PANITIA KEJUARAAN SEPATU RODA ANTAR KLUB TINGKAT NASIONAL PIALA WALIKOTA MALANG KE 4 TAHUN 2013

Sekretariat : POLINEMA Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang Telp. (034 ! 4044"4 # $a%. (034 ! 4044"0

NAMA KLUB :

BINTANG

MEDAN

FORMULIR PENDAFTARAN
MATA LOMBA

PUTRA
+TANDAR D /-! ,--! 0! /! ,--! +PEED 0--- ! Eli!1 / k! PTP ,- k! PTP

Na!a Atlet

Tanggal Lahir

KU

Pe!ula * l kal ,-.-! !

1 2

Keterangan : Untuk pilihan n ! r l !"a# "eri tan$a % Tanggal lahir harap $ii&i &e&uai $engan ' t ( p) akte kelahiran Na!a $an tan$a tangan O''i(ial &erta $i"eri &te!pel klu" 2013 Official, (Pri

Utomo) PANITIA KEJUARAAN SEPATU RODA ANTAR KLUB TINGKAT NASIONAL PIALA WALIKOTA MALANG KE 4 TAHUN 2013
Sekretariat POLINEMA Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang Telp. (034 ! 4044"4 # $a%. (034 ! 4044"0:

NAMA KLUB :

BINTANG

MEDAN

FORMULIR PENDAFTARAN
MATA LOMBA

PUTRI
+TANDAR D /-! ,--! 0! /! ,--! +PEED 0--- ! Eli!1 / k! PTP ,- k! PTP

Na!a Atlet

Tanggal Lahir

KU

Pe!ula * l kal ,-.-! !

1 2 3

Keterangan : Untuk pilihan n ! r l !"a# "eri tan$a % Tanggal lahir harap $ii&i &e&uai $engan ' t ( p) akte kelahiran Na!a $an tan$a tangan O''i(ial &erta $i"eri &te!pel klu"

2013 Official,

()