STATUS PASIEN

I.

ANAMNESIS Identitas

Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Tanggal masuk RS

: : : : : :

Anamnesis dilakukan pada tanggal

Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sosial ekonomi

II.

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran : : :

Tanda vital Nadi Tekanan darah Napas Suhu : : x/menit, isi cukup dengan irama .... : : mmHg x/menit, kedalaman , dengan jenis pernapasan ......

Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher

: warna kulit : bentuk

, sianosis ( ), dekubitus ( )

, simetris/asimetris, nyeri tekan ( )

: konjunctiva anemis ( ), sklera ikterik ( ) : sekret ( ) : sekret ( ), deviasi septum ( ) : bibir sianosis ( ), lidah kotor ( ), selaput putih, tonsil T /T : pembesaran limfonodi daerah supraklavikla kiri/kanan ( ), kaku kuduk ( ), deviasi trakea ( ) ke kiri / kanan,

bendungan JVP ( ) jantung inspeksi palpasi perkusi : ictus cordis terlihat / tidak terlihat : ictus cordis teraba / tidak teraba : batas kiri, batas kanan, batas atas serta pinggang jantung

auskultasi ( ), gallop ( )

: bunyi jantung I/II tunggal dengan BJ I > BJ II, murmur

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk , venektasi ( )

: nyeri tekan ( ) : asites ( ) : bising usus x/menit

Ekstremitas

: oedema ( ), sianosis ( ), jari tabuh ( ), capillary refill

normal / tidak normal, tremor ( ) pada ekstremitas atas / bawah

status lokalis Torak Paru Inspeksi : statis Dinamis ketinggalan gerak / tidak palpasi perkusi auskultasi : stem fremitus kiri melemah / simetris : redup disebelah kiri / simetris : suara napas pokok vesikuler, melemah disebelah kiri / : simetris / tidak simetris : gerakan paru simetris / tidak simetris, ada : bentuk dada , sela iga melebar /tidak melebar

kanan, wheezing ( / ), rhonki ( / )

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.

RESUME

V.

DIAGNOSIS

VI.

TATALAKSANA Non medikamentosa Medikamentosa

VII.

USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

VIII.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanactionam : : :