Endro Susilo Putro

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Masuk Bangsal/Ruang No. Rekam Medik

: : : : : : :

Tn. S 80 tahun Laki-Laki Jatinagara 15 November 2013 Penyakit dalam, Teratai 343617

SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Nyeri persendian kaki sebelah kanan
Anamnesis : Sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluhkan adanya nyeri persendian kaki sebelah kanan. Nyeri sendi tepatnya dirasakan hanya pada sendi-sendi besar (sendi mata kaki dan sendi lutut) tanpa melibatkan sendi-sendi kecil (sendi jari-jari kaki). Nyeri dirasakan

menjalar hingga ke pinggang. Nyeri dirasakan berdenyut dan tampak meradang (merah, panas dan bengkak), nyeri meningkat jika dipicu dengan gerakan, pasien menambahkan adanya kekakuan sendi pada kaki kanan di pagi hari ataupun saat cuaca dingin namun hanya berkisar 5-10 menit. Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami hal serupa namun terjadi pada persendian tangan sebelah kanan sejak 3 tahun SMRS. Pasien menyangkal adanya riwayat nyeri persendian pada kedua sisi yang sama. Pasien juga menambahkan kaki kiri kulitnya terlihat memerah dan sedikit bengkak, adanya rasa panas, nyeri atau baal disangkal. Riwayat luka disangkal.

 Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya batuk-batuk

lama sejak 1 tahun SMRS, batuk terkadang disertai dahak berwarna putih kekuningan, pasien menyangkal adanya riwayat batuk disertai darah. Batuk terjadi sewaktu-waktu dengan intensitas yang sama antara pagi siang ataupun malam. Pasien menyangkal adanya batuk disertai sesak nafas, demam, nyeri dada, nafsu makan menurun, penurunan berat badan atupun keringat malam. Pasien juga menambahkan sejak 1 bulan SMRS buang air besar berwarna hitam dengan konsistensi normal dan disertai rasa nyeri pada ulu hati tidak menjalar, riwayat buang air besar disertai darah segar disangkal, mual/muntah disangkal. Buang air kecil tidak ada keluhan.

 Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien sudah sering mengalami nyeri persendian. Riwayat Hipertensi (-), DM (-)
Riwayat Obat dan Habituasi

Pasien sering mengkonsumsi jamu-jamuan pegel linu dan obat setelan rematik, pasien juga rutin mengkonsumsi obat golongan OAINS yang dibeli tanpa anjuran Dokter untuk pereda nyeri sendinya. Riwayat Merokok 1-2 bungkus/hari
Riwayat Alergi

OBJEKTIF
Keadaan Umum: Status Presens: SS/CM
Tanda Vital dan Antropometri

Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 88 kali/menit, reguler, kuat angkat. Pernafasan: 22 kali/menit Suhu : 36.5 oC BB : 45kg TB : 160 cm

Pemeriksaan Fisis
Kepala Mata : Normochepali, : Simetris, conjungtiva pucat (+/+), ikterus (-/-), injeksi conjungtiva (+/+), injeksi Silier (-/-), secret (+/+) mukopurulen, Pupil bulat isokor, Refleks cahaya (+/+). : Secret (-), Concha tidak meradang, massa (-), krepitasi (-), deviasi (-) : Bibir tidak sianosis, lembab, lesi (-), mukosa basah, lesi (-), lidah kurang bersih, papil lidah normal, T1T1, faring hiperemis (-). : Normotia, simetris, serumen (-), secret (-), nyeri tragus (-), nyeri tarik aurikula (-), gendang teling intak (+). : KGB (-) teraba, NT(-), Tyroid (-) teraba, JVP tidak meningkat, deviasi trakhea (-) : Normothoraks, Pectus Exavatum

Hidung Mulut Telinga

Leher Thorax

Pemeriksaan Fisis
Paru-paru

I P P A I

Wh-/-

Anterior : Simetris dextra = sinistra, Retraksi minimal, sela iga melebar : NT (-), Vocal Fremitus dextra = sinistra : Sonor seluruh lapang paru. : Vesikuler dextra = sinistra, Rh kering +/+ lapang paru,
Posterior : Simetris dextra = sinistra, massa (-), scapula simetris, vetebrae normal : NT (-), Vocal Fremitus dextra = sinistra : Sonor seluruh lapang paru. : Vesikuler dextra = sinistra, Rh kering +/+ lapang paru,

