PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

PUSKESMAS RAWAT INAP MERAPI II

Jl.Lintas Sumatera Kec.Merapi Barat Lahat Pos. 31471

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini yaitu :
Nama :
Pendidikan :
TempatTugas :
Jabatan :
TMT :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia melaksanakan tugas yang diberikan oleh Pimpinan Puskesmas Merapi
II Lahat.
2. Bersedia menjaga kerahasiaan rekam medis seluruh pasien Puskesmas Merapi
II Lahat.

Demikianlah surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
siapapun juga untuk dapat saya pertanggungjawabkan.

Merapi, November 2016

Mengetahui, Yang Berjanji,

Kepala Puskesmas Rawat Inap Merapi II,

Lukman Hakim, SKM

NIP : 195911251986031006 ----------------------------