Anda di halaman 1dari 126

No.

Nama Kemas Ahmad Widad, ST

Tempat/ Tanggal lahir Palembang, 3 Agustus 1979

Alamat Rumah

Tlp. / HP/ e-mail 021 - 7490047 081 548836261 ace_widad @ Pertamina. Com 031- 8701198 081 1347491 0343 - 429440 081 23166833 031 - 7345313 081 23151687 031 - 5345417 081 23240264 Djoko Sampurno@tps.co.id 031- 8961024 081 23179438 031- 8679164 081 23186030 031- 8831216, 031- 70999232 081 65415567 031- 5992764 081 21630357 031- 5046182 081 23114617 031- 8470527 081 75329335 081 1309821 Andijaya12372@yahoo.com 031- 7406396 081 23135429 081332063899 031- 70695540/ 08123081319 andahome@gmail.com 0341-495082/ 08125244226

Pendidikan S1 Teknik Mesin S1 Teknik Elektro S1 Teknik Elektro Diploma III S1 Sosial

2 3

Budi Prayogo, ST Ir. Abdul Syukur Ridwan

4 5

Sugeng Ristanto Djoko Sampurno

Komp. Depag Blok IV/E 7 RT 004 RW 07 Bambu Apus Pamulang Tangerang Banten 15415 Surabaya, 11 Mei 1958 Jl. Pandugo Baru II/11 Rungkut Surabaya Lumajang, 07 April 1959 Perum Griya Kebonagung RT IV RW IV Kel. Kebonagung Pasuruan Surabaya, 13 Desember 1954 Jl. Simo Hilir Raya Blok 02F/ 14 Surabaya Surabaya, 23 Nopember 1955 Jl. Kenikir No. 14 Surabaya

Instansi/ Perusahaan PT. Pertamina (Persero) UPms V Surabaya PT. PLN Distribusi Jatim APJ Surabaya Selatan PT. PLN Distribusi Jatim Area Pelayanan Surabaya Barat PT. Terminal Peti Kemas Surabaya PT. Terminal Peti Kemas Surabaya PT PAL Indonesia PT. PAL Indonesia PT. PAL Indonesia PT. PAL Indonesia PT. PAL Indonesia PT.PAL Indonesia PT. ISM Bogasari Flour Mill Surabaya PT. Jaya Prima Sentosa

Jabatan / Divisi Analis Rekayasa LK3

Alamat Instansi/ Tlp. / Fax Perusahaan Jl. Jagir Wonokromo No. 88T. 031 - 8492400 Surabaya ext. 5022 T. 031- 5042572 F. 031-5042405 T. 031- 7668488 F. 031 - 7668844 031 - 3285666-70 F. 031-3285839 T.031-3283265-70 F.031-3283306 031- 3292275 ext. 4320 031- 3292275 ext. 4324 031- 3292275 ext. 4233 031- 3292275 ext. 4233 031- 3292275 ext. 4401 031- 3292275 F. 031-3281345 T. 031- 3293081 F. 031-3291843 T/F 031- 7662319

ATMA Kinerja

Jl. Ngagel Timur 14-16 Surabaya Asman SDM & Administrasi Jl. Raya Kebraon 114 Surabaya Shift Manager / Operasi Jl. Tanjung Mutiara No. 1 Surabaya Staf Human Resources Jl. Tanjung Mutiara No. 1 OH & S Surabaya Ass. Man Quality Control/Ujung GE Surabaya Assisten Manajer Ujung Surabaya

6 7 8 9

Soedarto, ST Suwarto, ST Tri Wijayanto,ST Abdul Wahab Saroni, ST

10 Ir. Yohanes Subagyo 11 Agus Supriyono 12 Andi Hendra Jaya Kadir 13 Taufiq Lucky Nugroho, SE

Surabaya, 1 September 1970 Pucang Indah Blok S No 10 Sidoarjo Grobogan,12 September 1958 Griyomapan Sentosa Blok EE/60 Waru Sidoarjo Surabaya, 4 Mei 1973 Jl. Raya Sukodono no 1 Sukodono Sidoarjo Surabaya, 11 Mei 1971 Jl. Kejawan Putih Tambak XXII/8 Surabaya Semarang, 20 April 1957 Jl. Ngagel Tirto II/54, Surabaya Surabaya, 12 Agustus 1972 Jl. Jagir Sidomukti Lebar 14 Surabaya Ujung Pandang,12 Maret 1972 Jl. Mentor no.4 Perum Auri Surabaya Surabaya, 20 Juli 1977 Jl.Balong Sari Tama Timur 6H/18 Surabaya Semarang, 16 Pebruari 1965 Jl. Melati RT.04/ 01 Trosobo Klutuk Taman Sidoarjo Kediri, 20 Juni 1979 Semolowaru III/ No. 29 Surabaya Malang, 16 September 1965 Titan V/ H21 Malang

S1 Teknik Industri S1 Teknik Mesin S1 Teknik Industri S1 Teknik Industri S1 Teknik Perkapalan Diploma III S1 Teknik Elektro S1 Ekonomi Manajemen S1 Teknik Mesin

Koord. Pekerjaan Utility Ujung Surabaya Divisi Kapal Niaga Safety Inspector Ujung Surabaya Divisi Kapal Niaga Koord. K3 & LH Ujung Surabaya Div. HARKAN Safety Officer Ujung Surabaya Div. HARKAN Staff Production Support Jl. Nilam Timur No. 16 Surabaya Safety Officer Jl. Griya Kebraon Barat BA KAV No 19 Surabaya

14 Adji Djoko Wibowo, ST 15 Anda Iviana Juniani, ST 16 Ir. Arif Bagyo Widodo

17 Dicky Prasetyo Yulianto, A. Md Surakarta, 12 Juli 1970 18 Indratno, A.Md 19 H. Dimyono, SE 20 I.G.N Adi Prabawa, ST 21 Mardani

Griya Benowo Indah Blok B No. 8 08165447871 Surabaya dok-sby@indo.net.id Surabaya, 19 Juni 1970 Gunung Sari Indah Blok S - 21 031-7668497/ 031-71245498 Kedurus Surabaya 60223 indra_dps2001@yahoo.com Ponorogo, 5 September 1954 Jl. Langkat Komplek Pertamina 0542-517518/ 08125411714 GN Balikpapan No. 18 RT 004 Balikpapan dimyono@upv.pertamina.com Malang, 9 April 1975 Jl. Kawista No. 21 Malang 0341-561240/ 0818375313 adi_praba@yahoo.com Solok, 1 Maret 1961 Jl. Jati Rumah Gadang No. 40 0751- 891554/ 08126747633 Padang Tanjung Beringin Kikim, 26 Juli 1963 Pati, 3 Juni 1965 Muara Enim, Sumbagsel 08197832435

22 Sun Helmi

23 Ir. Slamet Andoyo 24 Firman Nur Suvianto

Jl. Pahlawan gg. Kenongo No. 133 Probolinggo Pamekasan, 23 Januari 1981 Semolowaru Elok F4 Surabaya

0335-425212/ 081336083973 yc3pbx@telkom.net 031-5930490/ 081803161151

Mainpac Staff/ Jl. Tanjung Mutiara No. 1 T.031-3283265-70 Engineer Departemen Surabaya F. 031-3291628 S1 Teknik Industri Staff Pengajar Teknik K3Jl. Teknik Kimia Kampus ITS T. 031- 5947186 Sukolilo Surabaya F. 031 - 5925524 S1 Teknik Sipil Kabid Pengendalian dan Jl. K3/ R.A. Kartini 25 Gresik T. 031- 3984477 Pengendalian Internal F. 031 - 3982253 D3 -Teknik Perkapalan PT. Dok & Perkapalan Manajer K3/ Jl. Tanjung Perak Barat T. 031-3291286 Surabaya (Persero) Departemen Utilitas No. 433-435 Surabaya F. 031-3291659 D3 Teknik Perkapalan PT. Dok & Perkapalan Staf Perencanaan Produksi Jl. Tanjung Perak Barat T. 031-3291286 Surabaya (Persero) No. 433-435 Surabaya F. 031-3291659 SMU PT. Pertamina (Persero) Unit PWS Manajemen Jl. Yos Sudarso No. 1 T. 0542-515279 Pengolahan V Balikpapan Keselamatan Proses Balikpapan F. 0542-515295 S1 Teknik Mesin PT. Indonesia Power UBP Perak Grati Supervisor Operasi Jl. Nilam Barat No. 2 - 4 T. 031 -3293071 Sub Unit PLTU Perak Surabaya STM Mesin PT. PLN (Persero) Juru Utama Kimia dan PLTU Ombilin T. 0754-410351 Pembangkitan Sumbagsel Lingkungan Jl. PROF. DR. M. Yamin F.0754-410354 Sektor Ombilin Sawah Lunto Sumatera Barat STM Mesin PT. PLN (Persero) Teknisi Safety Jl. Lingga Raya, Tanjung Enim, T. 0734-451052-53 Pembangkitan Sumbagsel Sumatera Selatan 31701 F.0734-451051 Sektor Bukit Asam S1 Pertanian PT. Sasa Inti Gending Proses Jl. Raya Gending Km. 1 T.0335-611651 Ilmu Tanah Probolinggo Probolinggo 67272 F.0335-611654 D3 Design and PT. Unilever Indonesia Tbk. Mechanic Jl. Rungkut Industri IV No. 5-11 T.031-8403335

PT. Terminal Peti Kemas Surabaya Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya PT. Swadaya Graha

25 Wahyu Widayat 26 27 28 29 30

31 32 33

Griya Candramas GB - 30 Pepe Sedati Sidoarjo Sulung Prasetyo, A. Md Blitar, 8 Oktober 1979 Jl. Merdeka 42 Tawang Sari - Wates Kediri 64174 Dian Nur Hidayati, ST Batang, 7 Januari 1977 Jl. Teluk Amurang No. 4 Surabaya dian_nurhidayati@yahoo.com Desanto Aribowo Surabaya, 29 Desember 1978 Jl. Bratang Binangun IV/ 39 Surabaya Didik Budi Satrio, A. Md Kediri, 7 September 1980 Purum PG. Tulangan No. 27 Sidoarjo Fardinal Padang, 18 Maret 1983 TarungTarung, Kec. IX Koto Sungai Lasi, Kab. Solok Sumatera Barat Kurniawan Adi Suryo, A.Md Surabaya, 27 April 1982 Balongsari Tama Barat IV 5J/ 18 Surabaya Muhammad Yahya Tisna Wijaya, Kediri, 9 September 1979 Dusun Bangkok Timur RT 01 RW 03 Desa Bangkok Kec. Gurah Kediri Priya Wijaya, A. Md Karanganyar, 22 Maret 1982 Desa Kudu Jl. Kelud 12 Kertosono Surabaya, 27 Agustus 1966 Jl. Nginden 3D - 1 Surabaya 60118

Blitar, 1Juli 1975

firman_ns@yahoo.com 031-8014861/ 081330731775 0354-442128/ 031-70410700 081332048267 031-5040354 / 08179371040 031-71008436 081332480330 fardinal1983@yahoo.com 031-7405552 archimedes_arch@yahoo.com 0354-546704 ca-kep-lah@plasa.com 0358-553003/ 081703456489 031-5923426/ 08155103705 eyiying@yahoo.com

Construction D3 Keperawatan

PT. Unilever Indonesia Tbk.

D3 Teknik Permesinan PT. Sampoerna Printpack Kapal S1 Teknik Mesin PT. Kuda Inti Samudera D3 - Teknik Mesin D3 Teknik Sipil D3 Teknik Mesin CV. Insan Prima Sejahtera CV. Insan Prima Sejahtera CV. Insan Prima Sejahtera

Engineering Department Surabaya Occupational Health Nurse Jl. Rungkut Industri IV No. 5-11 T.031-8403137 Surabaya JL. Raya Surabaya-Malang T.0343-631206 km. 51,4 Sukorejo Pasuruan F.0343-631212 Logistik Staff/ AIC Jl. Tanjung Priok 12 A T.031-3284468 Surabaya F.0313284703 Ahli K3 Umum Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014 Surabaya F.031-8711061 Ahli K3 Umum Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014 Surabaya F.031-8711061 Ahli K3 Umum Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014 Surabaya F.031-8711061 Ahli K3 Umum Ahli K3 Umum Ahli K3 Umum Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014 Surabaya F.031-8711061 Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014 Surabaya F.031-8711061 Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014 Surabaya F.031-8711061 Jl. Jend. Sudirman No. 8 Komp. V & W Balikpapan 76111 T. 0542-731314 Jl. Jend. Sudirman No. 8 F. 0542-733116 Komp. V & W Balikpapan 76111 T. 0542-731314 F. 0542-733116 Komp. Balikpapan Baru Blok AB-3 No. 21 Balikpapan T. 0542-877440-41 F. 0542-877442 Jl. Jend. Sudirman No. 822 Balikpapan

D3 Teknik Kimia

CV. Insan Prima Sejahtera

D3 Teknik Bangunan CV. Insan Prima Sejahtera Kapal D3 Elektromedik CV. Insan Prima Sejahtera D3 Akuntansi Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya

34 Sulistiono

35 Asmara Hady, ST

Balikpapan, 03 Juli 1975

Jl. Inpres III Gang Anggrek 2 RT 20 No. 23 Balikpapan 0542-416961/ 08125823439 a.hadi@ptsi.co.id Jl. Gn. Tembak RT 17/ 35 Balikpapan 0542-790505/ 081347002003 h.wahyudi@ptsi.co.id een_ak@yahoo.com.au 0542-425883/ 081346202023 adam@survindotama.com adam_wiwoho@yahoo.com 0542-862856/ 081346250972

Fungsional

36 Hendra Wahyudi, S.Si

Balikpapan, 06 Juni 1981

Fungsional

37 Adam Wiwoho, S.Sos

Balikpapan, 21 Oktober 1979 Jl. Prapatan RT 25 No. 48 Balikpapan

Staf K3LL

38 Andik Siswanto

Malang, 05 Maret 1973

Komplek Perumahan Mandastana J-1 RT 89 Balikpapan

Technician Assistant to EHST Coordinator

T. 0542-765179 F. 0542-763883

39 Endro Hargi Saputro, S.Pd

Blitar, 27 Juni 1984

Jl. DR. Ismail No. 123b Blitar Ds. Tuwiri Wetan, Merak Urak Kab. Tuban Jawa Timur

0342-800457/ 085230425487 endro.hargi.saputro@spcorp.com 0356-712133/ 08563316147

Jl. Raya Pandaan Km. 48 Pandaan, Jawa Timur T. 0343-631181 F. 0343-631182 Jl. R.A Kartini No. 25 GresikT. 031- 3984477 F. 031-3982253 Ds. Roomo Kec. Manyar Gresik T. 031-3976450 Jl. Teuku Chik Di Tiro No. 3 Sigli Nanggroe Aceh 0653-22232/ 0653Darussalam 21014 Jl. Tgk. Imeum Lueng Bata Banda Aceh 0651-23569/ 065122226

40 Kaerul Anam, SH 41 Ir. Unggul Satoto, M.Hum

Tuban, 16 Oktober 1977

Insp. QC & Safety Sr. Officer/ HR Section Terampil Utama Administrasi Pembangkit Ahli Teknik Muda Perencanaan

Surabaya, 16 Nopember 1965 Medokan Semampir Selatan III/ 6 Surabaya 031-5962940/ 0811308676

42 Muhammad Nazar, A.Md

Lhokseumawe, 26 Juli 1981

Jl. Cot Gapu Lr. Kupula No. 3 Tijue, Pidie - Nanggroe Aceh Darussalam Jl. Tgk. Mohamad Hasan No. 5 Lueng Bata Banda Aceh

08126954729 nazar_mn@yahoo.co.id

D3 Teknik Mesin

PT. PLN (Persero) Wilayah NAD Cabang Sigli PT. PLN (Persero) Wilayah NAD Cabang Banda Aceh PT. International Power & Mitsui Operation and Maintenance Indonesia

43 Syamsu Yuzir

Padang, 12 Juli 1955

0651-28308/ 081360395380

STM Sipil

44 Joni Sulianto, A.Md.Kep

Ds. Sumber Suko RT 03 RW 01 Kec. Gempol, Pasuruan Probolinggo, 21 September 1975

0343-639943/ 085233026770 jonisulianto@yahoo.co.id

D3 Keperawatan

Jl. Surabaya-Situbondo Km. 141 Paiton Probolinggo Paramedis/ HSE Department

0335-771967/ 0335771965

45 La Ode Mohamad Jamil, ST 14 Lukman Handoko, SKM

Banabungi, 24 Januari 1974 Nganjuk, 25 Maret 1977

Jl. Manukan Subur I/ 51 Blok 32M No. 4 Manukan, Tandes, Surabaya 031-7407528/ 0811316301 LaodeJamil@yahoo.co.id Ds Ngangkatan RT 2 RW 1 0358- 611870 No 16 Kec. Rejoso Nganjuk 081 335791473 ALUK96@yahoo.com Perum. Pertamina Blok L.09 Purwomartani, Kalasan, Sleman, Yogyakarta

S1 T. Perkapalan S1 Kesehatan Masyarakat

Jl. Nilam Barat No. 12 Perak, Surabaya PT. Dumas Tanjung Perak ShipyardAss. Kabag HSE/ HSE Dept. Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya - ITS Staf Pengajar

031-3295111/ 0313293240

Jl. Teknik Kimia Kampus ITS 031- 5923624 Sukolilo Surabaya 031 - 5925524

46 Purnomo Basuki, ST

Plaju, 04 Juni 1974

0274-497267/ 081328074555 S1 Teknik Mesin millenium_executor@yahoo.com 0354-682164/ 08175003821 rioparamasatria@yahoo.com 0341-412961/ 08155217252 suwono@trakindo.co.id S1 T. Lingkungan

PT. Barata Indonesia

Safety officer

Jl. Veteran No. 241 Gresik 61123 031-3990555 Ds. Kedungturi, Taman Sidoarjo Jl. Rungkut Industri Raya No. 2 Surabaya 031-7887000/ 0317887500 031-8438398/ 0318439142

47 Rio Paramasatria, ST

Kediri, 21 Desember 1979

Jl. Dhoho No. 84 Kediri Jl. Mawar Gg. I No. 65 RT 10 RW 14 Kel. Lowokwaru, Malang

PT. ISPAT INDO

SHE Engineer Contamination Control & SHE Coordinator

48 Suwono

Malang, 14 Januari 1982

SMK Mekanik Otomotif PT. TRAKINDO UTAMA

49 Agus Wahyu Relawanto, S.T.

Bululawang, 30 Agustus 1973

Sidomakmur IV RT 13 RW 03 Ds Lumbangsari Kec Bululawang Malang 65171

T. 0341-835652 / HP 081 334721973 S1 Teknik Mesin

PT. Indonesian Marine (Indomarine)

