malaria yg resisten thd klorokuin FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik, per-oral maupun intramuskular Per-oral80% diabsorpsi usus bagian atas; kadar puncak plasma 3-8 jam; waktu paruh 11 jam Di metabolisme di hati melalui CYP3A4; hanya 20% diekskresikan dalam bentuk utuh di urin; ekskresinya melalui ginjal lebih cepat pada urin asam INDIKASI Malaria Nocturnal leg cramp ESO Biasanya ringan, berupa gggan sal.cerna (nausea, mual dan diare) Sinkonisme: kumpulan gejala tinitus, sakit kepala, gangguan visual (blurred vision) dan telinga Asma, anemia hemolitik dan leukopenia dapat terjadi meski jarang Kontraindikasi Hipersensitifitas Neuritis optik atau tinitus Tanda-tanda hemolisis Miastenia gravis Hati-hati pemberian obat ini pada penderita DM INTERAKSI OBAT Antasida menurunkan absorpsinya. Obat ini menurunkan absorpsi digoksin. Meningkatkan efek obat penghambat neuromuskular. Mengantagonis efek penghambat suksinilkolin. Simetidin menurunkan bersihan ginjalnya PREPARAT DAN DOSIS Tablet 100 mg dan suspensi 80 mg/ml dlm botol 10 cc Malaria akut - Dewasa: 3 X 650 mg/hari selama 3-5 hari - Anak-anak: 25 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi selama 3 5 hari
12
Penyakit hati INTERAKSI OBAT Tidak boleh diberikan bersama klorokuin, kina dan halofantrin Artesunat meningkatkan efeknya Tetrasiklin dan ampisilin meningkatkan kadarnya dlm darah
Meningkatkan risiko kejang bila diberikan pada penderita epilepsi yg mendapat asam valproat PREPARAT DAN DOSIS Di USA; tablet 250 mg garam (setara 228 mg basa); Kanada dan negara-negara lain: 274 mg garam (setara 250 mg basa) Profilaksis Dewasa & anak > 45 kg: 250 mg/minggu dimulai 3 minggu sebelum masuk daerah endemis; selama dilokasi pada hari yg sama dan dilanjutkan 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Anak-anak: 25 mg/kgBB/minggu dengan cara yang sama
13
14
8. ATOVAKUON
o Merupakan derivat hidroksinaftokuinon; dikombinasi dng proguanil untuk meningkatkan efektifitasnya; serta relaps menjadi kecil o Juga dikembangkan untuk pengobatan Pneumosistis karinii dan toksoplasmosis MEKANISME KERJA o Mempengaruhi transport elektron dan proses lain (bio-sintesa ATP dan pirimidin) di mitokondriakolaps membran o Efektif pada stadium darah plasmodium o Efek sinergi dng proguanil kolaps membran mitokondria o Efektif untuk profilaksis dan pengobatan P.Falciparum resisten majemuk obat ; P.Vivaks dan P.Ovale FARMAKOKINETIK o Sedikit larut dalam airketersedianhayatinya tergantung formulasi (bentuk suspensi 2 X bentuk tablet) o Absorpsinya lambat & meningkat bila ada makanan berlemak o >99% berikatan dengan protein plasma; kadar puncak plasma sering muncul 2 kali (yg pertama 1-8 jam; dan kedua 1-4 hari) o Waktu paruh: 1,5-3 hari karena siklus enterohepatiknya panjang o 94% dlm bentuk utuh di tinja & bentuk trace di urin
15
2. TETRASIKLIN (DOKSISIKLIN)
Efektif thd serangan malaria akut P.Falciparum yg resisten majemuk obat dan parsial thd klorokuin Efektif thd skizon jaringan, ttp tidak dianjurkan untuk profilaksis jangka panjang Sering digunakan oleh pelancong utk profilaksis jangka pendek Kontraindikasi: wanita hamil dan anak < 8 tahun Profilaksis: doksisiklin 100 mg/hari ( anak > 8 tahun: 2 mg/kgBB/hari) diberikan sehari sebelum masuk daerah endemis, diteruskan selama di lokasi samapi dng 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut
3. KLINDAMISIN
Dapat menghilangkan parasitemia pada penderita malaria yg resisten thd klorokuin Dosis: 2 X 5 mg/kgBB/hari selama 5 hari
16
TERAPI MALARIA
Pemilihan obat untuk serangan malaria akut tergantung dari: - endemis atau tidak ada tidaknya resistensi - adanya P.Ovale dan P.Vivaks (eksoeritrosit) - Kehamilan - Reaksi intolerans thd malaria
Untuk serangan akut malaria yg disebabkan oleh semua strain Plasmodium yg sensitif skizontosid darah (klorokuin atau kina) per-oral; kecuali kasus berat diberikan par-enteral
Serangan akut malaria yg sensitif thd klorokuin gejala malaria dpt diatasi selama 3 hari, ttp untuk mencegah relaps ditambahkan primakuin 2 minggu
Dosis yg diberikan: berdasarkan berat badan (dewasa dan anak) yaitu dosis awal 10 mg/kgBB pada hari I dan II dan 5 mg/kgBB/ pada hari ke 3 Pada hari ke4: diberikan primakuin 1 X sehari selama 14 hari dan klorokuin diulangi dng dosis 5 mg/kgBB pada hari ke 7 dan 14
KEMOPROFILAKSIS MALARIA
Menurunkan angka kesakitan dan angka kematian Untuk kemoprofilaksis (semua strain yg sensitif) Klorokuin diberikan 500 mg (anak-anak: 5 mg/kgBB) dimulai 1 minggu sebelum masuk, selama dilokasi pada hari yg sama; berakhir 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis tersebut Daerah endemis dimana diketahui P.Falciparum resisten klorokuin: - Pirimetamin + sulfadoksin: dosis tunggal 3 tablet atau - Meflokuin: dosis dewasa dan anak > 45 kg: 250 mg/ minggu (anak-anak:25 mg/kgBB) dimulai 3 minggu sebelum masuk,selama didaerah tersebut pada hari yang sama dan berakhir 4 minggu setelah keluar daerah endemis tersebut
17
TUBERKULOSTATIKA
I. PENDAHULUAN Tuberkulosis mikobakterium tuberkulosis atau Bakteri Tahan asam Droplet (airborned disease) tergantung: - Banyaknya tuberkel terinhalasi - Resistensi hos 1/3 penduduk populasi didunia terinfeksi TBC WHO (1999): 583 kasus baru; 140 ribu kematian/tahun HIV: 100 X kemungkinan terkena TBC Indonesia: penyebab kematian No.3: 500 ribu kasus baru dan 175 ribu kematian/ tahun, & angka cakupan baru 30% MDRTB (Multiple Drug Resistant Tuberculosis): paling tidak 2 obat, tidak hanya di USA tp juga di Indonesia terutama Rifampisin dan INH Resistensi: mutasi gen; misal rpoB untuk rifam, rpsl dan rrs utk streptomisin dan embB utk etambutol WHO (1993): mengenalkan DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse chemotherapy) dan diadopsi Indonesia 1995 Diagnosa: peptide-reactive CBS + T cell response selama penularan dan menurun sewaktu terinfeksi Saat ini (2004) dan Di RSMH 2005: dikembangkan Fixed Dose Combination; diberikan dalam 1 obat (4 jenis obat) 2 prinsip utama pengobatan TBC - 4 macam obat sekaligus pada 2 bulan awal pengobatan - terapi diteruskan 4 s/d 6 bulan Tuberkulosatika dibagi 2 golongan: Golongan pertama Golongan kedua 1. Isoniazid (H) Paraamino salisilat (PAS) 2. Rifampisin Etionamid 3. Etambutol (E) Kanamisin 4. Pirazinamid (Z) Amikasin 5. Streptomisin (S) Kapreomisin 6. Tioasetason (T) Sikloserin/terizidon Sipro/ofloksasin Bila ada pengkijuan atau fibrosis tidak dipengaruhi oleh obat lagi Sembuh tidak ditemukannya BTA selama 1 bulan II. TUBERKULOSTATIKA GOLONGAN PERTAMA
1. STREPTOMISIN
