No. Nama Tempat/ Tanggal lahir Alamat Rumah Tlp.

nggal lahir Alamat Rumah Tlp. / HP/ e-mail Pendidikan Instansi/ Jabatan / Alamat Instansi/ Tlp. / Fax
Perusahaan Divisi Perusahaan
1 Kemas Ahmad Widad, ST Palembang, 3 Agustus 1979 Komp. Depag Blok IV/E 7 RT 004 021 - 7490047 S1 Teknik PT. Pertamina (Persero) Analis Rekayasa LK3 Jl. Jagir Wonokromo No. 88T. 031 - 8492400
RW 07 Bambu Apus Pamulang 081 548836261 Mesin UPms V Surabaya Surabaya ext. 5022
Tangerang Banten 15415 ace_widad @ Pertamina. Com
2 Budi Prayogo, ST Surabaya, 11 Mei 1958 Jl. Pandugo Baru II/11 Rungkut 031- 8701198 S1 Teknik PT. PLN Distribusi Jatim ATMA Kinerja Jl. Ngagel Timur 14-16 T. 031- 5042572
Surabaya 081 1347491 Elektro APJ Surabaya Selatan Surabaya F. 031-5042405
3 Ir. Abdul Syukur Ridwan Lumajang, 07 April 1959 Perum Griya Kebonagung RT IV 0343 - 429440 S1 Teknik PT. PLN Distribusi Jatim Asman SDM & Administrasi
Jl. Raya Kebraon 114 T. 031- 7668488
RW IV Kel. Kebonagung 081 23166833 Elektro Area Pelayanan Surabaya F. 031 - 7668844
Pasuruan Surabaya Barat
4 Sugeng Ristanto Surabaya, 13 Desember 1954 Jl. Simo Hilir Raya Blok 02F/ 14 031 - 7345313 Diploma III PT. Terminal Peti Kemas Shift Manager / Operasi Jl. Tanjung Mutiara No. 1 031 - 3285666-70
Surabaya 081 23151687 Surabaya Surabaya F. 031-3285839
5 Djoko Sampurno Surabaya, 23 Nopember 1955 Jl. Kenikir No. 14 Surabaya 031 - 5345417 S1 Sosial PT. Terminal Peti Kemas Staf Human Resources Jl. Tanjung Mutiara No. 1 T.031-3283265-70
081 23240264 Surabaya OH & S Surabaya F.031-3283306
Djoko Sampurno@tps.co.id
6 Soedarto, ST Surabaya, 1 September 1970 Pucang Indah Blok S No 10 031- 8961024 S1 Teknik PT PAL Indonesia Ass. Man Quality Control/Ujung
GE Surabaya 031- 3292275
Sidoarjo 081 23179438 Industri ext. 4320
7 Suwarto, ST Grobogan,12 September 1958 Griyomapan Sentosa 031- 8679164 S1 Teknik PT. PAL Indonesia Assisten Manajer Ujung Surabaya 031- 3292275
Blok EE/60 Waru Sidoarjo 081 23186030 Mesin ext. 4324
8 Tri Wijayanto,ST Surabaya, 4 Mei 1973 Jl. Raya Sukodono no 1 031- 8831216, 031- 70999232 S1 Teknik PT. PAL Indonesia Koord. Pekerjaan Utility Ujung Surabaya 031- 3292275
Sukodono Sidoarjo 081 65415567 Industri Divisi Kapal Niaga ext. 4233
9 Abdul Wahab Saroni, ST Surabaya, 11 Mei 1971 Jl. Kejawan Putih Tambak XXII/8 031- 5992764 S1 Teknik PT. PAL Indonesia Safety Inspector Ujung Surabaya 031- 3292275
Surabaya 081 21630357 Industri Divisi Kapal Niaga ext. 4233
10 Ir. Yohanes Subagyo Semarang, 20 April 1957 Jl. Ngagel Tirto II/54, Surabaya 031- 5046182 S1 Teknik PT. PAL Indonesia Koord. K3 & LH Ujung Surabaya 031- 3292275
081 23114617 Perkapalan Div. HARKAN ext. 4401
11 Agus Supriyono Surabaya, 12 Agustus 1972 Jl. Jagir Sidomukti Lebar 14 031- 8470527 Diploma III PT.PAL Indonesia Safety Officer Ujung Surabaya 031- 3292275
Surabaya 081 75329335 Div. HARKAN F. 031-3281345
12 Andi Hendra Jaya Kadir Ujung Pandang,12 Maret 1972 Jl. Mentor no.4 Perum Auri 081 1309821 S1 Teknik PT. ISM Bogasari Staff Production Support Jl. Nilam Timur No. 16 T. 031- 3293081
Surabaya Andijaya12372@yahoo.com Elektro Flour Mill Surabaya Surabaya F. 031-3291843
13 Taufiq Lucky Nugroho, SE Surabaya, 20 Juli 1977 Jl.Balong Sari Tama Timur 6H/18 031- 7406396 S1 Ekonomi PT. Jaya Prima Sentosa Safety Officer Jl. Griya Kebraon Barat T/F 031- 7662319
Surabaya 081 23135429 Manajemen BA KAV No 19 Surabaya

14 Adji Djoko Wibowo, ST
15 Anda Iviana Juniani, ST
16 Ir. Arif Bagyo Widodo
17 Dicky Prasetyo Yulianto, A. Md Surakarta, 12 Juli 1970
18 Indratno, A.Md
19 H. Dimyono, SE
20 I.G.N Adi Prabawa, ST
21 Mardani
22 Sun Helmi
23 Ir. Slamet Andoyo
24 Firman Nur Suvianto
Semarang, 16 Pebruari 1965 Jl. Melati RT.04/ 01 Trosobo Klutuk 081332063899 S1 Teknik Mesin PT. Terminal Peti Kemas Mainpac Staff/ Jl. Tanjung Mutiara No. 1 T.031-3283265-70
Taman Sidoarjo Surabaya Engineer Departemen Surabaya F. 031-3291628
Kediri, 20 Juni 1979 Semolowaru III/ No. 29 Surabaya 031- 70695540/ 08123081319 S1 Teknik Industri Politeknik Perkapalan Staff Pengajar Teknik K3Jl. Teknik Kimia Kampus ITS T. 031- 5947186
andahome@gmail.com Negeri Surabaya Sukolilo Surabaya F. 031 - 5925524
Malang, 16 September 1965 Titan V/ H21 Malang 0341-495082/ 08125244226 S1 Teknik Sipil PT. Swadaya Graha Kabid Pengendalian dan Jl.
K3/R.A. Kartini 25 Gresik T. 031- 3984477
Pengendalian Internal F. 031 - 3982253
Griya Benowo Indah Blok B No. 8 08165447871 D3 -Teknik Perkapalan PT. Dok & Perkapalan Manajer K3/ Jl. Tanjung Perak Barat T. 031-3291286
Surabaya dok-sby@indo.net.id Surabaya (Persero) Departemen Utilitas No. 433-435 Surabaya F. 031-3291659
Surabaya, 19 Juni 1970 Gunung Sari Indah Blok S - 21 031-7668497/ 031-71245498 D3 Teknik Perkapalan PT. Dok & Perkapalan Staf Perencanaan Produksi
Jl. Tanjung Perak Barat T. 031-3291286
Kedurus Surabaya 60223 indra_dps2001@yahoo.com Surabaya (Persero) No. 433-435 Surabaya F. 031-3291659
Ponorogo, 5 September 1954 Jl. Langkat Komplek Pertamina 0542-517518/ 08125411714 SMU PT. Pertamina (Persero) Unit PWS Manajemen Jl. Yos Sudarso No. 1 T. 0542-515279
GN Balikpapan No. 18 RT 004 Balikpapan
dimyono@upv.pertamina.com Pengolahan V Balikpapan Keselamatan Proses Balikpapan F. 0542-515295
Malang, 9 April 1975 Jl. Kawista No. 21 Malang 0341-561240/ 0818375313 S1 Teknik Mesin PT. Indonesia Power UBP Perak Grati
Supervisor Operasi Jl. Nilam Barat No. 2 - 4 T. 031 -3293071
adi_praba@yahoo.com Sub Unit PLTU Perak Surabaya
Solok, 1 Maret 1961 Jl. Jati Rumah Gadang No. 40 0751- 891554/ 08126747633 STM Mesin PT. PLN (Persero) Juru Utama Kimia dan PLTU Ombilin T. 0754-410351
Padang Pembangkitan Sumbagsel Lingkungan Jl. PROF. DR. M. Yamin F.0754-410354
Sektor Ombilin Sawah Lunto Sumatera Barat
Tanjung Beringin Kikim, Muara Enim, Sumbagsel 08197832435 STM Mesin PT. PLN (Persero) Teknisi Safety Jl. Lingga Raya, Tanjung Enim,
T. 0734-451052-53
26 Juli 1963 Pembangkitan Sumbagsel Sumatera Selatan 31701 F.0734-451051
Sektor Bukit Asam
Pati, 3 Juni 1965 Jl. Pahlawan gg. Kenongo No. 133 0335-425212/ 081336083973 S1 Pertanian PT. Sasa Inti Gending Proses Jl. Raya Gending Km. 1 T.0335-611651
Probolinggo yc3pbx@telkom.net Ilmu Tanah Probolinggo Probolinggo 67272 F.0335-611654
Pamekasan, 23 Januari 1981 Semolowaru Elok F4 Surabaya 031-5930490/ 081803161151 D3 Design and PT. Unilever Indonesia Tbk. Mechanic Jl. Rungkut Industri IV No. 5-11
T.031-8403335

25 Wahyu Widayat
26 Sulung Prasetyo, A. Md
27 Dian Nur Hidayati, ST
28 Desanto Aribowo
29 Didik Budi Satrio, A. Md
30 Fardinal
31 Kurniawan Adi Suryo, A.Md Surabaya, 27 April 1982
32 Muhammad Yahya Tisna Wijaya,
33 Priya Wijaya, A. Md
34 Sulistiono
35 Asmara Hady, ST
36 Hendra Wahyudi, S.Si
37 Adam Wiwoho, S.Sos
38 Andik Siswanto
39 Endro Hargi Saputro, S.Pd
40 Kaerul Anam, SH
41 Ir. Unggul Satoto, M.Hum
42 Muhammad Nazar, A.Md
43 Syamsu Yuzir
44 Joni Sulianto, A.Md.Kep
firman_ns@yahoo.com Construction Engineering Department Surabaya
Blitar, 1Juli 1975 Griya Candramas GB - 30 Pepe 031-8014861/ 081330731775 D3 Keperawatan PT. Unilever Indonesia Tbk. Occupational Health Nurse
Jl. Rungkut Industri IV No. 5-11
T.031-8403137
Sedati Sidoarjo Surabaya
Blitar, 8 Oktober 1979 Jl. Merdeka 42 Tawang Sari - Wates 0354-442128/ 031-70410700 D3 Teknik Permesinan PT. Sampoerna Printpack JL. Raya Surabaya-Malang T.0343-631206
Kediri 64174 Kapal km. 51,4 Sukorejo PasuruanF.0343-631212
Batang, 7 Januari 1977 Jl. Teluk Amurang No. 4 Surabaya 081332048267 S1 Teknik Mesin PT. Kuda Inti Samudera Logistik Staff/ AIC Jl. Tanjung Priok 12 A T.031-3284468
dian_nurhidayati@yahoo.com Surabaya F.0313284703
Surabaya, 29 Desember 1978 Jl. Bratang Binangun IV/ 39 031-5040354 / 08179371040 D3 - Teknik Mesin CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5T.031-8701014
Surabaya Surabaya F.031-8711061
Kediri, 7 September 1980 Purum PG. Tulangan No. 27 031-71008436 D3 Teknik Sipil CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5T.031-8701014
Sidoarjo Surabaya F.031-8711061
Padang, 18 Maret 1983 TarungTarung, Kec. IX Koto 081332480330 D3 Teknik Mesin CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5T.031-8701014
Sungai Lasi, Kab. Solok fardinal1983@yahoo.com Surabaya F.031-8711061
Sumatera Barat
Balongsari Tama Barat IV 5J/ 18 031-7405552 D3 Teknik Kimia CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5T.031-8701014
Surabaya archimedes_arch@yahoo.com Surabaya F.031-8711061
Kediri, 9 September 1979 Dusun Bangkok Timur RT 01 RW 03 0354-546704 D3 Teknik Bangunan CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5T.031-8701014
Desa Bangkok Kec. Gurah Kediri ca-kep-lah@plasa.com Kapal Surabaya F.031-8711061
Karanganyar, 22 Maret 1982 Desa Kudu Jl. Kelud 12 Kertosono 0358-553003/ 081703456489 D3 Elektromedik CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5T.031-8701014
Surabaya F.031-8711061
Surabaya, 27 Agustus 1966 Jl. Nginden 3D - 1 Surabaya 60118 031-5923426/ 08155103705 D3 Akuntansi Politeknik Perkapalan
eyiying@yahoo.com Negeri Surabaya Jl. Jend. Sudirman No. 8
Jl. Inpres III Gang Anggrek 2 RT 20 No. Komp. V & W Balikpapan
Balikpapan, 03 Juli 1975 23 Balikpapan 0542-416961/ 08125823439 Fungsional 76111 T. 0542-731314
a.hadi@ptsi.co.id Jl. Jend. Sudirman No. 8 F. 0542-733116
Komp. V & W Balikpapan
Balikpapan, 06 Juni 1981 Jl. Gn. Tembak RT 17/ 35 Balikpapan 0542-790505/ 081347002003 Fungsional 76111 T. 0542-731314
h.wahyudi@ptsi.co.id F. 0542-733116
een_ak@yahoo.com.au Komp. Balikpapan Baru
Blok AB-3 No. 21
Balikpapan, 21 Oktober 1979 Jl. Prapatan RT 25 No. 48 Balikpapan 0542-425883/ 081346202023 Staf K3LL Balikpapan T. 0542-877440-41
adam@survindotama.com F. 0542-877442
adam_wiwoho@yahoo.com
Komplek Perumahan Mandastana J-1 Jl. Jend. Sudirman No.
Malang, 05 Maret 1973 RT 89 Balikpapan 0542-862856/ 081346250972 Technician 822 Balikpapan T. 0542-765179
F. 0542-763883
Assistant to EHST Jl. Raya Pandaan Km. 48
Blitar, 27 Juni 1984 Jl. DR. Ismail No. 123b Blitar 0342-800457/ 085230425487 Coordinator Pandaan, Jawa Timur T. 0343-631181
endro.hargi.saputro@spcorp.com F. 0343-631182
Ds. Tuwiri Wetan, Merak Urak Kab.
Tuban, 16 Oktober 1977 Tuban Jawa Timur 0356-712133/ 08563316147 Insp. QC & Safety Jl. R.A Kartini No. 25 GresikT. 031- 3984477
F. 031-3982253
Surabaya, 16 Nopember 1965 Medokan Semampir Selatan III/ 6 Surabaya
031-5962940/ 0811308676 Sr. Officer/ HR Section Ds. Roomo Kec. Manyar Gresik T. 031-3976450
Terampil Utama Jl. Teuku Chik Di Tiro No.
Jl. Cot Gapu Lr. Kupula No. 3 Tijue, PT. PLN (Persero) Wilayah NAD Administrasi 3 Sigli Nanggroe Aceh 0653-22232/ 0653-
Lhokseumawe, 26 Juli 1981 Pidie - Nanggroe Aceh Darussalam 08126954729 D3 Teknik Mesin Cabang Sigli Pembangkit Darussalam 21014
nazar_mn@yahoo.co.id
Jl. Tgk. Mohamad Hasan No. 5 Lueng PT. PLN (Persero) Wilayah NAD Ahli Teknik Muda Jl. Tgk. Imeum Lueng 0651-23569/ 0651-
Padang, 12 Juli 1955 Bata Banda Aceh 0651-28308/ 081360395380 STM Sipil Cabang Banda Aceh Perencanaan Bata Banda Aceh 22226
PT. International Power & Mitsui Jl. Surabaya-Situbondo
Ds. Sumber Suko RT 03 RW 01 Kec. Operation and Maintenance Km. 141 Paiton 0335-771967/ 0335-
Gempol, Pasuruan
Probolinggo, 21 September 1975 0343-639943/ 085233026770 D3 Keperawatan Indonesia Probolinggo
Paramedis/ HSE Department 771965
jonisulianto@yahoo.co.id

