Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ........................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: ........................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................
........................................................................................................

Keterangan

: ........................................................................................................

Memberikan kuasa untuk pengambilan sertifikat praktik Program Pendidikan Profesi Ners
(P3N) di RSJ Menur Surabaya, dikarenakan saya ..................................................................
Untuk mengambil sertifikat tersebut, saya akan memberikan kuasa kepada :
Nama

: .......................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: .......................................................................................................

Alamat

: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Keterangan

: ......................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, 7 Pebruari 2014
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

...........................................................

...........................................................

Anda mungkin juga menyukai