Wh-/-

P P A

 Jantung

I P P A

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba ICS V 2 jari lateral MCS : dx : ICS IV linea mid sternalis Dextra sin : ICS V 2 jari lateral MCS : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-), HR : 89 x/menit

 Abdomen

I A P P

: Datar, massa (-) : peristaltik usus (+) normal : Soepel (+), NT(+) epigastrium, Massa (-), organomegali (-) : Tympani (+)

Ekstremitas : Kekuatan Otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas awah 5/5, Akral hangat, Turgor < 2 detik , kuku : sianosis (-), clubbing finger tidak ditemukan.
Pedis dextra : Tampak sedikit merah pada sendi besar

(Artuculatio tarsal dan gennue), nyeri mobilisasi (+), panas (-), oedem (-), massa/tofus (-), krepitasi (+) Pedis sinistra : tampak merah (+), nyeri (-), panas (-), massa (-), lesi (-), mobilisasi articulatio (+) normal.

Diagnosis Kerja
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah (9 November 2013)

HEMATOLOGI WBC HGB HCT PLT GDS HASIL 7.2 7.6 27.2 411 98 NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 12.0 16.0 37.0 48.0 150 400 70-200 UNIT [103/uL] [g/dL] [%] [103/uL] mg/dl

GOT GPT Ureum

10 10 301,3

< 38 < 41 10-50

U/L U/L mg/dL

Kreatinin

10,04

L (<1.3): (P <1.1)

mg/dL

 Diagnosis :

Arthritis Gout Selulitis Anemia (Melena e.c Gastrophati erosive) PPOK - dd : tb paru Conjungtivitis bakteri

Penatalaksanaan
Terapi non farmakologis
1. Kompres hangat pada daerah yang sakit 2. Memakai alas kaki yang tidak terlalu ketat 3. Imobilisasi sementara 4. Diet rendah protein 5. Hentikan kebiasan merokok Terapi farmakologis IVFD NaCl 0,9 % 15 tpm Cefotaxime 2x1 gram Ranitidin 2x1 i.v Sucralfat syr 3x1C p.o Ambroxol syr 3x1C p.o Ketoprofen amp + Diazepam amp i.m Pro tranfusi sampai Hb 10 Saran : PPI, antibiotik salep mata.

Follow Up
Tanggal Hari ke- 1 10-11-2013 Perjalanan Penyakit S: Nyeri sendi kaki kanan, batuk berdahak, lemah dan lesu O : TD : 140/80 mmhg, HR : 83 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36,5 C inj.conj (+), secret (+), Anemia (+), Ikterus (-) BP : Vesikuler, Rh +/+, wh -/IVFD NaCl 0,9 % 15 tpm Cefotaxime 2x1 gram Ranitidin 2x1 i.v Sucralfat syr 3x1C p.o Ambroxol syr 3x1C p.o Instruksi

Ext :
kaki kanan : nyeri sendi (+), massa/tofus (-) kaki kiri : merah (+), nyeri (-) Lab : Hb : 6,7 g/dl A: Arthritis Gout Selulitis PPOK Anemia

Ketoprofen amp + Diazepam amp

i.m Pro tranfusi sampai Hb 10

Tranfusi (+) 1 labu Rencana: Cek Asam urat, led, cek sputum BTA Thoraks photo

Follow Up . . . . .
Hari ke- 2 11-11-2013 S: Nyeri sendi kaki kanan hingga ke pinggang, batuk (+) dahak (+) putih, sesak (-), tidur kurang O : TD : 150/80 mmhg, HR : 88 x/mnt, RR : 22 x/mnt, S : 36,3 C inj.conj (+), secret (+), Anemia (+), Ikterus (-) BP : Vesikuler, Rh +/+, wh -/Ext : kaki kanan : nyeri sendi (+), massa/tofus (-) kaki kiri : merah (+), nyeri (-) Lab : Asam urat 9,8, kol. Tot : 223, LED : 60 mm/jam Ro : bercak hillus A: Arthritis Gout Selulitis PPOK Anemia IVFD NaCl 0,9 % 15 tpm Cefotaxime 2x1 gram Ranitidin 2x1 i.v stop Add. Omeprazol 2x1 i.v Sucralfat syr 3x1C p.o Ambroxol syr 3x1C p.o Ketoprofen amp + Diazepam amp i.m Tranfusi sampai Hb 10