Termasuk aminoglikosida, sudah jarang digunakan krn resistensi mudah terjadi MEKANISME KERJA Menghambat sintesa protein pada ribosom mikobaterium; bersifat bakteri- sidal di ekstraseluler
18
2. ISONIAZID (INH= H)
Dikenal sebagai asam isonikotinat hidrazid, bermolekul kecil yg bebas dan larut dalam air MEKANISME KERJA Menghambat enzim esensial yg penting utk sintesa asam mikolat dan dinding sel mikobakterium Bersifat bakterisidaltuberkel tumbuh aktif; baik di intra maupun ekstraseluler FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik di sal. cerna per-oral atau par-enteral Kadar puncak plasma: 1-2 jam; konsen-trasi di SSP dan cairan serebrospinalis kira-kira 1/5 di plasma. Konsentrasi di intra = ekstraseluler Metabolisme melalui asetilisasi yg di pengaruhi secara genetik 19
3. RIFAMPISIN
Derivat semisintetik kompleks rifampisin B; berupa ion zwitter, serbuk merah-kecoklatan yg larut dalam larutan organik dan air pada pH asam MEKANISME KERJA Menghambat sintesa RNA bakteri dng mengikat subunit dr DNA-dependen-RNApolimerase kompleks enzim-obat ( subunit ) Bakterisidal di intra dan eksraseluler Meningkatkan efektivitas streptomisin dan INH FARMAKOKINETIK Diabsorpsi baik di saluran cerna; dieks-kresikan melalui hati kedalam empedu deasetilisasi (6 jam) Resirkulasi enterohepatikekskresi me-lalui tinja (60-65%) dan sisanya melalui urin Konsentrasi puncak plasma: 2-4 jam; kadar di cairan serebrospinalis 10-40% kadar serum; waktu paruh 1,5-6 jam dan meningkat bila ada gangguan hati Asam amino salisilat: menurunkan absorpsi obat ini Distribusi luas; ditemukan berwarna me-rah ungu di urin, keringat, sputum & ASI INDIKASI rifamisin Tuberkulosis 20
4. ETAMBUTOL
Merupakan garam dihidroklorit sintetik, larut dalam air dan stabil dalam keadaan panas MEKANISME KERJA Menghambat sintesa metabolisme sel dng memblok enzim arabinosil transferase kematian sel Bakteriostatik di intra dan ekstraseluler FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik di saluran cerna ; kadar puncak plasma: 2-4 jam; waktu paruh 3-4 jam; berikatan dng protein 40% 75% diekskresikan dlm bentuk utuh diurin, sisanya dlm bentuk metabolit (aldehid & asam dikarboksilat) Resistensi terjadi krn penggunaan tunggal; adanya mutasi kode embB INDIKASI Tuberkulosis paru KONTRAINDIKASI etambutol Hipersensitifitas 21
EFEK SAMPING OBAT Jarang & toksisitasnya minimal Dapat berupa kulit kemerahan (0,5%) dan drug-fever (0,3%) Dpt juga terjadi: gatal-gatal, nyeri sendi, gggan saluran cerna, disorientasi dan kemungkinan halusinasi Yg berat berkaitan dng dosis dan bersi-fat proporsional; efek toksik di mata (bi- lateral) berupa neuritis optik dan hilangnya kemampuan membedakan warna Eso Skotomoa perifer ataupun sentral: 15% pd dosis 50 mg/kgBB dan 5% pada dosis 25 mg/kgBB INTERAKSI OBAT Pemberian bersama tuberkulostatika lain (INH & Rifampisin) meningkatkan efektifitasnya PREPARAT DAN DOSIS Tersedia dalam bentuk tablet 250 dan 500 mg Dewasa: 15 mg/kgBB/hari (15-20 mg/kgBB/hari) Anak > 5 tahun: maksimum 15 mg/kgBB/hari
5. PIRAZINAMID (Z)
