SEPSIS DAN SYOK SEPSIS

Pendahuluan Sepsis adalah suatu sindroma yang menjadi penyebab penting meningkatnya morbiditas dan mortalitas pada penderita gawat darurat. Sindroma sepsis yang kita kenal sekarang memiliki arti yang lebih luas danspesifik. Sepsis selalu dikaitkan dengan kejadian infeksi apapun penyebabnya, apakah bakteri, virus, jamur atau parasit. Sepsis adalah respon infalmasi sistemik terhadap infeksi. Sistem pertahanan tubuh penjamu terhadap invasi bakteri merupakan suatu proses yang rumit yang bertujuan untuk melokalisasi dan mengontrol infeksi dan menginisiasi perbaikan jaringan yang rusak. Proses inflamasi yang normal diikuti dengan aktifasi sel-sel fagositik dan pembetukan mediator pro dan anti-inflamasi. Sepsis terjadi ketika respon terhadap ini terjadi secara menyeluruh dan meluas sehingga mengakibatkan sel-sel normal lain yang terletak jauh dari lokasi awal jejas atau infeksi mengalami kerusakan. Sepsis adalah sebuah sindrom klinik yang sebagai penyulit infeksi berat dan mewakili respon sistemik terhadap infeksi. Hal ini ini ditandai dengan inflamasi sistemik dan kerusakan jaringan yang luas. Definisi ini membutuhkan bukti adanya infeksi dan tanda respon inflamasi sitemik systemic inflammatory response syndrome!S"#S$. S"#S adalah respons inflamasi yang luas terhdap berbagai gangguan klinis yang berat. Sindroma ini ditandai dengan adanya dua atau lebih tanda-tanda sebagai berikut % &emperatur ' ()* + atau , (-* + .rekuensi nadi ' /* denyut!menit .rekuensi nafas ' 0* nafas!menit atau Pa+10 , (0 mmHg 2eukosit ' 30.*** sel!mm(, 4*** sel!mm( atau ' 3*5 bentuk batang muda

Singkat kata sepsis adalah S"#S dengan infeksi. 6da berbagai istilah lain seperti sepsis berat yaitu sepsis yang disertai dengan satu atau lebih disfungsi organ akut, hipoperfusi atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oligouria dan penurunan kesadaran. Sepsis dengan hipotensi adalah sepsis yang disertai dengan penurunan

tekanan darah sistolik ,/* mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik '4* mmHg dari biasanya dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya. Syok ! renjatan sepsis adalah sepsis dengan hipotensi, meskipun telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat tidak teratasi atau memerlukan vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah atau perfusi organ. 7eadaan sepsis ini sering sekali dihadapi di rumah sakit, tanpa adanya pengenalan dini akan tanda-tanda sepsis dan penatalaksanaan yang terpat dan terpadu maka sepsis menjadi salah satu penyebab kematian tersering di rumah sakit. 8erbagai macam infeksi dapat menyebabkan sepsis penyebab tersering adalah infeksi saluran nafas, saluran cerna dan saluran kemih. Patogenesis Sepsis dipercaya sebagai suatu proses peradangan intravascular yang berat. Hal ini dikatakan berat karena sifatnya tidak terkontrol dan berlangsung terus menerus dengan sendirinya, dikatakan intravascular karena proses ini menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah apa yang terjadi pada interaksi infeksi dari sel ke sel yang terjadi di rongga interstitial. Dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis adalah perluasan dari peradangan biasa. 7etika jaringan mengalami jejas atau terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan mediator pro dan anti inflamasi. 7eseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. 9amun ketika keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas menjadi respon sistemik. #espon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial, disfungsi mikrovaskuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi dan kerusakan organ akibat gengguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari kelebihan respon antiinfalmasi adalah anergi dan immunosupressan. 7edua proses ini dapat mengganggu satu sama lain sehingga menciptakan kondisi ketidakharmonisan imunologi yang merusak. Sepsi juga dapat dikatakan sebagai proses otodestruktif yang merupakan perluasan dari respons patofisologi normal terhadap infeksi yang melibatkan jaringan normal. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan berbagai macam organ dikenal dengan sebutan multiple organ dysfunction syndrome!:1DS$. Hasil dari terjadinya sepsis akibat infeksi yang berat memiliki berbagai determinan. ;ang penting adlah faktor penjamu, faktor lingkungan dan faktor

patogen. Patogen yang berbahaya adalah ketika Pseudomonas aeruginosa, spesies kandida, ada berbagai patogen lain yang meningkat resiko kecacatan seperti 7leibseila pneumonia, enterobacter, dan seratia marcecens berkaitan dengan terjadinya syok. .aktor resiko terjadinya sepsis % 8ateriemia <sia tua ' -= tahun >angguan fungsi pertahanan tubuh +6P