Staff / Operasional

Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby T. 031-8438101 F. 031-8413291

50 Sumarlan, S.TP, M.M

Ponorogo, 11 Juli 1972

Jl. Sidodadi 34 RT 03 RW 08 Kel Pangentan Kec singosari Malang 65153

HP 081 23196468

M.M. Magister Manajemen

PT.ISM Bogasari Flour Mills

Miller

Jl. Nilam Timur no. 16 Tanjung Perak Surabaya T.031-3293081 F. 031-3299378

51 Ir. Suprayitno Achiyat

Surabaya, 22 Mei 1966

Jl. Rajawali 199 Rewwin Waru - Sidoarjo

T 031-8670873 / HP 0856 3314422 S1 Teknik Kimia

PT. Miwon Indonesia

KA - Team General Affair

Raya Driyorejo Km.24-Gresik T.031-7507888 F.031-7507595

52 Jusanto Franky, S.P.

Kediri, 22 Pebruari 1974

Jl. ELBRA no. 9 RT 01 RW 01 Sekardangan - Sidoarjo 61215

T. 031-8957278 / HP 0856 3305148 S1 Pertanian

PT. Indonesian Marine (Indomarine)

Staff / Operasional

Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby T. 031-8438101 F. 031-8413291

53 Elin Yulianti, S.KM.

Jakarta, 18 Juli 1975

Jl. Teluk Bone Utara 17 RT 007 RW 004 Perak Utara Pabean Cantian Surabaya 60165 031-5469123 EXT 2023

S1 Kesehatan Masyarakat

Pelindo III Cabang Tanjung Perak

Staf Lingkungan

Jl. Perak timur 620 Sby T. 031-3291992-96 F. 031-3293994

54 ZAKARSYI ROSYID

031-5469130

PT. SUCOFINDO SURABAYA

031-5469123 EXT 2023

55 YAN PETER HARYONO

031-3951945

031-3951950

PT.PETROWIDADA

031-3951945

56 ARIES MUNANDAR

031-3975580 S/D 84

PT.PLN UNIT BISNIS PEMELIHARAAN

031-3975580 S/D 84

57 IMAM SUBEKTI

0341-361141

0341-363324/365995

PT.ROTHMANDS OF PALL MALL INDONESIA

0341-361141

58 IR.ISMUDIONO

031-8439091

031-8416538

PT.WASKITA KARYA

031-8439091

59 IR.NASTITI

031-8439091

031-8416538

PT.WASKITA KARYA

031-8439091

60 IR.AGUS SUFAAT

031-3982200 EXT 2237

031-3981722

PT.PETROKIMIA GRESIK

031-3982200 EXT 2237

61 DWI HARY JOELIONO

0341-458624

0341-458623

PT.BEIERDORF

0341-458624

62 YULIUS IRWAN

031-7493556

PT.GELORA DJAYA

031-7493556

63 IR.SUNARTO

031-5012841

031-5012840

PT.EMASINDO SAKTI

031-5012841

64 IR.EDI SULISTIYO P

031-3950838

031-3950836

PT.ETERINDO NUSA GRAHA

031-3950838

65 DEDY SUHERDADI AGUS.S 66 SUHARYOKO

0335-771805 0351-452271-74

0335-771810 0351-452275

PT.PLN UNIT PEMBANGKITAN PAITON PT.INKA

0335-771805 0351-452271-74

67 CUCUK KASMURI

0343-741102

0343-741103

PT.MEIJI INDONESIA

0343-741102

68 AGUS SUPARMAN

031-3973960

031-3973558

PT.METRO OXO NUSANTARA

031-3973960

69 WARTIAH.SE

031-3981411 Pes 140

031-3981782/3973300

PT.NUSANTARA PLYWOOD

031-3981411 Pes 140

70 KATNO

031-3981411 Pes 140

031-3981782/3973300

PT.NUSANTARA PLYWOOD

031-3981411 Pes 140

71 DJOKO RAHARJO

031-3983596

031-3983673

PT. INHUTANI

031-3983596

72 IR.WAHYU WIDYATMOKO,MBA 73 IR.JAMALUDIN HARAHAP 74 M.FATKHUR ROZI

031-3981091

031-3982174

PT.ENTERNIT INDONESIA

031-3981091

031-3981411 Pes 140 0321- 397300

031-3981782/3973300 0321- 397303

PT.NUSANTARA PLYWOOD PT.KIMIA FARMA

031-3981411 Pes 140 0321- 397300

75 IR. MURTIJONO

031-3984540

031-3981568

PT.PLN GRESIK

031-3984540

76 HARI CAHYONO

031-3976450

031-3976455

PT.SMELTING

031-3976450

77 ALBERT WANERI

0335-771805

0355-771860

PT.PLN PAITON

0335-771805

78 SETIARTO PRASMODIONO

031-5017587

031-5017586

PT.IGLAS

031-5017587

79 IR.GENDOT WISILO

031-5019060

031-5019077

PT.BARATA INDONESIA

031-5019060

80 HARTOYO

0335-611651

0335-611654

PT.SASA INTI

0335-611651

81 REYNOLD 82 SUDHARMONO

0356-491200 031-3981815

0356-491234 031-3981830

PT.INDUSTRI KEMASAN GRESIK(IKSG) PT.PETROKIMIA KAYAKU

0356-491200 031-3981815

83 KODRAT SETIAWAN

0343-656004

0343-656041

PT.ESJAMAT

0343-656004

84 ANTONIUS HARPER

0354-682091

0354-681555

PT.GUDANG GARAM

0354-682091

85 DRS.IMAM DARBOLO

031-8432117

031-8439159

PT.UNILEVER

031-8432117

86 KOESDIYANTO

031-8972992

031-8972258

PT.CHAROEN POKPHAND INDONESIA

031-8972992

87 WELLEM RAMBI

0321-862482

0321-863172

PT.MENTARI MASSEN TOYS

0321-862482

88 IR.ENGGUN PURWOKO

031-3981731

031-3983209

PT.SEMEN GRESIK

031-3981731

89 IR.ACHMED VAIVAL ISTIADI

031-3981731

031-3983209

PT.SEMEN GRESIK

031-3981731

90 IWAN ACHMAD NURYADI

031-3981731

031-3983209

PT.SEMEN GRESIK

031-3981731

91 A.SUBIJONO

031-5321256

RS.ADI HUSADA PANDAAN. JL.UNDAAN WETAN 40-44

031-5321256

92 IR.ARIEF RAHMAT INDRIADHA

0343-631203 EXT 31942

0343-633320

PT.HM.SAMPOERNA. JL.RUNGKUT INDUSTRI N0.18 SURBAYA / JL.RAYA SURABAYAMALANG KM 51,4 SUKOREJOPASURUAN PT.SORINI TOWA BERLIAN CORPORATION. DESA CANGKRINGAN MALANG KEC.BEJI PASURUAN KOPKAR PT.ENERGY SYSTEM INDONESIA(ALSTOM POWER). JL. PANTI MULIA UJUNG SEMAMPIR SURABAYA PT.PJB UNIT BISNIS PEMELIHARAAN GRESIK. JL.H.HARUN TOHIR NO; 2-4 GRESIK PLTD-PJB. KOMPLEKS PPS KAV.J.KENDARI CHEVRON TEXACO-INDONESIA BUSSINES UNIT DRAJATGARUT-JAWA BARAT RS.ADI HUSADA UNDAAN WETAN SURABAYA. JL UNDAAN WETAN NO.40-44 SURABAYA PT.HM.SAMPOERNA. JL.RUNGKUT INDUSTRI N0.18 SURBAYA / JL.RAYA SURABAYAMALANG KM 51,4 SUKOREJOPASURUAN PT.GRATA MAPAN . JL. TANJUNG TIRTO NO.1 MALANG

0343-631203 EXT 31942

93 IR.AYUSTA CAKRA ISWARA

0343-656656

0343-656370

0343-656656

94 CANDRA HENDRAYANA

031-39292080

031-3292155

031-39292080

95 DIDIK NURHADI, ST

0401-326812

041-394426

0401-326812

96 Dr.EDY HERMANTO

0262-235567

0260-235570

0262-235567

97 Dr.EDDY DJOKO HERMANTO

031-5321256

031-5321081

031-5321256

98 GATOT BUDIONO.BE

0343-631203

0343-633329

0343-631203

99 HELDY HARNANTA, SE

0341-494888

0341-494888

100 NANA JUMENA

0264-270840/270928

0264-270859

101 R.WIDIO SURJOSO

0321-361710

0321-361708

PT.PJB UP CIRATA. DESA CADAS SARI KEC.TEGAL WARU, PLERED-PURWAKARTA 41126 PT.AJINOMOTO INDONESIA. MLIRIP JETIS MOJOKERTO JAWA TIMUR PT.HM.SAMPOERNA. JL.RUNGKUT INDUSTRI N0.18 SURBAYA / JL.RAYA SURABAYAMALANG KM 51,4 SUKOREJOPASURUAN PT.SWABINA GATRA. JLRA.KARTINI NO.21A GRESIK

0264-270840/270928

0321-361710

102 RENDRA YHULI ERWANTO,ST

0343-631203

0343-633329

0343-631203

103 SLAMET, SH

031-3984719

031-3984719

104 IR.SUGENG RAHARJO 105 ZAENAL ARIFIN

031-3981745 0264-270928 0264-270859

PT.SEMEN GRESIK(PERSERO) TBK. JL.VETERAN GRESIK PT.PJB UP CIRATA DESA CADAS SARI KEC CADAS MEKAR PURWAKARTA PT.WIHARTA KARYA AGUNG GRESIK.JL.NOTO PRAYITNO KEBOMAS GRESIK PT.BOGASRI FLOUR MILLS.JL.NILAM TIMUR 16 SURABAYA PT.PETRO OXO NUSANTARA. JL.GUBERNUR SURYO GRESIK PT.MATSHUSHITA LIGHTING INDONESIA. JL.REMBANG INSTRRI RAYA PIER REMBANG PASURUAN PT.SWADAYA GRAHA. JL.RA.KARTINI 25 GRESIK

031-3981745 0264-270928

106 ZAENAL ARIFIN, SKM

031-3981790/3982897

031-3981790/3982897

107 EVA IMELDA STP

108 M.IWAN NAZARUDIN

109 Drs.SLAMET WAHYUDI

110 T.SETYO SUGIHARTONO. ST

111 GOMGOM SIRAIT

PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN GRESIK. JL.HARUN TOHIR NO.1 GRESIK

112 AMIK MASHURI

PT.WIDHARTA BHAKTI. JL.STADION.N0.1 PANDAAN PT.ALTEK PRIMINDO. JL.KEDUNG DORO 74-76/B 18-19 PT.KALTIM PARNA INDUSTRI. KOMPLEKS PUPUK KALTIM, BONTANG KALTIM PT.ALSTOM POWER ENERGY SYSTEM. JL.PANTI MULIA UJUNG SEMAMPIR SURABAYA PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN GRESIK. JL.HARUN THOHIR GRESIK 61112 EDISSON MISSION OPERATION & MAINTENANCE INDONESIA(EMOMI). JL.RAYA SURABAYA-SITUBONDO KM 141 PAITON PROBOLINGGO

113 SRI AMIN WAHYUDI. ST

114 AGUS SALIM. ST

115 SLAMET SUDIARTO

116 SRI WIGUNADI

117 EDY SUSENO, ST

118 EXIANDRI BAMBANG

PT.INKA. JL.YOS SUDARSO NO.71 MADIUN PT.MAFHINDO UTAMA JAKARTA. WISMA HARUN, JL.RAYA PASAR MINGGU 2i, JAKARTA 12780 PT.PUSPETINDO GRESIK. JL.A.YANI GRESIK PO.BOX.176 PT.GENERAL ELECTRIC ENERGY PRODUCTS, JL.RAYA ROOMO-KECAMATAN MANYAR GRESIK PT.KALTIM PARNA INDUSTRI BONTANG, JL. PAKU AJI WISMA KIE LANTAI 1 KOMPLEKS PT.PUPUK KALTIM PT.PELABUHAN INDONESIA III, JL.PERAK TIMUR NO.610 SURABAYA PT.ROTHAMNS OF PALL MALL. JL.PELTU SUJONO NO.8 MALANG PT.POWERGEN JAWA TIMUR. JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 141 PT.ALSTOM POWER. PANTI MULIA UJUNG SURABAYA PT.KUTAI TIMBER INDONESIA. JL.TANJUNG TEMBAGA BARU PELABUHAN PROBOLINGGO KOPERASI SERBA USAHA PERDULA . SIDOWAREK, NGORO JOMBANG PT.MOLINDO RAYA INDUSTRIAL. JL.SUMBER WARAS NO.255 LAWANG PT.AKZO NOBEL RAUNG RESINS SURABAYA

119 SUBAGYO, ST.M.Sc

120 MOCH.ROFIE UDDIN

121 DIDIED WIDHI NUGROHO

122 AGUSPAR, S.Sos

123 EDI PRIYANTO

124 RUPAI

125 R.BAGUS SARWOWIDJAJA SALEH

126 SEPTO SUSILO LAWU

127 A. MUSYAFAK

128 BINTORO ASWOTOMO

129 MUHAMMAD WAHYUDI, SP

130 WIKARNO AGUS, ST

131 ARENA AGUNG NUGROHO

PT.POWERGEN JAWA TIMUR. JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 141 PAITON PROBOLINGGO PT.EKA NOBEL (INDONESIA). JL.REMBANG PASURUAN

132 YUSUF ERIYANTO

133 IR.M.FADELLI

PT.DOK & PERKAPALAN SURABAYA(PERSERO). JL.TANJUNG PERAK BARAT 433-435 SURABAYA PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN PAITON. JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 142 PAITON PROBOLINGGO PT.JAYA KERTAS ,KERTOSONO, NGANJUK JATIM. JL.RAYA SURABAYA MADIUN KM 99 DESA KEPUH KECAMATAN KERTOSONO, NGANJUK , JATIM PT.VARIA USAHA BETON . JL. LETJEN S.PARMAN NO.38 WARU SIDOARJO PT.OTSUKA INDONESIA. JL.SUMBER WARAS 25 LAWANG MALANG PT.PETRO WIDADA. JL.PROF. MOH YAMIN .SH, GRESIK PT.PETROKIMIA GRESIK PT.PJB UBHAR PT.PJB.PEMELIHARAAN GRESIK PT.ARJUNA UTAMA KIMIA PT.BERLIAN JASA TERMINAL INDONESIA

134 AGUSTINUS SUPRIHTANA

135 RACHMAD SOENARJADI

136 RAHMAD SUMARSONO W

137 SURISWOTO

138 SUYITNO 139 A.Alfian Rusdi 140 DIDIK MARDIANTARA 141 DIDIK NUR HADI

031-3981811 EXT.1656 818305214 0335-771805 EXT 6024 8123253350 0401-326812,3325676 8114012922 031-8431646 FAX.031-8432676 031-3768816 -RMH 031-32915963291134(KTR) 8123024127

142 FLORA DEWI YUDIASTUTI 143 HARI SUSANTO

144 HARIADI KRISTANTO

PT.PAL

031-3292275 EXT 3242 031-5351032(RMH)

145 HERNOWO

PT.DJARUM

0291-439087 (RMH) 0291-439087(KTR) 8122879055 031-7885377(RMH) 0356-325001-3 EXT.7500 8123042872 031-8431646

146 HERU PURNOMO

PT.SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK

149 HERU SURYANTO

PT.ARUKI(ARJUNA UTAMA KIMIA)

81310485 150 JOSMAN GINTING PT.POWERGEN JAWA TIMUR 0335-773100 EXT 4087 8123455405 031-8795762(RMH) 0262-235567-9 , EXT 4087

151 MUSLICH 152 NURUDIN 153 RONA RIANTINI

PT.JAPTA COMFEET INDONESIA PT.CHEVRON TEXACO INDONESIA POLTEK KAPAL ITS

154 SLAMET NUGROHO

PT.PJB SURABAYA

031-8283180 EXT 514 031-8830973 8123188069 0335-771967 EXT 1035 811357659 031-3974540(K) 031-8681555 0511-365866(K) 8125037424 031-8921961(K) 031-8946039 031-3295292-97 (K) 031-3284851 8123536445 024-3548666(K) 031- 3284851 031-8283180 EXT 514 816533875 031-3295292-97 (K) 8123297794 LECES PROBOLINGGO 0355-680993 PSW 423-K3 FAX; 0355-680954 HP; 08123460731 RMH; O355-680590

155 SOBRI YUSUF

EMOMI

156 SUDIJONO

PT.PJB UBHAR GRESIK

157 SUBIYANTO

PT.PELINDO III CAB.BANJARMASIN

168 SUWARNO

PT.JAPFA COMFEED INDONESIA

169 TUBI SUNARKO

PT.TERMINAL PETI KEMAS SURABAYA

170 UMI NOOR FAIZAH

PT.PELABUHAN III. CAB. TANJUNG EMAS SEMARANG PT.PJB SURABAYA

171 YAMA BELLATRIXIA

172 YUDIK WAHYUDI

PT.TERMINAL PETI KEMAS SURABAYA PT.KERTAS LECES(PERSERO)

173 ABDULLAH KAMAL, ST.MBA

174 FAROUK N.A

PT.PJB.UHAR MUARA KARANG

JL.RAYA PLUIT UTARA K; 021-6620594 NO.2A MUARA KARANG RMH ; 021-6453643 JAKARTA UTARA FAX; 021-6613190 NGORO INDUSTRI PERSADA BLOCK V-5 MOJOKERTO JL.UJUNG SURABAYA K: 0321-619226 RMH; 031-5038721 FAX; 0321-619230 K; 031- 3292275 RMH: 0343-631907

175 IR.YUDHI AMPERANTO KARNO

PT.HOPAX ENTERPRISE INDONESIA

176 GATOT BUDI SANTOSO

PT.PAL INDONESIA(PERSERO)

FAX:031-3292516 177 IR.R.IMAM SAPTO ADJI PT.PAL INDONESIA(PERSERO) JL.UJUNG SURABAYA PO.BOX 1134 K;031-3292275 EXT 2404 RMH;031-7887252 FAX: 031-3292516 K: 031-3722222 RMH : 024-6702671 FAX: 031-3710554

178 HARI NOERCAHYANTO,Amd

PT(PERSERO) PERUSAHAAN GAS

JL.GEMBONG NO;28 SURABAYA

179 ACHMAD SUTJAHJO

PT.PJB.UNIT PEMBANGKITAN GRESIK

JL.HARUN TOHIR GRESIKK; 031-3984540-41 RMH ;