45 La Ode Mohamad Jamil, ST
14 Lukman Handoko, SKM
46 Purnomo Basuki, ST
47 Rio Paramasatria, ST
48 Suwono
49 Agus Wahyu Relawanto, S.T.
50 Sumarlan, S.TP, M.M
51 Ir. Suprayitno Achiyat
52 Jusanto Franky, S.P.
53 Elin Yulianti, S.KM.
54 ZAKARSYI ROSYID
55 YAN PETER HARYONO
Jl. Manukan Subur I/ 51 Blok 32M No. 4 Jl. Nilam Barat No. 12 031-3295111/ 031-
Banabungi, 24 Januari 1974 Manukan, Tandes, Surabaya 031-7407528/ 0811316301 S1 T. Perkapalan Perak, Surabaya
PT. Dumas Tanjung Perak ShipyardAss. Kabag HSE/ HSE Dept. 3293240
LaodeJamil@yahoo.co.id
Nganjuk, 25 Maret 1977 Ds Ngangkatan RT 2 RW 1 0358- 611870 S1 Kesehatan Politeknik Perkapalan Staf Pengajar Jl. Teknik Kimia Kampus ITS
031- 5923624
No 16 Kec. Rejoso Nganjuk 081 335791473 Masyarakat Negeri Surabaya - ITS Sukolilo Surabaya 031 - 5925524
ALUK96@yahoo.com
Perum. Pertamina Blok L.09
Purwomartani, Kalasan, Sleman, Jl. Veteran No. 241 Gresik
Plaju, 04 Juni 1974 Yogyakarta 0274-497267/ 081328074555 S1 Teknik Mesin PT. Barata Indonesia Safety officer 61123 031-3990555
millenium_executor@yahoo.com
Ds. Kedungturi, Taman - 031-7887000/ 031-
Kediri, 21 Desember 1979 Jl. Dhoho No. 84 Kediri 0354-682164/ 08175003821 S1 T. Lingkungan PT. ISPAT INDO SHE Engineer Sidoarjo 7887500
rioparamasatria@yahoo.com
Jl. Mawar Gg. I No. 65 RT 10 RW 14 Contamination Control Jl. Rungkut Industri Raya 031-8438398/ 031-
Malang, 14 Januari 1982 Kel. Lowokwaru, Malang 0341-412961/ 08155217252 SMK Mekanik Otomotif PT. TRAKINDO UTAMA & SHE Coordinator No. 2 Surabaya 8439142
suwono@trakindo.co.id
Bululawang, Sidomakmur IV RT 13 RW 03 T. 0341-835652 / HP 081 334721973
S1 Teknik Mesin PT. Indonesian Marine Staff / Operasional Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby
30 Agustus 1973 Ds Lumbangsari Kec Bululawang (Indomarine) T. 031-8438101
Malang 65171 F. 031-8413291
Ponorogo, Jl. Sidodadi 34 RT 03 RW 08 HP 081 23196468 M.M. Magister PT.ISM Bogasari Miller Jl. Nilam Timur no. 16
11 Juli 1972 Kel Pangentan Kec singosari Manajemen Flour Mills Tanjung Perak Surabaya
Malang 65153 T.031-3293081
F. 031-3299378
Surabaya, Jl. Rajawali 199 Rewwin T 031-8670873 / HP 0856 3314422
S1 Teknik Kimia PT. Miwon Indonesia KA - Team Raya Driyorejo Km.24-Gresik
22 Mei 1966 Waru - Sidoarjo General Affair T.031-7507888
F.031-7507595
Kediri, Jl. ELBRA no. 9 RT 01 RW 01 T. 031-8957278 / HP 0856 3305148
S1 Pertanian PT. Indonesian Marine Staff / Operasional Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby
22 Pebruari 1974 Sekardangan - Sidoarjo 61215 (Indomarine) T. 031-8438101
F. 031-8413291
Jakarta, Jl. Teluk Bone Utara 17 RT 007 S1 Kesehatan Pelindo III Staf Lingkungan Jl. Perak timur 620 Sby
18 Juli 1975 RW 004 Perak Utara Pabean Cantian Masyarakat Cabang Tanjung Perak T. 031-3291992-96
Surabaya 60165 F. 031-3293994
031-5469123 EXT 2023 031-5469130 PT. SUCOFINDO SURABAYA 031-5469123 EXT 2023
031-3951945 031-3951950 PT.PETROWIDADA 031-3951945
56 ARIES MUNANDAR 031-3975580 S/D 84 PT.PLN UNIT BISNIS 031-3975580 S/D 84
PEMELIHARAAN

57 IMAM SUBEKTI 0341-361141 0341-363324/365995 PT.ROTHMANDS OF PALL MALL 0341-361141

INDONESIA

58 IR.ISMUDIONO 031-8439091 031-8416538 PT.WASKITA KARYA 031-8439091

59 IR.NASTITI 031-8439091 031-8416538 PT.WASKITA KARYA 031-8439091

60 IR.AGUS SUFAAT 031-3982200 EXT 2237 031-3981722 PT.PETROKIMIA GRESIK 031-3982200 EXT 2237

61 DWI HARY JOELIONO 0341-458624 0341-458623 PT.BEIERDORF 0341-458624

62 YULIUS IRWAN 031-7493556 PT.GELORA DJAYA 031-7493556

63 IR.SUNARTO 031-5012841 031-5012840 PT.EMASINDO SAKTI 031-5012841

64 IR.EDI SULISTIYO P 031-3950838 031-3950836 PT.ETERINDO NUSA GRAHA 031-3950838

65 DEDY SUHERDADI AGUS.S 0335-771805 0335-771810 PT.PLN UNIT PEMBANGKITAN 0335-771805

PAITON
66 SUHARYOKO 0351-452271-74 0351-452275 PT.INKA 0351-452271-74

67 CUCUK KASMURI 0343-741102 0343-741103 PT.MEIJI INDONESIA 0343-741102

68 AGUS SUPARMAN 031-3973960 031-3973558 PT.METRO OXO NUSANTARA 031-3973960

69 WARTIAH.SE 031-3981411 Pes 140 031-3981782/3973300 PT.NUSANTARA PLYWOOD 031-3981411 Pes 140

70 KATNO 031-3981411 Pes 140 031-3981782/3973300 PT.NUSANTARA PLYWOOD 031-3981411 Pes 140

71 DJOKO RAHARJO 031-3983596 031-3983673 PT. INHUTANI 031-3983596

72 IR.WAHYU 031-3981091 031-3982174 PT.ENTERNIT INDONESIA 031-3981091

WIDYATMOKO,MBA

73 IR.JAMALUDIN HARAHAP 031-3981411 Pes 140 031-3981782/3973300 PT.NUSANTARA PLYWOOD 031-3981411 Pes 140

74 M.FATKHUR ROZI 0321- 397300 0321- 397303 PT.KIMIA FARMA 0321- 397300
75 IR. MURTIJONO 031-3984540 031-3981568 PT.PLN GRESIK 031-3984540

76 HARI CAHYONO 031-3976450 031-3976455 PT.SMELTING 031-3976450

77 ALBERT WANERI 0335-771805 0355-771860 PT.PLN PAITON 0335-771805

78 SETIARTO PRASMODIONO 031-5017587 031-5017586 PT.IGLAS 031-5017587

79 IR.GENDOT WISILO 031-5019060 031-5019077 PT.BARATA INDONESIA 031-5019060

80 HARTOYO 0335-611651 0335-611654 PT.SASA INTI 0335-611651

81 REYNOLD 0356-491200 0356-491234 PT.INDUSTRI KEMASAN 0356-491200

GRESIK(IKSG)
82 SUDHARMONO 031-3981815 031-3981830 PT.PETROKIMIA KAYAKU 031-3981815

83 KODRAT SETIAWAN 0343-656004 0343-656041 PT.ESJAMAT 0343-656004

84 ANTONIUS HARPER 0354-682091 0354-681555 PT.GUDANG GARAM 0354-682091

85 DRS.IMAM DARBOLO 031-8432117 031-8439159 PT.UNILEVER 031-8432117

86 KOESDIYANTO 031-8972992 031-8972258 PT.CHAROEN POKPHAND 031-8972992

INDONESIA

87 WELLEM RAMBI 0321-862482 0321-863172 PT.MENTARI MASSEN TOYS 0321-862482

88 IR.ENGGUN PURWOKO 031-3981731 031-3983209 PT.SEMEN GRESIK 031-3981731

89 IR.ACHMED VAIVAL ISTIADI 031-3981731 031-3983209 PT.SEMEN GRESIK 031-3981731

90 IWAN ACHMAD NURYADI 031-3981731 031-3983209 PT.SEMEN GRESIK 031-3981731

91 A.SUBIJONO 031-5321256 RS.ADI HUSADA PANDAAN. 031-5321256

JL.UNDAAN WETAN 40-44
92 IR.ARIEF RAHMAT 0343-631203 EXT 31942 0343-633320 PT.HM.SAMPOERNA. 0343-631203 EXT
INDRIADHA JL.RUNGKUT INDUSTRI N0.18 31942
SURBAYA / JL.RAYA SURABAYA-
MALANG KM 51,4 SUKOREJO-
PASURUAN

93 IR.AYUSTA CAKRA ISWARA 0343-656656 0343-656370 PT.SORINI TOWA BERLIAN 0343-656656

CORPORATION. DESA
CANGKRINGAN MALANG
KEC.BEJI PASURUAN

94 CANDRA HENDRAYANA 031-39292080 031-3292155 KOPKAR PT.ENERGY SYSTEM 031-39292080

INDONESIA(ALSTOM POWER).
JL. PANTI MULIA UJUNG
SEMAMPIR SURABAYA
95 DIDIK NURHADI, ST 0401-326812 041-394426 PT.PJB UNIT BISNIS 0401-326812
PEMELIHARAAN GRESIK.
JL.H.HARUN TOHIR NO; 2-4
GRESIK PLTD-PJB. KOMPLEKS
PPS KAV.J.KENDARI

96 Dr.EDY HERMANTO 0262-235567 0260-235570 CHEVRON TEXACO-INDONESIA 0262-235567

BUSSINES UNIT DRAJAT-
GARUT-JAWA BARAT

97 Dr.EDDY DJOKO 031-5321256 031-5321081 RS.ADI HUSADA UNDAAN 031-5321256

HERMANTO WETAN SURABAYA. JL
UNDAAN WETAN NO.40-44
SURABAYA
98 GATOT BUDIONO.BE 0343-631203 0343-633329 PT.HM.SAMPOERNA. 0343-631203
JL.RUNGKUT INDUSTRI N0.18
SURBAYA / JL.RAYA SURABAYA-
MALANG KM 51,4 SUKOREJO-
PASURUAN

99 HELDY HARNANTA, SE 0341-494888 PT.GRATA MAPAN . JL. 0341-494888

TANJUNG TIRTO NO.1 MALANG

100 NANA JUMENA 0264-270840/270928 0264-270859 PT.PJB UP CIRATA. DESA 0264-270840/270928

CADAS SARI KEC.TEGAL
WARU, PLERED-PURWAKARTA
41126
101 R.WIDIO SURJOSO 0321-361710 0321-361708 PT.AJINOMOTO INDONESIA. 0321-361710
MLIRIP JETIS MOJOKERTO
JAWA TIMUR

