Aziz Ari Wibowo 1301-1209-0031

GOUTY ARTHRITIS
DEFINISI Suatu penyakit inflamasi akibat deposisi kristal monosodium urat (MSU) pada jaringan tofi h mengalami GA Asam Urat - Produk akhir pemecahan purin pd manusia - Sifat = asam lemah terionisasi menjadi MSU & disodium - Walau sintesis dan pemecahan nucleotida purin trjd di semua jaringan uric acid hanya dihasilkan pd jaringan dengan xantine oxidase (hati, usus kecil) Kadar asam urat rata-rata (Crowther, 2006) Karakteristik Kadar rata-rata 3,5 mg/dl Prepubertas sampai 5,2 mg/dl Laki-laki (pada pubertas) sampai 4,0 mg/dl Perempuan (pubertas s.d premenopause) 4,7 mg/dl Perempuan (setelah menopause) Hiperurisemia 7,0 mg/dl Laki-laki 6,0 mg/dl Perempuan ETIOLOGI Mekanisme deposisi monosodium urat: 1. Presipitat monosodium urat pada tubuh bagian perifer, ketika suhu tubuh kelarutan MSU 2. kadar albumin atau glikosaminoglikan kelarutan MSU 3. Perubahan kadar ion dan penurunan pH yang merangsang deposisi urat 4. Trauma yang merangsang presipitasi kristal urat EPIDEMIIOLOGI - >>> - puncak insiden pada dekade ke-5 - Jarang pada perempuan pramenopause - (estrogen meningkatkan eksresi asam urat di ginjal) - Faktor predisposisi:obesitas, hipertrigliserid, DM MANIFESTASI KLINIS 1. Artritis Gout Akut Radang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat nyeri sangat Pasien tidur tanpa gejala apa-apa bangun pagi : sakit hebat & tdk dpt berjalan Monoartikuler : nyeri, bengkak, hangat, merah demam, menggigil, lelah predileksi : MTP-1 sifat : sembuh beberapa hari-minggu tidak diobati rekuren multipel, interval antara serangan singkat& dapat mengenai bbrp sendi akut ringan : jam-hari akut berat : hari-minggu faktor pencetus : trauma lokal, diet tinggi purin, lelah, stress, operasi, pemakaian obat diuretik, asam urat tinggi 2. Interkritikal gout Kelanjutan stadium akut : periode interkritik asimptomatik Tdk ada tanda2 radang aspirasi sendi : ada kristal urat Penanganan tidak baik serangan akut lebih sering dan beberapa sendi dan lebih berat berlanjut ke stadium menahun dengan pembentukan tofi 3. Gout menahun (kronik) dengan tofi Umumnya terjadi pada pasien yang mengobati sendiri : tdk berobat teratur kepada dokter CM : tofi banyak & poliartikular tofi sering pecah dan sulit diobati Lokasi tofi : cuping telinga, MTP-1, olekranon, achilles tendon & jari tangan Kadang2 disertai batu saluran kemih & penyakit ginjal menahun

