Perihal : Permohonan Izin Belajar

K e p a d a
Yth.
..
.
Dengan hormat,
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
1. NIP :
2. Pangkat / Golongan :
3. Pendidikan Terakhir :
. !abatan :
". #nit ker$a :
dengan ini menga$%kan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi mengik%ti &endidikan di l%ar
$am dinas dengan tidak menggangg% kelan'aran t%gas kedinasan serta menangg%ng sendiri biaya
&endidikan, &ada :
1. Perg%r%an Tinggi :
2. (ak%ltas / !%r%san :
3. !en$ang &endidikan :
. )okasi :
".
*tas &erhatian dan d%k%ngan +a&ak, kami %'a&kan terima kasih.

Mengetahui :
..............................
Hormat Saya,
,,,,,,,,,,,,
Lamp : 2B (dikeluarkan oleh SKPD )
K O P S U R A T S K P D
R E K O M E N D A S I
Nomor :
-ang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
!abatan :
#nit .er$a :
Instansi :
dengan ini memberikan rekomendasi / &erset%$%an ke&ada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
!abatan :
Pendidikan Terakhir :
#nit .er$a :
Instansi :
#nt%k mengik%ti Program Pendidikan / *kademik, di l%ar $am dinas dengan tidak menggangg% kelan'aran
t%gas kedinasan, menangg%ng sendiri biaya &endidikan dan &endidikan yang ditem&%h ses%ai keb%t%han
organisasi, &ada :
Perg%r%an Tinggi :
1. (ak%ltas / !%r%san :
2. !en$ang &endidikan :
3. )okasi :
. )ama Pendidikan :
Demikian rekomendasi ini dib%at agar da&at dig%nakan sebagaimana mestinya.
Kediri, ......................
/.e&ala 0.PD1,
.....................................!