102 RENDRA YHULI 0343-631203 0343-633329 PT.HM.SAMPOERNA. 0343-631203

ERWANTO,ST JL.RUNGKUT INDUSTRI N0.18
SURBAYA / JL.RAYA SURABAYA-
MALANG KM 51,4 SUKOREJO-
PASURUAN

103 SLAMET, SH 031-3984719 PT.SWABINA GATRA. 031-3984719

JLRA.KARTINI NO.21A GRESIK
104 IR.SUGENG RAHARJO 031-3981745 PT.SEMEN GRESIK(PERSERO) 031-3981745
TBK. JL.VETERAN GRESIK
105 ZAENAL ARIFIN 0264-270928 0264-270859 PT.PJB UP CIRATA DESA 0264-270928
CADAS SARI KEC CADAS
MEKAR PURWAKARTA

106 ZAENAL ARIFIN, SKM 031-3981790/3982897 PT.WIHARTA KARYA AGUNG 031-3981790/3982897

GRESIK.JL.NOTO PRAYITNO
KEBOMAS GRESIK

107 EVA IMELDA STP PT.BOGASRI FLOUR

MILLS.JL.NILAM TIMUR 16
SURABAYA

108 M.IWAN NAZARUDIN PT.PETRO OXO NUSANTARA.

JL.GUBERNUR SURYO GRESIK

109 Drs.SLAMET WAHYUDI PT.MATSHUSHITA LIGHTING

INDONESIA. JL.REMBANG
INSTRRI RAYA PIER REMBANG
PASURUAN

110 T.SETYO SUGIHARTONO. PT.SWADAYA GRAHA.

ST JL.RA.KARTINI 25 GRESIK

111 GOMGOM SIRAIT PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN

GRESIK. JL.HARUN TOHIR NO.1
GRESIK

112 AMIK MASHURI PT.WIDHARTA BHAKTI.

JL.STADION.N0.1 PANDAAN

113 SRI AMIN WAHYUDI. ST PT.ALTEK PRIMINDO.

JL.KEDUNG DORO 74-76/B 18-19

114 AGUS SALIM. ST PT.KALTIM PARNA INDUSTRI.

KOMPLEKS PUPUK KALTIM,
BONTANG KALTIM

115 SLAMET SUDIARTO PT.ALSTOM POWER ENERGY

SYSTEM. JL.PANTI MULIA
UJUNG SEMAMPIR SURABAYA

116 SRI WIGUNADI PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN

GRESIK. JL.HARUN THOHIR
GRESIK 61112

117 EDY SUSENO, ST EDISSON MISSION OPERATION

& MAINTENANCE
INDONESIA(EMOMI). JL.RAYA
SURABAYA-SITUBONDO KM 141
PAITON PROBOLINGGO
118 EXIANDRI BAMBANG PT.INKA. JL.YOS SUDARSO
NO.71 MADIUN

119 SUBAGYO, ST.M.Sc PT.MAFHINDO UTAMA

JAKARTA. WISMA HARUN,
JL.RAYA PASAR MINGGU 2i,
JAKARTA 12780

120 MOCH.ROFIE UDDIN PT.PUSPETINDO GRESIK.

JL.A.YANI GRESIK PO.BOX.176

121 DIDIED WIDHI NUGROHO PT.GENERAL ELECTRIC

ENERGY PRODUCTS, JL.RAYA
ROOMO-KECAMATAN MANYAR
GRESIK
122 AGUSPAR, S.Sos PT.KALTIM PARNA INDUSTRI
BONTANG, JL. PAKU AJI WISMA
KIE LANTAI 1 KOMPLEKS
PT.PUPUK KALTIM
123 EDI PRIYANTO PT.PELABUHAN INDONESIA III,
JL.PERAK TIMUR NO.610
SURABAYA

124 RUPAI PT.ROTHAMNS OF PALL MALL.

JL.PELTU SUJONO NO.8
MALANG
125 R.BAGUS SARWOWIDJAJA PT.POWERGEN JAWA TIMUR.
SALEH JL.RAYA SURABAYA-
SITUBONDO KM 141

126 SEPTO SUSILO LAWU PT.ALSTOM POWER. PANTI

MULIA UJUNG SURABAYA

127 A. MUSYAFAK PT.KUTAI TIMBER INDONESIA.

JL.TANJUNG TEMBAGA BARU
PELABUHAN – PROBOLINGGO

128 BINTORO ASWOTOMO KOPERASI SERBA USAHA

–PERDULA . SIDOWAREK,
NGORO JOMBANG

129 MUHAMMAD WAHYUDI, SP PT.MOLINDO RAYA

INDUSTRIAL. JL.SUMBER
WARAS NO.255 LAWANG

130 WIKARNO AGUS, ST PT.AKZO NOBEL RAUNG

RESINS SURABAYA

131 ARENA AGUNG NUGROHO PT.POWERGEN JAWA TIMUR.

JL.RAYA SURABAYA-
SITUBONDO KM 141 PAITON
PROBOLINGGO

132 YUSUF ERIYANTO PT.EKA NOBEL (INDONESIA).

JL.REMBANG PASURUAN
133 IR.M.FADELLI PT.DOK & PERKAPALAN
SURABAYA(PERSERO).
JL.TANJUNG PERAK BARAT
433-435 SURABAYA

134 AGUSTINUS SUPRIHTANA PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN

PAITON. JL.RAYA SURABAYA-
SITUBONDO KM 142 PAITON
PROBOLINGGO

135 RACHMAD SOENARJADI PT.JAYA KERTAS

,KERTOSONO, NGANJUK JATIM.
JL.RAYA SURABAYA MADIUN
KM 99 DESA KEPUH
KECAMATAN KERTOSONO,
NGANJUK , JATIM
136 RAHMAD SUMARSONO W PT.VARIA USAHA BETON . JL.
LETJEN S.PARMAN NO.38
WARU SIDOARJO

137 SURISWOTO PT.OTSUKA INDONESIA.

JL.SUMBER WARAS 25
LAWANG MALANG

138 SUYITNO PT.PETRO WIDADA. JL.PROF.

MOH YAMIN .SH, GRESIK
139 A.Alfian Rusdi PT.PETROKIMIA GRESIK 031-3981811 EXT.1656
818305214
140 DIDIK MARDIANTARA PT.PJB UBHAR 0335-771805 EXT 6024
8123253350
141 DIDIK NUR HADI PT.PJB.PEMELIHARAAN 0401-326812,3325676
GRESIK
8114012922
142 FLORA DEWI YUDIASTUTI PT.ARJUNA UTAMA KIMIA 031-8431646
FAX.031-8432676
143 HARI SUSANTO PT.BERLIAN JASA TERMINAL 031-3768816 -RMH
INDONESIA
031-3291596-
3291134(KTR)
8123024127

144 HARIADI KRISTANTO PT.PAL 031-3292275 EXT 3242

031-5351032(RMH)

145 HERNOWO PT.DJARUM 0291-439087 (RMH)

0291-439087(KTR)
8122879055

146 HERU PURNOMO PT.SEMEN GRESIK (PERSERO) 031-7885377(RMH)

TBK 0356-325001-3 EXT.7500
8123042872

149 HERU SURYANTO PT.ARUKI(ARJUNA UTAMA KIMIA) 031-8431646

 81310485

150 JOSMAN GINTING PT.POWERGEN JAWA TIMUR 0335-773100 EXT 4087

8123455405

151 MUSLICH PT.JAPTA COMFEET INDONESIA 031-8795762(RMH)

152 NURUDIN PT.CHEVRON TEXACO INDONESIA 0262-235567-9 , EXT 4087

153 RONA RIANTINI POLTEK KAPAL ITS

154 SLAMET NUGROHO PT.PJB SURABAYA 031-8283180 EXT 514

031-8830973®
8123188069

155 SOBRI YUSUF EMOMI 0335-771967 EXT 1035

811357659

156 SUDIJONO PT.PJB UBHAR GRESIK 031-3974540(K)

031-8681555®

157 SUBIYANTO PT.PELINDO III CAB.BANJARMASIN 0511-365866(K)

8125037424

168 SUWARNO PT.JAPFA COMFEED INDONESIA 031-8921961(K)

031-8946039®

169 TUBI SUNARKO PT.TERMINAL PETI KEMAS 031-3295292-97 (K)

SURABAYA 031-3284851®
8123536445

170 UMI NOOR FAIZAH PT.PELABUHAN III. CAB. TANJUNG 024-3548666(K)

EMAS SEMARANG 031- 3284851®

171 YAMA BELLATRIXIA PT.PJB SURABAYA 031-8283180 EXT 514

816533875

172 YUDIK WAHYUDI PT.TERMINAL PETI KEMAS 031-3295292-97 (K)

SURABAYA 8123297794

173 ABDULLAH KAMAL, ST.MBA PT.KERTAS LECES(PERSERO) LECES PROBOLINGGO 0355-680993 PSW 423-K3
FAX; 0355-680954
HP; 08123460731
RMH; O355-680590

174 FAROUK N.A PT.PJB.UHAR MUARA KARANG JL.RAYA PLUIT UTARA K; 021-6620594
NO.2A MUARA KARANG RMH ; 021-6453643
JAKARTA UTARA FAX; 021-6613190

175 IR.YUDHI AMPERANTO KARNO PT.HOPAX ENTERPRISE NGORO INDUSTRI K: 0321-619226

INDONESIA PERSADA BLOCK V-5 RMH; 031-5038721
MOJOKERTO FAX; 0321-619230

176 GATOT BUDI SANTOSO PT.PAL INDONESIA(PERSERO) JL.UJUNG SURABAYA K; 031- 3292275
RMH: 0343-631907
 FAX:031-3292516

177 IR.R.IMAM SAPTO ADJI PT.PAL INDONESIA(PERSERO) JL.UJUNG SURABAYA K;031-3292275 EXT 2404
PO.BOX 1134 RMH;031-7887252
FAX: 031-3292516

178 HARI NOERCAHYANTO,Amd PT(PERSERO) PERUSAHAAN JL.GEMBONG NO;28 K: 031-3722222

GAS SURABAYA RMH : 024-6702671
FAX: 031-3710554

179 ACHMAD SUTJAHJO PT.PJB.UNIT PEMBANGKITAN JL.HARUN TOHIR GRESIKK; 031-3984540-41

GRESIK RMH ;

180 SUGIHARLI,ST PT.ASAHIMAS FLAT GLASS TBK DS.TANJUNGSARI KEC. K: 031-7882383

TAMAN SIDOARJO RMH; 031-7886265

181 MOELJADI, SH PT.PELINDO III CAB.TG.PERAK JL.TG.PERAK TIMUR K; 031-3291992-96

SURABAYA 620 SURABAYA RMH; 031-5324589
HP; 08155030830
FAX; 031-3293994

182 HARGO PT.TITIS SAMPURNA JL. DHARMA HUSADA K: 031-5945237

INDAH SELATAN II RMH;031-8947436
BLOK D.26A SURABAYA FAX; 031-5925165

183 GANI HARIYANTO PT.PAL INDONESIA UJUNG SURABAYA K: 0313292275 EXT 4126/
4130
RMH; 031-7457041
FAX; 3292516,3292426
3292530

184 RUDHIK SISWANTO, Amd PT.CHEIL JEDANG INDONESIA JL.RAYA BRANTAS KM K;0321-887700
3,5 PLOSO JOMBANG RMH;031-5939656
FAX; 0321-887711-12

185 YULI ERNAWATI MOBIL CEPU LTD JL.OLAHRAGA NO.7C K;0296-4255000

CEPU RMH;
FAX ; 0296-425511

186 DRS. M.SUHUD MUCHTAR PT.PETRO KIMIA GRESIK JL.JENDRAL.A.YANI K;031-3982200

GRESIK RMH031-3951802
HP;08123529691
FAX; 031-3981722, 3981574

187 BAMBANG HARIYONO KOPERASI "KAREB" JL.JENDRAL BASUKI K:0353-881139-881675

BOJONEGORO RAHMAD 7 RMH;0353-881032
BOJONEGORO HP;08123523429
FAX; 0353-881032

188 IR.RUDOLF RUDDY RIANTO PT.PETRO KIMIA GRESIK JL.JENDRAL.A.YANI K;031-3982100/200 EXT
GRESIK 2243
RMH031-3982100 EXT 1449
 FAX;031-3981722, 2981574

189 SUPRIHADI PT.PJB.UHAR GRESIK JL.HARUN TOHIR, K; 031-3975580 - 84

GRESIK RMH;
FAX ;031-3972940

190 WARDJADI PT.PJB UHAR PAITON KM 142.JL RAYA K:0335-771805

SURABAYA-SITUBONDO RMH ; 031-8671416

191 IR.SANI SANTOSO PT.GELORA SURABAYA JL.BUNTARAN 9 K; 031-7493556

SURABAYA RMH; 031-7662009

192 GEMPARADI PJB UNIT PEMELIHARAAN JL.JENDRAL BASUKI K: 0341-385896

BRANTAS RACHMAD NO.271 RMH;0341-385680
KARANGKATES MALANG FAX;0341-385896

193 BADRUDIN PT PJB UHAR CIRATA DS.CADASSARI KEC. K: 0264-270928

CADASMEKAR RMH:022-6870523
PURWAKARTA BANDUNGHP:08122099124
FAX:0264-271140

194 TAHAN PT PJB UP BRANTAS PLTA

SUTAMI JL.BASUKI RAHMAT 271 K:0341-385545
KARANG KATES MALANGRMH;0341-396816
FAX: 0341-389462

195 Dr.JOEDANDI ISNOMO RS ADI HUSADA KAPASARI JL.KAPASARI 97-101 K:031-37645555

SURABAYA SURABAYA RMH:031-3544388
FAX: 031-3764666

196 HAERUMAN PT.PJB UNIT PEMBANGKIT P JL.RAYA SURABAYA- K; 0335-771805

PAITON SITUBONDO KM 142 HP: 08123463128
PROBOLINGGO PROBOLINGGO FAX:0335-771810

197 M.SYACHRONI PT.PLN (PERSERO) UNIT BISNIS JL.EMBONG TRENGGULI K:031-5340651-55

DISTRIBUSI NO.19-21 SURABAYA RMH: 031-8707312
FAX: 031-5310057

198 SUROTO PT.PAL INDONESIA JL.UJUNG SURABAYA K:031-3292275

RMH: 031-7660571
FAX: 031-3292516 , 3292426

199 UDIN.M.ZAINUDIN, ST PT.SHAHIB SEJATI JL.TIMBUL NO.2 DUREN K:021-86900522

SAWIT PONDOK KELAPA RMH: 021-87742655
JAKARTA TIMUR HP: 0818476160
FAX: 021-86903426

200 RAMIN PT.PELINDO III SURABAYA JL.PERAK TIMUR 620 K:031-3291992-96

SURABAYA RMH:0313291992-96
FAX: 031-3293994

201 SUPRIADI PT.ASAHIMAS FLAT GLASS TBK DS. TANJUNGSARI TAMAN

K: 031-7882383
SIDOARJO RMH:031-7884063
202 IR.PUSPAHADI PT.PJB UP PAITON JL.RAYA SURABAYA- K: 0355-771805 EXT 5005
SITUBONDO KM 142 RMH: 0335-771377
PROBOLINGGO FAX:0355-771810

