Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Manifestasi perdarahan traktus gastrointestinal dapat berupa: hematemesis; yaitu muntah darah atau muntah seperti coffee-grounds, melena; yaitu buang air besar hitam seperti ter dan berbau busuk, hematochezia; yaitu keluarnya darah berwarna merah terang atau merah tua dari rektum, perdarahan gastrointestinal tersembunyi; yang dapat diidentifikasi walau tanpa adanya perdarahan yang jelas dari pemeriksaan feses secara khusus (tes Guaiac), atau hanya berupa gejala kehilangan darah atau anemia, seperti kepala terasa melayang, pingsan, angina, atau dispnea.( ) !"M#$% &$%'(%()(* G(!+%,-*+$!+-*(. !umber perdarahan gastrointestinal adalah perdarahan dari !aluran Makan #agian (tas (!M#(), perdarahan dari usus halus, perdarahan dari kolon.

Perdarahan dari traktus gastrointestinal bagian atas (SMBA) &enyebabnya antara lain adalah ulkus pepticum (/0 1), Mallory 2eiss (/ 3 / 1), 4arices oesophagus (/ 3 50 1), gastropathy hemorhagica6erosi4e (karena *!(-' atau alkohol) dan oesophagitis erosi4e. -nsidensi perdarahan gastrointestinal bagian atas pada penderita yang datang ke %umah !akit di (merika dan $ropa sekitar 0, 1, dengan angka kematian sekitar /3 01. &enyebab tersering dari &erdarahan Gastrointestinal bagian atas adalah ulkus peptikum. 7ematian penderita jarang karena kehabisan darah, tetapi justru akibat dekompensasi dari penyakit dasar lainnya. (ngka kematian penderita berusia 890 tahun tanpa keganasan atau gagal organ 8 1. Gastropati hemoragik atau erosif (misalnya karena NSAID atau alkohol) dan esofagitis erosif sering hanya menyebabkan perdarahan gastrointestinal atas yang ringan, jarang berupa perdarahan mayor. ( ) "lkus peptikum "lkus peptikum merupakan penyebab perdarahan gastrointestinal bagian atas yang tersering. Gambaran klinis yang memberikan prognosa kurang baik berupa : instabilitas hemodinamik, jumlah unit darah yang ditranfusikan, adanya darah yang

berwarna merah pada muntahan atau feses, umur lanjut, dan adanya penyakit penyerta, serta karakteristik ulkus yang dilihat pada endoskopi. ( ) !epertiga penderita dengan perdarahan aktif atau dengan pembuluh darah yang terlihat tampaknya tidak berdarah, ternyata mengalami perdarahan kemudian, yang memerlukan pembedahan segera bila sebelumnya mereka hanya diterapi secara konser4atif saja. &ara penderita tersebut baru berkurang perdarahannya, lebih cepat dipulangkan dari %umah !akit, biaya dan mortalitasnya lebih rendah, dengan dilakukan terapi endoskopik dengan elektrokoagulasi bipoler, heater probe, atau terapi injeksi dengan (alkohol absolut; epinefrin : 0.000). ( ) !umber &erdarahan !aluran :erna pada &asien yang dirawat : !umber &erdarahan "lkus peptik =arises esofagus %obekan Mallory- eiss $rosi gastroduodenal $sofagitis erosif 7eganasan !umber tidak teridentifikasi &rosentase 5/;9< 1 >;5 1 >; 5 1 5; 1 <;? 1 ;> 1 @;</ 1

!ebaliknya penderita dengan dasar ulkus yang bersih, yang mengalami perdarahan berulang hampir mendekati nol. #ila penderita tidak memiliki alasan lain untuk dirawat di %umah !akit, penderita yang keadaanya stabil dapat dipulangkan pada hari pertama. &enderita ulkus peptik dengan dasar ulkusnya yang tidak bersih, biasanya sebaiknya tetap tinggal di %umah !akit selama 5 hari, karena kebanyakan episode perdarahan ulang sering terjadi dalam 5 hari.( ) &ada controlled-trials di $ropa dan (sia baru;baru ini, pemberian omepraAole dosis tinggi i.4. digunakan untuk menaikkan p) intragastrik menjadi 9;@ dan mempercepat stabilisasi bekuan darah sehingga mengurangi perdarahan selanjutnya (bukan mortalitas), bahkan setelah terapi endoskopik dilaksanakan.( ) )ampir 65 penderita dengan ulkus berdarah akan mengalami perdarahan ulang dalam ;< tahun berikutnya. &encegahan perdarahan ulang ditekankan pada 5 faktor utama dalam patogenesis ulkus, yaitu : !elicobacter pylori, NSAIDs, dan asam. $radikasi !" pylori pada penderita dengan ulkus berdarah secara dramatis mengurangi angka perdarahan ulang sampai 8/1. #ila ulkus yang berdarah terjadi

