Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth. .. .

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama 1. NIP : :

2. Pangkat / Golongan : 3. Pendidikan Terakhir : . !abatan ". #nit ker$a : :

dengan ini menga$%kan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi mengik%ti &endidikan di l%ar $am dinas dengan tidak menggangg% kelan'aran t%gas kedinasan serta menangg%ng sendiri biaya &endidikan, &ada : 1. 2. 3. . ". *tas &erhatian dan d%k%ngan +a&ak, kami %'a&kan terima kasih. Perg%r%an Tinggi (ak%ltas / !%r%san !en$ang &endidikan )okasi : : : :

Mengetahui :

Hormat Saya,

..............................

,,,,,,,,,,,,

Lamp : 2B (dikeluarkan oleh SKPD )

KOP

SURAT SKPD

REKOMENDASI
Nomor : -ang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan !abatan #nit .er$a Instansi Nama NIP Pangkat/Golongan !abatan #nit .er$a Instansi : : : : : : : : : : : :

dengan ini memberikan rekomendasi / &erset%$%an ke&ada :

Pendidikan Terakhir :

#nt%k mengik%ti Program Pendidikan / *kademik, di l%ar $am dinas dengan tidak menggangg% kelan'aran t%gas kedinasan, menangg%ng sendiri biaya &endidikan dan &endidikan yang ditem&%h ses%ai keb%t%han organisasi, &ada : Perg%r%an Tinggi 1. (ak%ltas / !%r%san 2. !en$ang &endidikan 3. )okasi . )ama Pendidikan : : : : :

Demikian rekomendasi ini dib%at agar da&at dig%nakan sebagaimana mestinya. Kediri, ...................... /.e&ala 0.PD1,

.....................................!