180 SUGIHARLI,ST

PT.ASAHIMAS FLAT GLASS TBK

DS.TANJUNGSARI KEC. K: 031-7882383 TAMAN SIDOARJO RMH; 031-7886265 JL.TG.PERAK TIMUR 620 SURABAYA K; 031-3291992-96 RMH; 031-5324589 HP; 08155030830 FAX; 031-3293994

181 MOELJADI, SH

PT.PELINDO III CAB.TG.PERAK SURABAYA

182 HARGO

PT.TITIS SAMPURNA

JL. DHARMA HUSADA K: 031-5945237 INDAH SELATAN II RMH;031-8947436 BLOK D.26A SURABAYA FAX; 031-5925165

183 GANI HARIYANTO

PT.PAL INDONESIA

UJUNG SURABAYA

K: 0313292275 EXT 4126/ 4130 RMH; 031-7457041 FAX; 3292516,3292426 3292530

184 RUDHIK SISWANTO, Amd

PT.CHEIL JEDANG INDONESIA

JL.RAYA BRANTAS KM 3,5 PLOSO JOMBANG

K;0321-887700 RMH;031-5939656 FAX; 0321-887711-12 K;0296-4255000 RMH; FAX ; 0296-425511 K;031-3982200 RMH031-3951802 HP;08123529691 FAX; 031-3981722, 3981574 K:0353-881139-881675 RMH;0353-881032 HP;08123523429 FAX; 0353-881032 K;031-3982100/200 EXT 2243 RMH031-3982100 EXT 1449

185 YULI ERNAWATI

MOBIL CEPU LTD

JL.OLAHRAGA NO.7C CEPU

186 DRS. M.SUHUD MUCHTAR

PT.PETRO KIMIA GRESIK

JL.JENDRAL.A.YANI GRESIK

187 BAMBANG HARIYONO

KOPERASI "KAREB" BOJONEGORO

JL.JENDRAL BASUKI RAHMAD 7 BOJONEGORO

188 IR.RUDOLF RUDDY RIANTO

PT.PETRO KIMIA GRESIK

JL.JENDRAL.A.YANI GRESIK

FAX;031-3981722, 2981574 189 SUPRIHADI PT.PJB.UHAR GRESIK JL.HARUN TOHIR, GRESIK K; 031-3975580 - 84 RMH; FAX ;031-3972940

190 WARDJADI

PT.PJB UHAR PAITON

KM 142.JL RAYA K:0335-771805 SURABAYA-SITUBONDO RMH ; 031-8671416

191 IR.SANI SANTOSO

PT.GELORA SURABAYA

JL.BUNTARAN 9 SURABAYA

K; 031-7493556 RMH; 031-7662009

192 GEMPARADI

PJB UNIT PEMELIHARAAN BRANTAS

JL.JENDRAL BASUKI K: 0341-385896 RACHMAD NO.271 RMH;0341-385680 KARANGKATES MALANG FAX;0341-385896 DS.CADASSARI KEC. K: 0264-270928 CADASMEKAR RMH:022-6870523 PURWAKARTA BANDUNGHP:08122099124 FAX:0264-271140

193 BADRUDIN

PT PJB UHAR CIRATA

194 TAHAN

PT PJB UP BRANTAS PLTA SUTAMI

JL.BASUKI RAHMAT 271 K:0341-385545 KARANG KATES MALANGRMH;0341-396816 FAX: 0341-389462 JL.KAPASARI 97-101 SURABAYA K:031-37645555 RMH:031-3544388 FAX: 031-3764666 K; 0335-771805 HP: 08123463128 FAX:0335-771810

195 Dr.JOEDANDI ISNOMO

RS ADI HUSADA KAPASARI SURABAYA

196 HAERUMAN

PT.PJB UNIT PEMBANGKIT P PAITON PROBOLINGGO PT.PLN (PERSERO) UNIT BISNIS DISTRIBUSI

JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 142 PROBOLINGGO

197 M.SYACHRONI

JL.EMBONG TRENGGULI K:031-5340651-55 NO.19-21 SURABAYA RMH: 031-8707312 FAX: 031-5310057 JL.UJUNG SURABAYA K:031-3292275 RMH: 031-7660571 FAX: 031-3292516 , 3292426

198 SUROTO

PT.PAL INDONESIA

199 UDIN.M.ZAINUDIN, ST

PT.SHAHIB SEJATI

JL.TIMBUL NO.2 DUREN K:021-86900522 SAWIT PONDOK KELAPA RMH: 021-87742655 JAKARTA TIMUR HP: 0818476160 FAX: 021-86903426 JL.PERAK TIMUR 620 SURABAYA K:031-3291992-96 RMH:0313291992-96 FAX: 031-3293994

200 RAMIN

PT.PELINDO III SURABAYA

201 SUPRIADI

PT.ASAHIMAS FLAT GLASS TBK

DS. TANJUNGSARI TAMAN K: 031-7882383 SIDOARJO RMH:031-7884063

202 IR.PUSPAHADI

PT.PJB UP PAITON

JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 142 PROBOLINGGO

K: 0355-771805 EXT 5005 RMH: 0335-771377 FAX:0355-771810

203 IR.DJEMU SETIONO

PT.NUSANTARA X (PERSERO) PG.GEMPOL KEREP

DS.GEMPOLKEREP, KEC K:0321-362111 GEDEG MOJOKERTO GRAHA ISKANDAR SYAH 4 K: 021-7206186 FLLOR. JL. ISKANDAR SYAH RAYA KEBAYORAN BARUFAX: 021-7206207 NO.66 JAKARTA UJUNG SURABAYA K: 031-3292275 RMH: 7881405 K:0356-322906/322378 RMH: 0356-325056 HP: 08123580383 FAX: 0356-322378

204 RANDY

PT.KEMA REGISTERED QUALITY INDONESIA

205 IR. HARIYANTO. DJOKO.S

PT.PAL INDONESIA

206 SRI HARIYANTO

PT.UNITED TRACTOR SEMEN GRESIK

KEREK TUBAN

207 BAMBANG HARYANTO, ST

PTP.N X(PERSERO)PG PESANTREN BARU KEDIRI PT.KEMA REGISTERED QUALITY INDONESIA

PTP.N X(PERSERO)PG K: 0354-684610 PESANTREN BARU KEDIRI RMH:0354-684610 GRAHA ISKANDAR SYAH 4 K: 021-7206186 FLLOR. JL. ISKANDAR SYAH RAYA KEBAYORAN BARUFAX: 021-7206207 NO.66 JAKARTA

208 SIGIT YULIANTO

210 BIMO SETYOBUDI

PT.TERMINAL PETI KEMAS SURABAYA PT.DOMUSINDO PERDANA

TG,MUTIARA SURABAYA K: 031-3295690 RMH: 031-7414280 JL.WICAKSANA DS.GUNUNG GANGSIR PASURUAN PLTA-WLINGI JEGU SUTOJAYAN LODOYO BLITAR K: 0343-656167-68 0343-656070

211 HARYONO

212 KUSNAN ARIF KUSNO

PT.PJB UP BRANTAS

K:0342-441726. 441728 RMH: 0342-803494 FAX:0342-441725

Status Kepesertaan Perusahaan

Perusahaan Perusahaan

Perusahaan Perusahaan

Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan

Perusahaan Instansi Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Perusahaan Instansi

Instansi

Perusahaan Pribadi

Pribadi Pribadi Pribadi Mahasiswa D4 Teknik K3 Mahasiswa D4 Teknik K3 Mahasiswa D4 Teknik K3 Mahasiswa D4 Teknik K3 Mahasiswa D4 Teknik K3 Mahasiswa D4 Teknik K3 Mahasiswa D4 Teknik K3 Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan Perusahaan

Instansi

Instansi

356-325001-3 EXT.7500

262-235567-9 , EXT 4087

355-680993 PSW 423-K3

K;031-3292275 EXT 2404

K: 0313292275 EXT 4126/

AX; 031-3981722, 3981574

RMH031-3982100 EXT 1449

AX;031-3981722, 2981574

AX: 031-3292516 , 3292426

K: 0355-771805 EXT 5005

No. 1 2 3 4 5 6

Nama Abdul Wahab Saroni, ST Agus Supriyono Andi Hendra Jaya Kadir Adji Djoko Wibowo, ST Anda Iviana Juniani, ST Ir. Arif Bagyo Widodo

Tempat/ Tanggal lahir Surabaya, 11 Mei 1971

Alamat Rumah

Tlp. / HP/ e-mail 031- 5992764 081 21630357 031- 8470527 081 75329335 081 1309821 081332063899 031- 70695540/ 08123081319 0341-495082/ 08125244226

Pendidikan S1 Teknik Industri Diploma III S1 Teknik S1 Teknik Mesin S1 Teknik Industri S1 Teknik Sipil

Jl. Kejawan Putih Tambak XXII/8 Surabaya Surabaya, 12 Agustus 1972 Jl. Jagir Sidomukti Lebar 14 Surabaya Ujung Pandang,12 Maret 1972 Jl. Mentor no.4 Perum Auri Semarang, 16 Pebruari 1965 Jl. Melati RT.04/ 01 Trosobo Klutuk Taman Sidoarjo Kediri, 20 Juni 1979 Semolowaru III/ No. 29 Surabaya Malang, 16 September 1965 Titan V/ H21 Malang

Instansi/ Perusahaan PT. PAL Indonesia PT.PAL Indonesia PT. ISM Bogasari PT. Terminal Peti Kemas Surabaya Politeknik Perkapalan PT. Swadaya Graha

Jabatan / Divisi Safety I+H44nspector Divisi Kapal Niaga Safety Officer Div. HARKAN Staff Production Support Mainpac Staff/ Engineer Departemen Staff Pengajar Teknik K3 Kabid Pengendalian dan K3/

7 8

Asmara Hady, ST Adam Wiwoho, S.Sos

Balikpapan, 03 Juli 1975

Jl. Inpres III Gang Anggrek 2 RT 20 No. 23 Balikpapan

0542-416961/ 08125823439 0542-425883/ 081346202023 adam@survindotama.com adam_wiwoho@yahoo.com

Fungsional Staf K3LL

Balikpapan, 21 Oktober 1979 Jl. Prapatan RT 25 No. 48 Balikpapan

Andik Siswanto

Malang, 05 Maret 1973

Komplek Perumahan Mandastana J-1 RT 89 Balikpapan 0542-862856/ 081346250972

Technician

10

Agus Wahyu Relawanto, S.T.

Bululawang, 30 Agustus 1973

Sidomakmur IV RT 13 RW 03 Ds Lumbangsari Kec Bululawang Malang 65171 031-3975580 S/D 84

T. 0341-835652 / HP 081 334721973 S1 Teknik Mesin

PT. Indonesian Marine (Indomarine)

Staff / Operasional

11

ARIES MUNANDAR

PT.PLN UNIT BISNIS PEMELIHARAAN

12

AGUS SUPARMAN

031-3973960

031-3973558

PT.METRO OXO NUSANTARA

13

ALBERT WANERI

0335-771805

0355-771860

PT.PLN PAITON

14

ANTONIUS HARPER

0354-682091

0354-681555

PT.GUDANG GARAM

15

A.SUBIJONO

031-5321256

RS.ADI HUSADA PANDAAN. JL.UNDAAN WETAN 40-44 PT.WIDHARTA BHAKTI. JL.STADION.N0.1 PANDAAN

16

AMIK MASHURI

17

AGUS SALIM. ST

PT.KALTIM PARNA INDUSTRI. KOMPLEKS PUPUK KALTIM, BONTANG KALTIM PT.KALTIM PARNA INDUSTRI BONTANG, JL. PAKU AJI WISMA KIE LANTAI 1 KOMPLEKS PT.PUPUK KALTIM PT.KUTAI TIMBER INDONESIA. JL.TANJUNG TEMBAGA BARU PELABUHAN PROBOLINGGO PT.POWERGEN JAWA TIMUR. JL.RAYA SURABAYA-SITUBONDO KM 141 PAITON PROBOLINGGO PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN PAITON. JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 142 PAITON PROBOLINGGO PT.PETROKIMIA GRESIK

18

AGUSPAR, S.Sos

19

A. MUSYAFAK

20

ARENA AGUNG NUGROHO

21

AGUSTINUS SUPRIHTANA

22

A.Alfian Rusdi

23

ABDULLAH KAMAL, ST.MBA

PT.KERTAS LECES(PERSERO)

24

ACHMAD SUTJAHJO

PT.PJB.UNIT PEMBANGKITAN GRESIK

PT.SEMEN GRESIK(PERSERO) 25 ACHMED VAIVAL ASTIADI PT.PABRIK KERTAS TJIWI KIMIA

26

ANANG

PT.SURYA ZIG-ZAG 27 ASTUTIK

28

AGUS

PT.SORRINI CORPORA TION

29

AGUS SUROSO

PT.PAMOLITE ADHESIVE INDUSTRI

30

ANUNG HERMAWAN

PT.SAMATOR INTI PEROKSIDA

31

ALUNG

PT.WHITE OIL NUSANTARA

32

AGUS

PT.TELAGA LIKU

33

ALI SU'UDI

PT.TERMINAL PETI KEMAS SURABAYA

34

A. TAUFIQ

PT.LAPINDO BRANTAS

35

ANTON INDRA SUPRIATNA,ST

PT.YAMAHA MUSICAL PRODUCTS INDONESIA (PT.YMPI ) POLTEK KAPAL ITS

36

ARIEF SUBEKTI,ST

37

AKBAR NUR, AM.Hk

PT.PAL INDONESIA

38

BUDI SANTOSO Surabaya, 11 Mei 1958 Jl. Pandugo Baru II/11 Rungkut Surabaya 031- 8701198 081 1347491 S1 Teknik Elektro

PT.MALIDAS STERILINDO PT. PLN Distribusi Jatim ATMA Kinerja APJ Surabaya Selatan

39

Budi Prayogo, ST

40

BAMBANG SUGIARTO

HESS(INDONESIA-PANGKAH) LIMETED

41

BAMBANG HARIYONO

KOPERASI "KAREB" BOJONEGORO

PT PJB UHAR CIRATA 42 BADRUDIN

43 44

BAMBANG HARYANTO, ST BINTORO ASWOTOMO

PTP.N X(PERSERO)PG PESANTREN BARU KEDIRI KOPERASI SERBA USAHA PERDULA . SIDOWAREK, NGORO JOMBANG

45

BIMO SETYOBUDI

PT.TERMINAL PETI KEMAS SURABAYA PT.MULTI BINTANG INDONESIA PT.TERMINAL PETI KEMAS SURABAYA

46

BUDI MULYONO

47

BAMBANG SUTEDJO

48

BAMBANG SUKARMINTO,DIP.SM

PRAKTISI

49

BAMBANG WIDAGSONO, SKM

PT.HM.SAMPOERNA

50

BAMBANG WIGIANTO 0343-741102 0343-741103

PT.INDOFOOD SUKSES MAKMUR PT.MEIJI INDONESIA

51

CUCUK KASMURI PT.PERTAMINA PETROCHINA EAST JAVA KOPKAR PT.ENERGY SYSTEM INDONESIA(ALSTOM POWER). PT.PIONER HIBRIDA INDONESIA

52 51

CUT SANI CANDRA HENDRAYANA PUTRA.SE

53

CAHYO HINDARTO

54

DIDI WIBOWO

PT.BENTOEL PRIMA

55

Djoko Sampurno

Surabaya, 23 Nopember 1955Jl. Kenikir No. 14 Surabaya

031 - 5345417

S1 Sosial

PT. Terminal Peti Kemas

Staf Human Resources

56 57 58 59 60

Dicky Prasetyo Yulianto, A. Md Dian Nur Hidayati, ST Desanto Aribowo Didik Budi Satrio, A. Md DWI HARY JOELIONO

Surakarta, 12 Juli 1970

Griya Benowo Indah Blok B No. 8 Surabaya Batang, 7 Januari 1977 Jl. Teluk Amurang No. 4 Surabaya dian_nurhidayati@yahoo.com Surabaya, 29 Desember 1978Jl. Bratang Binangun IV/ 39 Surabaya Kediri, 7 September 1980 Purum PG. Tulangan No. 27 Sidoarjo

081 23240264 Djoko Sampurno@tps.co.id 08165447871 dok-sby@indo.net.id 081332048267 031-5040354 / 08179371040 031-71008436

Surabaya D3 -Teknik Perkapalan S1 Teknik Mesin D3 - Teknik Mesin D3 Teknik Sipil PT. Dok & Perkapalan Surabaya (Persero) PT. Kuda Inti Samudera CV. Insan Prima Sejahtera CV. Insan Prima Sejahtera PT.BEIERDORF

OH & S Manajer K3/ Departemen Utilitas Logistik Staff/ AIC Ahli K3 Umum Ahli K3 Umum

61 62

DEDY SUHERDADI AGUS.S DJOKO RAHARJO

PT.PLN UNIT PEMBANGKITAN PAITON PT. INHUTANI I GRESIK

63

DIDIK NURHADI, ST

PT.PJB UNIT BISNIS PEMELIHARAAN GRESIK.

60

Dr.EDY HERMANTO

0262-235567

0260-235570

CHEVRON TEXACOINDONESIA BUSSINES UNIT DRAJAT-GARUTJAWA BARAT RS.ADI HUSADA UNDAAN WETAN SURABAYA. PT.MATSHUSHITA LIGHTING INDONESIA. PT.GENERAL ELECTRIC ENERGY PRODUCTS, PT.PJB UBHAR

64

Dr.EDDY DJOKO HERMANTO

031-5321256

031-5321081

65

Drs.SLAMET WAHYUDI

66 67

DIDIED WIDHI NUGROHO DIDIK MARDIANTARA

68

DIDIK NUR HADI

PT.PJB.PEMELIHARAAN GRESIK RS ADI HUSADA KAPASARI SURABAYA

69

Dr.JOEDANDI ISNOMO

70

DRS.IMAM DARBOLO

031-8432117

031-8439159

PT.UNILEVER

71

DIDY SUHARTO

PT.ADHI KARYA(PERSERO)

72

DRS.A.J. EKA BOEDI SANTOSO

PT.SAMATOR GAS

73

DRS.HANI NATA

PT.GANDUM

74

DRS. IWAN SAMBODO

PT.TERMINAL PETI KEMAS - SURABAYA

75

DRS.M.SUHUT MUCHTAR

PT.PETROKIMIA GRESIK

76

DRS. I.WAYAN. BUDIARSA

PT.TERMINAL PETI KEMAS SURABAYA

77

DJADMIKO

PT.PLN.PJBII .UP.BRANTAS

78

DRS. DIDIT SUNAR ADI

PT.PRANA ARGENTUM CORP

79

Endro Hargi Saputro, S.Pd

Blitar, 27 Juni 1984

Jl. DR. Ismail No. 123b Blitar

0342-800457/ 085230425487 endro.hargi.saputro@spcorp.com S1 Kesehatan Masyarakat Pelindo III Cabang Tanjung Perak EDISSON MISSION OPERATION & MAINTENANCE INDONESIA(EMOMI). PT.PELABUHAN INDONESIA III, PT.INKA.