Suatu amida yg merupakan derivat pirazin 2-asam karboksilat; tidak larut dalam air MEKANISME KERJA Sampai saat ini blm diketahui, krn obat ini harus dirubah dulu menjadi senyawa aktif yaitu asam pirazinoat oleh enzim pi-razinamidase Bakterisidal dalam keadaan asam, aktivitas sterilisasi di intraseluler FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik di saluran cerna; konsentrasi puncak plasma 2 jam Waktu paruh: 9-10 jam; ekskresi terutama melalui ginjal (3%) dalam bentuk utuh diurin; dan 40% dlm bentuk asam pirazinoat INDIKASI Tuberkulosis KONTRAINDIKASI Penderita dng gangguan fungsi hati Hipersensitifitas EFEK SAMPING OBAT Bersifat hepatotoksik, dan berikatan dng dosis Kematian biasanya terjadi krn adanya nekrosis: peningkatan alanin dan amino-transferase (dosis 3 gr atau 40-50 mg/kgBB/hari) ESO pirazinamid Yg lain yang sering dijumpai: poliartralgia (40%)menghmbat ekskresi asam urat allopurinol 22
2. ETIONAMID
Merupakan suatu tioamida asam isoniko-tinat; berwarna kuning, tdk larut dlm air, berbau sulfida & stabil pd suhu biasa MEKANISME KERJA Menghambat sintesa asam folat; bersifat bakteriostatika baik di intra dan ekstraseluler INDIKASI: Tuberkulosis paru FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik disaluran cerna; kadar puncak plasma 2 jam Distribusinya luas termasuk cairan sere-brospinalis dan kurang dari 1% diekskresikan melalui urin KONTRAINDIKASI etionamid Penderita gangguan hati berat Wanita hamil dan menyusui EFEK SAMPING OBAT 23
3. SIKLOSERIN
Antibiotika spektrum luas, yang merupakan analog d-alamin Stabil dalam larutan alkali, dan rusak dalam larutan garam atau netral Berupa bubuk putih, agak pahit dan higroskopis, serta larut dalam air MEKANISME KERJA Menghambat sintesa dinding sel bakteri dengan menghambat alamin raasemase FARMAKOKINETIK Absorpsinya baik dengan kadar puncak plasma: 4-8 jam Distribusi luas termasuk cairan serebropinalis dan > 50% dieliminasi dalam waktu 12 jam INDIKASI: Tuberkulosis paru aktif dan tuberkulosis ekstrapulmoner KONTRAINDIKASI Riwayat kejang depresi,ansietas dan atau psikosa Ganguan ginjal berat Wanita hamil dan menyusui Alkoholik ESO Sering menimbulkan ganguan SSP baik berupa: Ganguan neurologik: kejut otot kejang Ganguan psikik: gugup psikosa (10% kasus) INTERAKSI OBAT Pemberian bersama INH atau etionamid harus dihindari PREPARAT DAN DOSIS Kapsul 250 mg Dewasa: 2 X 250 mg selama 2 minggu dinaikkan secara perlahan s/d 2 X 500 mg/hari selama 1,5 bulan
4. KAPREOMISIN
Antibitotika polipeptida, mudah larut dlm air dan tidak berwarna Bersifat bakteriostatik, dan kurang toksik dibanding kanamisin Resistensi silang dng kanamisin dan neomisin Absorpsinya di saluran cerna kurang baikpar-enteral Konsentrasi puncak plasma 1-2 jam, > 50% diekskresikan melalui urin dalam 12 jam Bersifat nefrotoksik; kadar nitrogen urea, bersihan kreatinin, albuminurea dan silinderurea serta bersifat ototoksik Kontraindikasi: gangguan ginjal, wanita hamil dan menyusui Tidak boleh diberikan bersama obat-obat yg bersifat nefrotoksik
24
5. AMIKASIN
Golongan aminoglikosida, larut dalam air Mekanisme kerja mirip kanamisin, tetapi volume distribusi ekstraselulernya lebih besar Bersifat nefro dan ototoksik Kontraindikasi: penderita ginjal Tidak boleh diberikan bersama asam etakrinat dan furosemid Dalam vial 50 mg/ml; dosis 15 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis
6. KANAMISIN