203 IR.DJEMU SETIONO PT.NUSANTARA X (PERSERO) DS.GEMPOLKEREP, KEC K:0321-362111

PG.GEMPOL KEREP GEDEG
MOJOKERTO

204 RANDY PT.KEMA REGISTERED QUALITY GRAHA ISKANDAR SYAH 4 K: 021-7206186

INDONESIA FLLOR. JL. ISKANDAR SYAH
RAYA KEBAYORAN BARUFAX: 021-7206207
NO.66 JAKARTA

205 IR. HARIYANTO. DJOKO.S PT.PAL INDONESIA UJUNG SURABAYA K: 031-3292275

RMH: 7881405

206 SRI HARIYANTO PT.UNITED TRACTOR SEMEN KEREK TUBAN K:0356-322906/322378

GRESIK RMH: 0356-325056
HP: 08123580383
FAX: 0356-322378

207 BAMBANG HARYANTO, ST PTP.N X(PERSERO)PG PESANTREN PTP.N X(PERSERO)PG K: 0354-684610

BARU KEDIRI PESANTREN BARU KEDIRI
RMH:0354-684610

208 SIGIT YULIANTO PT.KEMA REGISTERED QUALITY GRAHA ISKANDAR SYAH 4 K: 021-7206186
INDONESIA FLLOR. JL. ISKANDAR SYAH
RAYA KEBAYORAN BARUFAX: 021-7206207
NO.66 JAKARTA

210 BIMO SETYOBUDI PT.TERMINAL PETI KEMAS TG,MUTIARA SURABAYA K: 031-3295690

SURABAYA RMH: 031-7414280

211 HARYONO PT.DOMUSINDO PERDANA JL.WICAKSANA K: 0343-656167-68

DS.GUNUNG GANGSIR 0343-656070
PASURUAN

212 KUSNAN ARIF KUSNO PT.PJB UP BRANTAS PLTA-WLINGI JEGU K:0342-441726. 441728
SUTOJAYAN LODOYO RMH: 0342-803494
BLITAR FAX:0342-441725
 Status
Kepesertaan
Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Instansi

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Instansi

Instansi

Perusahaan

Pribadi
Pribadi

Pribadi

Pribadi

Mahasiswa
D4 Teknik K3
Mahasiswa
D4 Teknik K3
Mahasiswa
D4 Teknik K3

Mahasiswa
D4 Teknik K3
Mahasiswa
D4 Teknik K3
Mahasiswa
D4 Teknik K3
Mahasiswa
D4 Teknik K3

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Perusahaan

Instansi
Instansi
356-325001-3 EXT.7500
262-235567-9 , EXT 4087

355-680993 PSW 423-K3

K;031-3292275 EXT 2404

K: 0313292275 EXT 4126/

AX; 031-3981722, 3981574

RMH031-3982100 EXT 1449

AX;031-3981722, 2981574

AX: 031-3292516 , 3292426

K: 0355-771805 EXT 5005
No. Nama Tempat/ Tanggal lahir Alamat Rumah Tlp. / HP/ e-mail Pendidikan Instansi/ Jabatan /
Perusahaan Divisi
1 Abdul Wahab Saroni, ST Surabaya, 11 Mei 1971 Jl. Kejawan Putih Tambak XXII/8 031- 5992764 S1 Teknik PT. PAL Indonesia Safety I+H44nspector
Surabaya 081 21630357 Industri Divisi Kapal Niaga
2 Agus Supriyono Surabaya, 12 Agustus 1972 Jl. Jagir Sidomukti Lebar 14 031- 8470527 Diploma III PT.PAL Indonesia Safety Officer
Surabaya 081 75329335 Div. HARKAN
3 Andi Hendra Jaya Kadir Ujung Pandang,12 Maret 1972Jl. Mentor no.4 Perum Auri 081 1309821 S1 Teknik PT. ISM Bogasari Staff Production Support

4 Adji Djoko Wibowo, ST Semarang, 16 Pebruari 1965 Jl. Melati RT.04/ 01 Trosobo Klutuk 081332063899 S1 Teknik Mesin PT. Terminal Peti Kemas Mainpac Staff/
Taman Sidoarjo Surabaya Engineer Departemen
5 Anda Iviana Juniani, ST Kediri, 20 Juni 1979 Semolowaru III/ No. 29 Surabaya 031- 70695540/ 08123081319 S1 Teknik Industri Politeknik Perkapalan Staff Pengajar Teknik K3

6 Ir. Arif Bagyo Widodo Malang, 16 September 1965 Titan V/ H21 Malang 0341-495082/ 08125244226 S1 Teknik Sipil PT. Swadaya Graha Kabid Pengendalian dan K3/

Jl. Inpres III Gang Anggrek 2 RT 20 No. 23

7 Asmara Hady, ST Balikpapan, 03 Juli 1975 Balikpapan 0542-416961/ 08125823439 Fungsional

8 Adam Wiwoho, S.Sos
9 Andik Siswanto
Balikpapan, 21 Oktober 1979 Jl. Prapatan RT 25 No. 48 Balikpapan 0542-425883/ 081346202023 Staf K3LL
adam@survindotama.com
adam_wiwoho@yahoo.com
Komplek Perumahan Mandastana J-1 RT 89
Malang, 05 Maret 1973 Balikpapan 0542-862856/ 081346250972 Technician

10 Agus Wahyu Relawanto, S.T. Bululawang, Sidomakmur IV RT 13 RW 03 T. 0341-835652 / HP 081 334721973 S1 Teknik Mesin PT. Indonesian Marine Staff / Operasional

30 Agustus 1973 Ds Lumbangsari Kec Bululawang (Indomarine)

Malang 65171
11 ARIES MUNANDAR 031-3975580 S/D 84 PT.PLN UNIT BISNIS
PEMELIHARAAN

12 AGUS SUPARMAN 031-3973960 031-3973558 PT.METRO OXO

NUSANTARA

13 ALBERT WANERI 0335-771805 0355-771860 PT.PLN PAITON

14 ANTONIUS HARPER 0354-682091 0354-681555 PT.GUDANG GARAM

15 A.SUBIJONO 031-5321256 RS.ADI HUSADA

PANDAAN. JL.UNDAAN
WETAN 40-44

16 AMIK MASHURI PT.WIDHARTA BHAKTI.

JL.STADION.N0.1
PANDAAN
17 AGUS SALIM. ST PT.KALTIM PARNA
INDUSTRI. KOMPLEKS
PUPUK KALTIM,
BONTANG KALTIM

18 AGUSPAR, S.Sos PT.KALTIM PARNA

INDUSTRI BONTANG, JL.
PAKU AJI WISMA KIE
LANTAI 1 KOMPLEKS
PT.PUPUK KALTIM
19 A. MUSYAFAK PT.KUTAI TIMBER
INDONESIA. JL.TANJUNG
TEMBAGA BARU
PELABUHAN –
PROBOLINGGO

20 ARENA AGUNG NUGROHO PT.POWERGEN JAWA

TIMUR. JL.RAYA
SURABAYA-SITUBONDO
KM 141 PAITON
PROBOLINGGO
21 AGUSTINUS SUPRIHTANA PT.PJB UNIT
PEMBANGKITAN PAITON.
JL.RAYA SURABAYA-
SITUBONDO KM 142
PAITON PROBOLINGGO
22 A.Alfian Rusdi PT.PETROKIMIA GRESIK

23 ABDULLAH KAMAL, ST.MBA PT.KERTAS LECES(PERSERO)

24 ACHMAD SUTJAHJO PT.PJB.UNIT PEMBANGKITAN

GRESIK

PT.SEMEN GRESIK(PERSERO)
25 ACHMED VAIVAL ASTIADI

PT.PABRIK KERTAS
26 ANANG TJIWI KIMIA

PT.SURYA ZIG-ZAG
27 ASTUTIK

28 AGUS PT.SORRINI CORPORA

TION
29 AGUS SUROSO PT.PAMOLITE
ADHESIVE INDUSTRI

30 ANUNG HERMAWAN PT.SAMATOR INTI

PEROKSIDA

31 ALUNG PT.WHITE OIL NUSANTARA

32 AGUS PT.TELAGA LIKU

33 ALI SU'UDI PT.TERMINAL PETI

KEMAS SURABAYA

34 A. TAUFIQ PT.LAPINDO BRANTAS

35 ANTON INDRA SUPRIATNA,ST PT.YAMAHA MUSICAL

PRODUCTS INDONESIA
(PT.YMPI )

36 ARIEF SUBEKTI,ST POLTEK KAPAL ITS

37 AKBAR NUR, AM.Hk PT.PAL INDONESIA

38 BUDI SANTOSO PT.MALIDAS STERILINDO

Surabaya, 11 Mei 1958 Jl. Pandugo Baru II/11 Rungkut 031- 8701198 S1 Teknik PT. PLN Distribusi Jatim
39 Budi Prayogo, ST ATMA Kinerja
Surabaya 081 1347491 Elektro APJ Surabaya Selatan

40 BAMBANG SUGIARTO HESS(INDONESIA-PANGKAH)

LIMETED

41 BAMBANG HARIYONO KOPERASI "KAREB"

BOJONEGORO
 PT PJB UHAR CIRATA
42 BADRUDIN

PTP.N X(PERSERO)PG PESANTREN

43 BAMBANG HARYANTO, ST BARU KEDIRI

44 BINTORO ASWOTOMO KOPERASI SERBA USAHA

–PERDULA . SIDOWAREK,
NGORO JOMBANG

45 BIMO SETYOBUDI PT.TERMINAL PETI KEMAS

SURABAYA

46 BUDI MULYONO PT.MULTI BINTANG

INDONESIA

PT.TERMINAL PETI KEMAS

47 BAMBANG SUTEDJO SURABAYA

48 BAMBANG SUKARMINTO,DIP.SM PRAKTISI

49 BAMBANG WIDAGSONO, SKM PT.HM.SAMPOERNA

50 BAMBANG WIGIANTO PT.INDOFOOD SUKSES

MAKMUR
0343-741102 0343-741103 PT.MEIJI INDONESIA
51 CUCUK KASMURI

PT.PERTAMINA
52 CUT SANI PETROCHINA EAST JAVA

51 CANDRA HENDRAYANA KOPKAR PT.ENERGY

PUTRA.SE SYSTEM
INDONESIA(ALSTOM
POWER).

53 CAHYO HINDARTO PT.PIONER HIBRIDA

INDONESIA

54 DIDI WIBOWO PT.BENTOEL PRIMA

55 Djoko Sampurno Surabaya, 23 Nopember 1955Jl. Kenikir No. 14 Surabaya 031 - 5345417 S1 Sosial PT. Terminal Peti Kemas Staf Human Resources
 081 23240264 Surabaya OH & S
Djoko Sampurno@tps.co.id
56 Dicky Prasetyo Yulianto, A. Md Surakarta, 12 Juli 1970 Griya Benowo Indah Blok B No. 8 08165447871 D3 -Teknik Perkapalan PT. Dok & Perkapalan Manajer K3/
Surabaya dok-sby@indo.net.id Surabaya (Persero) Departemen Utilitas
57 Dian Nur Hidayati, ST Batang, 7 Januari 1977 Jl. Teluk Amurang No. 4 Surabaya 081332048267 S1 Teknik Mesin PT. Kuda Inti Samudera Logistik Staff/ AIC
dian_nurhidayati@yahoo.com
58 Desanto Aribowo Surabaya, 29 Desember 1978Jl. Bratang Binangun IV/ 39 031-5040354 / 08179371040 D3 - Teknik Mesin CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum
Surabaya
59 Didik Budi Satrio, A. Md Kediri, 7 September 1980 Purum PG. Tulangan No. 27 031-71008436 D3 Teknik Sipil CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum
Sidoarjo
60 DWI HARY JOELIONO PT.BEIERDORF

61 DEDY SUHERDADI AGUS.S PT.PLN UNIT

PEMBANGKITAN PAITON
62 DJOKO RAHARJO PT. INHUTANI I GRESIK

63 DIDIK NURHADI, ST PT.PJB UNIT BISNIS

PEMELIHARAAN GRESIK.

60 Dr.EDY HERMANTO 0262-235567 0260-235570 CHEVRON TEXACO-

INDONESIA BUSSINES
UNIT DRAJAT-GARUT-
JAWA BARAT

64 Dr.EDDY DJOKO HERMANTO 031-5321256 031-5321081 RS.ADI HUSADA UNDAAN

WETAN SURABAYA.

65 Drs.SLAMET WAHYUDI PT.MATSHUSHITA

LIGHTING INDONESIA.