pada penderita yang mengkonsumsi NSAID, sebaiknya NSAID tersebut dihentikan bila memungkinkan. #ila penggunaan NSAID tetap harus dilanjutkan, harus diberikan terapi inisial dengan ##I $proton pump inhibitor%, dan terapi profilaksis selanjutnya memakai ##I atau misoprostol selama penderita tersebut menggunakan NSAID. &erubahan dari pemakaian NSAID standar ke penggunaan inhibitor spesifik &'(-), seharusnya secara bermakna mengurangi resiko perdarahan ulang traktus gastrointestinal bagian atas. &enderita dengan ulkus berdarah yang tidak berkaitan dengan !" pylori maupun NSAID, tetap harus mendapatkan dosis penuh terapi antisekresi untuk seumur hidup. ( ) %obekan Mallory- eiss (namnesis klasik yaitu adanya muntah;muntah atau batuk yang mendahului hematemesis, khususnya pada penderita bukan alkoholik. &erdarahan dari robekan ini, yang biasanya di sisi gaster dari gastroesophageal;junction, berhenti spontan pada ?0; B01 penderitanya dan terjadi perdarahan ulang hanya pada 0;/1 penderitanya. &ada perdarahan aktif robekan Mallory;2eiss, terapi endoskopik efektif. +erapi angiografik dengan infus 4asopressin intraarterial atau embolisasi juga berguna. Carang diperlukan terapi operasi menjahit kembali robekan.( ) =arises esofagus &asien perdarahan saluran pencernaan bagian atas dengan bukti klinik yang menyokong kepada kemungkinan penyakit li4er, seharusnya dilakukan endoskopi dini untuk menentukan apakah sumber perdarahan dari 4arises yang pecah, karena pasien dengan perdarahan 4arises mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien perdarahan saluran pencernaan bagian atas oleh sebab lain. &ada saat ini terapi endoskopi akan menurunkan timbulnya perdarahan lebih lanjut, dan terapi endoskopi sesi berulang untuk menghilangkan 4arises esofagus secara nyata akan menurunkan kejadian perdarahan ulang dan angka kematian. +erapi ligasi endoskopik merupakan terapi endoskopi pilihan untuk 4arises esofagus karena akan lebih menurunkan kejadian perdarahan ulang, menurunkan angka kematian, dengan lebih sedikit komplikasi lokal, dan mempersingkat waktu6sesi pengobatan dibandingkan dengan eradikasi 4arises menggunakan skleroterapi.( )

+erapi akut dengan octreotide (/0 g bolus dan /0 g6jam6infus i.4., selama <; / hari) atau somatostatin dapat membantu dalam mengontrol perdarahan akut, dan obat;obat ini telah menggantikan 4asopresin sebagai pilihan terapi medis untuk kasus perdarahan 4arises akut. !elama ini terapi dengan ;bloker nonselektif (propanolol) juga telah menunjukkan berkurangnya kekambuhan perdarahan dari 4arises esofagus. ,bat;obat ini biasanya diberikan bersama dengan terapi endoskopi kronik.( ) &ada pasien dengan perdarahan persisten atau berulang selain terapi endoskopi dan medis disarankan juga untuk dilakukan terapi yang lebih in4asif. *rans+ugular intrahepatic portosystemic shunt $*I#S% mengurangi perdarahan ulang lebih efektif daripada terapi endoskopi, walaupun ensefalopati hepatik lebih sering terjadi dan mortalitasnya kira;kira sebanding. 7ebanyakan pasien dengan *I#S mengalami stenosis shunt dalam waktu ;< tahun dan memerlukan reinstrumentasi. 7arenanya *I#S paling sesuai untuk penderita dengan penyakit hati yang lebih berat dan kepada mereka yang merencanakan transplantasi. &asien dengan sirosis yang lebih ringan dan kompensata mungkin seharusnya menjalani pembedahan dekompresi (distal splenorenal shunt).( ) )ipertensi portal juga bertanggung jawab terhadap terjadinya perdarahan dari 4arises lambung, 4arises ektopik di usus halus dan usus besar, serta gastropati hipertensif portal dan enterokolopati. ( ) Gastropati hemoragika dan $rosi4a (DGastritisE) Gastropati hemoragika dan erosi4a atau gastritis mengacu kepada perdarahan dan erosi subepitelial yang tampak secara endoskopik. -ni merupakan lesi mukosa dan karenanya tidak mengakibatkan perdarahan mayor. 7elainan ini dapat karena berbagai latar belakang, tetapi terutama karena pemakaian NSAID, alcohol, dan stress. !eparuh penderita yang mengkonsumsi NSAID secara kronis, mengalami erosi ( /; 501 mengalami ulkus), sedangkan sampai <01 penderita alkoholik aktif yang mengalami perdarahan gastrointestinal bagian atas, terbukti terdapat erosi dan perdarahan subepitel.( ) Cejas mukosa gaster yang berhubungan dengan stress terjadi hanya pada penderita yang sakit berat; yaitu mereka yang mengalami trauma serius, operasi mayor, luka bakar F 65 luas permukaan tubuh, penyakit intrakranial mayor, dan penyakit medis berat ( ketergantungan pada 4entilator, koagulopati). &erdarahan yang

bermakna mungkin tidak akan timbul

sampai

ulserasi terjadi. Mortalitas pada

penderita ini cukup tinggi akibat dari penyakit dasarnya yang serius.( ) &ada tahun;tahun terakhir ini, insiden perdarahan yang bersumber dari jejas atau ulserasi mukosa gaster yang berhubungan dengan stress, telah berkurang secara dramatis karena lebih baiknya penanganan penderita yang sakit kritis. &rofilaksis farmakologik untuk terjadinya perdarahan, harus dipertimbangkan pada penderita resiko tinggi seperti yang disebutkan di atas. 'ata klinis yang terbaik menunjukkan bahwa terapi antagonis reseptor )< i.4. merupakan terapi pilihan, walaupun sukralfat juga efektif. +erapi profilaksis mengurangi terjadinya perdarahan, tetapi tidak menurunkan mortalitas.( ) Penyebab-penyebab lain &enyebab perdarahan gastrointestinal atas yang lebih jarang meliputi : duodenitis erosi4a, neoplasma, fistula aortoenterik, lesi;lesi 4askuler (termasuk telengektasi hemoragik herediter G ,sler;2eber;%endu dan pelebaran pembuluh darah antrum gaster G ,ater melon stomach), lesi 'ieulafoyHs (dimana pembuluh darah aberan di dalam mukosa berdarah karena suatu pin-point mucosal defect), gastropati prolaps (prolaps bagian proksimal gaster ke dalam esofagus, disertai muntah;muntah, khususnya pada penderita alkoholik), serta hemobilia dan hemosuccus pancreaticus (perdarahan dari saluran empedu atau saluran pankreas).( ) Sumber-sumber perdarahan dari usus halus (sal perdarahan dari usus halus (perdarahan dari sisi bawah endoskop standar untuk bagian atas) adalah sulit untuk didiagnosis dan merupakan penyebab mayoritas kasus perdarahan gastrointestinal yang tidak jelas. &erdarahan dari usus halus tidak biasanya terjadi. &enyebab yang tersering meliputi : pelebaran pembuluh darah dan tumor (misalnya : adenokarsinoma, leiomioma, limfoma, polip jinak, karsinoid, metastase, dan lipoma). &enyebab lainnya yang lebih jarang yaitu : penyakit :rohnHs, infeksi, iskemi, 4askulitis, 4arises usus halus, di4ertikula, di4ertikula MeckelHs, kista duplikasi, serta intususepsi. *!(-' menginduksi terjadinya erosi dan ulkus pada usu halus, dan mungkin menyebabkan perdarahan gastrointestinal kronik yang tidak jelas.
( )

