BAB I TINJAUAN PUSTAKA Definisi Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) adalah perasaan

nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. NPB ini sering disertai penjalaran ke tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh serta sangat berdekatan dengan jaringan traktus digesti us dan traktus urinarius. !ehingga apabila kedua organ ini mengalami perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah". Struktur Punggung dan Organ Lain Yang Berdekatan #aris besar struktur punggung bawah adalah $ a.) %olumna ertebralis dengan jaringan ikatnya, termasuk discus inter ertebralis dan nucleus pulposus, b.) &aringan sara' yang meliputi konus medularis, 'ilum terminalis, duramater dan arakhnoid, radiks dengan sara' spinalnya, c.) Pembuluh darah, d.) muskulus atau otot skelet". Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. (iap ruas tulang belakang berikut diskus inter ertebralis sepanjang kolumna ertebralis

merupakan satuan anatomik dan 'isiologik. Bagian depan berupa korpus ertebralis dan diskus inter ertebralis yang ber'ungsi sebagai pengemban yang kuat dan tahan terhadap tekanan)tekanan menurut porosnya. Ber'ungsi sebagai penahan tekanan adalah nukleus pulposus*. +alam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis ertebralis yang

didalamnya terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L *.

Melalui 'oramen inter ertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan radiks dorsalis dan entralisnya ke peri'eri. +i tingkat ser ikal dan torakal, berkas serabut tepi itu menuju ke 'oramen tersebut secara hori,ontal. Namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat 'oramen inter ertebralis yang bersangkutan. -al tersebut dikarenakan medula spinalis membujur hanya sampai L * saja*. .tot)otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan insersio pada prosesus trans ersus atau prosesus spinosus. !tabilitas kolumna ertebrale dijamin oleh ligamenta secara pasi' dan secara akti' oleh otot)otot tersebut. /jung)ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta, otot)otot, periostium, lapisan luar anulus 'ibrosus dan sino ia artikulus posterior*. Fisiologi Nyeri 0ansangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran sara' bebas yang mempunyai spesi'ikasi. +isini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian diteruskan ke pusat nyeri. !erabut sara' yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior dan berganti neuron. +i sini ada dua kelompok neuron, yaitu $ ". 1ang berganti neuron di lamina 2 dan kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. !istem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri secara cepat. *. Bersinaps di lamina 3 kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan

di

talamus.

!istem

ini

disebut

sistem

paleospinotalamik

yang

mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi. tiologi 4tiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal)hal sebagai berikut ". Proses degenerati' meliputi$ spondilosis, -NP, stenosis spinalis, osteoartritis. Perubahan degenerati' pada ertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus ertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian)bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. +ulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis de'orman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degenerati' ini juga dapat menyerang anulus 'ibrosis diskus inter ertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus inter ertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (-NP). /nsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degenerati' ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis5. *. Penyakit 2n'lamasi LBP akibat in'lamasi terbagi * yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau selisih beberapa hari6minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang si'atnya pegal)kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan5. 5. .steoporotik

!akit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. !akit bersi'at pegal, tajam atau radikular5. 5. %elainan %ongenital 7nomali kongenital yang diperlihatkan oleh 'oto rontgen polos dari ertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. 8ontohnya adalah lumbalisasi atau adanya 9 bukan : korpus ertebrae lumbalis merupakan ariasi anatomik yang tidak

mengandung arti patologik. +emikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya ; bukan : korpus ertebrae lumbalis;. ;. #angguan !irkulatorik 7neurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung back atau -NP. #angguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai -NP. #ejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi;. :. (umor +apat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. 7tau tumor ganas yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam) macam metastasis;. 9. (oksik %eracunan logam berat, misalnya radium;.

<. 2n'eksi 7kut disebabkan oleh kuman piogenik (sta'ilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik;. =. Problem Psikoneurotik -isteria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas)batas anatomis;. !anifestasi Klinis Mani'estasi klinis LBP berbeda)beda sesuai dengan etiologinya masing)masing seperti beberapa contoh dibawah ini $ ". LBP akibat sikap yang salah* !ering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas. Pemeriksaan 'isik menunjukkan otot)otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiper'leksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak Lordosis yang menonjol (idak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan re'leks pada tendon >oto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang rele an.

*. Pada -erniasi +iskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan)lahan, bersi'at tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.

+iperhebat oleh akti itas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin.

Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit di'leksikan.

!ering terdapat spasme re'leks otot)otot para ertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

!etelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

5. LBP pada !pondilosis %ompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis +apat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena +apat disertai kelumpuhan otot dan gangguan re'leks (erjadi pembentukan osteo'it pada bagian sentral dari korpus ertebra yang menekan medula spinalis. %auda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal. ;. LBP pada !pondilitis (uberkulosis (erdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam sub'ebris, kakeksia. #ejala ini sering tidak menonjol.

Pada lokasi in'eksi sering ditemukan nyeri ertebra6lokal dan menghilang bila istirahat.

#ejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada *?@ kasus (akibat abses dingin)

.nset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps ertebra dan ki'osis)

+iawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperre'leksia dan re'leks Babinsky bilateral. +apat ditemukan de'ormitas dan nyeri ketok tulang ertebra.

Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.

:. LPB pada !pondilitis 7nkilopoetika: Biasanya dirasakan pada usia *? tahun. (idak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan. Pemeriksaan 'isik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal. Laju endap darah meninggi. (erjadi osi'ikasi ligamenta interspinosa.

Diagnosis" ". 7namnesis 0iwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma,

ligitasi (medikolegal), obat)obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan. *. Pemeriksaan 'isik dengan perhatian khusus pada tanda)tanda in'eksi sistemis, tanda)tanda keganasan yang tersembunyi, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (LaseAue), dan pemeriksan rektum (tonus s'ingter dan prostat). 5. Pemeriksaan neurologis dengan perhatian khusus pada a'ek dan alam perasaan, kelemahan otot, atro'i, atau 'asikulasi, de'isit sensorik termasuk perineum, re'leks (tendon dalam, abdominal, anal, kremaster). ;. Pemeriksaan laboratorium yaitu 'oto rontgen polos (posterior, lateral, oblik) hitung darah lengkap dan laju endap darah, serum $ kreatinin, kalsium, 'os'at, alkali 'os'atase, asam urat, 'os'atase asam (pria), gula darah puasa. :. Pemeriksaan khusus (misalnya sken tulang, gula darah *)jam postprandial, sken magnetik resonan, sken tomogra'ik, mielogra'i) bergantung pada hasil pemeriksaan rutin di atas. Penatalaksanaan Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat)obatan, istirahat dan modalitas. pemberian obat anti in'lamasi non steroid (.72N!) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan e'ek samping dan interaksi obat. (idak dianjurkan penggunaan muscle relaBan karena memiliki e'ek

depresan. Namun pada pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, penggunaan anti depresan dianjurkan. /ntuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiin'lamasi,.72N!, dan penenang5. 2stirahat secara umum atau lokal banyak memberikan man'aat. (irah

baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Modalitas dapat berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan 'luorimetan5. (idak semua nyeri dapat diatasi dengan cara)cara di atas. (erkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau antiin'lamasi steroid pada tempat) tempat seperti pada 'aset, radiks sara', epidural, intradural. Bahkan untuk beberapa kasus LBP dibutuhkan pembedahan5. !etelah 'ase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching5.

ILUST#ASI KASUS

!eorang pasien laki)laki berumur 9: tahun masuk bangsal Neurologi 0!.7chmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal *? &uli *?"5 dengan $ ANA!N SIS Kelu$an Uta%a & Nyeri pinggang bawah sampai anggota gerak bawah disertai rasa baal pada kedua tungkai kaki sejak " bulan sebelum masuk 0! #i'ayat Penyakit Sekarang & Nyeri pinggang bawah anggota gerak bawah disertai rasa baal pada kedua tungkai kaki sejak " bulan sebelum masuk 0!. Nyeri awalnya dirasakan di pinggang lalu menjalar ke kedua tungkai dan disertai rasa baal pada kedua tungkai. Nyeri dirasakan meningkat saat pasien berjalan, batuk maupun saat mengejan. Pasien merasa lebih enak ketika berbaring setengah duduk, pasien juga mengeluh tidak dapat berdiri lama dan berjalan sejak 5 minggu yang lalu. 0iwayat sakit kepala hebat tidak ada +emam tidak ada Mual,muntah,kejang tidak ada

0iwayat penurunan berat badan sejak * bulan terakhir, berat badan sebelum sakit C =: kg berat badan sekarang C 9: kg.

Buang air kecil jarang dan buang air besar jarang sejak " minggu lalu.

#i'ayat Penyakit Da$ulu & 0iwayat operasi hernia 5 bulan yang lalu 0iwayat +M tidak ada 0iwayat -ipertensi tidak ada

#i'ayat Penyakit Keluarga & (idak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

#i'ayat Peker(aan) Sosial kono%i dan Ke*iasaan & Pasien seorang petani. Pasien dulu seorang supir,selama "?)": tahun yang lalu. %ebiasaan merokok selama sehari kurang lebih * bungkus rokok.

P ! #IKSAAN FISIK Status +eneralis & %eadaan umum %esadaran (ekanan darah Nadi Na'as !uhu Status Internus & %#B $ Leher, aksila dan inguinal tidak membesar $ sedang $ komposmentis kooperati' $ "9?6"?? mm-g $ <; B 6 menit $ *?B6menit $ 59,:o8

Leher (horak

$ $

&3P :)* 8m-*? Paru $ 2nspeksi Palpasi Perkusi $ simetris kiri dan kanan $ 'remitus normal kiri sama dengan kanan $ sonor

7uskultasi $ esikuler, ronchi ()), whee,ing ()) &antung $ 2nspeksi Palpasi Perkusi $ iktus tidak terlihat $ iktus teraba " jari medial LM8! 028 3 $ batas)batas jantung dalam batas normal

7uskultasi $ irama teratur, bising ()) 7bdomen $ 2nspeksi Palpasi Perkusi $ (idak tampak membuncit $ -epar dan lien tidak teraba, ballotement ()) $ (impani

7uskultasi $ Bising usus (D) Normal 8orpus 3ertebrae $ 2nspeksi Palpasi Status Neurologis & ". #8! ": $ 4; M9 3: *. (anda rangsangan meningeal $ ) %aku kuduk ()) ) Brud,insky 2 ()) ) Brud,insky 22 ()) ) %ernig ()) 5. (anda peningkatan tekanan intrakranial $ $ +e'ormitas ()), #ibbus ()), (anda radang ()) $ Nyeri tekan ())

) muntah proyektil ()) ) sakit kepala progresi' ()) ;. Nn %ranialis $ )N2 ) N 22 ) N 222, 23, 32 $ $ $ penciuman baik re'lek cahaya D6D pupil bulat, diameter 5 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah )N3 $ bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan ) N 322 ) N 3222 ) N 2E, E $ $ $ bisa menutup mata, mengangkat alis $ simetris 'ungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada arcus 'aring simetris, u ula di tengah, re'leks muntah (D), perasaan "65 lidah baik ) N E2 ) N E22 :. 9. $ $ bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan lidah de iasi ke kanan

Motorik $ : : : : : : """ """ !ensorik ) 4ksterosepti' $ rasa raba, tekan dan nyeri baik ) Propriosepti' $ rasa getar dan posisi sendi baik

<. =.

>ungsi otonom $ B7% dan B7B terganggu 0e'lek 'isiologis $ 0e'lek biceps D6D, 0e'lek triceps D6D, 0e'lek %P0 D6D, 0e'lek 7P0 D6D

F.

0e'lek patologis $ 0e'lek -o''man (rommer )6), 0e'lek Babinsky #roup )6)

La*oratoriu% Belum dilakukan Diagnosis Ker(a & +iagnosis %linis +iagnosis (opik +iagnosis 4tiologi $ paraparese in'erior tipe /MN $ radiks L*)L5 $ )

+iagnosis !ekunder $ )

#en,ana Pe%eriksaan Ta%*a$an & 0ontgen (horacolumbal 7P6Lat..blig Pemeriksaan darah lengkap

Tera-i & /mum $ Bed rest +iet MB diet 0# %husus $ MeloBicam <: mg B compleB 0anitidin *B" *B" *B"

DAFTA# PUSTAKA

". Persatuan +okter !pesialis !ara' 2ndonesia, *??5. Nyeri Punggung Bawah dalam $ %apita !elekta Neurologi. #adjah Mada /ni ersity Press $ 1ogyakarta. -al *9:)*=:. *. !idharta, Priguna., *??;. Sakit Pinggang dalam Neurologi %linis +alam Praktik /mum, edisi 222, cetakan kelima. P( +ian 0akyat $ &akarta. -al *?5) *?:. 5. 7delia, 0i,ma., *??<. Nyeri Pinggang / Low Back Pain. +iakses dari$ http$66www.'kunsri.wordpress.com6*??<6?F6?"6nyeri)pinggang)low)back) pain6 ;. Nuarta, Bagus., "F=F. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah +iakses dari $ http$66www.kalbe.co.id :. Mansjoer, 7ri', et all, *??<. Ilmu Penyakit Saraf dalam %apita !elekta %edokteran, edisi 222, jilid kedua, cetakan keenam. Media 7esculapius $ &akarta. -al. :;):F.

ase !eport Session

LO. BA/K PAIN

.leh$ .elly Susanie Pembimbing$ dr5 A%ilus Is%ail S-5S 01234012

BA+IAN IL!U P NYAKIT SYA#AF #S Dr5 A/6!AD !U/6TA# BUKITTIN++I FAKULTAS K DOKT #AN UNI7 #SITAS ANDALAS 3084