Tranfusi (+) 2 labu Rencana: Saran : antibiotik salep mata

Follow Up . . . . .
Hari ke- 3 12-11-2013 S: Nyeri sendi kaki kanan hingga ke pinggang, batuk (+) dahak (+) putih, sesak (-), mata merah perih dan gatal, BAB (-) 5 hari O : TD : 140/80 mmhg, HR : 88 x/mnt, RR : 21 x/mnt, S : 36,3 C inj.conj (+), secret (+), Anemia (+), Ikterus (-) BP : Vesikuler, Rh +/+, wh -/Ext : kaki kanan : nyeri sendi (+), massa/tofus (-) kaki kiri : merah (+), nyeri (-) Lab : A: Arthritis Gout Selulitis PPOK Anemia Conjungtivitis bakteri IVFD NaCl 0,9 % 15 tpm Cefotaxime 2x1 gram Omeprazol 2x1 i.v - Stop Sucralfat syr 3x1C p.o Ambroxol syr 3x1C p.o Add. Lansoprazole 1-1-0 p.o Add.Sohobion drip 1 amp/ hr Add.Allopurinol 100 1-0-0 Ketoprofen amp + Diazepam amp i.m Stop Add.Diet rendah purin Add.Gentamisin tetes mata Tranfusi sampai Hb 10

Tranfusi (+) 3 labu Rencana: Saran : -

Follow Up . . . . .
Hari ke- 4 13-11-2013 S: Nyeri sendi kaki kanan hingga ke pinggang, IVFD NaCl 0,9 % 15 tpm Cefotaxime 2x1 gram Sucralfat syr 3x1C p.o Ambroxol syr 3x1C p.o Lansoprazole 1-1-0 p.o Sohobion drip 1 amp/ hr Allopurinol 100 1-0-0 Add. Osteocal 1-0-0 Add. Dulcolax supp extra Diet rendah purin Gentamisin tetes mata Tranfusi sampai Hb 10 batuk (+) dahak (+) putih, sesak (-), mata merah perih dan gatal berkurang, BAB (-) 6 hari O : TD : 140/80 mmhg, HR : 88 x/mnt, RR : 22 x/mnt, S : 36,7 C inj.conj (+), secret (+), Anemia (+), Ikterus (-) BP : Vesikuler, Rh +/+, wh -/Ext : kaki kanan : nyeri sendi (+), massa/tofus (-) kaki kiri : merah (+), nyeri (-) Lab : A: Arthritis Gout Selulitis PPOK Anemia Conjungtivitis bakteri -

Tranfusi (+) 3 labu Rencana: Saran :

Follow Up . . . . .
Hari ke- 5 14-11-2013 S: Nyeri sendi kaki kanan hingga ke pinggang, batuk (+) berkurang, mata merah perih dan IVFD NaCl 0,9 % 15 tpm Cefotaxime 2x1 gram

gatal berkurang, BAB (+)

Sucralfat syr 3x1C p.o

Ambroxol syr 3x1C p.o Lansoprazole 1-1-0 p.o Sohobion drip 1 amp/ hr Allopurinol 100 1-0-0 Osteocal 1-0-0 Diet rendah purin Gentamisin tetes mata

O : TD : 130/80 mmhg, HR : 87 x/mnt, RR : 19 x/mnt, S : 36,0 C inj.conj (+), secret (+), Anemia (-), Ikterus (-) BP : Vesikuler, Rh +/+, wh -/Ext : kaki kanan : nyeri sendi (+), massa/tofus (-) kaki kiri : merah (+), nyeri (-) Lab : Hb : 10.0 g/dl -

A: Arthritis Gout Selulitis PPOK

Anemia Conjungtivitis bakteri

Rencana: Saran :

Follow Up . . . . .
Hari ke- 6 15-11-2013 S: Nyeri sendi kaki kanan hingga ke pinggang, batuk (+) berkurang, mata merah perih dan IVFD NaCl 0,9 % 15 tpm Cefotaxime 2x1 gram

gatal (-).
O : TD : 140/80 mmhg, HR : 89 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36,4 C inj.conj (+), secret (+), Anemia (-), Ikterus (-) BP : Vesikuler, Rh +/+, wh -/Ext : kaki kanan : nyeri sendi (+), massa/tofus (-) kaki kiri : merah (+), nyeri (-) Lab -

Sucralfat syr 3x1C p.o

Ambroxol syr 3x1C p.o Lansoprazole 1-1-0 p.o Sohobion drip 1 amp/ hr Allopurinol 100 1-0-0 Osteocal 1-0-0 Diet rendah purin Gentamisin tetes mata

Rencana: boleh pulang dan rawat jalan

A: Arthritis Gout Selulitis PPOK

Anemia Conjungtivitis bakteri

Saran : -

1. Arthritis Gout
Definisi

penyakit heterogen sebagai akibat deposisi Kristal monosodium urat pada jaringan, akibat gangguan metabolism berupa hiperurisemia

arthritis gout, akumulasi Kristal di jaringan yang merusak tulang (tofus), batu urat dan nefropati gout

Etiologi dan faktor Risiko

a. Penyakit gout primer -> Idiopatik (duga:n faktor genetik dan hormonal -> ggn metabolisme) b. Penyakit gout sekunder. 1) Meningkatnya produksi asam urat karena pengaruh pola makan 2) Produksi asam urat meningkat 3) Obesitas (kegemukan). 4) Intoksikasi (keracunan timbal). 5) Pada penderita diabetes melitus yang tidak terkontrol dengan baik

 Gout arthritis terutama melibatkan sendi peripheral

dari kaki dan tangan, sejauh ini keadaan yang paling umum adalah sendi metatarsophalangeal dari kaki.

Patofisiologi
Asam ura serum 7,0 mg/dl
Deposisi kristal monosodium urat dalam persendian
Non-Kristal diduga

Reaksi inflamasi (Ig G)

thopi akan mengendap dibagian perifer tubuh seperti ibu jari kaki, tangan dan telinga. penumpukan Nefrolitiasis urat (batu ginjal) dengan disertai penyakit ginjal kronis.

4 tahapan perjalanan penyakit asam urat

a. Tahap 1 (Tahap Gout Arthritis akut)
b. Tahap 2 (Tahap Gout interkritikal) c. Tahap 3 (Tahap Gout Arthritis Akut Intermitten)

d. Tahap 4 (tahap Gout Arthritis Kronik Tofaceous)

definitive/gold standard Kristal urat (MSU) di cairan sendi atau tofus.

Kriteria diagnosis
American Rheumatism Association (ARA) 1) Terdapat kristal MSO (monosodium urat) di dalam cairan sendi. 2) Terdapat kristal MSO (monosodium urat) di dalam thopi, di tentukan berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi. 3) Di dapatkan 6 dari 12 kriteria di bawah ini : 1. serangan arthritis akut lebih dari satu kali 2. peradangan secara maksimal pada hari pertama gejala 3. arthritis monoartikuler 4. berwarna kemerahan 5. metatarsophalangeal pertama 6. Serangan nyeri unilateral 7. Serangan nyeri unilateral 8. Adanya topus kartilago artikular dan kapsula sendi. 9. Asam urat serum 7mg/dL 10. Radiologis asimetris 11. Radiologis : tampak kista subkortikal tanpa erosi 12. Hasil kultur cairan sendi menunjukkan nilai negative

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Cairan sendi Rontgen

PENATALAKSANAAN
1) Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS).
2) Kortikosteroid. 3) Imunosupresif

4) Suplemen antioksidan

2. Selulitis
Penyakit kulit yang disebabkan oleh Staphylococcus,

Streptococcus, atau oleh keduanya disebut pioderma Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan dermis dan subkutis. Faktor risiko : trauma lokal (robekan kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pembuluh vena maupun pembuluh getah bening.2 40% penyakit sistemik. Penyakit ini biasanya didahului trauma, predileksinya di tungkai bawah.1 Gejala prodormal selulitis adalah demam dan malaise, kemudian diikuti tanda-tanda peradangan yaitu bengkak (tumor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), dan teraba hangat (kalor) pada area tersebut