Derajat kesakitan sepsis ini dipengaruhi respon penjamu yang abnormal, seperti kegagalan meningkatkan suhu tubuh hipotermia$ memiliki resiko kematian yang lebih tinggi. Penyakit yang medasari, status gisi pasien, usia, lokasi infeksi, patogen penyebab, serta infeksi nosokomial, dan pemberian antibiotika sebalumnya. Proses peradangan pada sepsis Peradangan normal meliputi pengaturan sel-sel polimofonuklear berguling, menempel dan diapedesis, kemotaksis dan fagosistosis serta membunuh bakteri. Proses ini dikendalikan oleh sitokin-sitokin pro dan antiinflamasi yang dilepasakan oleh makrofag yang teraktivasi. 7etika sepsis terjadi, kejadian ini mengakibatkan kerusakan jaringan meluas. Sitokin-sitokin inflamasi Sitkin tepenting adalah &9. alfa dan "2-3. &9.a kadarnya meningkat pada pasien sepsis. Hal ini merupakan bagian dari penempelan endotoksin pada protein pengikat 2PS yang selanjutnya di pindakan ke +D34 pada makrofag kemudian mencetuskan pelepasan &9.a. 8ukti lain suatu studi dengan menyuntikan &9.a ternyata menimbulkan gejala-gejala yang hampir mirip dengan syok sepsis. 8eberapa sitokin ang dikenal berefek sitokin antiinflamantasi menghambat juga pembentukan &9.a dan "2-3 seperti "2 - dan "2 3*.

Faktor Bakteri ?fek langsung bakteri maupun pelepasan toksin dapat menyebabkan terjadinya sepsis. .aktor yang utama adalah endoktoksin, dinding sel dan produk-produk seperti enteroto@in streptokokus, e@oto@in 6 pseudomonas, dan protein : pada streptokokus. 6da beberapa bukti yang menunjukan bahwa endoto@in adalah mediator inflmasi yang penting pada infeksi gram negatif. ?ndotoksin adalah lipopolisakrida yang dijumpai dinding bakteri bakteri gram negatif. 7oagulasi, system koplemen dan fibrinolitik dapat diaktivasi oleh endotoksin. Selain itu dapat juga menikatkan pelepasan Aat-Aat vasoaktif seperti brandikinin sehingga permebilitas endotel terganggu. 6ktivasi komplemen dan gangguan koagulasi normal dapat menyebabkan trombosis intravaskular diseminata D"+$. Peningkatan kadar endotoksin berkatian dengan syok dan gangguan fungsi organ multipel. Kerusakan aringan 7erusakan jaringan pada sepsis belum sepenuhnya dimengerti, namun beberapa mekanisme dapat menjelaskan antara lain% iskemia terjadi karena kekurangan oksigen akibat gangguan mikrosirkulasi atau hemodinamik sistemik, cidera sitopatik yaitu kerusakan langsung yang disebabkan oleh mediator proinflamasi dan atau produk inflamasi lainnya, peningkatan laju apoptosis. Keterli!atan organ khusus 8ukan suatu hal yang tak laAim bahwa temuan klinis pertama adalah kegagalan organ. &idak ada system organ satupun yang kebal terhadap dampak sepsis. Sistem sirkulasi akan terganggu, keseimbangan antara hantaran oksigen ke jaringan akan menurun akibat pelepasan berbagai mediator vasoaktif yang menyebabkan peningkatan permeabilitas. 91 dan prostasiklin diproduksi oleh sel-sel endothelial. 91 diperkirakan sebagai pemain utama vasodilatasi yang dapat menyebabkan syok sepsis. Selain itu mekanisme kompensasi tubuh seperti respon vasopressin menurun kadarnya pada keadaan sepsis. 1leh karena itu beberapa studi mencoba memperbaiki keadaan vaskuler ini dengan pemberian vasopressin dari luar hasilnya ternyata terjadi perbaikan. 6ktivasi panendotelial juga menyebabkan edema jaringan yang kaya akan protein. ?fek samping lain dari disfungsi endotel adalah gangguan antikoagulan sehingga meningkatkan ekspresi molekul-molekul adesi pada permukaan endotel. Hipotensi adalah ekspresi yang terberat dari kegagalan sirkulasi

