Carsinoma Rekti A. Defenisi Ca. Recti adalah keganasan jaringan epitel pada daerah rektum.

Karsinoma Recti merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum yang khusus menyerang bagian Recti yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali. Karsinoma rekti merupakan keganasan visera yang sering terjadi yang biasanya berasal dari kelenjar sekretorik lapisan mukosa sebagian besar kanker kolostomy berawal dari polip yang sudah ada sebelumnya. Karsinoma Rektum merupakan tumor ganas yang berupa massa polipoid besar, yang tumbuh ke dalam lumen dan dapat dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai cincin anular

Klasifikasi kanker rektum berdasarkan Tumor- Node- Metastase (TNM) antara lain : 1. Stadium 0: Kanker ditemukan hanya pada lapisan terdalam di kolon atau rektum. Carcinoma in situ adalah nama lain untuk kanker colorectal Stadium 0. 2. Stadium I: Tumor telah tumbuh ke dinding dalam kolon atau rektum. Tumor belum tumbuh menembus dinding. 3. Stadium II: Tumor telah berkembang lebih dalam atau menembus dinding kolon atau rektum. Kanker ini mungkin telah menyerang jaringan di sekitarnya, tapi sel-sel kanker belum menyebar ke kelenjar getah bening, 4. Stadium III: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di sekitarnya, tapi belum menyebar ke bagian tubuh yang lain. 5. Stadium IV: Kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang lain, misalnya hati atau paruparu. Kambuh: Kanker ini merupakan kanker yang sudah diobati tapi kambuh kembali setelah periode tertentu, karena kanker itu tidak terdeteksi. Penyakit ini dapat kambuh kembali dalam kolon atau rektum, atau di bagian tubuh yang lain. Klasifikasi duke berdasarkan penyebaran sel karsinoma dibagi menjadi: 1. 2. 3. Kelas A Kelas B Kelas C : Tumor dibatasi mukosa dan submukosa. : Penetrasi atau penyebaran melalui dinding usus. : Invasi kedalam sistem limfe yang mengalir regional.

4. Kelas D Suddarth).

: Metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas ( Brunner &

B.

Etiologi

Penyebab nyata dari kanker kolon dan rektal tidak diketahui, tetapi faktor risiko telah teridentifikasi termasuk riwayat kanker kolon atau polip pada keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak protein dan daging serta rendah serat ( Brunner & Suddarth ). Polip di usus (Colorectal polyps): Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam kolon atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas. Sebagian besar polip bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker. Colitis Ulcerativa atau penyakit Crohn: Orang dengan kondisi yang menyebabkan peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama bertahuntahun memiliki risiko yang lebih besar. Riwayat kanker pribadi: Orang yang sudah pernah terkena kanker colorectal dapat terkena kanker colorectal untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat kanker di indung telur, uterus (endometrium) atau payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih tinggi untuk terkena kanker colorectal. Riwayat kanker colorectal pada keluarga: Jika Anda mempunyai riwayat kanker colorectal pada keluarga, maka kemungkinan Anda terkena penyakit ini lebih besar, khususnya jika saudara Anda terkena kanker pada usia muda. Faktor gaya hidup: Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena kanker colorectal. Usia di atas 50: Kanker colorectal biasa terjadi pada mereka yang berusia lebih tua. Lebih dari 90 persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun ke atas. Obesitas

Anatomi dan Fisiologi Rektum Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Panjang rrektum berkisa 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada recto-sigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa

dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa.