66 DIDIED WIDHI NUGROHO PT.GENERAL ELECTRIC

ENERGY PRODUCTS,
67 DIDIK MARDIANTARA PT.PJB UBHAR

68 DIDIK NUR HADI PT.PJB.PEMELIHARAAN

GRESIK

69 Dr.JOEDANDI ISNOMO RS ADI HUSADA KAPASARI

SURABAYA

70 DRS.IMAM DARBOLO 031-8432117 031-8439159 PT.UNILEVER

71 DIDY SUHARTO PT.ADHI
KARYA(PERSERO)

72 DRS.A.J. EKA BOEDI SANTOSO PT.SAMATOR GAS

73 DRS.HANI NATA PT.GANDUM

74 DRS. IWAN SAMBODO PT.TERMINAL PETI

KEMAS - SURABAYA

75 DRS.M.SUHUT MUCHTAR PT.PETROKIMIA GRESIK

76 DRS. I.WAYAN. BUDIARSA PT.TERMINAL PETI

KEMAS SURABAYA

77 DJADMIKO PT.PLN.PJBII
.UP.BRANTAS

78 DRS. DIDIT SUNAR ADI PT.PRANA ARGENTUM

CORP

79 Endro Hargi Saputro, S.Pd Blitar, 27 Juni 1984 Jl. DR. Ismail No. 123b Blitar 0342-800457/ 085230425487 Assistant to EHST Coordinator
endro.hargi.saputro@spcorp.com

80 Elin Yulianti, S.KM. Jakarta, Jl. Teluk Bone Utara 17 RT 007 S1 Kesehatan Pelindo III Staf Lingkungan

18 Juli 1975 RW 004 Perak Utara Pabean Cantian Masyarakat Cabang Tanjung Perak
81 EDY SUSENO, ST EDISSON MISSION
OPERATION &
MAINTENANCE
INDONESIA(EMOMI).

82 EDI PRIYANTO PT.PELABUHAN

INDONESIA III,

83 EXIANDRI BAMBANG PT.INKA.

84 EVA IMELDA STP PT.BOGASRI FLOUR

MILLS.
85 ELI AGUS SUNARTO PT.OTSUKA INDONESIA II

86 EKO SUTRISNO.HP PT.WASKITA KARYA

87 Firman Nur Suvianto Pamekasan, 23 Januari 1981 Semolowaru Elok F4 Surabaya 031-5930490/ 081803161151 D3 Design and PT. Unilever Indonesia Tbk. Mechanic
firman_ns@yahoo.com Construction Engineering Department
88 Fardinal Padang, 18 Maret 1983 TarungTarung, Kec. IX Koto 081332480330 D3 Teknik Mesin CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum
Sungai Lasi, Kab. Solok fardinal1983@yahoo.com
Sumatera Barat
89 FLORA DEWI YUDIASTUTI PT.ARJUNA UTAMA KIMIA

90 FAROUK N.A PT.PJB.UHAR MUARA KARANG

91 FACHRUDIN PT.UME PERSADA

INDONESIA

92 GATOT BUDIONO.BE 0343-631203 0343-633329 PT.HM.SAMPOERNA.

93 GOMGOM SIRAIT PT.PJB UNIT

PEMBANGKITAN GRESIK.

94 GATOT BUDI SANTOSO PT.PAL INDONESIA(PERSERO)

95 GANI HARIYANTO PT.PAL INDONESIA

96 GEMPARADI PJB UNIT PEMELIHARAAN

BRANTAS

PT.HM.SAMPOERNA .Tbk

97 GATOT BUDIYONO, BE
98 H. Dimyono, SE Ponorogo, 5 September 1954 Jl. Langkat Komplek Pertamina 0542-517518/ 08125411714 SMU PT. Pertamina (Persero) Unit PWS Manajemen
GN Balikpapan No. 18 RT 004 Balikpapan dimyono@upv.pertamina.com Pengolahan V Balikpapan Keselamatan Proses

99 Hendra Wahyudi, S.Si Balikpapan, 06 Juni 1981 Jl. Gn. Tembak RT 17/ 35 Balikpapan 0542-790505/ 081347002003 Fungsional
h.wahyudi@ptsi.co.id
een_ak@yahoo.com.au
100 HARI CAHYONO PT.SMELTING

101 HARTOYO, SH PT.SASA INTI

102 HELDY HARNANTA, SE 0341-494888 PT.GRATA MAPAN . JL.

TANJUNG TIRTO NO.1
MALANG

103 HARI SUSANTO PT.BERLIAN JASA

TERMINAL INDONESIA

104 HARIADI KRISTANTO PT.PAL

105 HERNOWO PT.DJARUM

106 HERU PURNOMO PT.SEMEN GRESIK (PERSERO)

TBK

107 HERU SURYANTO PT.ARUKI(ARJUNA UTAMA KIMIA)

108 HARI NOERCAHYANTO,Amd PT(PERSERO) PERUSAHAAN

GAS

109 HARGO PT.TITIS SAMPURNA

110 HAERUMAN PT.PJB UNIT PEMBANGKIT P

PAITON
PROBOLINGGO

111 HARYONO PT.DOMUSINDO PERDANA

112 HARIYANTO
113 H.AGUS MOENADJAT
114 HARIYANTO
115 HANAFI KAFRAWI, Ir
116 HEINTJE M.TALAKUA
117 HARI SOEPARJANTO, BSc
118 H.ABDUL WACHID
119 Herlijanto
120 H. Srijono DS, SH
121 HARY TRIYANTO, SH
122 IR. HARIYANTO. DJOKO.S
123 HASAN BASORI
124 HELDY HARNANTA.SE
125 Ir. Abdul Syukur Ridwan
126 Ir. Yohanes Subagyo
127 Ir. Arif Bagyo Widodo
128 Indratno, A.Md
PT.HOPAX INDONESIA
PT.SURYA MITRA
IMPREZA PRATAMA
PT.PETROJAYA
BORAL PLASTERBOARD
PT.OTE ENGINEERING
INDONESIA
PT.INDOTAMA ARYA
NUSA
PT.SEMEN GRESIK
(PERSERO) TBK
PT.PJB. UBHAR
Pasuruan, 11 Juli 1969 Jl. Veteran No. 20 Pasuruan 0343-420347 SLTA PT. CHEIL Samsung Supervisor/ General Affair
081 23204883 Indonesia
Herlidanara @ Hotmail. Com
Klaten 17 Juni 1955 Jl. Kapri Barat I/7 Pondok 024 - 8662947 S1 Hukum PT. IP UBP Semarang SP. Security
Beringin Tambakaji Semarang 081 7240147
PT.EMDEKI UTAMA
PT.PAL INDONESIA
PT.SINAR MUTIARA INDAH
PT.GATRA MAPAN
Lumajang, 07 April 1959 Perum Griya Kebonagung RT IV 0343 - 429440 S1 Teknik PT. PLN Distribusi Jatim Asman SDM & Administrasi
RW IV Kel. Kebonagung 081 23166833 Elektro Area Pelayanan
Pasuruan Surabaya Barat
Semarang, 20 April 1957 Jl. Ngagel Tirto II/54, Surabaya 031- 5046182 S1 Teknik PT. PAL Indonesia Koord. K3 & LH
081 23114617 Perkapalan Div. HARKAN
Malang, 16 September 1965 Titan V/ H21 Malang 0341-495082/ 08125244226 S1 Teknik Sipil PT. Swadaya Graha Kabid Pengendalian dan K3/
Pengendalian Internal
Surabaya, 19 Juni 1970 Gunung Sari Indah Blok S - 21 031-7668497/ 031-71245498 D3 Teknik Perkapalan PT. Dok & Perkapalan Staf Perencanaan Produksi

129 I.G.N Adi Prabawa, ST
130 Ir. Slamet Andoyo
131 Ir. Unggul Satoto, M.Hum
132 Ir. Suprayitno Achiyat
132 IMAM SUBEKTI
134 IR.ISMUDIONO
135 IR.NASTITI
136 IR.AGUS SUFAAT
137 IR.SUNARTO
138 IR.EDI SULISTIYO P
139 IR.WAHYU WIDYATMOKO,MBA
140 IR.JAMALUDIN HARAHAP
141 IR. MURTIJONO
142 IR.GENDOT WISILO
143 IR.ENGGUN PURWOKO
Kedurus Surabaya 60223 indra_dps2001@yahoo.com Surabaya (Persero)
Malang, 9 April 1975 Jl. Kawista No. 21 Malang 0341-561240/ 0818375313 S1 Teknik Mesin PT. Indonesia Power UBP Perak
Supervisor
Grati Operasi
adi_praba@yahoo.com Sub Unit PLTU Perak
Pati, 3 Juni 1965 Jl. Pahlawan gg. Kenongo No. 133 0335-425212/ 081336083973 S1 Pertanian PT. Sasa Inti Gending Proses
Probolinggo yc3pbx@telkom.net Ilmu Tanah Probolinggo
Surabaya, 16 Nopember 1965Medokan Semampir Selatan III/ 6 Surabaya 031-5962940/ 0811308676 Sr. Officer/ HR Section
Surabaya, Jl. Rajawali 199 Rewwin T 031-8670873 / HP 0856 3314422 S1 Teknik Kimia PT. Miwon Indonesia KA - Team
22 Mei 1966 Waru - Sidoarjo General Affair
PT.ROTHMANDS OF PALL
MALL INDONESIA
PT.WASKITA KARYA
PT.WASKITA KARYA
WIL V(PERSERO)
PT.PETROKIMIA GRESIK
PT.EMASINDO SAKTI
PT.ETERINDO NUSA
GRAHA
PT.ENTERNIT INDONESIA
PT.NUSANTARA
PLYWOOD
PT.PLN PJB UP II GRESIK
PT.BARATA INDONESIA
PT.SEMEN GRESIK
144 IR.ACHMED VAIVAL ISTIADI PT.SEMEN GRESIK

145 IR.ARIEF RAHMAT INDRIADHA PT.HM.SAMPOERNA.

146 IR.AYUSTA CAKRA ISWARA PT.SORINI TOWA BERLIAN

CORPORATION.

147 IR.SUGENG RAHARJO PT.SEMEN

GRESIK(PERSERO) TBK.
148 IR.M.FADELLI PT.DOK & PERKAPALAN
SURABAYA(PERSERO).

149 IR.YUDHI AMPERANTO KARNO PT.HOPAX ENTERPRISE

INDONESIA

150 IR.R.IMAM SAPTO ADJI PT.PAL INDONESIA(PERSERO)

151 IR.SANI SANTOSO PT.GELORA SURABAYA

152 IR.PUSPAHADI PT.PJB UP PAITON

153 IR.DJEMU SETIONO PT.NUSANTARA X (PERSERO)

PG.GEMPOL KEREP

154 IR. HARIYANTO. DJOKO.S PT.PAL INDONESIA

155 IR.RUDOLF RUDDY RIANTO PT.PETRO KIMIA GRESIK

156 ISHOM PT.PETROCENTAL

157 IR.ARISTIANTO PT.PETRONIKA

158 IR.ACHDAR RIYANTO PT.HANIL JAYA METAL
WORKS

159 IMRON ROSYADI PT.SEMEN GRESIK(PERSERO)

TBK

PT.DOK & PERKAPALAN

SURABAYA(PERSERO).
160 IMAM SYAFII

161 IR.M.ROY URICH KUSUMA PT .SUCOFINDO CABANG

WARDANA SURABAYA

162 IR.KUKUH WALUJA PT.OTSUKA INDONESIA II

163 IR.URIP UTAMA PUTRA PT .SUCOFINDO CABANG

SURABAYA

164 IR.IWAN ACHMAD NURYADI PT.SEMEN GRESIK(PERSERO)

165 IR.WAHYUDI. HS PT .SUCOFINDO CABANG

SURABAYA

166 IR. BAMBANG. MURTJAHYANTO PRAKTISI

167 INDRA MURTI, SH PT.RADIANT UTAMA

168 IR. M.MAHFUD. MMT POLTEK KAPAL ITS

169 IR. HARY SETIYONO PT.SEMEN GRESIK

170 IR.DEDY SUHERDADI AGUS.S PT.PLN.PJB II UP.PAITON

171 IR. BUDI NURSANTO
172 IR.ARIEF RAHMAD INDRIADHA
173 Joni Sulianto, A.Md.Kep
174 Jusanto Franky, S.P.
175 JOSMAN GINTING
176 JIMMY METHUSELAH
177 JUJUN JULISTYONO
178 Kemas Ahmad Widad, ST
179 Kurniawan Adi Suryo, A.Md
180 Kaerul Anam, SH
181 KATNO
182 KODRAT TRI SETIAWAN
183 KUSNAN ARIF KUSNO
184 KOESDIYANTO
PT.SAMPOERNA PERCETAKAN
PT.HM.SAMPOERNA .Tbk
PT. International Power &
Ds. Sumber Suko RT 03 RW 01 Kec. Mitsui Operation and
Gempol, Pasuruan
Probolinggo, 21 September 1975 0343-639943/ 085233026770 D3 Keperawatan Maintenance Indonesia Paramedis/ HSE Department
jonisulianto@yahoo.co.id
Kediri, Jl. ELBRA no. 9 RT 01 RW 01 T. 031-8957278 / HP 0856 3305148 S1 Pertanian PT. Indonesian Marine Staff / Operasional
22 Pebruari 1974 Sekardangan - Sidoarjo 61215 (Indomarine)
PT.POWERGEN JAWA TIMUR
PT.FOCUS INTI
PT.ASTRA INTERNASIONAL
Tbk-ISO, CABANG
SURABAYA
Palembang, 3 Agustus 1979 Komp. Depag Blok IV/E 7 RT 004 021 - 7490047 S1 Teknik PT. Pertamina (Persero) Analis Rekayasa LK3
RW 07 Bambu Apus Pamulang 081 548836261 Mesin UPms V Surabaya
Tangerang Banten 15415 ace_widad @ Pertamina. Com
Surabaya, 27 April 1982 Balongsari Tama Barat IV 5J/ 18 031-7405552 D3 Teknik Kimia CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum
Surabaya archimedes_arch@yahoo.com
Ds. Tuwiri Wetan, Merak Urak Kab. Tuban
Tuban, 16 Oktober 1977 Jawa Timur 0356-712133/ 08563316147 Insp. QC & Safety
PT.NUSANTARA
PLYWOOD
PT.ESJAMAT
PT.PJB UP BRANTAS
PT.CHAROEN POKPHAND
INDONESIA

