ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 28 tahun masuk bangsal Neurologi RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 25 juli 2013dengan : ANAMNESIS Keluhan Utama : Sakit kepala Riwayat Penyakit Sekarang : Sakit kepala dirasakan kurang lebih 2 minggu yang lalu. Sakit kepala dirasakan perlahan lahan dan gejala semakin memberat saat pagi hari. Pasien mengeluh lemah lengan dan tungkai kanan. Lemah sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Kelemahan disertai rasa baal sejak 1 bulan yang lalu tetapi pasien masih dapat berjalan. Demam tidak ada Riwayat kejang ( + ). Pasien mengalami kejang lebih dari 2 x sejak sakit ini.

Riwayat Penyakit Dahulu : Kelainan Jantung Bawaan

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasienseorangiburumahtangga

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Keadaanumum Kesadaran : sedang : kompos mentis kooperatif

Tekanandarah Nadi Nafas Suhu Status Internus : KGB Leher Thorak : : :

: 110/80 mmHg : 80x/menit : 22x/menit : 36,8oC

Leher, aksila dan inguinal tidak membesar JVP 5-2 CmH20 Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris kiri dan kanan : fremitus normal kiri sama dengan kanan : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

: Inspeksi Palpasi Perkusi

: iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-) Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-) : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal Corpus Vertebrae : Inspeksi Palpasi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-) : Nyeri tekan (-)

Status Neurologis : 1. GCS 15 : E4 M6 V5 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-) - sakitkepala (+) - kejang (-) 4. Nn Kranialis : -NI - N II - N III, IV, VI : : : penciuman baik reflek cahaya +/+ pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah -NV - N VII - N VIII - N IX, X : : : : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasaan 1/3 lidah baik - N XI - N XII 5. : : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan lidah tidak ada deviasi

Motorik : 3 3 3 5 5 5 333 555

Tonus : hipertonus Trofi : eutrofi Tungkai kanan dan kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Patrick (-), Kontra Patrick (-) 6. Sensorik - Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri berkurang setinggi Th VI ke bawah - Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik 7. Fungsi otonom : BAK dengan kateter dan BAB (-),SekresikeringatberkurangsetinggiTh VI kebawah 8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +++/+++, Reflek APR +++/+++ 9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group +/+ Laboratorium Hb Leukosit Trombosit Ht Na K Cl Diagnosis Kerja : Diagnosis Klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi : Astrocytoma : Intracranial : Suspek SOL medula spinalis (metastasis) : 10,2 gr% : 14400/mm3 : 569.000/mm3 : 33% : 144 mg/dl : 4,4 mg/dl : 110 mg/dl

Diagnosis Sekunder : (-)

Rencana Pemeriksaan Tambahan : darah rutin kimin klinik elektrolit Rontgen foto vertebraetorakal sentral Th V,VI,VII

Terapi : Umum : IVFD Rsol 20gtt/i Khusus : Dexametasone 1 amp/6 jam IV Ranitidin 2 x 50mg 1 amp/12 jam IV B Comp 3 x 1

DISKUSI Pada kasus ini seorang perempun umur 28 tahun didiagnosa astrocytoma berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang. Dimana dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami sakit kepala lebih kurang 2 minggu ini.sakit kepala dirsakan perlhan lahan dan gejala memberat saat pagi hari. Pasien mengalami sakit kepala lebih dari 2 kali. Riwayat muntah proyektil tidak ada, riwayat kejang ada, lamanya lebih kurang 10 menit, terjadi pada 2 minggu dan 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh lemah lengan dan tungkai kanan. Riwayat demam tidak ada, BAK normal, BAB tidak teratur. Pemeriksaan penujang yang dilakukan pada pasien adalah head CT-Scan dan Ekokardiografi. Hasil CT-Scan didapati SOL ( Astrocytoma cystic ) degan ukuran 5 x 5 x 6,5 cm pda lobus frontoperiatal kiri dengan edema luas disekitarnya yang menekan basal ganglia thalamus dan mesencephalon dan mendorong midline kekanan serta menyempitkan ventrikel lateral kiri. Pasien telah menerima pengobatan diet makanan biasa, IVFD Rsol 20 tts/i, inj dexamethason 1 ampul, IV / 8 jam inj ranitidin 1 ampul/12 jam. B Comp 3 x 1. Inj metronidazol 500mg / 8 jam IV, asam mefenamat 3 x 500 mg.

TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Astrocytoma erupakan suatu tumor yang berawal dari dalam otak atau batang otak dari proliferasi sel-sel kecil yang berbentuk seperti bintang yang dikenali sebagai astrocyt dimana astrocyt merupakan suatu tipe sel glial atau sel pendukung. Lokasi pada tumor ini tergantung pada usia asien, astrocytoma sering terjadi pada serebrum pada dewasa,sedangkan pada anak tumor ini berawal dari batang otak,serebrum dan serebelum. Astrocytoma merupakan jenis tumor otak yang mempunyai batasan yang jelas,berwarna abu-abu putih,tumbuh infiltrat meluas,dan merusak jaringan otak dibawah nya. WHO membagi diagnosis derajat astrocytoma menjadi 4 bagian,yaitu: 1.Derajat 1 : Juvenile pilocytic Astrocytoma/JPA 2.Derajat 2 : low grade Astrocytoma 3.Derajat 3 : analplstic Astrocytoma 4.Derajat 4 : Glioblastoma multiforme /GBM

ETIOLOGI Sejumlah penelitian epidemiologi belum berhsil menentukan faktor penyebab terjadinya tumor otak, kecuali pemaparan terhadap sinar x, anak-anak dengan leukemia limfositik akut yang menerima radioterapi profilaksis pada susunan saraf usat akan meningkatkan resiko untuk mendertita strocytoma, bahkan glioblastoma. Tumor ini juga dihubungkan dengan makanan yang banyak mengandung senyawa nitroso (seperti nitrosurea,nitrosamin,dll). Saat ini penelitian yang menghubungkan tumor jenis ini dengan kerentanan genetik tertentu terus dikembangkan. Tumor ini serig dihubugkan dengan berbagai sindrom seperti Li-Fraumeni syndrom,Mutasi Germline P53,Turcot syndrom,dan Fibromatosis tipe 1. PATOFISIOLGI Astrositoma adalah kelompok tumor SSP primer yang tersering. Astrositoma adalah sekelompok neoplasma heterogen yang berkisar dari lesi berbatas tegas tumbuh lambat

seperti astrositoma pilositik hingga neoplasma infiltratif, yang sangat ganas seperti glioblastoma multiform. Astrositoma fibriler (difus) mempunyai pertumbuhan yang infiltratif. Meskipun paling sering ditemukan pada orang dewasa, tumor ini dapat timbul pada semua usia. Tumor tipe ini paling sering ditemukan pada hemisferium serebri meskipun dapat ditemukan dimana saja pada SSP. Astrositoma pilositik lebih sering terjadi pada anak meskipun dapat timbul pada semua usia. Tempat yang paling sering terkena adalah serebelum, ventrikel ketiga, dan saraf optikus, tetapi seperti pada kasus astrositoma fibrilar (difus), semua bagian SSP dapat terkena. Astrositoma menginfiltrasi otak dan sering berkaitan dengan kista dalam berbagai ukuran. Walaupun menginfiltrasi jaringan otak, efeknya pada fungsi otak hanya sedikit sekali pada permulaan penyakit. Pada umumnya, astrositoma tidak bersifat ganas walaupun dapat mengalami perubahan keganasan menjadi glioblastoma, suatu astrositoma yang sangat ganas. Tumor-tumor ini pada umumnya tumbuh lambat. Oleh karena itu, penderita sering tidak datang berobat walaupun tumor sudah berjalan bertahun-tahun sampai timbul gejala. Astrositoma merupakan tumor yang berpotensi tumbuh menjadi invasif, progresif, dan menimbulkan berbagai gejala klinik. Tumor ini akan menyebabkan penekanan pada jaringan otak sekitarnya, invasi dan destruksi pada parenkim otak. Fungsi parenkim akan terganggu karena hipoksia arterial dan vena, terjadi kompetisi pengambilan nutrisi, pelepasan produk metabolisme, serta adanya pengaruh pelepasan mediator radang sebagai akibat lanjut dari hal diatas. Efek massa yang ditimbulkan, dapat menimbulkan gejala defisit neurologis fokal berupa kelemahan suatu sisi tubuh, gangguan sensorik, parese/kelemahan nervus kranialis atau bahkan kejang. Astrositoma derajat rendah yang merupakan grade II klasifikasi WHO, akan tumbuh lebih lambat dibandingkan dengan bentuk yang maligna. Tumor doubling time untuk astrositoma tingkat rendah kira-kira lebih lambat dari astrositoma anaplastik (grade III astrocytoma). Sering dibutuhkan beberapa tahun sejak munculnya gejala hingga diagnosa astrositoma derajat rendah ditegakkan kira-kira sekitar 3,5 tahun.(8)

GEJALA KLINIK Astrositoma, secara umum dan yang paling banyak dipakai, menurut World Health Organization dibagi didalam beberapa tipe dan grade: (9) 1. Astrositoma Pilositik (Grade I) Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan disekitarnya. Tumor ini biasa terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Mereka dapat disembuhkan secara tuntas dan memuaskan. Namun demikian, apabila mereka menyerang pada tempat yang sukar dijangkau, masih dapat mengancam hidup. 2. Astrositoma Difusa (Grade II) Tumbuh lambat, namun menyebar ke jaringan sekitarnya. Beberapa dapat berlanjut ke tahap berikutnya. Kebanyakan terjadi pada dewasa muda. 3. Astrositoma Anaplastik (Grade III) Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan menyebar ke jaringan sekitarnya. Sel-sel tumornya terlihat berbeda dibanding dengan sel-sel yang normal. Rata-rata pasien yang menderita tumor jenis ini berumur 41 tahun. 4. Gliobastoma multiforme (Grade IV) Tumbuh dan menyebar secara agresif. Sel-selnya sangat berbeda dari yang normal. Menyerang pada orang dewasa berumur antara 45 sampai 70 tahun. Tumor ini merupakan salah satu tumor otak primer dengan prognosis yang sangat buruk.(9) Kejang umum merupakan manifestasi utama yang seringkali dijumpai, walaupun secara retrospektif dapat dijumpai gangguan-gangguan lain terlebih dahulu seperti kesulitan berbicara, perubahan sensibilitas, dan gangguan penglihatan. Pada tumor low grade astrositoma kejang-kejangdijumpai pada 80% kasus dibandingkan high grade sebesar 30%. Jika dibandingkan dengan astrocytoma anaplastic, gejala awal berupa kejang lebih jarang dijumpai.

Gejala lainnya adalah meningginya tekanan intracranial sebagai akibat dari pertumbuhan tumor yang dapat menimbulkan edema vasogenik. Pasien mengalami keluhan-keluhan sakit kepala yang progresif, mual, muntahmuntah, mengantuk, dan gangguan penglihatan. Akibat peninggian tekanan intrakranial menimbulkan hidrosefalus. Semakin bertumbuhnya tumor gejalagejala yang ditemukan sangat bergantung dari lokasi tumor. Tumor supratentorial dapat menyebabkan gangguan motorik dan sensitivitas, hemianopsia, afasia, atau kombinasi gejala-gejala. Sedangkan tumor fossa posterior dapat menimbulkan kombinasi dari gejala-gejala kelumpuhan saraf kranial, disfungsi serebeler dan gangguan kognitif. PEMERIKSAAN PENUNJANG Computed Tomography Scan (CT- Scan) 1. Astrositoma Tingkat Rendah Dapat memperlihatkan gambaran hipodens dengan bentuk yang ireguler dan tepinya bergerigi. Astrositoma yang lain berbentuk bulat atau oval dengan tepi yang tegas yang dapat disertai dengan kista. Adanya tumor kistik akan lebih nyata bila ditemukan fluid level di dalam lesi atau adanya kebocoran kontras media ke dalam tumornya. Kalsifikasi tampak pada 81% dan efek masa tampak pada 50%. Enhancement terlihat pada 50%, biasanya merata dan tidak tajam. 2. Astrositoma Anaplastik CT polos, tampak sebagai gambaran hipodens atau densitas campuran yang heterogen. Enhancement media kontras tampak pada 78%, dapat berupa gambaran lesi yang homogen, noduler atau pola cincin yang kompleks. 3. Glioblastoma multiforme Tampak gambaran yang tidak homogen, sebagian massa hipodens, sebagian hiperdens dan terdapat gambaran nekrosis sentral. Tampak penyangatan pada

tepi lesi sehingga memberikan gambaran seperti cincin dengan dinding yang tidak teratur.(8) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pada MRI penampakan tumor pada potongan axial dan sagital ialah metode pilihan pada kasus-kasus curiga astrositoma. MRI memberikan garis batas tumor lebih akurat dibandingkan dengan CT Scan, dan MRI Scan yang teratur dapat dilakukan sebagai kontrol pasca penatalaksanaan. Dengan CT Scan, Astrositoma biasanya terlihat sebagai daerah dengan peningkatan densitas dan menunjukkan peningkatan setelah penginfusan dari bahan kontras. Pergeseran struktur-struktur garis tengah dan penipisan daripada dinding ventrikel lateralis di sisi tumor dapat terlihat.

Gambaran Histopatologi Terdapat empat variasi gambaran histopatologi low grade astrocytoma antara lain, astrositoma protoplasmik,umumnya terdapat pada bagian korteks dengan sel-sel yang banyak mengandung sitoplasma. Bentuk ini mencakup 28% dari jenis astrositoma yang menginfiltrasi ke parenkim sekitarnya, astrositoma gemistositik, sering ditemukan pada hemisfer serebral orang dewasa terdiri dari sel bundar yang besar dengan sitoplasma eosinofilik dan eksentrik. Bentuk ini mencakup 5-10% dari glioma hemisfer, astrositoma fibrilar, merupakan bentuk yang paling sering ditemukan dan berasal dari massa putih serebral dengan sel yang berdiferensiasi baik berbentuk oval dan kecil. Tumor ini ditandai dengan jumlah sel yang meningkat dengan gambaran latar belakang yang fibriler. Untuk melihat gambaran fibriller ini dapat digunakan glial fibrillary acidic protein (GFAP) dan campuran. PENATALAKSANAAN 1. Konservatif Biasanya, astrositoma anaplastik ditangani dengan operasi, radioterapi, dan temozolomide adjuvan. Beberapa praktisi menambahkan temozolomide secara bersamaan,

meskipun tidak ada data dari percobaan terkontrol yang ada untuk mendukung temozolomide bersamaan. Astrositoma anaplastik biasanya lebih responsif terhadap kemoterapi dibandingkan glioblastoma. Untuk astrositoma anaplastik berulang yang sebelumnya diobati dengan nitrosoureas, temozolomide menunjukkan tingkat respons 35% dan dibandingkan dengan terapi dengan tingkat respon yang lebih rendah, temozolomide memberikan peningkatan harapan hidup 6-bulan ( 31% 46%). Pasien dengan astrositoma dan riwayat kejang harus menerima terapi antikonvulsan dengan monitoring konsentrasi obat dalam aliran darah. Penggunaan antikonvulsan profilaksis pada pasien astrositoma tanpa riwayat kejang telah dilaporkan tetapi masih kontroversial. Penggunaan kortikosteroid, seperti deksametason, dapat mempercepat pengurangan efek massa tumor pada kebanyakan pasien sekunder. Profilaksis untuk ulkus gastrointestinal pemberian resep harus bersamaan dengan kortikosteroid. Antikonvulsan Agen ini mencegah terulangnya kejang dan mengakhiri aktivitas kejang klinis.

Levetiracetam (Keppra)

Digunakan sebagai terapi tambahan untuk kejang parsial dan kejang mioklonik. Juga diindikasikan untuk primer umum tonik-klonik. Mekanisme tindakan tidak diketahui.

Phenytoin (Dilantoin)

Efektif dalam parsial dan umum tonik-klonik. Blok saluran natrium dan mencegah penghambatan aksi potensial repetitif.

Carbamazepine (Tegretol)

Mirip dengan fenitoin. Efektif dalam parsial dan umum tonik-klonik. Blok saluran natrium dan mencegah penghambatan aksi potensial repetitif.

Kortikosteroid Obat ini mengurangi edema sekitar tumor, sering mengarah pada perbaikan gejala dan obyektif.

Deksametason (Decadron, AK-Dex, Alba-Dex, Dexone, Baldex)

Tindakan mekanisme postulasi pada tumor otak termasuk penurunan permeabilitas pembuluh darah, efek sitotoksik pada tumor, penghambatan pembentukan tumor, dan penurunan produksi CSF. Antineoplastik Agen, Agen alkilasi Agen ini menghambat pertumbuhan sel dan proliferasi.