&ada anak;anak, di4ertikulum MeckelHs merupakan penyebab perdarahan gastrointestinal bagian bawah yang signifikan, yang berkurang frekuensinya sebagai penyebab perdarahan dengan bertambahnya umur. ( ) &ada orang dewasa di bawah >0;/0 tahun, tumor;tumor usus halus sering menyebabkan perdarahan saluran cerna bawah yang tidak jelas. !edangkan pada penderita di atas /0;90 tahun, pelebaran pembuluh darah adalah penyebabnya. ( ) &elebaran pembuluh darah harus diobati dengan terapi endoskopik bila mungkin. +erapi operatif dapat dikerjakan bila pelebaran pembuluh darah tersebut terisolasi pada segmen usus halus dimana terapi endoskopik tidak berhasil; dapa dicoba juga kombinasi estrogen6progesteron. ( ) .esi;lesi terisolasi seperti tumor, di4ertikula, atau duplikasi, umumnya diobati dengan reseksi bedah.( ) Penatalaksanaan &engukuran denyut jantung dan tekanan darah adalah cara terbaik dalam menilai penderita dengan perdarahan saluran cerna. &erdarahan yang secara klinis bermakna terlihat dari perubahan postural denyut jantung atau tekanan darah, takikardi, dan akhirnya hipotensi dalam posisi berbaring. &enderita juga mungkin mengalami reaksi 4aso4agal dengan bradikardi selama episode perdarahan.( ) !ecara kontras )b tidak segera turun pada perdarahan gastrointestinal akut sehubungan dengan berkurangnya plasma dan 4olume sel darah merah secara proporsional (terbuangnya seluruh komponen darah). 'engan demikian )b dapat normal atau berkurang sedikit pada presentasi awal dari episode perdarahan yang berat. 7etika cairan ekstra4askular memasuki ruang intra4askular untuk memperbaiki 4olume darah, )b akan turun, tetapi proses ini terjadi dalam F@< jam setelah perdarahan. &asien dengan perdarahan gastrointestinal yang lambat, kronik, mempunyai )b yang sangat rendah meskipun tekanan darah dan heart ratenya normal. 'engan terjadinya anemia kekurangan besi, mean corpuscular -olume akan rendah dan luasnya distribusi sel darah merah akan meningkat.( ) Perbedaan perdarahan gastrointestinal atas dan bawah )ematemesis menunjukkan sumber perdarahan yang berasal dari gastrointestinal bagian atas (di atas ligamentum +reitA). Melena menunjukkan bahwa darah telah berada di saluran gastrointestinal selama paling sedikit > jam. 7arena itu

makin proksimal tempat perdarahan, makin mungkin melena akan terjadi. )ematocheAia biasanya menunjukkan perdarahan gastrointestinal sebelah bawah, meskipun bisa saja terjadi pada perdarahan gastrointestinal sebelah atas yang sangat cepat sehingga darah tidak tinggal dalam waktu yang cukup lama di dalam usus untuk dapat menimbulkan melena. 7etika hematocheAia merupakan gejala dari perdarahan gastrointestinal bagian atas , hal itu akan berhubungan dengan ketidakstabilan hemodinamik dan turunnya )b. &erdarahan karena lesi menampakkan presentasi sebagai melena atau hematocheAia.( ) +idak didapatkannya darah pada aspirasi nasogastrik terjadi pada F 91 pasien dengan perdarahan gastrointestinal bagian atas, biasanya dari ulkus duodenum. #ahkan bile stained appearance tidak menyingkirkan perdarahan lesi post pyloric sejak dilaporkan empedu pada cairan aspirasi adalah tidak benar (bukan empedu) pada sekitar /01 kasus. "ji cairan aspirasi yang bukan darah secara keseluruhan untuk mencari perdarahan tersembunyi tidak memiliki nilai klinis. &etunjuk lain untuk perdarahan gastrointestinal atas meliputi bising usus yang hiperaktif dan meningkatnya #"* (sehubungan dengan berkurangnya 4olume dan diabsorpsinya protein darah.( ) E aluasi diagnostik untuk penderita perdarahan saluran !erna Perdarahan gastrointestinal bagian atas (namnesis dan pemeriksaan fisik jarang mendiagnosis sumber perdarahan gastrointestinal. $ndoskopi atas adalah uji pilihan pada penderita perdarahan gastrointestinal bagian atas dan harus dilaksanakan segera pada penderita dengan hemodinamik tidak stabil (hipotensi, takikardi, atau perubahan postural denyut jantung atau tekanan darah). $ndoskopi rutin secara dini juga bermanfaat dalam kasus perdarahan yang lebih ringan untuk memutuskan tatalaksana. &enderita dengan perdarahan mayor dan penemuan endoskopiknya beresiko tinggi (4arises, ulkus dengan perdarahan aktif atau terlihat pembuluh darahnya) mendapat manfaat dari terapi hemostatik endoskopik. !edangkan pasien dengan lesi resiko rendah (ulkus yang berdasar bersih, robekan Mallory;2eiss yang tidak berdarah, gastropati erosi4a atau hemoragika) dengan tanda;tanda 4ital dan )b yang stabil serta tidak mempunyai problem medis lainnya dapat dipulangkan.( ) di usus kecil bisa

