FMEA

Failure Mode and Effects Analysis

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)

FMEA adalah alat curah pendapat kelompok yang mengidentifikasi dan memprioritaskan kegagalan potensial di dalam suatu proses. FMEA mengidentifikasi kegagalan potensial di dalam suatu proses FMEA tidak memperbaiki kegagalan

Apakah yang Akan FMEA Berikan Kepada Kita

Suatu daftar prioritas kegagalan / risiko potensial, yang meliputi: Apakah yang akan kita lihat jika kegagalan terjadi Bagaimana kegagalan itu berdampak kepada pelanggan kita Apakah kemungkinan penyebab dari kegagalan Daftar prioritas itu membantu memfokuskan perbaikan pada masalah yang paling mendesak Sangat baik untuk menganalisa suatu sistim, bukan insiden

Akreditasi RS Std. PMKP.11

Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf. Elemen penilaian:
Penerapan kerangka acuan manajemen risiko Penggunaan alat pengurangan risiko proaktif setidaknya sekali setiap tahun Mendesain ulang proses, berdasarkan pada analisis

Failure Modes, Effects, and Causes

Failure Mode
Definisi: Sesuatu yang kita amati yang memberitahu kita suatu kegagalan (failure) mungkin sedang terjadi

Potential Effects of Failure

Definisi: Bagaimana kemungkinan kegagalan ini berdampak pada customer kita Terlambat

Potential Causes of Failure

Definisi: Elemen yang menciptakan / memungkinkan kegagalan
Lampu peringatan rusak Tutup oli hilang Oli kurang

Perbaikan

Saringan udara mampet Lampu peringatan rusak Saluran oli tersumbat

Meledak

Tangki solar terisi bensin Dan lain-lain

Proses FMEA

Langkah-Langkah Proses FMEA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pilih Proses Bentuk tim Buat diagram proses Curah pendapat Lengkapi form FMEA Disain ulang proses / pengendalian disain Analisa dan tes proses baru Melaksanankan dan mengawasi proses yang sudah didisain ulang

Langkah 1: Pilih Proses

Proses Berisiko Tinggi Proses Risiko Tinggi Input bervariasi Kompleks Tidak terstandar Sangat tergantung pada interaksi manusia Berorientasi pada hierarki (bukan tim) Pelayanan Kesehatan Manusia Banyak proses Banyak ketiadaan standar Interaksi manusia tingkat tinggi Sangat hierarkis

Langkah 2: Bentuk Tim

4 sampai 8 anggota:
Pakar FMEA (sebagai fasilitator) Pemimpin RS dengan kewenangan mengambil keputusan Menguasai proses yang diperiksa Paling tidak satu orang yang tidak terbiasa dengan proses yang diperiksa

Tim anda harus memiliki:

Dukungan kepemimpinan Individu yang berwibawa Kejujuran Kreatifitas

Langkah 3: Buat Diagram Proses

Berbagai cara untuk membuat diagram proses
Value stream mapping Flow charting

Melibatkan keterwakilan dari setiap orang yang terlibat dalam proses Luangkan banyak waktu untuk langkah ini.

Flow Charting
Lima sampai delapan langkah Tetap pada proses utama Selurus mungkin. Hindari pemisahan jika X kemudian Y Setiap langkah menjelaskan sesuatu yang dikerjakan

Latihan 1: Flow Charting

Instruksi
Minimal 5 langkah Maksimal 8 langkah Ambil sesuatu yang setiap orang di kelompok dapat mengerti

Contoh
Bagaimana proses untuk memesan obatobatan? Bagaimana proses untuk mencuci piring? Bagaimana proses untuk membuat perencanaan bepergian?

Curah Pendapat FMEA

Langkah 4: Curah Pendapat FMEA

FMEA ini melihat titik kegagalan potensial pada proses yang kita laksanakan Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curah pendapat yang sangat besar

FMEA Sesungguhnya
FMEA Sesungguhnya Curah pendapat sampai anda kehabisan ide Dilakukan pada spreadsheet komputer (excel) sehingga anda dapat menyisipkan ide baru dan menyalin ide berulang secara cepat Latihan ini Curah pendapat sampai anda mempunyai beberapa ide Dilakukan di kertas untuk menunjukkan proses FMEA

Latihan 2: Curah Pendapat Failure Modes

Curah pendapat Failure Modes potensial pada proses anda
Failure Mode: Apa yang anda lihat / amati ketika kegagalan terjadi Jangan membuat daftar penyebab, akibat, atau alasan pada titik ini.

Curah pendapat paling sedikit 3 failure modes potensial pada proses anda
Pada FMEA sesungguhnya, curah pendapat sampai anda kehabisan ide Sisakan banyak halaman kosong di kertas anda

Bagian ini jangan diisi dulu

Latihan 3: Curah Pendapat Akibat/Effect

Curah pendapat akibat potensial untuk setiap failure mode

Curah pendapat paling sedikit 3 akibat untuk setiap failure mode Pada FMEA sesungguhnya, curah pendapat sampai anda kehabisan ide Sisakan banyak halaman kosong di kertas anda

Latihan 4: Curah Pendapat Penyebab/Causes

Curah pendapat kemungkinan penyebab untuk tiap akibat
Penyebab: elemen yang menciptakan / memungkinkan kegagalan

Coba temukan paling sedikit 3 penyebab untuk tiap failure mode Pada FMEA sesungguhnya, curah pendapat sampai anda kehabisan ide

Bagian ini jangan diisi dulu

Akibat: Bagaimana kegagalan berdampak pada pelanggan Jangan membuat daftar penyebab atau alasan pada titik ini

Lengkapi Form FMEA

Mengisi FMEA

10

Form FMEA Membantu Kita Dalam Hal Apa?