Temozolomide (Temodar)

Alkilasi agen oral dikonversi ke MTIC pada pH fisiologis; 100% tersedia secara herbal, sekitar 35% melintasi sawar darah otak. 2. Operatif Peran dari operasi pada pasien dengan astrositoma adalah untuk mengangkat tumor dan untuk menyediakan jaringan untuk diagnosis histologis, memungkinkan menyesuaikan terapi adjuvan dan prognosis. Teknik biopsi adalah cara aman dan metode sederhana untuk menetapkan diagnosis jaringan. Penggunaan biopsi dapat dibatasi oleh sampel gagal dan risiko biopsi oleh perdarahan intraserebral. Pengalihan CSF dengan drainase ventrikel eksternal (EVD) atau shunt ventriculoperitoneal (VPS) mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan intrakranial sebagai bagian dari manajemen non-operative atau sebelum terapi bedah definitif jika desertai dengan hidrosefalus. (10) Reseksi total astrositoma sering tidak mungkin karena tumor sering menyerang ke wilayah fasih otak dan menunjukkan infiltrasi tumor yang hanya terdeteksi pada skala mikroskopis. Oleh karena itu, reseksi bedah hanya menyediakan manfaat kelangsungan hidup yang lebih baik dan diagnosis histologis tumor daripada menawarkan penyembuhan. Namun, kraniotomi

untuk reseksi tumor dapat dilakukan dengan aman dan umumnya dilakukan dengan maksud untuk menyebabkan cedera neurologis paling mungkin untuk pasien. Reseksi total ( > 98% berdasarkan volumetrik MRI ) ditujukan untuk meningkatkan harapan hidup rata-rata dibandingkan dengan reseksi subtotal ( 8,8 13 bulan). KOMPLIKASI Meskipun cedera neurologis (berpotensi merugikan) dan kemungkinan kematian tetap ada, tindakan bedah untuk astrositoma tetap harus dipertimbangkan untuk mengurangi massa tumor dan untuk menghindari cedera saraf permanen. Defisit neurologis sementara karena peradanganan lokal atau luka mungkin terjadi, tetapi sering membaik setelah fisioterapi dan rehabilitasi. PROGNOSIS Harapan hidup setelah tindakan operatif dan radioterapi dapat menguntungkan bagi astrositoma grade rendah. Bagi pasien yang menjalani operasi, prognosis tergantung pada perkembangan neoplasma, apakah berkembang menjadi lesi yang lebih ganas atau tidak. Untuk lesi grade rendah, waktu harapan hidup setelah tindakan bedah dirata-ratakan mncapai 6-8 tahun. Dalam kasus astrositoma anaplastik, perbaikan keadaan umum atau stabilisasi dapat ditentukan setelah reseksi bedah dan radioerapi, dan rata-rata 60 80% pasien dapat melanjutkan hidupnya dengan optimal. Faktor-faktor seperti semangat hidup, status fungsional, tingkat pembedahan, dan radioterapi yang memadai juga mempengaruhi harapan hidup pasca operasi. (10) Laporan terakhir menunjukkan bahwa radioterapi tumor yang direseksi tidak sempurna meningkatkan 5 tahun harapan hidup pasca operasi 0-25% untuk tingkat rendah astrocytomas dan 2-16% untuk astrositomas anaplastik. Selanjutnya tingkat harapan hidup rata-rata pasien dengan astrositoma anaplastik yang menjalani reseksi dan radioterapi telah dilaporkan dua kali lipat lebih baik dari pasien yang hanya menerima terapi operatif tanpa radioterapi (2,2 5 tahun). (10)

DAFTAR PUSTAKA Japardi Iskandar. Astrositoma : insidens dan pengobataan. Jurnal Kedokteran Trisakti. No.3/Vol.22/September-desember 2003 : 110-5. Sabiston C,David. 1994. Buku Ajar Bedah, ed.2. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC : 504. Adam and Victors, Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic Disorders in Manual of Neurology. ed.7. McGraw Hill, New York, 2002 : 258-263. Capodano AM. Nervous system : Astrocytic tumors. Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol. November 2000. Availaible from

http://atlasgeneticsoncology.org/Tumors/AstrocytID5007.html . di akses tanggal 17 agustus 2011. Anonym. Astrositoma. Available from http://e-infomu.com/berita-129-astrositoma.html. di akses tanggal 17 agustus 2011. M.L. Grunnet M.D. Cerebellar Astrocytoma. Synopsis. Available from

http://esynopsis.uchc.edu/eatlas/cns/1764.htm di akses tanggal 17 agustus 2011. Robins, Kumar, Cotran. Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002 h. 928-30. Price A. Sylvia, Wilson M. Lorraine. Patofisiologi. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005 h. 1184. Taufik Maulana. Kumpulan Makalah Kedokteran. Astrositoma. [online]. Available from URL:http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/astrositoma_16.html Kennedy Benjamin. Astrocytoma. [online] 2011. Available from URL:

http://emedicine.medscape.com/article/283453-overview