Assistant to EHST Coordinator

80

Elin Yulianti, S.KM.

Jakarta, 18 Juli 1975

Jl. Teluk Bone Utara 17 RT 007 RW 004 Perak Utara Pabean Cantian

Staf Lingkungan

81

EDY SUSENO, ST

82

EDI PRIYANTO

83

EXIANDRI BAMBANG

84

EVA IMELDA STP

PT.BOGASRI FLOUR MILLS.

85

ELI AGUS SUNARTO

PT.OTSUKA INDONESIA II

86

EKO SUTRISNO.HP

PT.WASKITA KARYA

87 88

Firman Nur Suvianto Fardinal

Pamekasan, 23 Januari 1981 Semolowaru Elok F4 Surabaya Padang, 18 Maret 1983 TarungTarung, Kec. IX Koto Sungai Lasi, Kab. Solok Sumatera Barat

031-5930490/ 081803161151 firman_ns@yahoo.com 081332480330 fardinal1983@yahoo.com

D3 Design and Construction D3 Teknik Mesin

PT. Unilever Indonesia Tbk. Mechanic Engineering Department CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum

89

FLORA DEWI YUDIASTUTI

PT.ARJUNA UTAMA KIMIA

90

FAROUK N.A

PT.PJB.UHAR MUARA KARANG

91

FACHRUDIN

PT.UME PERSADA INDONESIA

92

GATOT BUDIONO.BE

0343-631203

0343-633329

PT.HM.SAMPOERNA.

93

GOMGOM SIRAIT

PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN GRESIK.

94

GATOT BUDI SANTOSO

PT.PAL INDONESIA(PERSERO)

95

GANI HARIYANTO

PT.PAL INDONESIA

96

GEMPARADI

PJB UNIT PEMELIHARAAN BRANTAS

PT.HM.SAMPOERNA .Tbk

97

GATOT BUDIYONO, BE

98

H. Dimyono, SE

Ponorogo, 5 September 1954 Jl. Langkat Komplek Pertamina GN Balikpapan No. 18 RT 004 Balikpapan Balikpapan, 06 Juni 1981 Jl. Gn. Tembak RT 17/ 35 Balikpapan

0542-517518/ 08125411714 dimyono@upv.pertamina.com 0542-790505/ 081347002003 h.wahyudi@ptsi.co.id een_ak@yahoo.com.au

SMU

PT. Pertamina (Persero) Unit PWS Manajemen Pengolahan V Balikpapan Keselamatan Proses Fungsional

99

Hendra Wahyudi, S.Si

100 HARI CAHYONO

PT.SMELTING

101 HARTOYO, SH

PT.SASA INTI

102 HELDY HARNANTA, SE

0341-494888

PT.GRATA MAPAN . JL. TANJUNG TIRTO NO.1 MALANG PT.BERLIAN JASA TERMINAL INDONESIA

103 HARI SUSANTO

104 HARIADI KRISTANTO

PT.PAL

105 HERNOWO

PT.DJARUM

106 HERU PURNOMO

PT.SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK

107 HERU SURYANTO

PT.ARUKI(ARJUNA UTAMA KIMIA)

108 HARI NOERCAHYANTO,Amd

PT(PERSERO) PERUSAHAAN GAS

109 HARGO

PT.TITIS SAMPURNA

110 HAERUMAN

PT.PJB UNIT PEMBANGKIT P PAITON PROBOLINGGO PT.DOMUSINDO PERDANA

111 HARYONO

112 HARIYANTO

PT.HOPAX INDONESIA

113 H.AGUS MOENADJAT

PT.SURYA MITRA IMPREZA PRATAMA PT.PETROJAYA BORAL PLASTERBOARD

114 HARIYANTO

115 HANAFI KAFRAWI, Ir

PT.OTE ENGINEERING INDONESIA

116 HEINTJE M.TALAKUA

PT.INDOTAMA ARYA NUSA

117 HARI SOEPARJANTO, BSc

PT.SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK

118 H.ABDUL WACHID 119 Herlijanto Pasuruan, 11 Juli 1969 Jl. Veteran No. 20 Pasuruan 0343-420347 081 23204883 Herlidanara @ Hotmail. Com 024 - 8662947 081 7240147 SLTA

PT.PJB. UBHAR PT. CHEIL Samsung Indonesia PT. IP UBP Semarang Supervisor/ General Affair

120 H. Srijono DS, SH

Klaten 17 Juni 1955

Jl. Kapri Barat I/7 Pondok Beringin Tambakaji Semarang

S1 Hukum

SP. Security

121 HARY TRIYANTO, SH 122 IR. HARIYANTO. DJOKO.S

PT.EMDEKI UTAMA PT.PAL INDONESIA

123 HASAN BASORI

PT.SINAR MUTIARA INDAH

124 HELDY HARNANTA.SE 125 Ir. Abdul Syukur Ridwan Lumajang, 07 April 1959 Perum Griya Kebonagung RT IV RW IV Kel. Kebonagung Pasuruan Jl. Ngagel Tirto II/54, Surabaya 0343 - 429440 081 23166833 031- 5046182 081 23114617 0341-495082/ 08125244226 031-7668497/ 031-71245498 S1 Teknik Elektro S1 Teknik Perkapalan S1 Teknik Sipil D3 Teknik Perkapalan

PT.GATRA MAPAN PT. PLN Distribusi Jatim Area Pelayanan Surabaya Barat PT. PAL Indonesia PT. Swadaya Graha PT. Dok & Perkapalan Asman SDM & Administrasi

126 Ir. Yohanes Subagyo 127 Ir. Arif Bagyo Widodo 128 Indratno, A.Md

Semarang, 20 April 1957

Malang, 16 September 1965 Titan V/ H21 Malang Surabaya, 19 Juni 1970 Gunung Sari Indah Blok S - 21

Koord. K3 & LH Div. HARKAN Kabid Pengendalian dan K3/ Pengendalian Internal Staf Perencanaan Produksi

129 I.G.N Adi Prabawa, ST 130 Ir. Slamet Andoyo 131 Ir. Unggul Satoto, M.Hum

Malang, 9 April 1975 Pati, 3 Juni 1965

Kedurus Surabaya 60223 Jl. Kawista No. 21 Malang

Jl. Pahlawan gg. Kenongo No. 133 Probolinggo Surabaya, 16 Nopember 1965Medokan Semampir Selatan III/ 6 Surabaya

indra_dps2001@yahoo.com 0341-561240/ 0818375313 adi_praba@yahoo.com 0335-425212/ 081336083973 yc3pbx@telkom.net 031-5962940/ 0811308676

S1 Teknik Mesin S1 Pertanian Ilmu Tanah

Surabaya (Persero) PT. Indonesia Power UBP Perak Supervisor Grati Operasi Sub Unit PLTU Perak PT. Sasa Inti Gending Proses Probolinggo Sr. Officer/ HR Section

132 Ir. Suprayitno Achiyat

Surabaya, 22 Mei 1966

Jl. Rajawali 199 Rewwin Waru - Sidoarjo

T 031-8670873 / HP 0856 3314422

S1 Teknik Kimia

PT. Miwon Indonesia

KA - Team General Affair

132 IMAM SUBEKTI

PT.ROTHMANDS OF PALL MALL INDONESIA

134 IR.ISMUDIONO

PT.WASKITA KARYA

135 IR.NASTITI

PT.WASKITA KARYA WIL V(PERSERO)

136 IR.AGUS SUFAAT

PT.PETROKIMIA GRESIK

137 IR.SUNARTO

PT.EMASINDO SAKTI

138 IR.EDI SULISTIYO P

PT.ETERINDO NUSA GRAHA

139 IR.WAHYU WIDYATMOKO,MBA 140 IR.JAMALUDIN HARAHAP

PT.ENTERNIT INDONESIA PT.NUSANTARA PLYWOOD

141 IR. MURTIJONO

PT.PLN PJB UP II GRESIK

142 IR.GENDOT WISILO

PT.BARATA INDONESIA

143 IR.ENGGUN PURWOKO

PT.SEMEN GRESIK

144 IR.ACHMED VAIVAL ISTIADI

PT.SEMEN GRESIK

145 IR.ARIEF RAHMAT INDRIADHA

PT.HM.SAMPOERNA.

146 IR.AYUSTA CAKRA ISWARA

PT.SORINI TOWA BERLIAN CORPORATION.

147 IR.SUGENG RAHARJO 148 IR.M.FADELLI

PT.SEMEN GRESIK(PERSERO) TBK. PT.DOK & PERKAPALAN SURABAYA(PERSERO).

149 IR.YUDHI AMPERANTO KARNO

PT.HOPAX ENTERPRISE INDONESIA

150 IR.R.IMAM SAPTO ADJI

PT.PAL INDONESIA(PERSERO)

151 IR.SANI SANTOSO

PT.GELORA SURABAYA

152 IR.PUSPAHADI

PT.PJB UP PAITON

153 IR.DJEMU SETIONO

PT.NUSANTARA X (PERSERO) PG.GEMPOL KEREP

154 IR. HARIYANTO. DJOKO.S

PT.PAL INDONESIA

155 IR.RUDOLF RUDDY RIANTO

PT.PETRO KIMIA GRESIK

156 ISHOM

PT.PETROCENTAL

157 IR.ARISTIANTO

PT.PETRONIKA

158 IR.ACHDAR RIYANTO

PT.HANIL JAYA METAL WORKS

159 IMRON ROSYADI

PT.SEMEN GRESIK(PERSERO) TBK PT.DOK & PERKAPALAN SURABAYA(PERSERO).

160 IMAM SYAFII

161 IR.M.ROY URICH KUSUMA WARDANA

PT .SUCOFINDO CABANG SURABAYA

162 IR.KUKUH WALUJA

PT.OTSUKA INDONESIA II

163 IR.URIP UTAMA PUTRA

PT .SUCOFINDO CABANG SURABAYA

164 IR.IWAN ACHMAD NURYADI

PT.SEMEN GRESIK(PERSERO)

165 IR.WAHYUDI. HS

PT .SUCOFINDO CABANG SURABAYA

166 IR. BAMBANG. MURTJAHYANTO

PRAKTISI

167 INDRA MURTI, SH

PT.RADIANT UTAMA

168 IR. M.MAHFUD. MMT

POLTEK KAPAL ITS

169 IR. HARY SETIYONO

PT.SEMEN GRESIK

170 IR.DEDY SUHERDADI AGUS.S

PT.PLN.PJB II UP.PAITON

171 IR. BUDI NURSANTO

PT.SAMPOERNA PERCETAKAN

172 IR.ARIEF RAHMAD INDRIADHA

PT.HM.SAMPOERNA .Tbk PT. International Power & Mitsui Operation and Maintenance Indonesia

173 Joni Sulianto, A.Md.Kep

Ds. Sumber Suko RT 03 RW 01 Kec. Gempol, Pasuruan Probolinggo, 21 September 1975

0343-639943/ 085233026770 jonisulianto@yahoo.co.id

D3 Keperawatan

Paramedis/ HSE Department

174 Jusanto Franky, S.P.

Kediri, 22 Pebruari 1974

Jl. ELBRA no. 9 RT 01 RW 01 Sekardangan - Sidoarjo 61215

T. 031-8957278 / HP 0856 3305148 S1 Pertanian

PT. Indonesian Marine (Indomarine)

Staff / Operasional

175 JOSMAN GINTING

PT.POWERGEN JAWA TIMUR

176 JIMMY METHUSELAH

PT.FOCUS INTI

177 JUJUN JULISTYONO

PT.ASTRA INTERNASIONAL Tbk-ISO, CABANG SURABAYA Palembang, 3 Agustus 1979 Komp. Depag Blok IV/E 7 RT 004 RW 07 Bambu Apus Pamulang Tangerang Banten 15415 Surabaya, 27 April 1982 Balongsari Tama Barat IV 5J/ 18 Surabaya Ds. Tuwiri Wetan, Merak Urak Kab. Tuban Jawa Timur Tuban, 16 Oktober 1977 021 - 7490047 081 548836261 ace_widad @ Pertamina. Com 031-7405552 archimedes_arch@yahoo.com 0356-712133/ 08563316147 PT.NUSANTARA PLYWOOD S1 Teknik Mesin D3 Teknik Kimia PT. Pertamina (Persero) UPms V Surabaya CV. Insan Prima Sejahtera Analis Rekayasa LK3

178 Kemas Ahmad Widad, ST

179 Kurniawan Adi Suryo, A.Md

Ahli K3 Umum

180 Kaerul Anam, SH 181 KATNO

Insp. QC & Safety

182 KODRAT TRI SETIAWAN

PT.ESJAMAT

183 KUSNAN ARIF KUSNO

PT.PJB UP BRANTAS

184 KOESDIYANTO

PT.CHAROEN POKPHAND INDONESIA

185 Kaerul Anam, SH

Tuban, 16 Oktober 1977

Ds. Tuwiri Wetan, Merak Urak Kab. Tuban Jawa Timur

0356-712133/ 08563316147

Insp. QC & Safety

186 KUSWANDI

PT.SEMEN GRESIK(PERSERO) ,Tbk

187 KOTOT BUDIHARJO, AhT

PT.PJB UP.BRANTAS

188 La Ode Mohamad Jamil, ST 189 LEO

Jl. Manukan Subur I/ 51 Blok 32M No. 4 Banabungi, 24 Januari 1974 Manukan, Tandes, Surabaya

031-7407528/ 0811316301 LaodeJamil@yahoo.co.id

S1 T. Perkapalan

PT. Dumas Tanjung Perak Shipyard Ass. Kabag HSE/ HSE Dept. PT.SURYA PAMENANG KEDIRI

190 Lukman Handoko, SKM

Nganjuk, 25 Maret 1977

Ds Ngangkatan RT 2 RW 1 No 16 Kec. Rejoso Nganjuk Jl. Jati Rumah Gadang No. 40 Padang Dusun Bangkok Timur RT 01 RW 03 Desa Bangkok Kec. Gurah Kediri

191 Mardani

Solok, 1 Maret 1961

0358- 611870 081 335791473 ALUK96@yahoo.com 0751- 891554/ 08126747633

S1 Kesehatan Masyarakat STM Mesin

Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya - ITS PT. PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel Sektor Ombilin CV. Insan Prima Sejahtera

Staf Pengajar

Juru Utama Kimia dan Lingkungan Ahli K3 Umum

192 Muhammad Yahya Tisna Wijaya,

Kediri, 9 September 1979

0354-546704 ca-kep-lah@plasa.com

D3 Teknik Bangunan Kapal

193 Muhammad Nazar, A.Md 194 M.IWAN NAZARUDIN

Jl. Cot Gapu Lr. Kupula No. 3 Tijue, Pidie Lhokseumawe, 26 Juli 1981 Nanggroe Aceh Darussalam

08126954729

D3 Teknik Mesin

PT. PLN (Persero) Wilayah NAD Cabang Sigli PT.PETRO OXO NUSANTARA. PT.PUSPETINDO GRESIK.

Terampil Utama Administrasi Pembangkit

195 MOCH.ROFIE UDDIN

196 MUHAMMAD WAHYUDI, SP

PT.MOLINDO RAYA INDUSTRIAL. PT.JAPTA COMFEET INDONESIA PT.PLN (PERSERO) UNIT BISNIS DISTRIBUSI

197 MUSLICH 198 M.SYACHRONI

199 MOELJADI, SH

PT.PELINDO III CAB.TG.PERAK SURABAYA

200 Mohammad Thoriq

Surabaya, 3 Agustus 1960

Keputih Perintis I

031 - 5929640

S 1 Teknik

Politeknik Perkapalan

Kalab Uji Bahan Politeknik

Wahyudi, ST 201 NURUDIN

081 8376806

Mesin

Negeri Surabaya - ITS

Perkapalan Negeri Surabaya ITS PT.CHEVRON TEXACO INDONESIA

202 NURDIN FERRYANSYAH

PT.SWADAYA GRAHA

203 NOOR EL KASAN

204 NUGRAHADI PT.SEMEN GRESIK

205 OTTO LIBRY, SH

PT.SAMPOERNA PERCE TAKAN NUSANATARA

206 Oktavianus Prasetya Adiatma

Semarang, 1 Oktober 1975

Jl. Suari No 19 BTN-PT PUPUK KALTIM Bontang Kalimantan Timur

207 Priya Wijaya, A. Md

Karanganyar, 22 Maret 1982 Desa Kudu Jl. Kelud 12 Kertosono

0548- 5108225 081 25524580 Safety@kpa.co.id adiatma@telkom.net 0358-553003/ 081703456489

S1 Teknik Mesin

PT. KALTIM PASIFIK AMONIAK Bontang

Safety Officer/ HSE Departemen Produksi

D3 Elektromedik

CV. Insan Prima Sejahtera

Ahli K3 Umum

209 Purnomo Basuki, ST

Plaju, 04 Juni 1974

Perum. Pertamina Blok L.09 Purwomartani, Kalasan, Sleman, Yogyakarta

0274-497267/ 081328074555 millenium_executor@yahoo.com

S1 Teknik Mesin

PT. Barata Indonesia

Safety officer

210 PUGUH BAYU.F

PT.INDOSPRING

211 PURWOHANDOKO, BE

PT.INDONESIA POWER UBP PERAK DAN GRATI

212 Rio Paramasatria, ST 213 REYNOLD 214 R.WIDIO SURJOSO.SE

Kediri, 21 Desember 1979

Jl. Dhoho No. 84 Kediri 0356-491200 0321-361710

0354-682164/ 08175003821 rioparamasatria@yahoo.com 0356-491234 0321-361708

S1 T. Lingkungan

PT. ISPAT INDO PT.INDUSTRI KEMASAN GRESIK(IKSG) PT.AJINOMOTO INDONESIA.

SHE Engineer

215 RENDRA YHULI ERWANTO,ST

0343-631203

0343-633329

PT.HM.SAMPOERNA.

216 RUPAI 217 R.BAGUS SARWOWIDJAJA SALEH 218 RACHMAD SOENARJADI

PT.ROTHAMNS OF PALL MALL. PT.POWERGEN JAWA TIMUR. PT.JAYA KERTAS ,KERTOSONO, NGANJUK JATIM.

219 RAHMAD SUMARSONO W

PT.VARIA USAHA BETON .

220 RONA RIANTINI

POLTEK KAPAL ITS

221 RUDHIK SISWANTO, Amd

PT.CHEIL JEDANG INDONESIA

222 RAMIN

PT.PELINDO III SURABAYA

223 RANDY

PT.KEMA REGISTERED QUALITY INDONESIA

PT.HM.SAMPOERNA.

224 RACHMAD ISWAHYUDI

225 RUDOLF RUNTUKAHU

PRAKTISI

226 ROBIN SOEGIHANDOKO

PT.PLN PJB II KETINTANG SURABAYA

226 Sugeng Ristanto 227 Soedarto, ST

Surabaya, 13 Desember 1954Jl. Simo Hilir Raya Blok 02F/ 14 Surabaya Surabaya, 1 September 1970 Pucang Indah Blok S No 10

031 - 7345313 081 23151687 031- 8961024

Diploma III S1 Teknik

PT. Terminal Peti Kemas Surabaya PT PAL Indonesia

Shift Manager / Operasi Ass. Man Quality Control/ GE

228 Slamet Andoyo.Ir 229 Suwarto, ST 230 Sun Helmi

Sidoarjo Jl. Pahlawan gg. Kenongo No. 133 Probolinggo Grobogan,12 September 1958 Griyomapan Sentosa Blok EE/60 Waru Sidoarjo Tanjung Beringin Kikim, Muara Enim, Sumbagsel 26 Juli 1963 Pati, 3 Juni 1965 Blitar, 8 Oktober 1979 Jl. Merdeka 42 Tawang Sari - Wates Kediri 64174 Surabaya, 27 Agustus 1966 Jl. Nginden 3D - 1 Surabaya 60118

081 23179438 0335-425212/ 081336083973 yc3pbx@telkom.net 031- 8679164 081 23186030 08197832435

Industri S1 Pertanian Ilmu Tanah S1 Teknik Mesin STM Mesin

PT. Sasa Inti Gending Probolinggo PT. PAL Indonesia PT. PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel Sektor Bukit Asam PT. Sampoerna Printpack Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya PT. PLN (Persero) Wilayah NAD Cabang G25Banda Aceh

Proses Assisten Manajer Teknisi Safety

231 Sulung Prasetyo, A. Md 232 Sulistiono

0354-442128/ 031-70410700 031-5923426/ 08155103705 eyiying@yahoo.com

D3 Teknik Permesinan Kapal D3 Akuntansi

233 Syamsu Yuzir

Padang, 12 Juli 1955

Jl. Tgk. Mohamad Hasan No. 5 Lueng Bata Banda Aceh Jl. Mawar Gg. I No. 65 RT 10 RW 14 Kel. Lowokwaru, Malang

0651-28308/ 081360395380

STM Sipil

Ahli Teknik Muda Perencanaan Contamination Control & SHE Coordinator

234 Suwono

Malang, 14 Januari 1982

0341-412961/ 08155217252 suwono@trakindo.co.id

SMK Mekanik Otomotif

PT. TRAKINDO UTAMA

235 Sumarlan, S.TP, M.M

Ponorogo, 11 Juli 1972

Jl. Sidodadi 34 RT 03 RW 08 Kel Pangentan Kec singosari Malang 65153

HP 081 23196468

M.M. Magister Manajemen

PT.ISM Bogasari Flour Mills

Miller

236 Ir. Suprayitno Achiyat

Surabaya, 22 Mei 1966

Jl. Rajawali 199 Rewwin Waru - Sidoarjo

T 031-8670873 / HP 0856 3314422

S1 Teknik Kimia

PT. Miwon Indonesia

KA - Team General Affair

237 SUHARYOKO, DRS

PT.INKA

238 SETIARTO PRASMODIONO

PT.IGLAS

239 SUDHARMONO

PT.PETROKIMIA KAYAKU

240 SLAMET, SH

PT.SWABINA GATRA.

241 SUBAGYO, ST.M.Sc

PT.MAFHINDO UTAMA JAKARTA. WISMA HARUN, PT.ALTEK PRIMINDO. PT.ALSTOM POWER ENERGY SYSTEM.

242 SRI AMIN WAHYUDI. ST 243 SLAMET SUDIARTO

245 SRI WIGUNADI

PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN GRESIK.

246 SEPTO SUSILO LAWU

PT.ALSTOM POWER.

247 SURISWOTO

PT.OTSUKA INDONESIA.

248 SUYITNO 249 SLAMET NUGROHO

PT.PETRO WIDADA. PT.PJB SURABAYA

250 SOBRI YUSUF

EMOMI

251 SUDIJONO

PT.PJB UBHAR GRESIK

252 SUBIYANTO

PT.PELINDO III CAB.BANJARMASIN

253 SUWARNO

PT.JAPFA COMFEED INDONESIA

254 SUGIHARLI,ST

PT.ASAHIMAS FLAT GLASS TBK

255 SUPRIHADI

PT.PJB.UHAR GRESIK

256 SUROTO

PT.PAL INDONESIA

257 SUPRIADI

PT.ASAHIMAS FLAT GLASS TBK

258 SRI HARIYANTO

PT.UNITED TRACTOR SEMEN GRESIK

259 SIGIT YULIANTO

PT.KEMA REGISTERED QUALITY INDONESIA

260 SUGENG RAHARJO. Ir

PT.SEMEN GRESIK.

261 SUKRI

PT.TRANS PASIFIC PETROCHEMICAL INDOTAMA

262 SUKARNI

PT.TAMBANG BATU BARA BUKIT ASAM

263 SOEPONO, Ak

PT.MOLINDO RAYA INDUSTRIAL.

264 SOELIKIN

PT.SEMEN GRESIK(PERSERO) Tbk

265 SENTOT TEGUH IMAM SANTOSA

PT.SEMEN GRESIK(PERSERO) Tbk

267 SUBECHAN

PT.UNILEVER INDONESIA. TbK

268 SYAIFUL ARIEF, A.Md

PT.ASTRA INTERNATIONAL INDONESIA, Tbk Kediri, 22 Mei 1951 Perumdin PTSG B-3 Tuban 0356- 712108 081 335707606 Soemarno.sg@sggrp.com 031-3975194 081 2301707 sutomo@pjb2.com SLTA PT. Semen Gresik (Persero) Tbk PT. PJB UNIT PEMELIHARAAN GRESIK Kepala Seksi

269 Soemarno

270 Sutomo, ST

Madiun, 19 Juni 1957

Jl. Anjasmoro No.6 Gresik

S1 Teknik Elektro

Senior Spesialis Operasi Dan Pemeliharaan

271 Suwono

Malang, 14 Januari 1982

Jl. Mawar Gg. I No. 65 RT 10 RW 14 Kel. Lowokwaru, Malang

0341-412961/ 08155217252

suwono@trakindo.co.id

SMK Mekanik Otomotif

PT. TRAKINDO UTAMA

272 SOFYAN FAURI 273 Tri Wijayanto,ST 274 Taufiq Lucky Nugroho, SE Surabaya, 4 Mei 1973 Surabaya, 20 Juli 1977 Jl. Raya Sukodono no 1 Sukodono Sidoarjo Jl.Balong Sari Tama Timur 6H/18 Surabaya 031- 8831216, 031- 70999232 081 65415567 031- 7406396 081 23135429 S1 Teknik Industri S1 Ekonomi Manajemen PT. PAL Indonesia PT. Jaya Prima Sentosa

PT.PLN.PJB II UNHAR PAITON Koord. Pekerjaan Utility Divisi Kapal Niaga Safety Officer

275 T.SETYO SUGIHARTONO. ST

PT.SWADAYA GRAHA.

276 TUBI SUNARKO

PT.TERMINAL PETI KEMAS SURABAYA PT PJB UP BRANTAS PLTA SUTAMI

277 TAHAN

278 TEGUH

PT.PANASONIC LIGHTING INDONESIA

279 TABRI SISWO PURNOMO

PT.PLN.PJB I UP.PERAK & GRATI

280 UMI NOOR FAIZAH

PT.PELABUHAN III. CAB. TANJUNG EMAS SEMARANG PT.SHAHIB SEJATI

281 UDIN.M.ZAINUDIN, ST

282 Usman Dinata, ST

Surabaya, 17 Desember 1960Jl. Kalikepiting Bhakti 33/ 22

031 - 3818875 081 7303544

S1 Teknik Perkapalam D3 Keperawatan

Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya - ITS

Ka. Bengkel Konstruksi Jurusan Tek. Bangunan Kapal

283 Wahyu Widayat

Blitar, 1Juli 1975

Griya Candramas GB - 30 Pepe Sedati Sidoarjo

PT. Unilever Indonesia Tbk. Occupational Health Nurse

284 WARTIAH.SE

PT.NUSANTARA PLYWOOD

285 WELLEM RAMBI

PT.MENTARI MASSEN TOYS

286 WIKARNO AGUS, ST

PT.AKZO NOBEL RAUNG RESINS SURABAYA

289 WARDJADI

PT.PJB UHAR PAITON

290 Wijanarko Widodo A,md.

Malang, 8 Mei 1971

Jl. Proklamasi 103 Gresik

081 23076390

D III Politeknik

PT. Smelting

Team Leader/ Process AP & WWTP

291 WIWIK SUDIYANTO

PT.PLN.PJB I UP PERAK 7GRATI PASURUAN PT.PETROWIDADA

292 YAN PETER HARYONO

293 YAMA BELLATRIXIA

PT.PJB SURABAYA

294 YUDIK WAHYUDI

PT.TERMINAL PETI KEMAS SURABAYA MOBIL CEPU LTD

295 YULI ERNAWATI

296 YULIUS IRWAN

PT.GELORA DJAYA

297 YUSUF ERIYANTO

PT.EKA NOBEL (INDONESIA). JL.REMBANG PASURUAN

298 YUDHA

PT.KARYA KOMPOS BAGAS

299 YOYOK HASMARWAN

PT.KERTAS LECES(PERSERO)

300 YUDHI RITRIYANTO, ST

LPPK ALKON SURABAYA

301 YUNAIDI, BSC

PT.POWERJEN JAWA TIMUR PT. SUCOFINDO SURABAYA+G893

302 ZAKARSYI ROSYID

303 ZAENAL ARIFIN

PT.PJB UP CIRATA

304 ZAENAL ARIFIN, SKM

PT.WIHARTA KARYA AGUNG GRESIK.

diharap yang pernah ikut ahli k3, ikut seminar K3 yg diadakan oleh A2K3 jatim, di Graha Sepuluh Nopember ITS Surabaya, tanggal 25 Juli 2007

Alamat Instansi/ Perusahaan Ujung Surabaya Ujung Surabaya Jl. Nilam Timur No. 16

Tlp. / Fax 031- 3292275 ext. 4233 031- 3292275 F. 031-3281345 T. 031- 3293081

Jl. Tanjung Mutiara No. 1 T.031-3283265-70 Surabaya F. 031-3291628 Jl. Teknik Kimia Kampus ITS T. 031- 5947186 Jl. R.A. Kartini 25 Gresik T. 031- 3984477

Jl. Jend. Sudirman No. 8 Komp. V & W Balikpapan 76111 T. 0542-731314 Komp. Balikpapan Baru Blok AB-3 No. 21 Balikpapan T. 0542-877440-41 F. 0542-877442 Jl. Jend. Sudirman No. 822 Balikpapan

T. 0542-765179 F. 0542-763883

Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby T. 031-8438101 F. 031-8413291 031-3975580 S/D 84

031-3973960

0335-771805

0354-682091

031-5321256

LECES PROBOLINGGO

031-3981811 EXT.1656, FAX;0313981722 818305214 0355-680993 PSW 423-K3 FAX; 0355-680954 HP; 08123460731 RMH; O355-680590 K; 031-3984540-41 RMH ;

JL.HARUN TOHIR GRESIK

DESA ANSUMBER ARUM, KEC KEREK TUBAN

K; 031-

RAYA SURABAYAK;0321-388392,388393 MOJOKERTO, KM 44 FAX;0321-388354 DESA KRAMAT, TUMENGGUNG TARIK, MOJOKERTO JL.SEMAMPIR III/1 T :0354-684661 KEDIRI

DESA NGERONG GEMPOL K:0343- 656656 PASURUAN FAX: 0343- 656370

JL.BRANTAS KM.1 PROBOLINGGO

JL.KIG RAYA UTARA BLOK X KAV.12-20 GRESIK K;031-3950911 FAX;031-3950910 JL.RAYA SUKOMULYO KM 24 MANYAR GRESIK K: 031-3958686 FAX;031-3957887

JL.RAYA SUKOMULYO KM 24 MANYAR GRESIK

K; 031-3959185 FAX ;031-3951669

JL.TANJUNG MUTIARA NO.1 SURABAYA

JL.GATOT SUBROTO, DS K; 031-8914184 TEBEL GEDANGAN SIDOARJO

JL.REMBNG INDUSTRI I/36 KAWASAN PIER PASURUAN JAWA TIMUR JL.TEKNIK KIMIA KAMPUS K; 031-5947186 ITS-SUKOLILO FAX; 031-5925524

JL.DEMANG SINGOMENGGOLO NO;22 BUDURAN SIDOARJOK; 031-8050850 Jl. Ngagel Timur 14-16 T. 031- 5042572 Surabaya F. 031-5042405

GEDUNG GRAHA LANTAI 5, JL ACHMAD YANI, GRESIK JL.JENDRAL BASUKI RAHMAD 7 BOJONEGORO

K: 031-3987999 FAX; 031- 3986999

K:0353-881139-881675 RMH;0353-881032 HP;08123523429

FAX; 0353-881032 DS.CADASSARI KEC. K: 0264-270928 CADASMEKAR RMH:022-6870523 PURWAKARTA BANDUNG HP:08122099124 FAX:0264-271140 PTP.N X(PERSERO)PG K: 0354-684610 PESANTREN BARU KEDIRI RMH:0354-684610

TG,MUTIARA SURABAYA

K: 031-3295690 RMH: 031-7414280

JL.RAYA MOJOSARI-PACET K;0321-592502 KM 50 SUTOREJO FAX;0321-593333 MOJOKERTO JL.TANJUNG MUTIARA NO.1 SURABAYA K;031-3985579 HP:0818392991 FAX;3985579 HP: 08121630430

0343-741102

DESA RAHAYU KEC.SOKO TUBAN JL. PANTI MULIA UJUNG SEMAMPIR SURABAYA

K:0356-811911 F:0356-811855 K: 031-39292080, FAX;031-3292155

JL.RAYA KREBET, DESA KREBET KEC.BULU LAWANG,MALANG JL.RAYA KREBET BULU LAWANG, MALANG K;0341-879470 F;0341-879237 Jl. Tanjung Mutiara No. 1 T.031-3283265-70

Surabaya Jl. Tanjung Perak Barat No. 433-435 Surabaya Jl. Tanjung Priok 12 A Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya JL.RANDU AGUNG KM 75 SINGOSARI-MALANG

F.031-3283306 T. 031-3291286 F. 031-3291659 T.031-3284468 F.0313284703 T.031-8701014 F.031-8711061 T.031-8701014 F.031-8711061 K;0341-458624, 458625 F; 0341-458623 K;0335-771805, FAX; 0335-771810 K;031-3983596

JL.KAPTEN DARMOSUGONDO XXII GRESIK

FAX;0335-771810 JL.H.HARUN TOHIR NO; 2- K;0401-326812, 4 GRESIK PLTD-PJB. FAX;041-394426 KOMPLEKS PPS KAV.J.KENDARI 0262-235567

JL UNDAAN WETAN NO.40- 031-5321256 44 SURABAYA JL.REMBANG INSTRRI RAYA PIER REMBANG PASURUAN JL.RAYA ROOMOKEC.MANYAR GRESIK 0335-771805 EXT 6024 8123253350 0401326812,3325676 8114012922 K:031-37645555 RMH:031-3544388

JL.KAPASARI 97-101 SURABAYA

FAX: 031-3764666 JL.RUNGKUT INDUSTRI IV 031-8432117 SURABAYA

JL.GAYUNG KEBONSARI 167-A SURABAYA

JL.RAYA BAMBO KM.19 DRIYO REJO GRESIK

JL.BANDULAN MALANG

JL.TG.MUTIARA NO.1 SURABAYA

JL.ACHMAD YANI GRESIK

FAX:031-3981722

JL.KREMBANGAN BARU III/16 A. SURABAYA Jl. Raya Pandaan Km. 48 Pandaan, Jawa Timur

T. 0343-631181 F. 0343-631182 T. 031-3291992-96

Jl. Perak timur 620 Sby

JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 141 PAITON PROBOLINGGO

JL.PERAK TIMUR NO.610 SURABAYA JL.YOS SUDARSO NO.71 MADIUN JL.NILAM TIMUR 16 SURABAYA

JL.STADION NO.1 PANDAAN

JL.JEMURSARI SELATAN II/2A SURABAYA Jl. Rungkut Industri IV No. 5-11 T.031-8403335 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014 Surabaya F.031-8711061 031-8431646 FAX.031-8432676 K; 021-6620594 RMH ; 021-6453643 FAX; 021-6613190 K: 031-3977859 FAX: 031-3976061

JL.RAYA PLUIT UTARA NO.2A MUARA KARANG JAKARTA UTARA DESA ROMO MANYAR GRESIK

JL.RUNGKUT INDUSTRI 0343-631203 N0.18 SURBAYA / JL.RAYA SURABAYA-MALANG KM 51,4 SUKOREJOPASURUAN JL.HARUN TOHIR NO.1 GRESIK K: 031-3983805

FAX; 031-3981568 JL.UJUNG SURABAYA K; 031- 3292275 RMH: 0343-631907 FAX:031-3292516 K: 0313292275 EXT 4126/ 4130 RMH; 031-7457041 FAX; 3292516,3292426 3292530 K: 0341-385896 RMH;0341-385680 FAX;0341-385896

UJUNG SURABAYA

JL.JENDRAL BASUKI RACHMAD NO.271 KARANGKATES MALANG

JL.RAYA SURABAYAMALANG KM 51,4 SUKOREJO-PASURUAN

Jl. Yos Sudarso No. 1 Balikpapan Jl. Jend. Sudirman No. 8 Komp. V & W Balikpapan 76111

T. 0542-515279 F. 0542-515295 T. 0542-731314 F. 0542-733116 K; 031-3976450 FAX;031-3976455

JL.RAYA GENDING PASURUAN

K; 0335-611651 FAX;0335-611654 0341-494888

031-3768816 -RMH 031-32915963291134(KTR) 8123024127 031-3292275 EXT 3242 031-5351032(RMH) 0291-439087 (RMH) 0291-439087(KTR) 8122879055 031-7885377(RMH) 0356-325001-3 EXT.7500 8123042872 031-8431646 81310485 JL.GEMBONG NO;28 SURABAYA K: 031-3722222 RMH : 024-6702671 FAX: 031-3710554 K: 031-5945237 RMH;031-8947436 FAX; 031-5925165

JL. DHARMA HUSADA INDAH SELATAN II BLOK D.26A SURABAYA

JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 142 PROBOLINGGO

K; 0335-771805 HP: 08123463128 FAX:0335-771810

JL.WICAKSANA K: 0343-656167-68 DS.GUNUNG GANGSIR KEC. 0343-656070

BEJI PASURUAN NGORO INDUSTRIAL PARK K;0321-619226, BLOK V/5 NGORO FAX; 0321-619351 MOJOKERTO JL.RAYA REJOSO K:0343-412357 - 59 FAX:0343-412356 JL.RAYA ROOMO MANYAR K;031-3950222 FAX; 031-3950333

DESA ROOMO MANYAR GRESIK

K; 031-3986241 FAX ; 031-3986240 HP; 08123154791 K;031-8970046

JL.RAYA BY PASS KRIAN SIDOARJO

JL.VETERAN GRESIK

GRESIK Ds. Arjosari Kec. Rejoso Pasuruan 67181 POBOX 20 /PS Pasuruan 67101 Jl. Ronggowarsito Komplek Pelabuhan Tanjung Emas Semarang DRIYOREJO GRESIK UJUNG SURABAYA K: 031-3292275 RMH: 7881405 T.0343- 401222 0343-482333 F.0343-482768/88 T. 024 - 3518371 F. 024 - 3546835

MALANG JL.RAYA TUNJUNG TIRTO NO.1 SINGOSARI MALANG Jl. Raya Kebraon 114 Surabaya Ujung Surabaya Jl. R.A. Kartini 25 Gresik Jl. Tanjung Perak Barat T. 031- 7668488 F. 031 - 7668844 031- 3292275 ext. 4401 T. 031- 3984477 F. 031 - 3982253 T. 031-3291286

No. 433-435 Surabaya F. 031-3291659 Jl. Nilam Barat No. 2 - 4 T. 031 -3293071 Surabaya Jl. Raya Gending Km. 1 T.0335-611651 Probolinggo 67272 F.0335-611654 Ds. Roomo Kec. Manyar Gresik T. 031-3976450

Raya Driyorejo Km.24-Gresik T.031-7507888 F.031-7507595 JL. PELTU SUJONO NO.8 MALANG

K; 0341-361141, FAX;0341363324/365995

JL.JEMUR ANDAYANI No.1 K; 031-8439091 SURABAYA FAX;031-8416538

JL.JEMUR ANDAYANI No.1 K; 031-8439091 SURABAYA FAX;031-8416538 K; 031-3982200 EXT 2237 FAX;031-3981722 JL.RUNGKUT LOR RL IIE-4 K; 031-5012841 SURABAYA FAX; 031-5012840 K; 031-3950838 FAX; 031-3950836 K ;031-3981091 FAX; 031-3982174 K ;031-3981411 Pes 140 , FAX; 0313981782/3973300

JL.HARUN TOHIR 1.GRESIK

K ;031-3984540 FAX ;031-3981568 K ;031-5019060 FAX; 031-5019077

JL.VETERAN GRESIK

K ;031-3981731 FAX; 031-3983209

K; 031-3981731 FAX; 031-3983209 JL.RUNGKUT INDUSTRI 0343-631203 EXT N0.18 SURBAYA / JL.RAYA 31942, FAX;0343SURABAYA-MALANG KM 633320 51,4 SUKOREJOPASURUAN DESA CANGKRINGMALANG KEC.BEJI PASURUAN JL.VETERAN GRESIK L.TANJUNG PERAK BARAT 433-435 SURABAYA K; 0343-656656, FAX; 0343-656370

K ;031-3981745

NGORO INDUSTRI PERSADA BLOCK V-5 No.5, MOJOKERTO JL.UJUNG SURABAYA PO.BOX 1134

K: 0321-619226 RMH; 031-5038721 FAX; 0321-619230 K;031-3292275 EXT 2404 RMH;031-7887252 FAX: 031-3292516 K; 031-7493556 RMH; 031-7662009

JL.BUNTARAN 9 SURABAYA

JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 142 PROBOLINGGO DS.GEMPOLKEREP, KEC GEDEG MOJOKERTO UJUNG SURABAYA

K: 0355-771805 EXT 5005 RMH: 0335-771377 FAX:0355-771810 K:0321-362111

K: 031-3292275 RMH: 7881405 K;031-3982100/200 EXT 2243 RMH031-3982100 EXT 1449 FAX;031-3981722, 2981574

JL.JENDRAL.A.YANI GRESIK

JL.RAYA ROOMO MANYAR K; 031-3981736 GRESIK FAX; 031-3981531

JL.PROF.MOH YAMIN GRESIK

JL.BRIGJEN KATAMSO DESA JATI-WARU SIDOARJO

JL.VETERAN GRESIK L.TANJUNG PERAK BARAT 433-435 SURABAYA

JL.KALIBUTUH No.215 SURABAYA

JL.SUMBER WARAS LAWANG MALANG

JL.KALIBUTUH No.215 SURABAYA

JL.VETERAN GRESIK

JL.KALIBUTUH No.215 SURABAYA

K; 031-5469144 FAX; 031-5469144 HP; 08155114795

HP;0817331656

HP;08175255686

JL TEKNIK KIMIA KAMPUS K;031-5947186 ITS SUKOLILO SURABAYA FAX;031-5925524

JL.RAYA SURABAYAMALANG KM 51,4 SUKOREJO-PASURUAN JL.RAYA SURABAYAMALANG KM 51,4 SUKOREJO-PASURUAN

Jl. Surabaya-Situbondo Km. 0335-771967/ 0335141 Paiton Probolinggo 771965

Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby T. 031-8438101 F. 031-8413291 0335-773100 EXT 4087 8123455405

JL.RUNGKUT ASRI TIMUR XIII-76, SURABAYA

K; 031-8705611

JL.KOMBES M.DURYAT No.17 SURABAYA

Jl. Jagir Wonokromo No. 88 Surabaya

T. 031 - 8492400 ext. 5022

Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014 Surabaya F.031-8711061 Jl. R.A Kartini No. 25 Gresik T. 031- 3984477 F. 031-3982253 K; 031-3981411 Pes 140 FAX;0313981782/3973300 WINONG PASURUAN JAWA TIMUR PLTA-WLINGI JEGU SUTOJAYAN LODOYO BLITAR K ;0343-656004 FAX; 0343-656041 K:0342-441726. 441728 RMH: 0342-803494 FAX:0342-441725 K; 031-8972992 FAX; 031-8972258

Jl. R.A Kartini No. 25 Gresik T. 031- 3984477

DESA SUMBER ARUM KEC.KEREK KAB.TUBAN

JL.JENDRAL BASUKI RACH MAD No.271, KARANG KATES SUMBER PUCUNG MALANG Jl. Nilam Barat No. 12 Perak, 031-3295111/ 031Surabaya 3293240 JL.RAYA KEDIRIT:0354-5345815 KERTOSONO KM7 NGREBEK GAMPENG REJO KEDIRI Jl. Teknik Kimia Kampus ITS 031- 5923624 Sukolilo Surabaya 031 - 5925524 PLTU Ombilin Jl. PROF. DR. M. Yamin Sawah Lunto Sumatera Barat Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Teuku Chik Di Tiro No. 3 Sigli Nanggroe Aceh Darussalam JL.GUBERNUR SURYO GRESIK JL.A.YANI GRESIK PO.BOX.176 JL.SUMBER WARAS NO.255 LAWANG 031-8795762(RMH) JL.EMBONG TRENGGULI NO.19-21 SURABAYA K:031-5340651-55 RMH: 031-8707312 FAX: 031-5310057 K; 031-3291992-96 RMH; 031-5324589 HP; 08155030830 FAX; 031-3293994 T. 0754-410351 F.0754-410354 T.031-8701014 F.031-8711061 0653-22232/ 065321014

K;031-3982111 FAX;3982105

JL.TG.PERAK TIMUR 620 SURABAYA

Jl. Teknik Kimia Kampus ITS 031 - 5947186

Sukolilo Surabaya

ext. 278 0262-235567-9 , EXT 4087

JL.RA KARTINI 25 GRESIK

K;031-3983581 FAX; 031-3982253

JL.PAHLAWAN 57 SURABAYA

K; 031- 5468806

JL.VETERAN GRESIK

JL.RAYA SURABAYA-MALANG KM 51,4 SUKOREJO PASURUAN Wisma KIE 3th Floor Jl. Paku Aji Kav 79-Loktuan Bontang Kalimantan Timur T. 0548- 41563 0548- 41842 F 0548- 41842

Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014 Surabaya F.031-8711061 Jl. Veteran No. 241 Gresik 61123

031-3990555

JL.MAYJEN SUNGKONO 10, DE SA SEGOROMADU K; 0313981135 GRESIK FAX; 031-3981531

JL.RAYA SURABAYAPROBOLINGG0 KM 73 JATIM Ds. Kedungturi, Taman Sidoarjo K; 031-7887000/ 0317887500 K; 0356-491200 PO.BOX 110, MLIRIP JETIS K; 0321-361710 MOJOKERTO JAWA TIMUR

JL.RUNGKUT INDUSTRI K; 0343-631203 N0.18 SURBAYA / JL.RAYA SURABAYA-MALANG KM 51,4 SUKOREJOPASURUAN JL.PELTU SUJONO NO.8 MALANG JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 141 JL.RAYA SURABAYA MADIUN KM 99 DESA KEPUH KECAMATAN KERTOSONO, NGANJUK , JATIM JL. LETJEN S.PARMAN NO.38 WARU SIDOARJO JL.TEKNIK KIMIA KEPUTIH K; 031-5947186 SUKOLILO ITS, SURABAYA FAX; 031-5925524

JL.RAYA BRANTAS KM 3,5 PLOSO JOMBANG

K;0321-887700 RMH;031-5939656 FAX; 0321-887711-12 K:031-3291992-96 RMH:0313291992-96 FAX: 031-3293994

JL.PERAK TIMUR 620 SURABAYA

GRAHA ISKANDAR SYAH 4 K: 021-7206186 FLLOR. JL. ISKANDAR SYAH RAYA KEBAYORAN BARU FAX: 021-7206207 NO.66 JAKARTA JL.RUNGKUT INDUSTRI N0.18 SURBAYA / JL.RAYA SURABAYA-MALANG KM 51,4 SUKOREJOPASURUAN

Jl. Tanjung Mutiara No. 1 Surabaya Ujung Surabaya

031 - 3285666-70 F. 031-3285839 031- 3292275

ext. 4320 T.0335-611651 F.0335-611654 031- 3292275 ext. 4324 Jl. Lingga Raya, Tanjung Enim, T. 0734-451052-53 Sumatera Selatan 31701 F.0734-451051 Jl. Raya Gending Km. 1 Probolinggo 67272 Ujung Surabaya JL. Raya Surabaya-Malang T.0343-631206 km. 51,4 Sukorejo Pasuruan F.0343-631212

Jl. Tgk. Imeum Lueng Bata Banda Aceh

0651-23569/ 065122226

Jl. Rungkut Industri Raya No. 031-8438398/ 0312 Surabaya 8439142

Jl. Nilam Timur no. 16 Tanjung Perak Surabaya

T.031-3293081 F. 031-3299378

Raya Driyorejo Km.24-Gresik T.031-7507888 F.031-7507595

JL.Y0S SUDARSO 71 MADIUN

K; 0351-452271-74 FAX;0351-452275 K; 031-5017587 FAX;031-5017586 K;031-3981815 FAX:031-3981830

JLRA.KARTINI NO.21A GRESIK JL.RAYA PASAR MINGGU 2i, JAKARTA 12780 JL.KEDUNG DORO 74-76/B 18-19 JL.PANTI MULIA UJUNG SEMAMPIR SURABAYA

K; 031-3984719, 3981732 FAX ; 3984719

JL.HARUN THOHIR GRESIK 61112

PANTI MULIA UJUNG SURABAYA JL.SUMBER WARAS 25 LAWANG MALANG JL.PROF. MOH YAMIN .SH, GRESIK 031-8283180 EXT 514 031-8830973 8123188069 0335-771967 EXT 1035 811357659 031-3974540(K) 031-8681555 0511-365866(K) 8125037424 031-8921961(K) 031-8946039 DS.TANJUNGSARI KEC. TAMAN SIDOARJO JL.HARUN TOHIR, GRESIK K: 031-7882383 RMH; 031-7886265 K; 031-3975580 - 84 RMH; FAX ;031-3972940 K:031-3292275 RMH: 031-7660571 FAX: 031-3292516 , 3292426 K;0341-426244, FAX; 0341-426644

JL.UJUNG SURABAYA

DS. TANJUNGSARI TAMAN K: 031-7882383 SIDOARJO RMH:031-7884063 KEREK TUBAN K:0356-322906/322378 RMH: 0356-325056 HP: 08123580383 FAX: 0356-322378

GRAHA ISKANDAR SYAH 4 K: 021-7206186 FLLOR. JL. ISKANDAR SYAH RAYA KEBAYORAN BARU FAX: 021-7206207 NO.66 JAKARTA

JL.VETERAN GRESIK

K;031-3983581

FAX;031-3983209 JL.TG AWAR-AWAR DESA .REMEN JENU TUBAN K:0356-491031

JL.SUKOMULYO KM 14 MANYAR GRESIK

K;031-3950288 FAX;031-3950601

JL.SUMBER WARAS NO.255 LAWANG

JL.VETERAN GRESIK

DESA SUMBER ARUM KEC.KRETEK, KAB TUBAN

JL.RUNGKUT INDUSTRI IV/5-11 SURABAYA

JL.RAYA WARU K1M 15 ALOHA SIDOARJO Ds. Sumber Arum Kec. Kerek Tuban Jl. Harun Tohir No.1 Gresik 0356 -322501 0356-322380 T. 031-3975580 F. 031-3979731 Jl. Rungkut Industri Raya No. 2 Surabaya

Contamination Control & SHE Coordinator

Ujung Surabaya Jl. Griya Kebraon Barat BA KAV No 19 Surabaya JL.RA.KARTINI 25 GRESIK

031- 3292275 ext. 4233 T/F 031- 7662319

031-3295292-97 (K) 031-3284851 8123536445 JL.BASUKI RAHMAT 271 KARANG KATES MALANG K:0341-385545 RMH;0341-396816 FAX: 0341-389462

JL. REMBANG INDUSTRI K:0343-740230 RAYA 47. PIER PASURUANFAX : 0343-740239

024-3548666(K) 031- 3284851 JL.TIMBUL NO.2 DUREN SAWIT PONDOK KELAPA JAKARTA TIMUR K:021-86900522 RMH: 021-87742655 HP: 0818476160 FAX: 021-86903426

Jl. Teknik Kimia Kampus ITS 031 - 5947186 Sukolilo Surabaya ext. 271 Jl. Rungkut Industri IV No. 5-11 T.031-8403137 RMH; 031-8014861/ Surabaya 81330731775 K :031-3981411 Pes 140 FAX:0313981782/3973300 JL.YOS SUDARSO No.118 JOMBANG FAX; 0321-863172 JL.RUNGKUT INDUSTRI II/47 SURABAYA K:0321-862482

KM 142.JL RAYA SURABAYA-SITUBONDO

K:0335-771805 RMH ; 031-8671416

Ds Roomo Kec Manyar Gresik

T. 031- 3976469 F. 031-3976463

JL. MOH YAMIN GRESIK

K ; 031-3951945

FAX; 031-3951950 031-8283180 EXT 514 816533875 031-3295292-97 (K) 8123297794 JL.OLAHRAGA NO.7C CEPU K;0296-4255000 RMH; FAX ; 0296-425511 K; 031-7493556

DESA JATREJO KEC. JATIREJO MOJOKERTO

K;0321-493333 F; 0321-491320

LECES PROBOLINGGO

JL.KEDUNG DORO 7476/B19 SURABAYA

K; 031-5469123 EXT 2023 FAX; 031-5469130 DESA CADAS SARI KEC CADAS MEKAR PURWAKARTA JL.NOTO PRAYITNO KEBOMAS GRESIK K; 0264-270928

FAX; 0264-270859 K; 0313981790/3982897

5-680993 PSW 423-K3

321-388392,388393

353-881139-881675

313292275 EXT 4126/

X; 3292516,3292426

6-325001-3 EXT.7500

31-3292275 EXT 2404

355-771805 EXT 5005

31-3982100/200 EXT

H031-3982100 EXT 1449 X;031-3981722, 2981574

5-773100 EXT 4087

342-441726. 441728

2-235567-9 , EXT 4087

X; 0321-887711-12

H:0313291992-96

-8283180 EXT 514

5-771967 EXT 1035

X: 031-3292516 , 3292426

356-322906/322378

TEK, KAB TUBAN

-8283180 EXT 514

JUMLAH PESERTA UMUM SEMINAR K3 YANG MEMBAYAR LANSUNG DI SEKRETARIAT


NO
1

NAMA
IR.SUWARNO TAHID

NAMA PERUSAHAAN
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS

ALAMAT
JL.TEKNIK KIMIA KAMPUS ITS SURBAYA

SDH BAYAR
TIDAK JADI KARENA MEWAKILI REKTOR 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15

IR.EKO JULIANTO, MSc IR.JOKO ENDRASMONO, MT RACHMAD TRI.S.ST.MT RONA RIANTINI, ST ANDA IVIANA JUNIANI, ST LUKMAN HANDOKO, SKM MUCHAMMAD THORIQ WAHYUDI, ST ZAENAL ARIFIN MOHAMMAD SHOLEH AFANDI HERIYANTO TRI SUSILO TOTOK ADITOM0

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS PT.SORINI CORPORATION, Tbk PT.ANEKA TUNA INDONESIA PT.ANEKA TUNA INDONESIA

JL.TEKNIK KIMIA KAMPUS ITS SURBAYA JL.TEKNIK KIMIA KAMPUS ITS SURBAYA JL.TEKNIK KIMIA KAMPUS ITS SURBAYA JL.TEKNIK KIMIA KAMPUS ITS SURBAYA JL.TEKNIK KIMIA KAMPUS ITS SURBAYA JL.TEKNIK KIMIA KAMPUS ITS SURBAYA JL.TEKNIK KIMIA KAMPUS ITS SURBAYA PANDAAN

16 WIJIL PUSTIKO 17 DESANTO BUDI.P 18 AGUS BUDIONO 19 BAMBANG SUKO WIDODO 20 DAVID ARDLY IBRAHIM 21 ELY YULIATI 22 DAVID ARDLY IBRAHIM 23 IR.AYUSTA CAKRA ISWARA 24 RIKY TRIKORIANTO 25 RONY ARI KUSTANTO, ST 26 HERI SUDIRJO 27 DARWOTO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 IR.SLAMET HANDOYO SUGENG PRIYANTO SUHARYANTO EKO A.THOHIR ARI CHRISTYANI ABDUL WAHAB YOHANNES SUBAGYO KOMARUDDIN HARIADI KRISTANTO BENNY ANTARES. ST

PT.SUCOFINDO CABANG SURABAYA PT.SUCOFINDO CABANG SURABAYA PT. JAPFA COMFEED INDONESIA.Tbk PT. JAPFA COMFEED INDONESIA.Tbk PT. JAPFA COMFEED INDONESIA.Tbk PT. JAPFA COMFEED INDONESIA.Tbk PT. JAPFA COMFEED INDONESIA.Tbk PT.SORINI TOWA BERLIAN CORPORATION. PT.VARIA USAHA BETON PT.LIKU TELAGA PT.TAMBANG BATUBARA BUKIT ASAM PT.TAMBANG BATUBARA BUKIT ASAM PT.SASA INTI PT.SASA INTI PT.MOLINDO PT.MOLINDO PT.PAL PT.PAL PT.PAL PT.PAL PT. PAL PT. PAL PT. UME PERSADA IND.