pada sepsis. Hal ini diakibatatkan karena cairan intravaskular keluar dari pembuluh sehingga tonus arterial menurun sehinga meningkatakn tekanan kapiler dan meningkatnya permeabilitas kapiler, kejadian yang lain antara lain adalah dilatasi vena. 7etika hipotensi ini terjadi maka perfusi ke jaringan akan semakin menurun sehingga kerusakan akan semakin berat. Di paru-paru terjadi kerusakan endotel pada pembuluh darah paru yang mengacu pada gangguan aliran kapiler dan peningkan permeabilitas sehingga terjadi edema aveolar dan interstitial, edema paru adalah konsekuensi klinisnya. 6kan terjadi ketidakseimbangan ventilasi perfusi dan hipoksia arteri. Acute respiratory distress syndrome adalah manifestasi klinis apa yang terjadi di paru-paru. Sistem gastrointestinal adalah target sistem organ yang penting karena gangguan dan kerusakan pada sistem ini dapat mengakibatkan umpan balik positif terhadap kerusakan yang lebih berat selanjutnya. 8iasanya pasien dengan sepsi diintubasi dan tidak mampu makan, bakteri dapat bertumbuh tidak terkendali di saluran cerna bagian atas kemudian teraspirasi ke paru-paru menyebabkan penumonia nosokomial. Selanjutnya gangguan sirkulasi yang lanjut menyebabkan penurunan pertahanan usus sehiinga dapat terjadi translokasi bakteria dan endotoksin dari sirkulasi sistemik. Studi pada binatang menemukan bahwa peningkatan pembuluh darah intestinal mendahului :1DS. Hati berperan sebagai pertahanan tubuh dan menjalankan fungsi sintesis. >anguan fungsi hati dapat terjadi pada tahap awal atau lanjut. Hati seharusnya dapat menjadi organ pertahanan tubuh awal untuk dapat membersihkan bakteri dan produkproduknya. Selanjutnya kegagalan hati dalam menawarkan produk produk bakteri akan menimbulkan respon lokal dan memungkinkan produk-produk berbahaya ini lolos dan menyebar secara sistemik Sepsis sering diikuti dengan gagal ginjal akut akibat nekrosis tubular akut. 8agaimana mekanisme sepsis dan endoto@icemia dapat menyebabkan gagal ginjal belum sepenuhnya diketahui. 8erbagai mekanisme seperti hipotensi sistemik, vasokonstriksi ginjal secara langsung, pelepasan sitokin seperti &9. dan aktivasi neutrofil oleh endotoksin dan oleh .:2P, asam amino tiga gugus f:et-2eu-Phe$ yang merupakan peptida kemotaktik yang berasal dari dinding sel bakteri, mungkin berperanan dalam menyebabkan kerusakan ginjal. 7emungkinan kematian meningkat pada pasien yang terjadi gagal ginjal. Salah satu faktor yang berperan adalah pelepasan mediator proinflamantori sebagai akibat dari interaksi lekosit dengan

