Nama
: ........................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir
: ........................................................................................................
Alamat
: ........................................................................................................
........................................................................................................
Keterangan
: ........................................................................................................
Memberikan kuasa untuk pengambilan sertifikat praktik Program Pendidikan Profesi Ners
(P3N) di RSJ Menur Surabaya, dikarenakan saya ..................................................................
Untuk mengambil sertifikat tersebut, saya akan memberikan kuasa kepada :
Nama
: .......................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir
: .......................................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
Keterangan
: ......................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, 7 Pebruari 2014
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
...........................................................
...........................................................