Menghambat sintesa protein dng mengi-kat ribosom 30S dan bersifat bakterisidal Kontraindikasi: gangguan ginjal dan wanita hamil Pemberian bersama aminoglikosida lain, B sisplatin, amfoterisin, kolistin dan diuretika kuatdihindari Dosis: 1 gram/hari (15 mg/kgBB/hari)
7. RIFABUTIN (ANSAMISIN)
Derivat rifampisin dan mekanisme kerja-nya mirip Bersifat lipofilik, kosentrasi di jaringan 5 X di plasma, konsentrasi puncak plasma: 2-3 jam Absorpsinya baik, dieskresikan melalui urin dan empedu ESO: kulit kemerahan (4%), gggan salur-an cerna (3%), dan neutropenia (2%) Bila terjadi gangguan pandangan (uveitis): di stop Memberikan pewarnaan pd kulit, urin, tinja, saliva, air mata dan kontak lensa Menurunkan waktu paruh beberapa obat misal: zidovudin, prednison, digitoksin, fenitoin, kuinidin, propranolol, sulfonilurea, warfarin dan pil KB Dosis: 0,15-0,5 mg/kgBB/ahri atau 300 mg/hari
8. VIOMISIN
Polipeptida yg larut dalam air, resistensi silang dng strepto, kana dan kapreomisin
9. FLUOROKUINOLON
Sifat bakterisidalnya lemah (levo,oflok, sipro, flerofolksasin0 Spar dan levofloksasin: menggantikan streptomisin Resistensi majemuk: ofloksasin srg digunakan MAKROLID Klaritromisin aktivitasnya 4X azitromisin Biasanya dikombinasi dng etambutol dan atau tanpa rifabutin utk infeksi M. Avium kompleks PENANGANAN RESISTENSI OBAT MAJEMUK (MULTIPLE DRUG RESISTANT) Resistensi basil TB kemungkinan disebabkan karena kesalahan: 1. Peresepan obat 2. Pengaturan suplai obat 25
1.Rifampisin 2.Etionamid
18
18
KASUS. I
Anamnesa Keluhan utama: demam yang hilang timbul sejak 1 bulan sebelumMRS Riwayat perjalanan penyakit :
26
27
DEFINISI/BATASAN PENGGUNAAN OBAT RASIONAL ADALAH PROSES TERAPEUTIK DEDUKTIF LOGIS BERDASARKAN INFORMASI OBJEKTIF DAN KOMPREHENSIF DARI PROSEDUR PENGOBATAN BAKU semua data klinik teramati individuil SIKLUS PENGOBATAN o o o STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP) PEMILIHAN INTERVENSI PENGOBATAN KOMUNIKASI DOKTER PASIEN PEMBUAT RESEP
PASIEN PENGELOLA OBAT Standard Operating Procedure (SOP) ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PENEGAKAN DIAGNOSIS PEMILIHAN INTERVENSI PENGOBATAN PENULISAN RESEP PEMBERIAN INFORMASI TINDAK LANJUT PENGOBATAN
28
Analisis pemilihan antibiotika (P-drug) : Tegakkan diagnosis Tentukan tujuan terapi Daftar obat efektif [P-drugs]
29
Patokan/pedoman/guideline terapi : Multidisipliner dan telah dikonsultasikan Didasarkan atas rujukan jelas tentang situasi Disepakati Tidak bias Jelas dan praktis Di tinjau ulang dan di perbaharui Keuntungan Merupakan sintesis berbagai pakar Membantu untuk mengambil keputusan Dapat meningkatkan mutu praktis
klinik spesifik
Kerugian Kaku, mungkin tidak cocok untuk semua kasus yg dihadapi Mengekang pikiran karena manja dengan patokan saja
31
32
33
Pharmacodynamics Pharmacokinetics
34
35
36
Advise
37
Bad prescribing habits lead to : ineffective and unsafe treatment, exacerbation or prolongation of illness, distress and harm to the patient, higher costs. They also make the prescriber vulnerable to influences which can cause irrational prescribing, such as patient pressure, bad example of colleagues and high-powered salesmanship. Later on, new graduates will copy them, completing the circle. Changing existing prescribing habits is very difficult. So good training is needed before poor habits get a chance to develop.