membran dialisis saat dilakukan hemodialisis. Penggunaan membran biocompatibel dapat mencegah inteaksi ini dan meningkatkan keberhasilan dan perbaikan fungsi ginjal. Secara klinis keterlibtan sistem saraf pusat dapat bermafestasi sebagai gangguan kesadaran akibat ensefalopati dan neuropati perifer. Patogenesis ensefalopati masih banyak yang belum diketahui, walaupun banyak dikatakan bahwa terjadi microabses dan penyebaran lewat darah namun hal ini masih dipertanyakan mengingat keragaman patologis sepsis. 8elakangan ini diketahui bahwa pengaruh sistem parasimatis sebagai mediator inflamasi sistemik. Dalam bentuk e@perimental, stimulasi aferen nervus vagus meningkatkan pelepasan hormon 6+&H dan kortisol dan tertekan setelah dilakukan vagotomi. &onus parasimpatis juga mempengaruhi termoregulasi, dalam sebuah studi dilakukan pemotongan nervus vagus maka menurunkan hipertermia yang dipicu oleh "2-3. 6ktivitas parasimpatis diperantarai oleh asetilkolin juga memiliki efek antiinflamasi terhadap profil sitokin. Sebih dari pada studi binatang yang dilakukan vagotomi maka dapat mencegah terjadinya syok sepsis, hal yng sama juga didaptkan pada penggunaan nikotin, asetilkolin agonis reseptor untuk menghilangkan respon patologis terhadap sepsis. Pendekatan Pasien Sepsis <ntuk meningkatkan keberhasilan penanggulangan sepsis dicetiskan suatu kampanye sepsis sejak tahun 0**3. :eliputi diteksi dan kewaspadaan dini terjadinya sepsi dan penangan dini early goal-directed therapy!?>D&$. 7riteria masuknya adalah kriteria S"#S kemudian carilah kemungkinan infeksi pada pasien ini, lakukan kultur mikrobakteria dan periksa laktat jika terjadi asidosis laktat maka termasuk sepsis berat, sedangkan kalau terjadi hipotensi sistolik , /*$ setelah dilakukan bolus maka telah terjadi syok sepsis. Setelah telah tegak sepsis maka lakukan pemasangan pemantau tekanan sentral dengan pemasangan +BP. Hal yang penting adalah waktu pemberian antibiotika jangan ditunda-tunda lagi. Pengawasan sirkulasi dengan pemantauan tekanan vena sentral dan tekanan darah menjadi parameter utama dalam penilaian. &ujuan utama adalah memastikan bahwa gangguan sirkulasi dapat teratasi, jika dengan loading cairan masih tidak teratasi maka digunakalah obat-obat vasopressor seperti norepinefrin, dopamin, fenilefinefrin, vasopresin atau epinefrin. Selain itu dapat juga diberikan kortikosteroid untuk menekan respon inflamasi. Cika ditemukan

gangguan laju jantung maka dapat diberikan digoksin. Pastika asupan oksigen juga telah adekuat pantau saturasi oksigen jika saturasi memburuk maka ini adalah indikasi pemasangan ventilator. 7emudian pantau pula Hb jika Hb kurang dari 3* maka berikanlah transfusi P#+. Hal yang penting yang perlu diingat adalah kemungkinan terjadinya D"+ pada penderita dengan sepsis oleh karena itu lakukan juga penapisan D"+ dengan memeriksakan P&, aP&&, D-Dimer dan kadar firbrinogen. ?>D& ditujukan untuk menatalaksanaan dalam - jam pertama kemudian 04 jam berikutnya dengan harpaan sepsis dapat teratasi dengan cepat. Hal yang penting adalah pengendalian infeksinya. 8egitu infeksi dapat diketahui port dDentre-nya harus segera diatasi.

DE"ID#ASI

Cika seseorang kehilangan cairan melebihi jumlah cairan yang masuk atau asupan cairan kurang dari cairan yang keluar maka orang tersebut ada dalam keadaan dehidrasi. 6da dua mekanisme utama untuk mempertahankan volume sirkulasi darah % 3. Bariabel hemodinamik sistemik 2. Bariabel keseimbangan air dan natrium eksternal Patofisiologi :anifestasi dari pengurangan volume ekstrasel berupa penurunan volume plasma dan hipotensi. Hal ini akan merangsang baroresptor sehingga mengaktivasi system saraf simpatik dan system renin-angiotensin yang akan meningkatkan tekanan arteri rata-rata mean arterial pressure$, perfusi serebral dan koroner. Sedangkan respon pada ginjal berupa penurunan >.# sehingga filtrasi 9atrium berkurang dan peningkatan resorbsi 9atrium. #espon ini disebabkan oleh peningkatan aldosteron dan sekresi 6BP serta penekanan sekresi atrial natriuretic peptide.