150,000 150,000 100,000 100,000 100,000 100,000

JL.LETJEN S.PARMAN NO.28 SIDOARJ0 JL.RAYA MANYAR KM 6MANYAR GRESIK JL.RAYA MANYAR KM 6MANYAR GRESIK

39 FIRMAN. SH 40 EKO SUDIONO 40 WIDODO 41 DRS.MAHMUD NURUDIN 42 TRI HARYONO 43 DAISY, ST 44 IR.HERY SUCAHYO 45 SUNGKONO 46 MUHAMMAD SARMAN 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 YOSI LASTYO SURONO WARSITO AGUS ISKANDAR BRATA ANDI WITONO IR.MERKURIADI FEBRIANTO DAHLIA PERMATASARI ITA MASHITAH KURNIAWAN M.ARIFIN

PT. UME PERSADA IND. PT. UME SEMBADA PT.LOTUS INDAH TEXTILE PT.BARATA PT.BARATA PT.GREAT ESTERN RESINS PT.KERTAS LECES INDONESIA PT.SWABINA GATRA PT.SWABINA GATRA PT.NUPLEX RAUNG RESINSURABAYA PT.TELKOM DIVRE V PT.TELKOM DIVRE V PT.TELKOM DIVRE V PT.TELKOM DIVRE V PT.TELKOM DIVRE V ALKON ALKON PT.WASKITA KARYA PT.SMART.Tbk PT.PJB UNIT PEMBANGKIT GRESIK PT.DOK DAN PERKAPALAN SURABAYA PT.DOK DAN PERKAPALAN SURABAYA PT.DOK DAN PERKAPALAN SURABAYA PT.SEMEN GRESIK(Persero)Tbk PT.SEMEN GRESIK(Persero)Tbk

JL.KEDUNG ASEM 1 SURABAYA JL.VETERAN GRESIK JL.VETERAN GRESIK

150,000

57 ACHMAD SUTJAHJO 58 IR.BUDI SANTOSO 59 INDRATNO 60 DICKY.P.YULIANTO 61 IR.ACHMED VAIVAL.ISTIADI 62 HARI SOEPARJANTO, BSc

PT.SEMEN GRESIK(Persero)Tbk 63 KUSWANDI, SH 64 AGUS SUROSO 65 Drs.MAHMUD NURUDIN 66 TRI HARYONO 67 HERRY KRISMIYANTO 68 69 70 72 73 74 74 75 76 77 78 79 80 81 82 SUGIANTO SUPII SUDARSONO,ST M.DJONET NUGROHO AGUS WITONO, ST KUSNO HADI B.BE MUNTAHAR DRS.HARNAWI R.BAGOES BAWONO.K FARID HIDAYAT SUMARNO CHAMIDI VERA HERLINA I.NYOMAN K SUPRIYANA HADI SUYITNO TRI JUMADI PROBOLINGGO PT.BARATA GRESIK PT.BARATA GRESIK PJB UNIT PEMELIHARAAN GRESIK PJB UNIT PEMELIHARAAN GRESIK PT.PETROSIDO GRESIK PT.HARI TERANG PT.CIPTA USAHA PRATAMA INDONESIA POWER INDONESIA POWER INDONESIA POWER INDONESIA POWER INDONESIA POWER INDONESIA POWER INDONESIA POWER CIC SURAMADU CIC SURAMADU CIC SURAMADU CIC SURAMADU PT KARYA KOMPOS BAGAS MOJOKERTO PT KARYA KOMPOS BAGAS MOJOKERTO PT KARYA KOMPOS BAGAS MOJOKERTO

83 DWI ANANG KURNIAWAN 84 YEKTI YUNIARTO 85 BOBY ALDOKO

86 MOCHAMMAD HABIB 87 88 89 90 91 92 93 ABD.ROCHMAN SLAMET, SKM EDY PURWANTO DAVIT TRI LEKSONO PUTRO SUNARTO JANET SETIOANTO IMAM SANTOSO BACHRUL ROCHIM

PT KARYA KOMPOS BAGAS MOJOKERTO DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN PT SALIM IVIO MAS PRATAMA PT SALIM IVIO MAS PRATAMA TALA MULIA

PT.ALDILA

JUMLAH DARI UMUM

Rp

1,900,000 2,850,000

G DI SEKRETARIAT
BLM BAYAR KETERA NGAN

LANGSUN G LANGSUN G LANGSUN G LANGSUN G LANGSUN G LANGSUN G LANGSUN G

312

LANGSUN G LANGSUN G LANGSUN G LANGSUN G LANGSUN G LANGSUN G

LANGSUN G

Rp Rp

6,625,000 Rp 6,791,380 (166,380) Rp

1,900,000 4,725,000 6,625,000

NO
1

Instansi/ Perusahaan
PT. Indonesian Marine (Indomarine) RS.ADI HUSADA PANDAAN. JL.UNDAAN WETAN 40-44 PT.PETROKIMIA GRESIK

Jabatan / Divisi
Staff / Operasional

Alamat Instansi/ Perusahaan


Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby T. 031-8438101 F. 031-8413291

3 4 PT.KERTAS LECES(PERSERO) LECES PROBOLINGGO

PT.PABRIK KERTAS TJIWI KIMIA

PT.SORRINI CORPORA TION PT.SAMATOR INTI PEROKSIDA

RAYA SURABAYAMOJOKERTO, KM 44 DESA KRAMAT, TUMENGGUNG TARIK, MOJOKERTO DESA NGERONG GEMPOL PASURUAN JL.KIG RAYA UTARA BLOK X KAV.12-20 GRESIK JL.RAYA SUKOMULYO KM 24 MANYAR GRESIK JL.RAYA SUKOMULYO KM 24 MANYAR GRESIK Jl. Ngagel Timur 14-16 Surabaya GEDUNG GRAHA LANTAI 5, JL ACHMAD YANI, GRESIK JL.JENDRAL BASUKI RAHMAD 7 BOJONEGORO JL.RAYA MOJOSARI-PACET KM 50 SUTOREJO MOJOKERTO JL. PANTI MULIA UJUNG SEMAMPIR SURABAYA

PT.WHITE OIL NUSANTARA

PT.TELAGA LIKU

10

11

PT. PLN Distribusi Jatim ATMA Kinerja APJ Surabaya Selatan HESS(INDONESIA-PANGKAH) LIMETED KOPERASI "KAREB" BOJONEGORO

12

13

PT.MULTI BINTANG INDONESIA KOPKAR PT.ENERGY SYSTEM INDONESIA(ALSTOM POWER).

14

PT.BENTOEL PRIMA 15 PT. Kuda Inti Samudera PT.BEIERDORF 16 Logistik Staff/ AIC

JL.RAYA KREBET BULU LAWANG, MALANG Jl. Tanjung Priok 12 A Surabaya JL.RANDU AGUNG KM 75 SINGOSARI-MALANG

17 18

PT.PLN UNIT PEMBANGKITAN PAITON PT. INHUTANI I GRESIK JL.KAPTEN DARMOSUGONDO XXII GRESIK

19

PT.PJB UNIT BISNIS PEMELIHARAAN GRESIK.

JL.H.HARUN TOHIR NO; 2-4 GRESIK PLTD-PJB. KOMPLEKS PPS KAV.J.KENDARI

20

PT.PETROKIMIA GRESIK PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN GRESIK.

JL.ACHMAD YANI GRESIK JL.HARUN TOHIR NO.1 GRESIK

22

23

PJB UNIT PEMELIHARAAN BRANTAS PT. Pertamina (Persero) Unit PWS Manajemen Keselamatan Proses

JL.JENDRAL BASUKI RACHMAD NO.271 KARANGKATES MALANG Jl. Yos Sudarso No. 1 Balikpapan JL.GEMBONG NO;28 SURABAYA JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 142 PROBOLINGGO NGORO INDUSTRIAL PARK BLOK V/5 NGORO MOJOKERTO JL.RAYA REJOSO JL.RAYA ROOMO MANYAR DESA ROOMO MANYAR GRESIK

24 Pengolahan V Balikpapan PT(PERSERO) PERUSAHAAN GAS PT.PJB UNIT PEMBANGKIT P PAITON PROBOLINGGO PT.HOPAX INDONESIA

26

27 28

29 30

PT.SURYA MITRA IMPREZA PRATAMA PT.PETROJAYA BORAL PLASTERBOARD PT.OTE ENGINEERING INDONESIA PT. CHEIL Samsung Indonesia PT. PLN Distribusi Jatim Area Pelayanan Surabaya Barat PT. Swadaya Graha PT. Dok & Perkapalan Surabaya (Persero) PT. Indonesia Power UBP Perak Grati Sub Unit PLTU Perak PT. Sasa Inti Gending Probolinggo PT. Miwon Indonesia Supervisor/ General Affair

31

Asman SDM & Administrasi

32 33 34 35 36 37

Ds. Arjosari Kec. Rejoso Pasuruan 67181 POBOX 20 /PS Pasuruan 67101 Jl. Raya Kebraon 114 Surabaya Jl. R.A. Kartini 25 Gresik Jl. Tanjung Perak Barat No. 433-435 Surabaya Jl. Nilam Barat No. 2 - 4 Surabaya Jl. Raya Gending Km. 1 Probolinggo 67272 Raya Driyorejo Km.24-Gresik T.031-7507888 F.031-7507595 JL. PELTU SUJONO NO.8 MALANG JL.JEMUR ANDAYANI No.1 SURABAYA

Kabid Pengendalian dan K3/ Pengendalian Internal Staf Perencanaan Produksi Supervisor Operasi Proses KA - Team General Affair

38 40

PT.ROTHMANDS OF PALL MALL INDONESIA PT.WASKITA KARYA PT.PETROKIMIA GRESIK

41 42 43 PT.ETERINDO NUSA GRAHA

PT.ENTERNIT INDONESIA PT.PLN PJB UP II GRESIK JL.HARUN TOHIR 1.GRESIK

44

45

PT.BARATA INDONESIA PT.SEMEN GRESIK PT.SEMEN GRESIK JL.VETERAN GRESIK

46 47

PT.HM.SAMPOERNA. 48 PT.SORINI TOWA BERLIAN CORPORATION. PT.HOPAX ENTERPRISE INDONESIA PT.PJB UP PAITON 52 PT.PETRO KIMIA GRESIK 53

49

JL.RUNGKUT INDUSTRI N0.18 SURBAYA / JL.RAYA SURABAYAMALANG KM 51,4 SUKOREJOPASURUAN DESA CANGKRINGMALANG KEC.BEJI PASURUAN NGORO INDUSTRI PERSADA BLOCK V-5 No.5, MOJOKERTO JL.RAYA SURABAYASITUBONDO KM 142 PROBOLINGGO JL.JENDRAL.A.YANI GRESIK

51

54

PT.PETROCENTAL

JL.RAYA ROOMO MANYAR GRESIK JL.KALIBUTUH No.215 SURABAYA Jl. Surabaya-Situbondo Km. 141 Paiton Probolinggo Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby T. 031-8438101 F. 031-8413291

55

PT .SUCOFINDO CABANG SURABAYA PT. International Power & Mitsui Operation and Maintenance Indonesia PT. Indonesian Marine (Indomarine) PT.POWERGEN JAWA TIMUR

56

Paramedis/ HSE Department Staff / Operasional

57 58

59

PT. Pertamina (Persero) UPms V Surabaya PT.ESJAMAT

Analis Rekayasa LK3

Jl. Jagir Wonokromo No. 88 Surabaya WINONG PASURUAN JAWA TIMUR

60

61

PT.PJB UP BRANTAS

PLTA-WLINGI JEGU SUTOJAYAN LODOYO BLITAR

PT.CHAROEN POKPHAND INDONESIA 62

63

PT.PJB UP.BRANTAS

JL.JENDRAL BASUKI RACH MAD No.271, KARANG KATES SUMBER PUCUNG MALANG

64 65

PT.PUSPETINDO GRESIK. PT.MOLINDO RAYA INDUSTRIAL.

JL.A.YANI GRESIK PO.BOX.176 JL.SUMBER WARAS NO.255 LAWANG

66

PT.PLN (PERSERO) UNIT BISNIS DISTRIBUSI

JL.EMBONG TRENGGULI NO.19-21 SURABAYA

67

PT.PELINDO III CAB.TG.PERAK SURABAYA

JL.TG.PERAK TIMUR 620 SURABAYA

68

PT.SWADAYA GRAHA

JL.RA KARTINI 25 GRESIK

69

PT. ISPAT INDO PT.JAYA KERTAS ,KERTOSONO, NGANJUK JATIM.

SHE Engineer

Ds. Kedungturi, Taman - Sidoarjo JL.RAYA SURABAYA MADIUN KM 99 DESA KEPUH KECAMATAN KERTOSONO, NGANJUK , JATIM

70 71 PT.CHEIL JEDANG INDONESIA JL.RAYA BRANTAS KM 3,5 PLOSO JOMBANG JL.PERAK TIMUR 620 SURABAYA Proses Assisten Manajer Jl. Raya Gending Km. 1 Probolinggo 67272 Ujung Surabaya JL. Raya Surabaya-Malang km. 51,4 Sukorejo Pasuruan Miller KA - Team General Affair Jl. Nilam Timur no. 16 Tanjung Perak Surabaya Raya Driyorejo Km.24-Gresik JL.Y0S SUDARSO 71 MADIUN 79 80 PT.IGLAS PT.PETROKIMIA KAYAKU PT.SWABINA GATRA. 81 PT.OTSUKA INDONESIA. 82 83 PT.ASAHIMAS FLAT GLASS TBK JL.SUMBER WARAS 25 LAWANG MALANG DS.TANJUNGSARI KEC. TAMAN SIDOARJO JL.HARUN TOHIR, GRESIK JLRA.KARTINI NO.21A GRESIK

72

PT.PELINDO III SURABAYA

73 74 75 76 77 78

PT. Sasa Inti Gending Probolinggo PT. PAL Indonesia PT. Sampoerna Printpack PT.ISM Bogasari Flour Mills PT. Miwon Indonesia PT.INKA

84

PT.PJB.UHAR GRESIK

84

PT.UNITED TRACTOR SEMEN GRESIK

KEREK TUBAN

85

PT.SEMEN GRESIK.

JL.VETERAN GRESIK

86

PT.TAMBANG BATU BARA BUKIT ASAM PT.MOLINDO RAYA INDUSTRIAL.

JL.SUKOMULYO KM 14 MANYAR GRESIK JL.SUMBER WARAS NO.255 LAWANG Senior Spesialis Operasi Dan Pemeliharaan Jl. Harun Tohir No.1 Gresik JL.BASUKI RAHMAT 271 KARANG KATES MALANG JL. REMBANG INDUSTRI RAYA 47. PIER PASURUAN

87 88 89 PT. PJB UNIT PEMELIHARAAN GRESIK PT PJB UP BRANTAS PLTA SUTAMI PT.PANASONIC LIGHTING INDONESIA PT.PELABUHAN III. CAB. TANJUNG EMAS SEMARANG PT.SHAHIB SEJATI

90

91

92

JL.TIMBUL NO.2 DUREN SAWIT PONDOK KELAPA JAKARTA TIMUR JL.YOS SUDARSO No.118 JOMBANG

PT.MENTARI MASSEN TOYS 93

94

PT. Smelting PT.PETROWIDADA

Team Leader/ Process AP & WWTP

Ds Roomo Kec Manyar Gresik JL. MOH YAMIN GRESIK

95

100 MOBIL CEPU LTD

JL.OLAHRAGA NO.7C CEPU

PT.KARYA KOMPOS BAGAS

DESA JATREJO KEC. JATIREJO

101 MOJOKERTO PT. SUCOFINDO SURABAYA 102

Tlp. / Fax

031-5321256

031-3981811 EXT.1656, FAX;031-3981722 818305214 0355-680993 PSW 423-K3 FAX; 0355-680954 HP; 08123460731 RMH; O355-680590 K;0321-388392,388393 FAX;0321-388354

K:0343- 656656 FAX: 0343- 656370

K;031-3950911 FAX;031-3950910 K: 031-3958686 FAX;031-3957887

K; 031-3959185 FAX ;031-3951669 T. 031- 5042572 F. 031-5042405 K: 031-3987999 FAX; 031- 3986999 K:0353-881139-881675 RMH;0353-881032 HP;08123523429 FAX; 0353-881032 K;0321-592502 FAX;0321-593333 K: 031-39292080, FAX;0313292155

K;0341-879470 T.031-3284468 F.0313284703 K;0341-458624, 458625 F; 0341-458623 K;0335-771805, FAX; 0335-771810 K;031-3983596 FAX;0335-771810

K;0401-326812, FAX;041394426

FAX:031-3981722 K: 031-3983805 FAX; 031-3981568 K: 0341-385896 RMH;0341-385680 FAX;0341-385896 T. 0542-515279 F. 0542-515295 K: 031-3722222 RMH : 024-6702671 FAX: 031-3710554 K; 0335-771805 HP: 08123463128 FAX:0335-771810 K;0321-619226, FAX; 0321-619351 K:0343-412357 - 59 FAX:0343-412356 K;031-3950222 FAX; 031-3950333 K; 031-3986241 FAX ; 031-3986240 HP; 08123154791 T.0343- 401222 0343-482333 F.0343-482768/88 T. 031- 7668488 F. 031 - 7668844 T. 031- 3984477 F. 031 - 3982253 T. 031-3291286 F. 031-3291659 T. 031 -3293071 T.0335-611651 F.0335-611654