Selulitis merupakan infeksi bakterial akut pada kulit. Infeksi yang terjadi menyebar ke dalam hingga ke lapisan dermis dan sub kutis

Gejala dan tanda

Selulitis

Gejala prodormal :

Demam, malaise, nyeri sendi dan menggigil

Daerah predileksi

Ekstremitas atas dan bawah, wajah, badan dan genitalia

Makula eritematous

Eritema cerah

Tepi Penonjolan Vesikel atau bula

: : :

Batas tidak tegas Tidak terlalu menonjol Biasanya disertai dengan vesikel atau bula

Edema Hangat Fluktuasi

: : :

Edema Tidak terlalu hangat Fluktuasi

3.PPOK
Penyakit paru kronik yg ditandai hambatan aliran

udara di saluran pernafasan yang bersifat progresif non reversibel atau reversibel parsial Bronkitis kronik dan emfisema atau keduanya Faktor penyebab tersering pada bronchitis kronis adalah asap rokok, debu dan asap industri, polusi udara (Fayyaz, 2009) Berat merokok dalam satu tahun. Ringan : 0-200, sedang : 200-600, berat : > 600 (brinkman)

GAMBARAN KLINIS
Batuk dengan dahak atau batuk produktif dalam

jumlah banyak. Dahak makin banyak dan berwarna kuning (purulen), pada serangan akut kadang dapat dijumpai batuk darah Sesak nafas. Sesak bersifat progresif, maikin memberat saat beraktifitas Pada pemeriksaan auskultasi kadang dapat didapatkan whizzing juga ronkhi

Klasifikasi
Bronchitis kronis ringan, ditandai dengan batuk

berdahak dan keluhan lain yang ringan Bronchitis kronis mukopurulen, diandai dengan batuk berdahak kental,purulen (berwarna kekuningan) Bronchitis kronik dengan penyempitan saluran nafas, ditandai dengan batuk berdahak yang disertai dengan sesak nafas berat dan suara mengi

Patogenesis
Inhalasi bahan berbahaya inflamasi Mekanisme perlindungan Kerusakan jaringan paru Mekanisme perbaikan

Penyempitan saluran nafas dan firosis

Destruksi parenkim

Hipersekresi mukus

Penatalaksanaan
Bronkodilator (antikolinegik, agonis 2, kombinasi,

xantin) Anti inflamasi Antibiotik, lini I : amoksilin ,makrolid lini II :amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolid baru Antioksidan Mukolitik/antitusif

4. Gastropati oains
OAINS menghambat sintesis prostaglandin (PG)

mengakibatkan berkurangnya tanda inflamasi PGE2 -> protektor mukosa saluran cerna atas. Manifestasi klinis : bervariasi dari tanpa gejala, gejala ringan tersering dispepsia, heartburn, abdominal discomfort, dan nausea; hingga gejala berat seperti tukak peptik, perdarahan, perforasi Tidak ada korelasi antara kerusakan mukosa dengan gejala abdominal bagian atas pada penderita pengguna OAINS tidak ada dosis OAINS yang benar-benar aman sehingga identifikasi faktor risiko penting pada penggunaan OAINS.

Tabel 1. Rekomendasi Penanganan Kerusakan Mukosa karena OAINS Klinis Rekomendasi Ulkus aktif NSAID dihentikan Antagonis reseptor H2 , Protein pump inhibitor NSAID dilanjutkan Protein pump inhibitor Terapi profilaksis Misoprostol Protein pump inhibitor Pengambat COX-2 selektif Infeksi H. pylori Eradikasi jika terdapat ulkus aktif atau riwayat ulkus peptik

5. Conjungtitis bakteri
Conj. bacterial: akut (dan subakut) dan menahun tersering adalah Staphylococcus, Pneumococcus, dan

Haemophilus. Tanda dan Gejala - Iritasi mata, - Mata merah, - Sekret mata, - Palpebra terasa lengket saat bangun tidur - Kadang-kadang edema palpebra - Infeksi biasanya mulai pada satu mata

 Komplikasi dan Sekuel : Blefaritis marginal

(stafilokokus) Terapi : Terapi spesifik terhadap konjungtivitis bacterial tergantung temuan agen mikrobiologiknya Prognosis

Trims .........