38
39
40
41
42
43
ANTIHIPERTENSI
Mengapa harus diobati? . Hip.emergensi, TD diastolik diatas 120 mmHg atau terdapat ensefalopati berapapun TDnya malignant atau accelerated hyp.: 90% meninggal dlm 1 th bila tidak diobati. Angka kematian o.k.PJK meningkat 50% pd laki2 usia pertengahan dg TD 140/95 mmHg, dan resiko meningkat dg peningkatan TD. th The 7 Report of the JNC on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of HBP (2003) Normal : < 120/80 mmHg Prehypertension : 120-139 / 80-89 mmHg Stage 1 : 140-159 / 90-99 mmHg Stage 2 : 160/100 mmHg Obat2 utk terapi hipertensi Diuretika (HCT,klortalidon,indapamid) Beta-bloker (atenolol,bisoprolol,propranolol) Alfa-bloker (prazosin,terazosin,doxazosin) Mixed --bloker (labetalol,carvedilol) ACE inhibitors (kaptopril,enalapril) CCB (amlodipin, felodipin,nifedipin,verapamil, diltiazem) Vasodilators (hidralazin, minoksidil) AIIRA (losartan,candesartan,valsartan) Centrally acting drugs (metildopa,klonidin,reserpin)
44
45
46
47
48
49
50
Glikosid Jantung
1. FOLIA DIGITALIS PURPUREA - DIGITOKSIN - GITOKSIN - GITALIN 2. FOLIA DIGITALIS LANATA - LANATOSID A - LANATOSID B - LANATOSID C 3. STROPHANTUS GRATUS - OUABAIN STROPHANTUS KOMBE - STROFANTIN 4. URGINEA MARITIMA - SHILAREN
GLIKOSID JANTUNG MEMPUNYAI FARMAKODINAMIK YANG SAMA TETAPI FARMAKOKINETIK YANG BERBEDA EFEK : 1. INOTROPIK ( + ) 2. KRONOTROPIK ( - ) 3. DROMOTROPIK ( - ) 4. THRESHOLD RANGSANG RANGSANG HETEROTOPIK EXTRASISTOLE DIGITALIS - SUMBER : DIGITALIS PURPUREA - FARMAKODINAMIK: I. KONTRAKSI MIOKARD (INOTROPIC ACTION ( +) - C.O. - UKURAN JANTUNG - VENOUS PRESSURE - VOLUME DARAH - DIURESIS MEMPERBAIKI OEDEM II. MEMPERLAMBAT FREKWENSI JANTUNG - VAGAL & EXTRAVAGAL ACTION - INOTROPIC ACTION ( + ) - CHRONOTROPIC ACTION ( - ) CARA KERJA (EFEK INOTROPIK) I MENGHAMBAT ENZIM Na , K ATPase II MENINGKATKAN ARUS MASUK LAMBAT KALSIUM KEDALAM SEL III MELEPASKAN CADANGAN KALSIUM DARI SARKOLEMA RETIKULUM
51
FARMAKOKINETIK ABSORPSI : - DIGOKSIN ABSORPSI 50% (ORAL) - DIGITOKSIN 100% METABOLISME : DI HATI EKSKRESI : MELALUI GINJAL DIGITOKSIN PALING LAMBAT DIEKSKRESIKAN CARA PEMBERIAN - DIGOKSIN : ORAL & ENTERAL
52
53
OBAT-OBAT PAYAH JANTUNG CONGESTIVE HEART FAILURE = PAYAH JANTUNG BENDUNGAN = DECOMPENSATIO CORDIS DEFINISI : PAYAH JANTUNG ADALAH SUATU KEADAAN GANGGUAN FUNGSI JANTUNG YANG MENYEBABKAN KETIDAK MAMPUAN JANTUNG MEMOMPAKAN DARAH UNTUK KEBUTUHAN METABOLISME TUBUH PADA KEADAAN ISTIRAHAT DAN JUGA DALAM AKTIVITAS NORMAL. - HIPERTENSI - PENY.PARU KRONIS - DEG.MIOKARD - KELAINAN KATUP - SIROSIS HATI - ANEMIA , BERI-BERI - HIPERTIROID
CAUSA
54
55
- CURAH JANTUNG (INOTROPIK + ) - VENODILATASI RETENSI CAIRAN PRELOAD - FREKWENSI JANTUNG - TAHANAN PEMBULUH DARAH PARU , ATRIUM KIRI & VENTRIKEL KIRI DOBUTAMIN CARA KERJA MIRIP DOPAMIN BEKERJA PADA ADRENOSEPTOR BETA KONTRAKTILITAS MIOKARD INOTROPIK + C.O. + AUTOMATISITAS SINUS
56