Perdarahan gastrointestinal dengan asal yang tidak "elas &erdarahan saluran cerna yang tidak jelas sumbernya didefinisikan sebagai perdarahan akut berulang atau kronis yang sumber perdarahannya tidak dapat diidentifikasi dengan endoskopi rutin dan studi kontras. $nteroskopi dorong, dengan enteroskop yang di disain khusus atau kolonoskop anak;anak untuk melihat seluruh duodenum dan bagian dari yeyunum, pada umumnya merupakan langkah berikutnya. $nteroskopi dorong dapat mengidentifikasi kemungkinan tempat perdarahan pada <0; >01 penderita perdarahan saluran cerna yang asalnya tidak jelas. #ila enteroskopi hasilnya negatif atau tidak tersedia, harus dilakukan pemeriksaan radiografik khusus untuk usus halus (misalnya enteroclysis).( ) &enderita dengan perdarahan berulang yang membutuhkan tranfusi atau rawat inap berulang harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. !kintigrafi eritrosit berlabel
BBM

+c harus dikerjakan. (ngiografi berguna bahkan ketika perdarahan sudah reda

BBM

karena prosedur ini dapat membedakan anomali 4ascular atau pembuluh darah tumor. !kintigrafi +c pertechnetate untuk menegakkan diagnosis di4ertikulum MeckelHs harus dikerjakan, khususnya dalam menge4aluasi penderita muda dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah. #ila semua uji tidak dapat mengungkapkan diagnosis, maka endoskopi intraoperatif merupakan indikasi pada pasien dengan perdarahan berulang atau persisten yang berat yang memerlukan tranfusi darah berulang.( ) Perdarahan gastrointestinal tersembunyi &erdarahan gastrointestinal tersembunyi bermanifestasi baik sebagai uji positif pada pemeriksaan darah samar feses atau anemia defisiensi besi. 7ecuali bila penderita mengalami gejala gastrointestinal atas, e4aluasi perdarahan tersembunyi pada umumnya harus dimulai dengan kolonoskopi, khususnya pada penderita F>0 tahun. #ila e4aluasi kolonnya negatif, beberapa ahli mengerjakan endoskopi atas hanya bila terdapat anemia defisiensi besi atau gejala;gejala gastrointestinal atas; sementara ahli;ahli lainnya menganjurkan endoskopi atas pada semua pasien sejak F</;>01 penderita;penderita ini memiliki beberapa abnormalitas pada endoskopi bagian atas. #ila uji endoskopi standar tidak juga mengungkapkan diagnosis, enteroskopi dan atau enteroclysis dapat dipertimbangkan pada anemia defisiensi besi.
( )

#A$%A& P'S%A(A #raunwald, $; Iauci, (!; 7asper, '.; )auser, !.; .ongo, '.; Cameson, C.. <00/. Gastrointestinal #leeding. 'alam !arrison.s #rinciples of Internal Medicine /0th 1dition. "!(: McGraw;)ill -nternational.

Modul 26 :
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Oleh : Anggun Mekar Kusuma, dr. Dikumpulkan tanggal: !e"ruari 2##$

Bagian %lmu Pen&akit Dalam !akultas Kedokteran 'ni(ersitas Pad)ad)aran *umah Sakit 'mum Pusat Dr. +asan Sadikin Bandung 2##$