K; 0341-361141, FAX;0341363324/365995 K; 031-8439091 FAX;031-8416538 K; 031-3982200 EXT 2237 FAX;031-3981722 K; 031-3950838 FAX; 031-3950836 K ;031-3981091 FAX; 031-3982174 K ;031-3984540

FAX ;031-3981568 K ;031-5019060 FAX; 031-5019077 K ;031-3981731 FAX; 031-3983209 K; 031-3981731 FAX; 031-3983209 0343-631203 EXT 31942, FAX;0343-633320

K; 0343-656656, FAX; 0343-656370 K: 0321-619226 RMH; 031-5038721 FAX; 0321-619230 K: 0355-771805 EXT 5005 RMH: 0335-771377 FAX:0355-771810 K;031-3982100/200 EXT 2243 RMH031-3982100 EXT 1449 FAX;031-3981722, 2981574 K; 031-3981736 FAX; 031-3981531 K; 031-5469144 FAX; 031-5469144 HP; 08155114795

0335-771967/ 0335-771965

0335-773100 EXT 4087 8123455405 T. 031 - 8492400 ext. 5022 F. 031-3982253 K ;0343-656004 FAX; 0343-656041 K:0342-441726. 441728 RMH: 0342-803494 FAX:0342-441725 K; 031-8972992 FAX; 031-8972258

K;031-3982111 FAX;3982105

K:031-5340651-55 RMH: 031-8707312 FAX: 031-5310057 K; 031-3291992-96 RMH; 031-5324589 HP; 08155030830 FAX; 031-3293994 K;031-3983581 FAX; 031-3982253 K; 031-7887000/ 0317887500

K;0321-887700 RMH;031-5939656 FAX; 0321-887711-12 K:031-3291992-96 RMH:0313291992-96 FAX: 031-3293994 T.0335-611651 F.0335-611654 031- 3292275 ext. 4324 T.0343-631206 F.0343-631212 T.031-3293081 F. 031-3299378 T.031-7507888 F.031-7507595 K; 0351-452271-74 FAX;0351-452275 K; 031-5017587 FAX;031-5017586 K;031-3981815 FAX:031-3981830 K; 031-3984719, 3981732 FAX ; 3984719 K;0341-426244, 0341-426644 K: 031-7882383 RMH; 031-7886265 K; 031-3975580 - 84 RMH; FAX ;031-3972940 K:0356-322906/322378 RMH: 0356-325056 HP: 08123580383 FAX: 0356-322378 K;031-3983581 FAX;031-3983209

FAX;

K;031-3950288 FAX;031-3950601

T. 031-3975580 F. 031-3979731 K:0341-385545 RMH;0341-396816 FAX: 0341-389462 K:0343-740230 FAX : 0343-740239 024-3548666(K) 031- 3284851 K:021-86900522 RMH: 021-87742655 HP: 0818476160 FAX: 021-86903426 K:0321-862482

FAX; 0321-863172 T. 031- 3976469 F. 031-3976463 K ; 031-3951945 FAX; 031-3951950 K;0296-4255000 RMH; FAX ; 0296-425511 K;0321-493333

F; 0321-491320 K; 031-5469123 EXT 2023 FAX; 031-5469130

JUMLAH PESERTA MAHASISWA SEMINAR K3 YANG MEMBAYAR LANSUNG DI SEKRETARIAT

NO

NAMA

NAMA PERGURUAN TINGGI


MAHASISWA TEKNIK LINGKUNGAN ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA TEKNIK PERKAPALAN ITS MAHASISWA FKM UNAIR FT.ARSITEKTUR UK.PETRA TEKNIK LINGKUNGAN ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS

ALAMAT

SDH BAYAR
75,000 75,000

BLM BAYAR

KETERAN GAN
LANGSUNG LANGSUNG

1 2

PERMADI SETIAWAN UNGGUL WICAKSONO

ITS SUKOLILO ITS SUKOLILO

TRI JUWITA.N

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

DHANA ASTRAWULAN

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ROHMAH LAELATUL.M

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

RISKI INDAH MURTININGTIAS SITI KHOLIFAH

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

DEVIN FAVIAN

ITS SUKOLILO

TRANSFER

9 10 11 12

RIZKY UBAYD KURNIAWAN BUDI PRANOTO R.DARMAWAN .SP FIRMAN FAJAR

75,000 75,000 75,000 75,000

LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG

ITS SUKOLILO

12

PANGKY WAHYU.F

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

13

SONY DWI RISVANDI

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

14

NOVALINA AGGRAINI.A

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

15

ADITYO NUGROHO

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

14

MAHARANI SOFIA.F

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

15

MARDIYAH TRI.A

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

16

SONY ANGGORO

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

17

ROSSIANTI YUNITA S.A

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

18

NAJICHUL WAFAK

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

19

DESSY AMBAR.W

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

20

M.ARIEF ROMADHON

21

22

23 24

25

26

27

28

29 30

31

32

33

34 35 36 37 39

40

41

42

43

44

44

45

46

MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS SANDHI YUDHA MAHASISWA POLITEKNIK GUNTARA PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS NOVY PUSPITASARI MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS IWAN BUDIONO MAHASISWA FTK ITS ARI SULISTYA PAMBUDI MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS CAHYA ARDIE.F MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS M.ARIEF SETIAWAN MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS INDRA.N.PRANATA MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS BUDI TRI YULIANTO MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS ARHATANTO MAHASISWA UBHARA UMI FITRIANI MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS WIRA PEKIK AMIRUDDIN MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MUBALIG UDIN MAHASISWA POLITEKNIK SEPTRYANTO PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS HARMOKO MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS TRI YUNAIDI SABRI MAHASISWA FE-UNAIR DIAN SANTO.P FKM-UNAIR WAHYUDI S.RAHMAN FKM-UNAIR RAKMAD ARIE.P FKM-UNAIR ASRI DWI PUSPITA MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS HILMI UBAIDILLAH MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS NUR CHOLIFAH MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS DIMAS AGURIE MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS JUHDI SYAHIRUL.A MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS ERNY ROSYITAH MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS SITI ZAROTIN MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS FAJRIA.A MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS IRMAWAN MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO ITS SUKOLILO

75,000 75,000

LANGSUNG LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000 75,000

LANGSUNG LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000 75,000 75,000 75,000 75,000

LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

47 48 49 50 51 52 53 54

RISTA NANDA SARI ANNISA DWI.MS RETNO TRI HASTUTI RISA AGGRAINI ADITIYAS SP MACHRUS SM DWI TEGUH.S DIMAS ALI AKBAR

55

PANDU.P

56

M.SAHLI

57

INDAH BUDIAR

58 59

ASEP.MZ SURYA DH

60

AGUNG DWI.S

61

ARIF HANGMANO

MAHASISWA UNAIR MAHASISWA UNAIR MAHASISWA UNAIR MAHASISWA UNAIR MAHASISWA UNAIR MAHASISWA UNAIR MAHASISWA UNAIR MAHASISWA UNAIR MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA UPN MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS MAHASISWA POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA ITS

ITS SUKOLILO

75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000

LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000 75,000

LANGSUNG LANGSUNG

ITS SUKOLILO

75,000

LANGSUNG

JMLH DR MAHASISWA

4,725,000

6,625,000 6,791,380 (166,380)

No.

Nama

Tempat/ Tanggal lahir

Alamat Rumah

Tlp. / HP/ e-mail

Instansi/ Perusahaan

Jabatan / Divisi

Alamat Instansi/ Perusahaan


Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 Surabaya

Tlp. / Fax

Anastasia Kristina Ratri

Griya Kebraon Tengah Blok T No. 10 Surabaya, 23 Desember 1985 Surabaya

031-71536931

CV. Insan Prima Sejahtera

Aries Vindo Saputro

Kediri, 20 April 1984

Jl. Tawes 211 Tawang Wates Kediri

0354-444676/ 085648033696 Aries_A@yahoo.com 0355-334581/ 085648472393 Shiroi_yuki_ku@yahoo.com 031-8410139/ 081553457141/ 03160550908

CV. Insan Prima Sejahtera

Asri Sugarda

Pamekasan, 24 Juni 1985

Jl. MT. Haryono V/ 59 Tulungagung

CV. Insan Prima Sejahtera

Ayok Dwi Purwanto

Jombang, 07 Maret 1985

Jl. Tenggilis Mulya No. 23 H Surabaya

CV. Insan Prima Sejahtera

Dahlya Citra SPJ

Surabaya, 20 September 1984 Jl. Manyar Sabrangan 7/ 16B Surabaya

031-5922543/ 081803000856 cherokee_on@yahoo.com 031-8288388/ 085648144226 mitha_cut3@yahoo.com 031-8298733/ 081357514130 d3phee@yahoo.com

CV. Insan Prima Sejahtera

Dessy Pramita Ratih

Surabaya, 28 Desember 1984 Jl. Karah No. 5 Surabaya

CV. Insan Prima Sejahtera

Defy Sri Wahyuni

Surabaya, 29 Juli 1985

Jl. Ketintang Barat No. 4 Surabaya

CV. Insan Prima Sejahtera

Dika Rahayu Widiana

Ponorogo, 18 Mei 1985

Jl. Ponorogo Trenggalek 180 Sambit Ponorogo 0352-312811/ 081335594811 brendabarbar@yahoo.co.id 031-8538623/ 08563141241 eunike023@yahoo.com 08563955855 fania_tantri@yahoo.com

CV. Insan Prima Sejahtera

Eunike Dwi Setyawati

Surabaya, 04 Desember 1984 Jl. Achmad III No. 25 Pepelegi Sidoarjo Asrama Brimob Blok B III/ No. 197 Medaeng Waru Sidoarjo

CV. Insan Prima Sejahtera

10 Fania Surya Tantri

Surabaya, 09 Mei 1986

CV. Insan Prima Sejahtera

11 Febrita Kardina

Pasuruan, 16 Pebruari 1986

Jl. Sidomulyo No. 18 Beji Pasuruan Jawa Timur 0343-744843/ 031-70339848 K3_F3b@yahoo.com Jl. Pagesangan 2F No. 58 D Surabaya 031-8287952/ 08175053392

CV. Insan Prima Sejahtera

12 Handika Rakhmad Gani Surabaya, 09 Juni 1985

CV. Insan Prima Sejahtera

13 Handri Setyono

14 Hendra Awali Putra 15 Iin Iskandar

Trenggalek, 24 Desember 1984RT 21/ RW 10 Sukorejo Gandusari Trenggalek 0355-811610/ 08170591489 handri_matrik@yahoo.com Ujung Pandang, 02 September 1985 Perum Griya Fajar Mas A/ 9 Makassar 0411-868091/ 031-71407813 hendra_safety@yahoo.com Surabaya, 19 Desember 1983 Jl. Gubeng Kertajaya XI C No. 8 Surabaya 031-5018294/ 081703676570 In_on19@yahoo.com

CV. Insan Prima Sejahtera

CV. Terang Fajar CV. Terang Fajar

Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo

Jl. Gunung Sari Indah Blok UU No. 25 16 Indra Nurbismawan Pranata Surabaya, 24 Desember 1984 Kedurus Surabaya 17 Iva Setyana Surabaya, 20 Desember 1984 Wisma Bungurasih I/ 44 Waru Sidoarjo Jl. Ngrenak Raya No. 26 Ds. Ketro Kec. Sawoo Kab. Ponorogo

18 Irma Novitasari

Ponorogo, 18 April 1984

031-7662593/ 081330247157 beg_pranata@yahoo.com 031-8282394/ 031-71850490 va_safety03@yahoo.co.id 0352-311422/ 08563378349/ 03160430390 ovie_novitasari@yahoo.com

CV. Terang Fajar CV. Terang Fajar

Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo

CV. Terang Fajar

Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo

19 Laily Mustikawati PambudiNgawi, 23 Maret 1985 20 Listanti Surabaya, 22 Pebruari 1985

21 Moch. Arif Syaifudin

Surabaya, 08 Juli 1985

22 M. Arif Setiawan 23 Merry Arianti

Lamongan, 06 Januari 1985 Surabaya, 26 Januari 1986

24 R. Agung Susprayogi Herlambang Surabaya, 07 Mei 1985 25 Rauuf Haliim Darmawan Surabaya, 08 Juli 1984

Jl. Diponegoro RT 02/ RW 2 Kuniran Sine Ngawi 63264 0351-611198/ 081357157882 suzuka_lail@yahoo.com Jl. Kali Kepiting Jaya VIII/ 10 Surabaya 031-3818186/ 081553170553 tantik3@telkom.net Jl. Bendul Merisi Gg. Besar Selatan No. 54 D Surabaya 031-8436459/ 081357248220 Ketik_K3@yahoo.co.id Jl. Basuki Rahmat 79 Kauman RT 3/ RW 4 Kedungpring Lamongan 62272 0322-451280/ 08563404364 Ipin_K3@yahoo.co.id Jl. Krukah Utara V/ 5 Surabaya 031-60539355/ 031-7591442 Merry_03_its@yahoo.com Jl. Gogor Kali No. 21 Surabaya 031-71478403/ 031-71607085 www.Rash_418@yahoo.com Jl. Sidomulyo 3D/ 19 Surabaya 60128 031-3772170/ 08175049229 RAUUF_K3@yahoo.co.id Jl. Sidosermo V/ 31-A Surabaya 031-8437318/ 085646046446 mamo_ky@yahoo.com

CV. Terang Fajar CV. Terang Fajar

Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo

CV. Terang Fajar

Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo

CV. Terang Fajar CV. Terang Fajar CV. Terang Fajar CV. Terang Fajar

Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo Wisma Kedung Asem Indah A/12 Surabaya Wisma Kedung Asem Indah A/12 Surabaya Wisma Kedung Asem Indah A/12 Surabaya Wisma Kedung Asem Indah A/12 Surabaya Wisma Kedung Asem Indah A/12 Surabaya Wisma Kedung Asem Indah A/12 Surabaya Wisma Kedung Asem Indah A/12 Surabaya Wisma Kedung Asem Indah A/12 Surabaya

25 Rima Puspita Dwi Andini Surabaya, 01 Januari 1985

PT. Setia Bhakti Perkasa Utama

27 Riza Filardhi

Surabaya, 23 Januari 1985

Tulungagung, 28 September 28 Rr. Sapta Astri Hendarti 1984

29 Sandi Handrianto

Bandung, 13 April 1985

Jl. Semolowaru Indah blok E/ 28 Surabaya 031-70667444/ 03160245112 Riza_23s@yahoo.com 031-8434570/ 031-60701245/ 085648201167 Jl. Bendul Merisi Permai F-4 Surabaya rara_party28@yahoo.com Jl. Rungkut Menanggal Harapan A 34 Surabaya 031-8702767/ 085645108214 sandhandriant@gmail.com Jl. Kapten Syafiri VIII/ 29 Bangkalan 69112 031-3091254/ 085648271072 Sony_K3Kaizen@yahoo.com Perumahan. Magersari Permai BK-15 Sidoarjo 031-8953717/ 085645109769 inos_02@yahoo.com

PT. Setia Bhakti Perkasa Utama

PT. Setia Bhakti Perkasa Utama

PT. Setia Bhakti Perkasa Utama

30 Sonni Pudjianto

Bangkalan, 23 Juli 1983

PT. Setia Bhakti Perkasa Utama

31 Sonny Kartika Bagus Dwi Nugraha Surabaya, 4 April 1984

PT. Setia Bhakti Perkasa Utama

32 Sulistiyo

33 Susila Seputro Hadi

Jl. Gajahmada No.21 Gedangan Sidoarjo 031-8544903/ 08175281140 K3_sulis@yahoo.com Jl. Wonorejo Selatan II/ Kav. 31 Rungkut Surabaya, 11 September 1985 Surabaya 031-8707263 create1st@yahoo.com Sidoarjo, 24 Mei 1983

PT. Setia Bhakti Perkasa Utama

PT. Setia Bhakti Perkasa Utama

34 Syamputra Wahyu Isroza Surabaya, 17 April 1985

Jl. Malang 32 GKB Randuagung Gresik

031-3951204/08121608854 noodlerooze@yahoo.com 081330396577 t77coco@yahoo.com 085648045740/ 031-70787086

PT. Setia Bhakti Perkasa Utama

Wisma Kedung Asem Indah A/12 Surabaya Wisma Kedung Asem Indah A/12 Surabaya

35 Tia An Nisaa

Surabaya, 10 Agustus 1985

Wisma Lidah Kulon Blok E/ 61 Surabaya Jl. Menganti Wiyung Gg. Pasar No. 153 Surabaya 60228 Jl. Pahlawan 273 Ds. Kebobang RT 02 RW 06 Kec. Wonosari, Malang 65164 Dsn. Jatisari RT 04 RW V Ds. Kedungjati Kec. Kabuh, Jombang Wisma GIlang Permai C-35 Taman, Sidoarjo

PT. Setia Bhakti Perkasa Utama

36 Ahda Dinny Kurniawati A, Surabaya, A.Md 06 April 1985

d_n2ys@yahoo.co.id

D3 Teknik Kimia

37 Andi Iswanto, A.Md

Malang, 09 Oktober 1980

0341-371105/ 081553555314

andi_kawi@plasa.com

D3 Permesinan Kapal

38 Ari Sulistiya Pambudi, A.Md Jombang, 30 Juni 1984

0321-886777/ 081553401505

aspam47@yahoo.com

D3 T. Kelistrikan Kapal

39 Dedy Pramudya Kurniawan, Surabaya, A.Md 24 Juni 1984

031-7870341/ 08563084346

p124M_02@plasa.com

D3 T. Permesinan Kapal

40 Gunawan, A.Md

Ds. Pinggirsari RT 03 RW 04 Kec. Tulungagung, 13 Pebruari 1983 Ngantru, Tulungagung

0355-7710037/ 085648028773

gunaddin@yahoo.com

D3 T. Bangunan Kapal

Ds. Sembung No. 283 RT V RW I Kapas, 41 Mohammad Sahli, A.Md Bojonegoro, 21 Agustus 1984 Bojonegoro 08563452884 031-5023820/ 085648377716/ 08563004794

msahli_poltek@telkom.net

D3 T. Kelistrikan Kapal

42 Pandu Prasnaditya, A.Md Surabaya, 14 Mei 1981

Jl. Dharmawangsa No. 15 Surabaya Ds. Tawangrejo RT 09 RW 03 Kec. Takeran, Magetan

pramuka81@yahoo.com

D3 Hyperkes & KK

43 Panuju Riyono, A.Md

Magetan, 16 Pebruari 1981

081556499889

Priyo_Pribumi@yahoo.com

D3 T. Bangunan Kapal

Status Peserta