Ulkus Peptikum Ulkus peptikum (UP, penyakit asam-peptik) adalah suatu keadaan dimana terjadi destruksi menahun pd jar mukosa, submukosa s/d jar otot dari suatu segmen saluran cerna yg berhub dng cairan (isi) lambung. Gejala biasa berupa rasa perih / terbakar di ulu hati, mulas, mual, muntah. Hiperasiditas = keadaan dimana terdapat asam lambung >> umumnya memberikan gejala rasa penuh di epigastrium, kembung, sendawa. Insidens Di negara Barat/industri: 10% penduduk pernah mengidap UP 30% pernah menderita gastritis Di Indonesia: belum ada data lengkap. Di Indonesia yang ada data ulkus peptikum berdasarkan hasil pemeriksaan endoskopi. Secara klinik UP dibedakan: a. Ulkus ventrikuli b. Ulkus duodenum Patogenesis U. P. Patogenesis ulkus peptikum yg sebenarnya belum diketahui pasti, namun diketahui ada 3 faktor utama yang berperanan, y.i.: (1) Asam HCl yang berlebihan [acid peptic theory] (2) Pertahanan mukosa yg tidak kuat thd HCl (3) Infeksi disebabkan Helicobacter pylori FAKTOR AGRESIF FAKTOR DEFENSIF ------------------------------------------------------------------------- Asam lambung Aliran darah mukosa Pepsin (Mikrosirkulasi) Refluk cairan empedu Sel epitel permukaan Nikotin PG Alkohol Fosfpolipid/Surfactans Obat AINS Musin Kortikosteroid Bikarbonat Helicobacter pylori Motilitas ------------------------------------------------------------------------- Gambar 7.2. Teori keseimbangan integritas (faktor agresif dan faktor defensif) mukosa saluran cerna, khususnya lambung dan duodenum. 57
58
Antasid Non-sistemik
* Bekerja dgn mengikat ion H dl lambung dan memindahkannya ke dl usus halus dgn pH alkali ion H ini dilepaskan kembali antasid kembali kebentuk tidak larut. * Contoh reaksi antasid non-sistemik dl lambung dan usus: 1. Al-hidroksid akan bereaksi sbb : Al(OH)3 + 3HCl AlCl3 + 3H2O AlCl3 akan mengendap dalam usus dan keluar bersama tinja. 2. Mg-trisilikat : Mg2Si3O8 + H++ 2 Mg+++ + 3 SiO2 + 2H2O Dalam usus pH alkali (pH8) , ion Mg akan berikatan dgn karbonat yg sukar larut. * Antasid adsorben tidak menimbulkan alkalosis sistemik karena umumnya senyawa ini tidak diserab dlm usus.
Al-hidroksid: Al(OH)3 + 3HCl AlCl3 + H2O Mg -Trisilikat: Mg2Si3O8(n)H2O + 4H 2Mg +3SiO2 + (n+2)H2O Ca-Karbonat: CaCO3 +2HCl CaCl2 +H2O + CO2~
59
60
AntiHistamin H2 AH2 adalah penghambat sekresi as lamb yang kuat, baik sekresi oleh rangsangan histamin, gastrin maupun oleh zat lain. AH2 menghambat secara kompetitif ikatan histamin dgn reseptor H2 (reversibel) pd permukaan sel Parietal, dan me konsentrasi cAMP intrasel. AH2 menghambat secara sempurna sekresi HCl akibat rsg oleh histamin dan gastrin, tetapi hanya menghambat sebagian sekresi HCl oleh ACh dan betanekol. AH2 dapat > 90% sekresi as lamb pada malam hari AH2 ini mempermudah 'healing process' dan mencegah kambuh UP. Termasuk AH2 ialah: Simetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin. Indikasi klinik 1. Ulkus ventrikuli dan ulkus duodeni, 2. Sindroma Zollinger-Ellison, 3. Keadaan2 dgn hipersekresi as lamb mis.: mastositosis sistemik. Simetidin Absorpsi per oral baik, dan dapat diberikan secara i.v. Distribusi ke seluruh tubuh, termasuk ASI dan dapat menembus plasenta Ekskresi terutama melalui urin. Waktu paruh pendek, dan memanjang pada kelemahan fungsi ginjal pada payah ginjal dosis harus dikurangi. Di inaktivasi secara lambat di hepar oleh sistem oksigenase fungsi campuran mikrosom hepar ( 30%), dan selebihnya dieksresi ke dalam urin dalam bentuk tidak berubah.