Aziz Ari Wibowo 1301-1209-0031 DIAGNOSIS a. Didapatkan kristal MSU di dalam cairan sendi b. Didapatkan kristal MSU di dalam tofus c. Didapatkan 6 dari 12 kriteria : Inflamasi maksimal pada hari pertama Serangan arthritis akut lebih dari 1 x Artritis monoartikular Sendi yang terkena berwarna kemerahan Pembengkakan dan sakit pada sendi MTP-1 Serangan pada sendi MTP unilateral Serangan pada sendi tarsal unilateral Tofus Hiperurisemia Pembengkakan sendi asimetris pada radiologis Kista subkortikal tanpa erosi pada radiologis Kultur bakteri cairan sendi (-) DIAGNOSIS BANDING - Pseudogout - Artritis septic - RA Pemeriksaan Penunjang Lab : - Hematologi rutin, LED, CRP, alkalin fosfatase - Asam urat darah dan urin 24 jam saat serangan NSAIDs (terpilih) normal atau rendah - Ur, Cr, Cr klirens - Analisis cairan sendi/tofus cell count 2000-60000, cloudy & thick pasty, large amunt of crystal - Kelainan ginjal nefropati urat Radiologi PENATALAKSANAAN Umum : Kolkisin - Edukasi - Pengaturan sendi Kortikosteroid - Istirahat sendi - Medikasi tujuan : mengurangi nyeri sendi dan radang Khusus : 1. allopurinol sintesis asam urat melalui 2. probenecid atau sulfinpyrazone ekskresi 3. kolkisin menghambat masuknya leukosit ke persendian yang mengandung kristal urat 4. NSAIDs nyeri dan inflamasi PENCEGAHAN 1. Mengatur intake cairan yang adekuat. 2. Pengurangan berat badan (pada pasien obesitas). 3. Perubahan pola makan dengan mengurang konsumsi makanan tinggi purin 4. Mengurangi konsumsi alkohol Makanan & minuman mengandung purin (Harris, 1999) Sumber Purin Tinggi Paling baik harus dihindari: Hati, ginjal, ikan-ikan kecil, sarden, ikan laut, remis, daging babi, ikan cod, tiram, ikan air tawar, haddock, daging sapi, daging rusa, turkey, minuman beralkohol Sedang Boleh dimakan kadang-kadang: Asparagus, daging sapi, ayam, kepiting, daging bebek, ham, lentils, lima beans, mushrooms, lobster, oysters, pork, shrimp, bayam Rendah Tidak ada batasan: Kopi, buah-buahan, roti, gandum, macaroni, keju, telur, produk susu, gula, tomat and dan sayuran hijau KOMPLIKASI - Tofus - Deformitas sendi Obat - Nefropati urat, gagal ginjal, batu Dosis - Gout berulang
Indometasin (Indocin) 25 50 mg 4 x sehari Naproxen (Naprosin) 500 mg 2 x sehari Ibuprofen(Motrin) 800 mg 4 x sehari Sulindak (Klinoril) 200 mg 2 x sehari Ketoprofen(Orudis) 75 mg 4 x sehari 0,5 0,6 mg per oral setiap jam sampai mereda, atau efek samping muncul atau sampai dosis maksimum 6 mg tercapai

Oral Prednison, 0,5 mg per kg pada hari I, tappering off 5mg setiap hari sesudahnya Intramuskular Triamnisolon asetonid (Kenalog), 60mg I.M, diulang 24 am jika perlu Intra-artikular Sendi besar : 10 -40mg Sendi kecil : 5 20mg ACTH (rawat) 40 80 IU I.M diulang setiap 8 jam seperlunya

Aziz Ari Wibowo 1301-1209-0031

u/allopurinol : JANGAN DIBERI JIKA RADANG MASIH ADA! min 2 mg setelah serangan, kecuali memang dalam perawatan allopurinol sebelumnya lanjutkan MOA : menghambat konversi xanthine asam urat Dosis : 100 mg/hari evaluasi ketat naik 300 mg/hari max 600 mg/hari sampai kadar asam urat < 6 mg/dl

Aziz Ari Wibowo 1301-1209-0031

Terapi Gout Akut

Pengkonfirmasian diagnosis -Terdapat kristal monosodium urat pada cairan synovial - Gejala klasik arthritis pada pasien dengan riwayat kristal gout

Tidak

Faktor resiko NSAID : -Umur > 65 th - CrCl <50ml per menit - CHF - Ulkus peptik -Terapi antikoagulan -Disfungsi hepar

Ya Persendian yang terlibat lebih dari 1 ?

Terapi dengan NSAID Tidak Respon inadekuat Persendian memungkinkan untuk diinjeksi ?

Ya

Tidak

Kontraindikasi terhadap steroid ?

Ya

Tidak

Ya

Lakukan injeksi kortikosteroid intraartikular

-Prednison oral -Triamnicolon I.M -ACTH I.M

-Istrrahatkan sendi & analgesik Colchicin oral Colchicin I.V (jarang)

(Harris, 1999; Hawkins, 2005)