$%&%$%' (am!aran Klinis >ejala klinis dehidrasi diakibatkan oleh underfilling dari pembuluh arteri dan respons berikutnya yang dilakukan oleh ginjal dan sistem hemodinamik. Pada keadaan dehidrasi ringan atau moderat yang terkompensasi sebagian terutama jika terjadi secara gradua, maka penderita tidak akan memperlihatkan tanda-tanda fisik kekurangan cairan melainkan hanya ada keluhan lemah dan berkunang-kunang pada perubahan duduk ke posisi berdiri. Dalam keadaan dehidrasi berat circulatory collapse yang membahayakan jiwa dapat terjadi. &urgor kulit dan lidah yang kering merupakan tanda dehidrasi pada anak-anak namun nilainya kurang dapat dipercaya pada dewasa. >ejala dan tanda kehilangan cairan tubuh dipengaruhi oleh % 3. 8esarnya volume cairan yang hilang 0. 7ecepatan hilangnya cairan (. Cenis cairan yang hilang

6namnesa yang teliti akan membantu menentukan etiologi muntah, diare, poliuri, keringat$. Sebagian besar merupakan gambaran gangguan keseimbangan elektrolit dan hipoperfusi jaringan seperti fatigue, lemah, kramp otot, haus, pusing. hipovolemi yang berat akan memberi gambaran iskemia organ berupa oliguria, sianosis, nyeri abdomen dan nyeri dada serta gangguan kesadaran. &urgor kulit dan membran mukosa mulut bukan pertanda yang baik adanya penurunan cairan interstitial. &anda penurunan volume intravaskular meliputi penurunan CBP, hipotensi postural dan takikardia postural sering ditemukan. 7ehilangan cairan yang berat akan menyebabkan shock hipovolemia dengan tanda berupa hipotensi, takikardi, vasokonstriksi perifer dan hipoperfusi sianosis, ekstremitas dingin dan lembab, oliguria$ serta perubahan status mental. 7etepatan tanda-tanda pemeriksaan fisik dalam mendiagnosis kehilangan cairan % - :ata cekung - :ukosa mulut, bibir dan lidah yang kering - Pulse increment '(* @!menit - Hipotensi S8P '0*$ - +appilary refill memanjang - >ejala neurologi bingung, kelemahan ekstremitas, bicara tidak jelas $ - &urgor kulit menurun - 6kral dingin

$%&%$%) Diagnosis 6namnesa dan pemeriksaan fisik pada umumnya cukup untuk menentukan etiologi hipovolemia. Data laboratorium digunakan untuk menunjang diagnosa klinis. 7adar blood urea nitrogen 8<9$ dan kreatinin cendrung meningkat, menandakan turunnya >.#. #atio 8<9 dengan kreatinin umumnya lebih dari 0* % 3. Hal ini terjadi juga pada keadaan hiperalimentasi tinggi protein$, therapi glukokortikoid dan perdarahan gastrointestinal. 7adar natrium bisa berkurang, normal atau berlebih tergantung tonisitas dari cairan yang hilang, adanya rasa haus dan akses atau tersedianya air. Hipokalemia sering terjadi oleh karena hilangnya kalium dari ginjal atau gastrointestinal. Hiperkalemia timbul pada gagal ginjal, insufisiensi adrenal dan metabolic

asidosis. :etabolik alkalosis terjadi pada penggunaan diuretic dan pada muntahmuntah atau suction nasogastrik. Hematokrit dan albumin plasma akan meningkat. #espon akan adanya hipovolemia berupa peningkatan resorbsi natrium dan air yang akan merubah komposisi urine. 7onsentrasi natrium umumnya kurang dari 0* mmol!2 kecuali pada kasus akut tubular nekrosis 6&9$. Hal ini terjadi pula apabila ada muntah yang berlebih dimana kadar +l- akan rendah ,0* mmol!2$. 1smolalitas urine dan berat jenis umumnya lebih dari 4=* mosmol!kg dan 3.*3= menandakan adanya peningkatan sekresi 6BP. 9amun pada diabetes insipidus osmolalitas dan berat jenis urine tidak meningkat. Pengo!atan &ujuan terapi adalah memberikan cairan yang sama dengan cairan yang hilang dan menggantikan cairan yang hilang melalui kehilangan yang sedang berlangsung. >ejala dan tanda termasuk berat badan dapat digunakan untuk memperkirakan beratnya hipovolemia. Hipovolemia yang ringan dapat dikoreksi melalui jalur oral, sedangkan yang berat memerlukan jalur intravena. +airan isotonik atau nomal saline digunakan pada keadaan normonatremia atau hiponatremia ringan. Hipertonik saline digunakan pada hiponatremia berat. Hipernatremia memerlukan cairan setengah saline atau de@trose = 5. &ransfusi darah atau cairan koloid diperlukan pada kasus perdarahan. 7alium perlu ditambahkan karena biasanya disertai hipokalemia.