KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

KP-RI UNIVERSITAS JEMBER

BADAN HUKUM : 4388 / BH / II / 80 SK PAD NO: 1816/BH/PAD/KWK 13/5.1/XII/96 TGL. 23-12-1996 Jl. Kalimantan 27 Telp. (0331) 338344, 339982, Fax.. 339933 JEMBER 68121

FORMULIR PENDAFTARAN/PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA (KP-RI) UNIVERSITAS JEMBER Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir N.I.P. Pangkat/Golongan Instansi/Unit Kerja Alamat Kantor Alamat Rumah No. Telepon/HP

: : : : : : : :

Dengan ini mengajukan permohonan masuk menjadi anggota KP-RI Universitas Jember dan bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan dan persyaratan yang ada, yaitu : 1. Membayar Simpanan Pokok secara tunai sebesar Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) 2. Mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD & ART) dan segala peraturan yang berlaku di KP-RI Universitas Jember. 3. Melampirkan foto copy SK. Pangkat terakhir / SK. Kontrak. 4. Membayar Simpanan Wajib *) setiap awal bulan sejak diterima menjadi anggota yang besarnya sebagai berikut :

GOLONGAN Honorarium Golongan I Golongan II Golongan III Golongan IV Pengelola KP-RI UNEJ

SIMPANAN WAJIB Per bulan *) Rp. 30.000,Rp. 40.000,Rp. 50.000,Rp. 80.000,Rp. 100.000,Rp. 30.000,-

Pembayaran Simpanan Wajib dilakukan melalui Bendaharawan Pembayar Gaji pada masing-masing asal instansi/ unit kerja. Demikian permohonan ini dibuat, untuk menjadi bahan pertimbangan bagi Pengurus. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Jember, ..20 Atasan Langsung/ Pimpinan Unit kerja, Mengetahui, Kasub. Keu. & Kepeg./ Bendaharawan Gaji, Pemohon,

(..)

(..)

(..)

Disposisi Pengurus KP-RI Universitas Jember : Diterima / Ditangguhkan / Ditolak. Mengetahui, Tanggal Disposisi : Ketua,

(Sugijono, SH.,MH.)
*) Besarnya dapat berubah berdasarkan Keputusan Rapat Anggota