185 Kaerul Anam, SH
186 KUSWANDI
187 KOTOT BUDIHARJO, AhT
188 La Ode Mohamad Jamil, ST
189 LEO
190 Lukman Handoko, SKM
191 Mardani
192 Muhammad Yahya Tisna Wijaya,
193 Muhammad Nazar, A.Md
194 M.IWAN NAZARUDIN
195 MOCH.ROFIE UDDIN
196 MUHAMMAD WAHYUDI, SP
197 MUSLICH
198 M.SYACHRONI
199 MOELJADI, SH
200 Mohammad Thoriq
Ds. Tuwiri Wetan, Merak Urak Kab. Tuban
Tuban, 16 Oktober 1977 Jawa Timur 0356-712133/ 08563316147 Insp. QC & Safety
PT.SEMEN GRESIK(PERSERO)
,Tbk
PT.PJB UP.BRANTAS
Jl. Manukan Subur I/ 51 Blok 32M No. 4
Banabungi, 24 Januari 1974 Manukan, Tandes, Surabaya 031-7407528/ 0811316301 S1 T. Perkapalan PT. Dumas Tanjung Perak Shipyard
Ass. Kabag HSE/ HSE Dept.
LaodeJamil@yahoo.co.id
PT.SURYA
PAMENANG
KEDIRI
Nganjuk, 25 Maret 1977 Ds Ngangkatan RT 2 RW 1 0358- 611870 S1 Kesehatan Politeknik Perkapalan Staf Pengajar
No 16 Kec. Rejoso Nganjuk 081 335791473 Masyarakat Negeri Surabaya - ITS
ALUK96@yahoo.com
Solok, 1 Maret 1961 Jl. Jati Rumah Gadang No. 40 0751- 891554/ 08126747633 STM Mesin PT. PLN (Persero) Juru Utama Kimia dan
Padang Pembangkitan Sumbagsel Lingkungan
Sektor Ombilin
Kediri, 9 September 1979 Dusun Bangkok Timur RT 01 RW 03 0354-546704 D3 Teknik Bangunan CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum
Desa Bangkok Kec. Gurah Kediri ca-kep-lah@plasa.com Kapal
Jl. Cot Gapu Lr. Kupula No. 3 Tijue, Pidie - PT. PLN (Persero) Wilayah Terampil Utama Administrasi
Lhokseumawe, 26 Juli 1981 Nanggroe Aceh Darussalam 08126954729 D3 Teknik Mesin NAD Cabang Sigli Pembangkit
PT.PETRO OXO
NUSANTARA.
PT.PUSPETINDO GRESIK.
PT.MOLINDO RAYA
INDUSTRIAL.
PT.JAPTA COMFEET INDONESIA
PT.PLN (PERSERO) UNIT BISNIS
DISTRIBUSI
PT.PELINDO III CAB.TG.PERAK
SURABAYA
Surabaya, 3 Agustus 1960 Keputih Perintis I 031 - 5929640 S 1 Teknik Politeknik Perkapalan Kalab Uji Bahan Politeknik
 Wahyudi, ST 081 8376806 Mesin Negeri Surabaya - ITSPerkapalan Negeri Surabaya
ITS
201 NURUDIN PT.CHEVRON TEXACO INDONESIA

202 NURDIN FERRYANSYAH PT.SWADAYA GRAHA

203 NOOR EL KASAN

204 NUGRAHADI
PT.SEMEN GRESIK

PT.SAMPOERNA PERCE
205 OTTO LIBRY, SH TAKAN NUSANATARA

206 Oktavianus Prasetya Semarang, 1 Oktober 1975 Jl. Suari No 19 BTN-PT PUPUK 0548- 5108225 S1 Teknik Mesin PT. KALTIM PASIFIK Safety Officer/ HSE
Adiatma KALTIM 081 25524580 AMONIAK Bontang Departemen Produksi
Bontang Kalimantan Timur Safety@kpa.co.id
adiatma@telkom.net
207 Priya Wijaya, A. Md Karanganyar, 22 Maret 1982 Desa Kudu Jl. Kelud 12 Kertosono 0358-553003/ 081703456489 D3 Elektromedik CV. Insan Prima Sejahtera Ahli K3 Umum

Perum. Pertamina Blok L.09 Purwomartani,

209 Purnomo Basuki, ST Plaju, 04 Juni 1974 Kalasan, Sleman, Yogyakarta 0274-497267/ 081328074555 S1 Teknik Mesin PT. Barata Indonesia Safety officer
millenium_executor@yahoo.com

210 PUGUH BAYU.F PT.INDOSPRING

211 PURWOHANDOKO, BE PT.INDONESIA POWER

UBP PERAK DAN GRATI

212 Rio Paramasatria, ST Kediri, 21 Desember 1979 Jl. Dhoho No. 84 Kediri 0354-682164/ 08175003821 S1 T. Lingkungan PT. ISPAT INDO SHE Engineer
rioparamasatria@yahoo.com
213 REYNOLD 0356-491200 0356-491234 PT.INDUSTRI KEMASAN
GRESIK(IKSG)
214 R.WIDIO SURJOSO.SE 0321-361710 0321-361708 PT.AJINOMOTO
INDONESIA.
215 RENDRA YHULI ERWANTO,ST 0343-631203 0343-633329 PT.HM.SAMPOERNA.

216 RUPAI PT.ROTHAMNS OF PALL

MALL.
217 R.BAGUS SARWOWIDJAJA PT.POWERGEN JAWA
SALEH TIMUR.

218 RACHMAD SOENARJADI PT.JAYA KERTAS

,KERTOSONO, NGANJUK
JATIM.

219 RAHMAD SUMARSONO W PT.VARIA USAHA BETON .

220 RONA RIANTINI POLTEK KAPAL ITS

221 RUDHIK SISWANTO, Amd PT.CHEIL JEDANG INDONESIA

222 RAMIN PT.PELINDO III SURABAYA

223 RANDY PT.KEMA REGISTERED QUALITY

INDONESIA

PT.HM.SAMPOERNA.

224 RACHMAD ISWAHYUDI

225 RUDOLF RUNTUKAHU PRAKTISI

PT.PLN PJB II KETINTANG

226 ROBIN SOEGIHANDOKO SURABAYA

226 Sugeng Ristanto Surabaya, 13 Desember 1954Jl. Simo Hilir Raya Blok 02F/ 14 031 - 7345313 Diploma III PT. Terminal Peti Kemas Shift Manager / Operasi
Surabaya 081 23151687 Surabaya
227 Soedarto, ST Surabaya, 1 September 1970 Pucang Indah Blok S No 10 031- 8961024 S1 Teknik PT PAL Indonesia Ass. Man Quality Control/ GE
 Sidoarjo 081 23179438 Industri
228 Slamet Andoyo.Ir Pati, 3 Juni 1965 Jl. Pahlawan gg. Kenongo No. 133 0335-425212/ 081336083973 S1 Pertanian PT. Sasa Inti Gending Proses
Probolinggo yc3pbx@telkom.net Ilmu Tanah Probolinggo
229 Suwarto, ST Grobogan,12 September 1958Griyomapan Sentosa 031- 8679164 S1 Teknik PT. PAL Indonesia Assisten Manajer
Blok EE/60 Waru Sidoarjo 081 23186030 Mesin
230 Sun Helmi Tanjung Beringin Kikim, Muara Enim, Sumbagsel 08197832435 STM Mesin PT. PLN (Persero) Teknisi Safety
26 Juli 1963 Pembangkitan Sumbagsel
Sektor Bukit Asam
231 Sulung Prasetyo, A. Md Blitar, 8 Oktober 1979 Jl. Merdeka 42 Tawang Sari - Wates 0354-442128/ 031-70410700 D3 Teknik Permesinan PT. Sampoerna Printpack
Kediri 64174 Kapal
232 Sulistiono Surabaya, 27 Agustus 1966 Jl. Nginden 3D - 1 Surabaya 60118 031-5923426/ 08155103705 D3 Akuntansi Politeknik Perkapalan
eyiying@yahoo.com Negeri Surabaya
PT. PLN (Persero) Wilayah
Jl. Tgk. Mohamad Hasan No. 5 Lueng Bata NAD Cabang G25Banda
233 Syamsu Yuzir Padang, 12 Juli 1955 Banda Aceh 0651-28308/ 081360395380 STM Sipil Aceh Ahli Teknik Muda Perencanaan

Jl. Mawar Gg. I No. 65 RT 10 RW 14 Kel. Contamination Control & SHE

234 Suwono Malang, 14 Januari 1982 Lowokwaru, Malang 0341-412961/ 08155217252 SMK Mekanik Otomotif PT. TRAKINDO UTAMA Coordinator
suwono@trakindo.co.id

235 Sumarlan, S.TP, M.M Ponorogo, Jl. Sidodadi 34 RT 03 RW 08 HP 081 23196468 M.M. Magister PT.ISM Bogasari Miller

11 Juli 1972 Kel Pangentan Kec singosari Manajemen Flour Mills

Malang 65153

236 Ir. Suprayitno Achiyat Surabaya, Jl. Rajawali 199 Rewwin T 031-8670873 / HP 0856 3314422 S1 Teknik Kimia PT. Miwon Indonesia KA - Team

22 Mei 1966 Waru - Sidoarjo General Affair

237 SUHARYOKO, DRS PT.INKA

238 SETIARTO PRASMODIONO PT.IGLAS

239 SUDHARMONO PT.PETROKIMIA KAYAKU

240 SLAMET, SH PT.SWABINA GATRA.

241 SUBAGYO, ST.M.Sc PT.MAFHINDO UTAMA

JAKARTA. WISMA HARUN,

242 SRI AMIN WAHYUDI. ST PT.ALTEK PRIMINDO.

243 SLAMET SUDIARTO PT.ALSTOM POWER

ENERGY SYSTEM.
245 SRI WIGUNADI PT.PJB UNIT
PEMBANGKITAN GRESIK.

246 SEPTO SUSILO LAWU PT.ALSTOM POWER.

247 SURISWOTO PT.OTSUKA INDONESIA.

248 SUYITNO PT.PETRO WIDADA.

249 SLAMET NUGROHO PT.PJB SURABAYA

250 SOBRI YUSUF EMOMI

251 SUDIJONO PT.PJB UBHAR GRESIK

252 SUBIYANTO PT.PELINDO III CAB.BANJARMASIN

253 SUWARNO PT.JAPFA COMFEED INDONESIA

254 SUGIHARLI,ST PT.ASAHIMAS FLAT GLASS TBK

255 SUPRIHADI PT.PJB.UHAR GRESIK

256 SUROTO PT.PAL INDONESIA

257 SUPRIADI PT.ASAHIMAS FLAT GLASS TBK

258 SRI HARIYANTO PT.UNITED TRACTOR SEMEN

GRESIK

259 SIGIT YULIANTO PT.KEMA REGISTERED QUALITY

INDONESIA

260 SUGENG RAHARJO. Ir PT.SEMEN GRESIK.

 PT.TRANS PASIFIC
261 SUKRI PETROCHEMICAL
INDOTAMA

262 SUKARNI PT.TAMBANG BATU

BARA BUKIT ASAM

PT.MOLINDO RAYA
263 SOEPONO, Ak INDUSTRIAL.

264 SOELIKIN PT.SEMEN GRESIK(PERSERO) Tbk

265 SENTOT TEGUH IMAM SANTOSA PT.SEMEN GRESIK(PERSERO) Tbk

267 SUBECHAN PT.UNILEVER INDONESIA. TbK

268 SYAIFUL ARIEF, A.Md PT.ASTRA INTERNATIONAL

INDONESIA, Tbk

269 Soemarno Kediri, 22 Mei 1951 Perumdin PTSG B-3 Tuban 0356- 712108 SLTA PT. Semen Gresik Kepala Seksi
081 335707606 (Persero) Tbk
Soemarno.sg@sggrp.com
270 Sutomo, ST Madiun, 19 Juni 1957 Jl. Anjasmoro No.6 031-3975194 S1 Teknik PT. PJB UNIT Senior Spesialis Operasi
Gresik 081 2301707 Elektro PEMELIHARAAN Dan Pemeliharaan
sutomo@pjb2.com GRESIK

Jl. Mawar Gg. I No. 65 RT 10 RW 14 Kel.