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari a. mesenterika inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis merupakan cabang a. iliaka interna, arteri hemoroidalis inferior cabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. mesenterika inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v. iliaka interna dan sistem vena kava. Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke dalam jaringan. C. Manifestasi Klinik

Semua karsinoma kolorektal dapat menyebabkan ulserasi, perdarahan, obstruksi bila membesar atau invasi menembus dinding usus dan kelenjar-kelenjar regional. Kadangkadang bisa terjadi perforasi dan menimbulkan abses dalam peritoneum. Keluhan dan gejala sangat tergantung dari besarnya tumor. Tumor pada Recti dan kolon asendens dapat tumbuh sampai besar sebelum menimbulkan tanda-tanda obstruksi karena lumennya lebih besar daripada kolon desendens dan juga karena dindingnya lebih mudah melebar. Perdarahan biasanya sedikit atau tersamar. Bila karsinoma Recti menembus ke daerah ileum akan terjadi obstruksi usus halus dengan pelebaran bagian proksimal dan timbul nausea atau vomitus. Harus dibedakan dengan karsinoma pada kolon desendens yang lebih cepat menimbulkan obstruksi sehingga terjadi obstipasi. a. b. c. d. Perubahan kebiasaan buang air besar (diare atau sembelit/konstipasi) Usus besar terasa tidak kosong seluruhnya Feses yang lebih kecil dari biasanya Ada darah (baik merah terang atau kehitaman) di kotoran

e. f. g. h.

Kembung atau keram perut, atau merasa kekenyangan Kehilangan berat badan tanpa alasan Selalu merasa sangat letih Mual atau muntah-muntah.

D.

Patofisiologi

Penyebab kanker pada saluran cerna bagian bawah tidak diketahui secara pasti. Polip dan ulserasi colitis kronis dapat berubah menjadi ganas tetapi dianggap bukan sebagai penyebab langsung. Asam empedu dapat berperan sebagai karsinogen yang mungkin berada di kolon. Hipotesa penyebab yang lain adalah meningkatnya penggunaan lemak yang bisa menyebabkan kanker kolorektal. Tumor-tumor pada Recti dan kolon asendens merupakan lesi yang pada umumnya berkembang dari polip yang meluas ke lumen, kemudian menembus dinding kolon dan jaringan sekitarnya. Penyebaran tumor terjadi secara limfogenik, hematogenik atau anak sebar. Hati, peritonium dan organ lain mungkin dapat terkena. Menurut P. Deyle perkembangan karsinoma kolorektal dibagi atas 3 fase. Fase pertama ialah fase karsinogen yang bersifat rangsangan, proses ini berjalan lama sampai puluhan tahun. Fase kedua adalah fase pertumbuhan tumor tetapi belum menimbulkan keluhan (asimtomatis) yang berlangsung bertahun-tahun juga. Kemudian fase ketiga dengan timbulnya keluhan dan gejala yang nyata. Karena keluhan dan gejala tersebut berlangsung perlahan-lahan dan tidak sering, penderita umumnya merasa terbiasa dan menganggap enteng saja sehingga penderita biasanya datang berobat dalam stadium lanjut. E. 1. Pemeriksaan Penunjang Dengan "RECTAL TOUCHER" biasanya diketahui : Tonus sfingterani keras/lembek. Mukosa kasar,kaku biasanya tidak dapat digeser.

Ampula rektum kolaps/kembung terisi feses atau tumor yang dapat teraba ataupun tidak

2.

Pemeriksaaan CEA (Carsinoembrionik antigen)

Pemeriksaan antigen karsinoembrionik (CEA)Pemeriksaan CEA dapat dilakukan, meskipun antigen CEA mungkin bukan indikator yang dapat dipercaya dalam mendiagnosa kanker karena tidak semua lesi menyekresi CEA.

3. 4. 5. 6.

Fungsi hati dan ginjal TRUS (Transrectal Ultrasonography) MRI (Magnetic Resonane Imaging) Pemeriksaaan FOBT (Fecal Occult Blood Test)

Terkadang kanker atau polip mengeluarkan darah, dan FOBT dapat mendeteksi jumlah darah yang sangat sedikit dalam kotoran. Karena tes ini hanya mendeteksi darah, tes-tes lain dibutuhkan untuk menemukan sumber darah tersebut. Kondisi jinak (seperti hemoroid), juga bisa menyebabkan darah dalam kotoran. 7. Kolonoskopy

