PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH SAMO II
Alamat : Jalan Diponegoro No. Desa Rambah Utama
E-mail : pkmrs2@yahoo.co.id Kode Pos 28565

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 400/PKM-RS.II/...........

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rambah Samo II dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : LILIS DALILAH

Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PTT Pertanahan Rokan Hulu.
Alamat : Dsn. Bangun Sejahtera RT.006/RW.003 Desa Pasir Maju Kec.
Rambah Kab. Rokan Hulu

Bahwa hasil pemeriksaan medis di Puskesmas Rambah Samo II pada hari Senin tanggal
16 Januari 2017 dalam keadaan Sakit dan hamil 12 Minggu. Maka perlu istirahat selama 3 (Tiga) hari
terhitung mulai tanggal 16 Januari 2017 s/d 18 Januari 2017

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rambah Utama, 16 Januari 2017

Dokter Puskesmas Rambah Samo II

`
dr. M U L I A N I
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH SAMO II
Alamat : Jalan Diponegoro No. Desa Rambah Utama
E-mail : pkmrs2@yahoo.co.id Kode Pos 28565

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

NOMOR : 400/PKM-RS.II/..........

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rambah Samo II dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : TRINADYA NURLAILA ZAHWA (Anak dari Ibu Minggir Baryatri)

Umur : 13 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Kampung Bukit RT.007/RW.003 Desa Pasir Makmur Kec.
Rambah Samo. Kab. Rokan Hulu.

Bahwa hasil pemeriksaan medis di Puskesmas Rambah Samo II pada hari Rabu tanggal
04 Januari 2017 dalam keadaan Sakit dan dirawat di Puskesmas Rambah Samo II.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rambah Utama, 06 Januari 2017

Dokter Puskesmas Rambah Samo II

dr. ERMA YULINDA

NIP. 19850228 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH SAMO II
Alamat : Jalan Diponegoro No. Desa Rambah Utama
E-mail : pkmrs2@yahoo.co.id Kode Pos 28565

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 400/PKM-RS.II/...........

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rambah Samo II dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa hasil pemeriksaan medis di Puskesmas Rambah Samo II pada

hari.. dalam keadaan Sakit. Maka perlu istirahat selama.hari
terhitung mulai tanggal..s/d

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rambah Utama,
Dokter
Puskesmas Rambah Samo II

`
dr. ERMA YULINDA
NIP. 19850228 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH SAMO II
Alamat : Jalan Diponegoro No. Desa Rambah Utama
E-mail : pkmrs2@yahoo.co.id Kode Pos 28565

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 400/PKM-RS.II/...........

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rambah Samo II dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : SURATMAN
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS.
Alamat : Dsn. Sei Lumpur RT.002/RW.001 Desa Masda Makmur
Kecamatan. Rambah Samo Kabupaten. Rokan Hulu

Bahwa hasil pemeriksaan medis di Puskesmas Rambah Samo II pada hari Sabtu tanggal
11 Februari 2016 dalam keadaan Sakit dan dirawat, maka perlu istirahat selama 3 (Tiga) hari terhitung
mulai tanggal 13 Februari s/d 15 Februari 2016

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rambah Utama, 14 Februari 2017

Dokter Puskesmas Rambah Samo II

`
dr. ERMA YULINDA
NIP. 19850228 201407 2 001