271 Suwono Malang, 14 Januari 1982 Lowokwaru, Malang 0341-412961/ 08155217252 suwono@trakindo.co.id SMK Mekanik Otomotif PT. TRAKINDO UTAMA

272 SOFYAN FAURI PT.PLN.PJB II UNHAR PAITON

273 Tri Wijayanto,ST Surabaya, 4 Mei 1973 Jl. Raya Sukodono no 1 031- 8831216, 031- 70999232 S1 Teknik PT. PAL Indonesia Koord. Pekerjaan Utility
Sukodono Sidoarjo 081 65415567 Industri Divisi Kapal Niaga
274 Taufiq Lucky Nugroho, SE Surabaya, 20 Juli 1977 Jl.Balong Sari Tama Timur 6H/18 031- 7406396 S1 Ekonomi PT. Jaya Prima Sentosa Safety Officer
Surabaya 081 23135429 Manajemen

275 T.SETYO SUGIHARTONO. ST PT.SWADAYA GRAHA.

276 TUBI SUNARKO PT.TERMINAL PETI KEMAS
SURABAYA

277 TAHAN PT PJB UP BRANTAS PLTA

SUTAMI

278 TEGUH PT.PANASONIC

LIGHTING INDONESIA

279 TABRI SISWO PURNOMO PT.PLN.PJB I UP.PERAK

& GRATI

280 UMI NOOR FAIZAH PT.PELABUHAN III. CAB. TANJUNG

EMAS SEMARANG

281 UDIN.M.ZAINUDIN, ST PT.SHAHIB SEJATI

282 Usman Dinata, ST Surabaya, 17 Desember 1960Jl. Kalikepiting Bhakti 33/ 22 031 - 3818875 S1 Teknik Politeknik Perkapalan Ka. Bengkel Konstruksi
081 7303544 Perkapalam Negeri Surabaya - ITS Jurusan Tek. Bangunan Kapal

283 Wahyu Widayat Blitar, 1Juli 1975 Griya Candramas GB - 30 Pepe D3 Keperawatan PT. Unilever Indonesia Tbk. Occupational Health Nurse
Sedati Sidoarjo

284 WARTIAH.SE PT.NUSANTARA

PLYWOOD

285 WELLEM RAMBI PT.MENTARI MASSEN

TOYS

286 WIKARNO AGUS, ST PT.AKZO NOBEL RAUNG

RESINS SURABAYA

289 WARDJADI PT.PJB UHAR PAITON

290 Wijanarko Widodo A,md. Malang, 8 Mei 1971 Jl. Proklamasi 103 Gresik 081 23076390 D III Politeknik PT. Smelting Team Leader/ Process AP &
WWTP

291 WIWIK SUDIYANTO PT.PLN.PJB I UP PERAK 7GRATI

PASURUAN

292 YAN PETER HARYONO PT.PETROWIDADA

293 YAMA BELLATRIXIA PT.PJB SURABAYA

294 YUDIK WAHYUDI PT.TERMINAL PETI KEMAS

SURABAYA

295 YULI ERNAWATI MOBIL CEPU LTD

296 YULIUS IRWAN PT.GELORA DJAYA

297 YUSUF ERIYANTO PT.EKA NOBEL

(INDONESIA).
JL.REMBANG PASURUAN

298 YUDHA PT.KARYA KOMPOS

BAGAS

299 YOYOK HASMARWAN PT.KERTAS

LECES(PERSERO)

300 YUDHI RITRIYANTO, ST LPPK ALKON SURABAYA

301 YUNAIDI, BSC PT.POWERJEN JAWA

TIMUR

302 ZAKARSYI ROSYID PT. SUCOFINDO

SURABAYA+G893

303 ZAENAL ARIFIN PT.PJB UP CIRATA

304 ZAENAL ARIFIN, SKM PT.WIHARTA KARYA

AGUNG GRESIK.

diharap yang pernah ikut ahli k3, ikut seminar K3 yg diadakan oleh A2K3 jatim, di Graha Sepuluh Nopember ITS Surabaya, tanggal 25 Juli 2007
 Alamat Instansi/ Tlp. / Fax
Perusahaan
Ujung Surabaya 031- 3292275
ext. 4233
Ujung Surabaya 031- 3292275
F. 031-3281345
Jl. Nilam Timur No. 16 T. 031- 3293081

Jl. Tanjung Mutiara No. 1 T.031-3283265-70

Surabaya F. 031-3291628
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS T. 031- 5947186

Jl. R.A. Kartini 25 Gresik T. 031- 3984477

Jl. Jend. Sudirman No. 8

Komp. V & W Balikpapan
76111 T. 0542-731314
Komp. Balikpapan Baru Blok
AB-3 No. 21 Balikpapan T. 0542-877440-41
F. 0542-877442

Jl. Jend. Sudirman No. 822

Balikpapan T. 0542-765179
F. 0542-763883

Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby

T. 031-8438101

F. 031-8413291
031-3975580 S/D 84

031-3973960

0335-771805

0354-682091

031-5321256
 031-3981811
EXT.1656, FAX;031-
3981722
818305214
LECES PROBOLINGGO 0355-680993 PSW 423-K3
FAX; 0355-680954
HP; 08123460731
RMH; O355-680590

JL.HARUN TOHIR GRESIK K; 031-3984540-41

RMH ;

DESA ANSUMBER ARUM, K; 031-

KEC KEREK TUBAN

RAYA SURABAYA- K;0321-388392,388393

MOJOKERTO, KM 44 FAX;0321-388354
DESA KRAMAT, TUMENGGUNG
TARIK, MOJOKERTO
JL.SEMAMPIR III/1 T :0354-684661
KEDIRI

DESA NGERONG GEMPOL K:0343- 656656

PASURUAN FAX: 0343- 656370
JL.BRANTAS KM.1
PROBOLINGGO

JL.KIG RAYA UTARA BLOK X

KAV.12-20 GRESIK K;031-3950911
FAX;031-3950910

JL.RAYA SUKOMULYO K: 031-3958686

KM 24 MANYAR FAX;031-3957887
GRESIK

JL.RAYA SUKOMULYO K; 031-3959185

KM 24 FAX ;031-3951669
MANYAR GRESIK

JL.TANJUNG MUTIARA
NO.1 SURABAYA

JL.GATOT SUBROTO, DS K; 031-8914184

TEBEL GEDANGAN SIDOARJO

JL.REMBNG INDUSTRI I/36

KAWASAN PIER PASURUAN
JAWA TIMUR

JL.TEKNIK KIMIA KAMPUS K; 031-5947186

ITS-SUKOLILO FAX; 031-5925524

JL.DEMANG SINGOMENGGOLO
NO;22 BUDURAN SIDOARJOK; 031-8050850
Jl. Ngagel Timur 14-16 T. 031- 5042572

Surabaya F. 031-5042405

GEDUNG GRAHA K: 031-3987999

LANTAI 5, JL ACHMAD FAX; 031- 3986999
YANI, GRESIK

JL.JENDRAL BASUKI K:0353-881139-881675

RAHMAD 7 RMH;0353-881032
BOJONEGORO HP;08123523429
 FAX; 0353-881032

DS.CADASSARI KEC. K: 0264-270928

CADASMEKAR RMH:022-6870523
PURWAKARTA BANDUNG HP:08122099124
FAX:0264-271140

PTP.N X(PERSERO)PG K: 0354-684610

PESANTREN BARU KEDIRI RMH:0354-684610

TG,MUTIARA SURABAYA K: 031-3295690

RMH: 031-7414280

JL.RAYA MOJOSARI-PACET K;0321-592502

KM 50 SUTOREJO FAX;0321-593333
MOJOKERTO

JL.TANJUNG MUTIARA
NO.1 SURABAYA
K;031-3985579
HP:0818392991
FAX;3985579

HP: 08121630430

0343-741102

DESA RAHAYU K:0356-811911

KEC.SOKO TUBAN F:0356-811855

JL. PANTI MULIA UJUNG K: 031-39292080,

SEMAMPIR SURABAYA FAX;031-3292155

JL.RAYA KREBET, DESA

KREBET KEC.BULU
LAWANG,MALANG

JL.RAYA KREBET BULU K;0341-879470

LAWANG, MALANG
F;0341-879237

Jl. Tanjung Mutiara No. 1 T.031-3283265-70

Surabaya F.031-3283306

Jl. Tanjung Perak Barat T. 031-3291286

No. 433-435 Surabaya F. 031-3291659
Jl. Tanjung Priok 12 A T.031-3284468
Surabaya F.0313284703
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014
Surabaya F.031-8711061
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014
Surabaya F.031-8711061
JL.RANDU AGUNG KM 75 K;0341-458624,
458625
SINGOSARI-MALANG F; 0341-458623

K;0335-771805,
FAX; 0335-771810
JL.KAPTEN K;031-3983596
DARMOSUGONDO XXII
GRESIK
FAX;0335-771810

JL.H.HARUN TOHIR NO; 2- K;0401-326812,

4 GRESIK PLTD-PJB. FAX;041-394426
KOMPLEKS PPS
KAV.J.KENDARI
0262-235567

JL UNDAAN WETAN NO.40- 031-5321256

44 SURABAYA

JL.REMBANG INSTRRI
RAYA PIER REMBANG
PASURUAN
JL.RAYA ROOMO-
KEC.MANYAR GRESIK
0335-771805 EXT
6024
8123253350
0401-
326812,3325676
8114012922
JL.KAPASARI 97-101 K:031-37645555
SURABAYA RMH:031-3544388

FAX: 031-3764666

JL.RUNGKUT INDUSTRI IV 031-8432117

SURABAYA
JL.GAYUNG KEBONSARI
167-A SURABAYA

JL.RAYA BAMBO KM.19

DRIYO REJO GRESIK

JL.BANDULAN MALANG

JL.TG.MUTIARA NO.1
SURABAYA

JL.ACHMAD YANI GRESIK FAX:031-3981722

JL.KREMBANGAN BARU
III/16 A. SURABAYA

Jl. Raya Pandaan Km. 48

Pandaan, Jawa Timur T. 0343-631181
F. 0343-631182

Jl. Perak timur 620 Sby T. 031-3291992-96

JL.RAYA SURABAYA-
SITUBONDO KM 141
PAITON PROBOLINGGO

JL.PERAK TIMUR NO.610

SURABAYA

JL.YOS SUDARSO NO.71

MADIUN

JL.NILAM TIMUR 16
SURABAYA
JL.STADION NO.1
PANDAAN

JL.JEMURSARI SELATAN
II/2A SURABAYA

Jl. Rungkut Industri IV No. 5-11T.031-8403335

Surabaya
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014
Surabaya F.031-8711061

031-8431646

FAX.031-8432676
JL.RAYA PLUIT UTARA K; 021-6620594
NO.2A MUARA KARANG RMH ; 021-6453643
JAKARTA UTARA FAX; 021-6613190

DESA ROMO MANYAR K: 031-3977859

GRESIK FAX: 031-3976061

JL.RUNGKUT INDUSTRI 0343-631203

N0.18 SURBAYA / JL.RAYA
SURABAYA-MALANG KM
51,4 SUKOREJO-
PASURUAN

JL.HARUN TOHIR NO.1 K: 031-3983805

GRESIK

FAX; 031-3981568

JL.UJUNG SURABAYA K; 031- 3292275

RMH: 0343-631907
FAX:031-3292516

UJUNG SURABAYA K: 0313292275 EXT 4126/

4130
RMH; 031-7457041
FAX; 3292516,3292426
3292530

JL.JENDRAL BASUKI K: 0341-385896

RACHMAD NO.271 RMH;0341-385680
KARANGKATES MALANG FAX;0341-385896

JL.RAYA SURABAYA-
MALANG KM 51,4
SUKOREJO-PASURUAN
Jl. Yos Sudarso No. 1 T. 0542-515279
Balikpapan
Jl. Jend. Sudirman No. 8 F. 0542-515295
Komp. V & W Balikpapan
76111 T. 0542-731314
F. 0542-733116

K; 031-3976450
FAX;031-3976455

JL.RAYA GENDING K; 0335-611651

PASURUAN
FAX;0335-611654

0341-494888

031-3768816 -RMH

031-3291596-
3291134(KTR)
8123024127

031-3292275 EXT
3242
031-5351032(RMH)

0291-439087 (RMH)
0291-439087(KTR)
8122879055

031-7885377(RMH)
0356-325001-3 EXT.7500
8123042872

031-8431646
81310485

JL.GEMBONG NO;28 K: 031-3722222

SURABAYA RMH : 024-6702671
FAX: 031-3710554

JL. DHARMA HUSADA K: 031-5945237

INDAH SELATAN II RMH;031-8947436
BLOK D.26A SURABAYA FAX; 031-5925165

JL.RAYA SURABAYA- K; 0335-771805

SITUBONDO KM 142 HP: 08123463128
PROBOLINGGO FAX:0335-771810

JL.WICAKSANA K: 0343-656167-68
DS.GUNUNG GANGSIR KEC.
0343-656070
BEJI PASURUAN

NGORO INDUSTRIAL PARK K;0321-619226,

BLOK V/5 NGORO FAX; 0321-619351
MOJOKERTO
JL.RAYA REJOSO K:0343-412357 - 59
FAX:0343-412356

JL.RAYA ROOMO K;031-3950222

MANYAR FAX; 031-3950333

DESA ROOMO MANYAR K; 031-3986241

GRESIK FAX ; 031-3986240
HP; 08123154791

JL.RAYA BY PASS KRIAN K;031-8970046

SIDOARJO

JL.VETERAN GRESIK

GRESIK

Ds. Arjosari Kec. Rejoso T.0343- 401222

Pasuruan 67181 POBOX 20 0343-482333
/PS Pasuruan 67101 F.0343-482768/88
Jl. Ronggowarsito T. 024 - 3518371
Komplek Pelabuhan F. 024 - 3546835
Tanjung Emas Semarang

DRIYOREJO GRESIK

UJUNG SURABAYA K: 031-3292275

RMH: 7881405

MALANG

JL.RAYA TUNJUNG TIRTO

NO.1 SINGOSARI MALANG

Jl. Raya Kebraon 114 T. 031- 7668488

Surabaya F. 031 - 7668844

Ujung Surabaya 031- 3292275

ext. 4401
Jl. R.A. Kartini 25 Gresik T. 031- 3984477
F. 031 - 3982253
Jl. Tanjung Perak Barat T. 031-3291286
No. 433-435 Surabaya F. 031-3291659
Jl. Nilam Barat No. 2 - 4 T. 031 -3293071
Surabaya
Jl. Raya Gending Km. 1 T.0335-611651
Probolinggo 67272 F.0335-611654
Ds. Roomo Kec. Manyar Gresik
T. 031-3976450