Pemeriksa rektum dan seluruh kolon dengan menggunakan tabung panjang bercahaya (kolonoskop). Jika ditemukan polip (pertumbuhan jinak yang dapat menjadi kanker), maka polip bisa diangkat. 8. 9. CT Scan abdomen Double Contras Barium Enema

Prosedur ini mencakup pengisian kolon dan rektum dengan bahan cair putih (barium) untuk meningkatkan kualitas gambar sinar X. Dengan demikian, ketidaknormalan (seperti polip) dapat terlihat dengan jelas. 10. Digital rectal examination (DRE) Dapat digunakan sebagai pemeriksaan skriningawal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum,tumor akan teraba keras dan menggaung.

F.

Penatalaksanaan

Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalahterapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah: 1. Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III jugadilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagaineoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal,neoadjuvant chemotherapydigunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasienlainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atauradiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapatdihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy. Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukananastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum laludiidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker 2. 3. 4. Coloanal anastomosis Abdominal perineal resection (APR) Kemoterapi dan Radioterapi

Prinsip prosedur untuk karsinoma rektum menurut Mansjoer, et al, (2000) adalah : 1. Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen. kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosis dengan rektum. 2. Prosedur paliatif, dibuat stoma

3. Reseksi abdomino perineal / amputasi rekti (Milles Procedure). Bagian Distal sigmoid, rektosigmoid, dan rektum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi. 4. Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat dapat menyebabkan komplikasi antara lain inkontinensia alvie. 5. Fulgurasi (elektrokogulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.

6. Pengobatan medis untuk karsinoma kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung/terapi ajuran yang mencakup kemoterapi, radiasi dan atau imunoterapi (Brunner & Suddart). Pengobatan pada stadium dini memberikan hasil yang baik. 1. 2. Pilihan utama adalah pembedahan Radiasi pasca bedah diberikan jika: sel karsinoma telah menembus tunika muskularis propria ada metastasis ke kelenjar limfe regional

masih ada sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal tetapi belum ada metastasis jauh.(Radiasi pra bedah hanya diberikan pada karsinoma rektum). 3. Obat sitostatika diberikan bila: Inoperabel

operabel tetapi ada metastasis ke kelenjar limfe regional, telah menembus tunika muskularis propria atau telah dioperasi kemudian residif kembali. Obat yang dianjurkan pada penderita yang operabel pasca bedah adalah: 1. Fluoro-Uracil 13,5 mg/kg BB/hari intravena selama 5 hari berturut-turut. Pemberian berikutnya pada hari ke-36 (siklus sekali 5 minggu) dengan total 6 siklus. 2. 3. Futraful 3-4 kali 200 mg/hari per os selama 6 bulan Terapi kombinasi (Vincristin + FU + Mthyl CCNU)

4. Pada penderita inoperabel pemberian sitostatika sama dengan kasus operabel hanya lamanya pemberian tidak terbatas selama obat masih efektif. Selama pemberian, harus diawasi kadar Hb, leukosit dan trombosit darah.Pada stadium lanjut obat sitostatika tidak meberikan hasil yang memuaskan. G. Prognosis

Jumlah kematian akibat operasi sekitar 2 6 %. Persentasi jangka hidup 5 tahun. Sesudah reseksi tergantung dari stadium lesi. 1. 2. 3. 4. Duke A (terbatas pada dinding usus) 80 % Duke B (melalui seluruh dinding) 65 % Duke C (metastase ke kelenjar getah bening) 30 % Duke D (metastase ke tempat yang jauh / penyebaran lokal tidak di reseksi lagi)5 %

H.

Komplikasi

Komplikasi karsinoma rektum antara lain : 1. Obstruksi usus parsial

Obstruksi usus adalah penyumbatan parsial atau lengkap dari usus yang menyebabkan kegagalan dari isi usus untuk melewati usus. 2. 3. 4. Perforasi Perdarahan Syok

Syok merupakan keadaan gagalnya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat gangguan peredaran darah atau hilangnya cairan tubuh secara berlebihan.