61
62
63
64
3. KISAPRID
Bekerja sebagai kolinomimetik indirek. Merupakan suatu piperidinil benzamida yg tdk mempunyai sifat antidopaminergik dan kolinomimetik direk Mekanisme kerja: memperbaiki motilitas saluran cerna dng melepas asetilkolin secara tdk langsung dr pleksus mesentrikus.Obat ini diduga bertindak sebagai agonis 5 HT4 dan antagonis serotonin (5 HT3). Obat ini meningkatkan P spinkter esofagus bawah, kecepatan pengosongan lambung, meningkatkan motilitas antroduodenal, usus halus dan besar Farmakokinetik: diabsorpsi sec langsung di sal cerna dan kadar puncak plasma: 1-2 jam dan waktu paruhnya 7-10 jam. Waktu paruh memanjang pada orang tua dan gangguan hati. Ketersedian hayatinya 40-50% Indikasi: - Penyakit refluks gastroesofagal - Dispepsia fungsional atau non-ulkus - Gastroparesis diabetika - Atoni sal cerna pasca operasi - Konstipasi kronik Interaksi obat: - Meningkatkan absorpsi ranitidin, simetidin dan fleikainid, - Meningkatkan konsentrasi plasma disopiramid. - Efek sedasi meningkat bila diberi bersama alkohol dan diazepam Sediaan: tablet 5 mg Dosis: 3 X 5-10 mg/hari
65
66
67
68
69
70
71
A d e n ils ik la s e
PEMILIHAN OBAT ASMA 1. Pemilihan didasarkan pd berat/ringan peny dan kondisi pend saat itu. 2. Dosis dan frek pemberian obat dpt di+ sejalan dgn makin memberatnya penyakit 3. Sebagai terapi dasar u/semua jenis asma ringan dpt dianjurkan antiinflamasi inhalasi dg teratur 4. U/asma ringan cukup digun.Agonis B-2 kerja pdk
72
EKSPEKTORAN Guaifenesin (gliseril guaikolat) Mekanisme kerja: diduga meningkatkan luaran cairan saluran nafas dengan mengurangi adesi dan tekanan permukaan sehingga menyebabkan keluarnya mukus Farmakokinetik: Segera diabsorpsi dng baik disaluran cerna dengan waktu paruh 1 jam. Dimetabolisme dan diekskresikan secara cepat melalui urin. Indikasi: Batuk non-produktif, batuk kering Kontraindikasi: hipersensitifitas ESO: mual-muntah, pusing, kulit kemerahan termasuk urtikaria Interaksi obat: Menurunkan kadar asam urat plasma Kemasan: tablet dan sirup
ANTITUSIF NARKOTIK (Kodein) Mekanisme kerja: dengan menekan pusat batuk dimedula. Dosis yg dibutuhkan untuk menekan batuk lebih rendah dibandingkan sebagai analgesik Farmakokinetik: diabsorpsi dng baik di sal cerna. Metabolismenya terutama di hati. Waktu paruh 2,9 jam dan diekskresikan dlm bentuk utuh 15%
73
ANTITUSIF NON NARKOTIK (Dekstrometorfan) Merupakan suatu analog kodein dari levorfanol Mekanisme kerja: menekan pusat batuk dimedula Farmakokinetik:diabsorpsi dng baik disaluran cerna setelah pemberian oral. Onset kerja antitusif: 15-30 menit. Konsentrasi puncak dicapai dlm waktu 1,6-1,7 jam. Mengalami metabolisme lintas pertama melalui CyP-450 di hati dengan metabolit aktif yaitu dekstrofan. Diekskresi-kan terutama melalui ginjal Indikasi: Batuk non-produktif, batuk krn bahan iritan Kontraindikasi:Hipersensitif. Hati-hati pada anak-anak atopik, asma, emfisema ESO: Ngantuk, dizziness, koma, nausea dan depresi pernafasan Interaksi obat: tidak boleh diberikan bersama penghambat MAO,alkohol dan obat-obat yang menekan SSP Kemasan: sirup dan lozenges
74