Form FMEA memandu kita lewat dua pertanyaan:
Apakah elemen-elemen yang penting dari suatu kegagalan potensial? Kegagalan potensial yang mana yang harus kita mulai kerjakan lebih dahulu?

Mengisi Form FMEA

11

Kombinasi
Kita coba memahami kombinasi yang mana dari cause, effect, dan mode yang paling berisiko

Kombinasi
Akan sangat membantu jika kita berpikir bahwa kombinasi ini adalah suatu rangkaian kalimat:
Pada tahapan proses mengambil koper di tempat penerimaan bagasi, saya tahu saya mengalami kegagalan jika
Koper saya tidak ada di penerimaan bagasi Yang berarti Saya perlu membeli baju baru karena Stiker bagasi copot

12

Kombinasi
FMEA membantu kita memahami kombinasi yang mana dari mode, effect, dan cause yang paling berisiko

Memberi Angka Penilaian FMEA

Untuk menentukan kombinasi mana dari modes, effects, dan causes yang paling penting, kita harus memberi angka penilaian FMEA Pada tahapan nomor 4, 5, dan 6, anda akan menetapkan serangkaian penilaian angka pada effects dan causes anda.

13

 10 = Ekstrim (kematian) 1 = pelanggan tidak peduli (tapi tidak senang)

10 = sangat sering 1 = sangat jarang

14

 10 = tidak mungkin 1 = pasti

Petunjuk Angka Penilaian

Angka besar = hasil lebih buruk Kecermatan tidak dipentingkan
Jangan buang-buang waktu untuk mendiskusikan jika sesuatu seharusnya diberi angka tiga atau empat

Teruskan saja sisa FMEA yang ada di pikiran anda saat anda memberi angka
Butir pertama sepertinya bernilai 10, tetapi apakah angka 10 itu sebanding dengan butir lain di daftar?

15

Latihan: Memberi Nilai Angka FMEA

Beri nilai angka pada kolom 4, 5, dan 6 Ingat: beri nilai angka dalam hubungan dengan tiap butir di dalam list Kecermatan tidak dipentingkanperbedaannya sangat kecil antara 4,5, atau 6 Angka besar = hasil lebih buruk

16

Risk Priority Number (RPN)

RPN menentukan dimana bahaya terbesar kita terletak. Severity X Occurrence X Detectability

Peringkat Berdasarkan RPN

Gunakan RPN untuk menentukan dimana difokuskan sumber daya anda yang terbatas Kita mencari kegagalan yang paling berat, sering terjadi, dan sukar dideteksi

17

Latihan: RPN dan Peringkat

Gunakan angka yang anda telah cantumkan untuk menentukan RPN Gunakan RPN yang didapat untuk menentukan peringkat RPN = Severity X Occurrence X Detectability

18

Langkah 6: Disain ulang Proses/Pengendalian Disain

Curah pendapat tindakan yang dapat mengatasi failure modes dengan RPN tertinggi
Hilangkan risiko jika mungkin Minimalkan, kurangi risiko jika tidak dapat dihilangkan Cari peluang untuk anti gagal

Memprioritaskan Poin Risiko (Risk Point)

Semua poin risiko adalah penting Beberapa poin risiko akan menjadi target yang jelas

19

Bagaimana Cara Kita Mengurangi Risiko?

Satu cara untuk mengurangi risiko adalah mengurangi RPN
Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak berat? Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak sering terjadi? Dapatkah saya membuat kegagalan ini lebih mudah terdeteksi?

Menganalisa dan Menguji Proses Baru

Sekali proses baru diselesaikan, lakukan FMEA lain, memeriksa risiko potensial Untuk failure modes dengan RPN tinggi, cari cara tambahan untuk menghilangkan atau mengurangi risiko

20

Menerapkan dan Memantau Proses Baru

Ulangi beberapa kali, setelah menghilangkan tiap failure mode

Ringkasan
FMEA adalah teknik pengurangan risiko proaktif yang efektif Lakukan dengan cara yang benar
Membutuhkan tim yang berfungsi dengan baik Membutuhkan sumber daya waktu dan talenta Menghasilkan pengurangan bahaya bagi pasien dan peningkatan kesembuhan pasien.

21

Mengisi Form FMEA: Dahulukan Kata-kata

1
Apakah failure mode yang pertama?

2
Apakah efek pertama dari failure mode tsb? Jika anda kehabisan ide penyebab untuk efek tadi, beralihlah ke efek lainnya

Apakah penyebab yang paling mungkin dari failure yang menghasilkan efek ini? Apakah penyebab berikutnya? Isi hingga anda kehabisan ide Isi penyebab untuk efek ini sampai anda kehabisan ide

Jika anda kehabisan ide efek, beralihlah ke failure mode berikutnya

5 6 7

Mengisi Form FMEA: Angka Kemudian

Isi seluruh angka severity

Lalu, isi seluruh angka occurrence

12

16 Lalu, isi seluruh 17 angka detectability 18

13

10

14

11

15

19

22

Tips Untuk Mengisi Form FMEA

Dahulukan kata-kata (failure mode, effect, cause) Angka kemudian (severity, occurrence, detectability)
Angka tersebut mempunyai nilai yang relatif Angka-angka itu hanya mengandung arti sesuatu yang diperingkat dibandingkan yang lain

Terima Kasih

23