Raya Driyorejo Km.24-Gresik

T.031-7507888

F.031-7507595
JL. PELTU SUJONO NO.8 K; 0341-361141,
MALANG FAX;0341-
363324/365995

JL.JEMUR ANDAYANI No.1 K; 031-8439091

SURABAYA FAX;031-8416538

JL.JEMUR ANDAYANI No.1 K; 031-8439091

SURABAYA FAX;031-8416538

K; 031-3982200 EXT
2237
FAX;031-3981722

JL.RUNGKUT LOR RL IIE-4 K; 031-5012841

SURABAYA FAX; 031-5012840

K; 031-3950838

FAX; 031-3950836

K ;031-3981091
FAX; 031-3982174
K ;031-3981411 Pes
140 , FAX; 031-
3981782/3973300

JL.HARUN TOHIR K ;031-3984540

1.GRESIK
FAX ;031-3981568

K ;031-5019060
FAX; 031-5019077

JL.VETERAN GRESIK K ;031-3981731

FAX; 031-3983209
 K; 031-3981731
FAX; 031-3983209

JL.RUNGKUT INDUSTRI 0343-631203 EXT

N0.18 SURBAYA / JL.RAYA 31942, FAX;0343-
SURABAYA-MALANG KM 633320
51,4 SUKOREJO-
PASURUAN

DESA K; 0343-656656,
CANGKRINGMALANG FAX; 0343-656370
KEC.BEJI PASURUAN

JL.VETERAN GRESIK K ;031-3981745

L.TANJUNG PERAK
BARAT 433-435 SURABAYA

NGORO INDUSTRI K: 0321-619226

PERSADA BLOCK V-5 RMH; 031-5038721
No.5, MOJOKERTO FAX; 0321-619230

JL.UJUNG SURABAYA K;031-3292275 EXT 2404

PO.BOX 1134 RMH;031-7887252
FAX: 031-3292516

JL.BUNTARAN 9 K; 031-7493556
SURABAYA RMH; 031-7662009

JL.RAYA SURABAYA- K: 0355-771805 EXT 5005

SITUBONDO KM 142 RMH: 0335-771377
PROBOLINGGO FAX:0355-771810

DS.GEMPOLKEREP, KEC K:0321-362111

GEDEG
MOJOKERTO

UJUNG SURABAYA K: 031-3292275

RMH: 7881405

JL.JENDRAL.A.YANI K;031-3982100/200 EXT

GRESIK 2243
RMH031-3982100 EXT 1449
FAX;031-3981722, 2981574

JL.RAYA ROOMO MANYAR K; 031-3981736

GRESIK FAX; 031-3981531

JL.PROF.MOH YAMIN
GRESIK
JL.BRIGJEN KATAMSO
DESA JATI-WARU
SIDOARJO

JL.VETERAN GRESIK

L.TANJUNG PERAK
BARAT 433-435 SURABAYA

JL.KALIBUTUH No.215
SURABAYA

JL.SUMBER WARAS LAWANG

MALANG

JL.KALIBUTUH No.215
SURABAYA

JL.VETERAN GRESIK

K; 031-5469144
JL.KALIBUTUH No.215 FAX; 031-5469144
SURABAYA HP; 08155114795

HP;0817331656

HP;08175255686

JL TEKNIK KIMIA KAMPUS K;031-5947186

ITS SUKOLILO SURABAYA FAX;031-5925524
JL.RAYA SURABAYA-
MALANG KM 51,4
SUKOREJO-PASURUAN

JL.RAYA SURABAYA-
MALANG KM 51,4
SUKOREJO-PASURUAN

Jl. Surabaya-Situbondo Km. 0335-771967/ 0335-

141 Paiton Probolinggo 771965

Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby

T. 031-8438101

F. 031-8413291
0335-773100 EXT 4087
8123455405

JL.RUNGKUT ASRI TIMUR K; 031-8705611

XIII-76, SURABAYA

JL.KOMBES M.DURYAT
No.17 SURABAYA

Jl. Jagir Wonokromo No. 88 T. 031 - 8492400

Surabaya ext. 5022

Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014

Surabaya F.031-8711061

Jl. R.A Kartini No. 25 Gresik T. 031- 3984477

F. 031-3982253
K; 031-3981411 Pes
140
FAX;031-
3981782/3973300

WINONG PASURUAN K ;0343-656004

JAWA TIMUR FAX; 0343-656041

PLTA-WLINGI JEGU K:0342-441726. 441728

SUTOJAYAN LODOYO RMH: 0342-803494
BLITAR FAX:0342-441725
K; 031-8972992

FAX; 031-8972258
Jl. R.A Kartini No. 25 Gresik T. 031- 3984477

DESA SUMBER ARUM

KEC.KEREK KAB.TUBAN

JL.JENDRAL BASUKI RACH

MAD No.271, KARANG KATES
SUMBER PUCUNG MALANG

Jl. Nilam Barat No. 12 Perak, 031-3295111/ 031-

Surabaya 3293240

JL.RAYA KEDIRI- T:0354-5345815

KERTOSONO KM7
NGREBEK
GAMPENG REJO
KEDIRI
Jl. Teknik Kimia Kampus ITS 031- 5923624
Sukolilo Surabaya 031 - 5925524

PLTU Ombilin T. 0754-410351

Jl. PROF. DR. M. Yamin F.0754-410354
Sawah Lunto Sumatera Barat
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014
Surabaya F.031-8711061
Jl. Teuku Chik Di Tiro No. 3
Sigli Nanggroe Aceh 0653-22232/ 0653-
Darussalam 21014
JL.GUBERNUR SURYO
GRESIK

JL.A.YANI GRESIK K;031-3982111

PO.BOX.176
FAX;3982105
JL.SUMBER WARAS
NO.255 LAWANG

031-8795762(RMH)

JL.EMBONG TRENGGULI K:031-5340651-55

NO.19-21 SURABAYA RMH: 031-8707312
FAX: 031-5310057

JL.TG.PERAK TIMUR K; 031-3291992-96

620 SURABAYA RMH; 031-5324589
HP; 08155030830
FAX; 031-3293994

Jl. Teknik Kimia Kampus ITS 031 - 5947186

Sukolilo Surabaya ext. 278

0262-235567-9 , EXT 4087

JL.RA KARTINI 25 GRESIK K;031-3983581

FAX; 031-3982253

JL.PAHLAWAN 57 K; 031- 5468806

SURABAYA

JL.VETERAN GRESIK

JL.RAYA SURABAYA-MALANG
KM 51,4 SUKOREJO
PASURUAN

Wisma KIE 3th Floor T. 0548- 41563

Jl. Paku Aji Kav 79-Loktuan 0548- 41842
Bontang Kalimantan Timur F 0548- 41842

Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5 T.031-8701014

Surabaya F.031-8711061

Jl. Veteran No. 241 Gresik

61123 031-3990555

JL.MAYJEN SUNGKONO 10, DE

SA SEGOROMADU K; 0313981135
GRESIK FAX; 031-3981531

JL.RAYA SURABAYA-
PROBOLINGG0 KM 73
JATIM

Ds. Kedungturi, Taman - K; 031-7887000/ 031-

Sidoarjo 7887500

K; 0356-491200

PO.BOX 110, MLIRIP JETIS K; 0321-361710

MOJOKERTO JAWA TIMUR
JL.RUNGKUT INDUSTRI K; 0343-631203
N0.18 SURBAYA / JL.RAYA
SURABAYA-MALANG KM
51,4 SUKOREJO-
PASURUAN

JL.PELTU SUJONO NO.8

MALANG
JL.RAYA SURABAYA-
SITUBONDO KM 141

JL.RAYA SURABAYA
MADIUN KM 99 DESA
KEPUH KECAMATAN
KERTOSONO, NGANJUK ,
JATIM
JL. LETJEN S.PARMAN
NO.38 WARU SIDOARJO

JL.TEKNIK KIMIA KEPUTIH K; 031-5947186

SUKOLILO ITS, SURABAYA FAX; 031-5925524

JL.RAYA BRANTAS KM K;0321-887700

3,5 PLOSO JOMBANG RMH;031-5939656
FAX; 0321-887711-12

JL.PERAK TIMUR 620 K:031-3291992-96

SURABAYA RMH:0313291992-96
FAX: 031-3293994

GRAHA ISKANDAR SYAH 4 K: 021-7206186

FLLOR. JL. ISKANDAR SYAH
RAYA KEBAYORAN BARU FAX: 021-7206207
NO.66 JAKARTA

JL.RUNGKUT INDUSTRI
N0.18 SURBAYA / JL.RAYA
SURABAYA-MALANG KM
51,4 SUKOREJO-
PASURUAN

Jl. Tanjung Mutiara No. 1 031 - 3285666-70

Surabaya F. 031-3285839
Ujung Surabaya 031- 3292275
 ext. 4320
Jl. Raya Gending Km. 1 T.0335-611651
Probolinggo 67272 F.0335-611654
Ujung Surabaya 031- 3292275
ext. 4324
Jl. Lingga Raya, Tanjung Enim,T. 0734-451052-53
Sumatera Selatan 31701 F.0734-451051

JL. Raya Surabaya-Malang T.0343-631206

km. 51,4 Sukorejo Pasuruan F.0343-631212

Jl. Tgk. Imeum Lueng Bata 0651-23569/ 0651-

Banda Aceh 22226

Jl. Rungkut Industri Raya No. 031-8438398/ 031-

2 Surabaya 8439142

Jl. Nilam Timur no. 16 T.031-3293081

Tanjung Perak Surabaya F. 031-3299378

Raya Driyorejo Km.24-Gresik T.031-7507888

F.031-7507595

JL.Y0S SUDARSO 71 K; 0351-452271-74

MADIUN FAX;0351-452275

K; 031-5017587
FAX;031-5017586

K;031-3981815
FAX:031-3981830

JLRA.KARTINI NO.21A K; 031-3984719,

GRESIK 3981732
FAX ; 3984719
JL.RAYA PASAR MINGGU
2i, JAKARTA 12780

JL.KEDUNG DORO 74-76/B

18-19
JL.PANTI MULIA UJUNG
SEMAMPIR SURABAYA
JL.HARUN THOHIR
GRESIK 61112

PANTI MULIA UJUNG

SURABAYA

JL.SUMBER WARAS 25 K;0341-426244,

LAWANG MALANG FAX; 0341-426644

JL.PROF. MOH YAMIN .SH,

GRESIK
031-8283180 EXT 514
031-8830973®
8123188069

0335-771967 EXT 1035

811357659

031-3974540(K)
031-8681555®

0511-365866(K)
8125037424

031-8921961(K)
031-8946039®

DS.TANJUNGSARI KEC. K: 031-7882383

TAMAN SIDOARJO RMH; 031-7886265

JL.HARUN TOHIR, K; 031-3975580 - 84

GRESIK RMH;
FAX ;031-3972940

JL.UJUNG SURABAYA K:031-3292275

RMH: 031-7660571
FAX: 031-3292516 , 3292426

DS. TANJUNGSARI TAMAN K: 031-7882383

SIDOARJO RMH:031-7884063

KEREK TUBAN K:0356-322906/322378

RMH: 0356-325056
HP: 08123580383
FAX: 0356-322378

GRAHA ISKANDAR SYAH 4 K: 021-7206186

FLLOR. JL. ISKANDAR SYAH
RAYA KEBAYORAN BARU FAX: 021-7206207
NO.66 JAKARTA

JL.VETERAN GRESIK K;031-3983581

 FAX;031-3983209

JL.TG AWAR-AWAR K:0356-491031

DESA .REMEN JENU
TUBAN

JL.SUKOMULYO KM 14 K;031-3950288
MANYAR GRESIK FAX;031-3950601

JL.SUMBER WARAS
NO.255 LAWANG

JL.VETERAN GRESIK

DESA SUMBER ARUM KEC.KRETEK, KAB TUBAN

JL.RUNGKUT INDUSTRI IV/5-11

SURABAYA

JL.RAYA WARU K1M 15

ALOHA SIDOARJO

Ds. Sumber Arum Kec. 0356 -322501

Kerek Tuban 0356-322380

Jl. Harun Tohir No.1 T. 031-3975580

Gresik F. 031-3979731

Jl. Rungkut Industri

Contamination Control & Raya No. 2
SHE Coordinator Surabaya

Ujung Surabaya 031- 3292275

ext. 4233
Jl. Griya Kebraon Barat T/F 031- 7662319
BA KAV No 19 Surabaya

JL.RA.KARTINI 25 GRESIK
 031-3295292-97 (K)
031-3284851®
8123536445

JL.BASUKI RAHMAT 271 K:0341-385545

KARANG KATES MALANG RMH;0341-396816
FAX: 0341-389462

JL. REMBANG INDUSTRI K:0343-740230

RAYA 47. PIER PASURUANFAX : 0343-740239

024-3548666(K)
031- 3284851®

JL.TIMBUL NO.2 DUREN K:021-86900522

SAWIT PONDOK KELAPA RMH: 021-87742655
JAKARTA TIMUR HP: 0818476160
FAX: 021-86903426

Jl. Teknik Kimia Kampus ITS 031 - 5947186

Sukolilo Surabaya ext. 271

Jl. Rungkut Industri IV No. 5-11T.031-8403137

RMH; 031-8014861/
Surabaya 81330731775
K :031-3981411 Pes
140
FAX:031-
3981782/3973300

JL.YOS SUDARSO No.118 K:0321-862482

JOMBANG
FAX; 0321-863172
JL.RUNGKUT INDUSTRI
II/47 SURABAYA

KM 142.JL RAYA K:0335-771805

SURABAYA-SITUBONDO RMH ; 031-8671416

Ds Roomo Kec Manyar T. 031- 3976469

Gresik F. 031-3976463

JL. MOH YAMIN GRESIK K ; 031-3951945

 FAX; 031-3951950

031-8283180 EXT 514

816533875

031-3295292-97 (K)
8123297794

JL.OLAHRAGA NO.7C K;0296-4255000

CEPU RMH;
FAX ; 0296-425511

K; 031-7493556

DESA JATREJO KEC. K;0321-493333

JATIREJO
MOJOKERTO F; 0321-491320

LECES PROBOLINGGO

JL.KEDUNG DORO 74-

76/B19 SURABAYA

K; 031-5469123 EXT
2023
FAX; 031-5469130

DESA CADAS SARI KEC K; 0264-270928

CADAS MEKAR
PURWAKARTA
FAX; 0264-270859
JL.NOTO PRAYITNO K; 031-
KEBOMAS GRESIK 3981790/3982897
5-680993 PSW 423-K3

321-388392,388393
353-881139-881675
313292275 EXT 4126/

X; 3292516,3292426
6-325001-3 EXT.7500
31-3292275 EXT 2404

355-771805 EXT 5005

31-3982100/200 EXT

H031-3982100 EXT 1449

X;031-3981722, 2981574
5-773100 EXT 4087

342-441726. 441728
2-235567-9 , EXT 4087
X; 0321-887711-12

H:0313291992-96
-8283180 EXT 514

5-771967 EXT 1035

X: 031-3292516 , 3292426

356-322906/322378
TEK, KAB TUBAN
-8283180 EXT 514
JUMLAH PESERTA UMUM SEMINAR K3 YANG MEMBAYAR LANSUNG DI SEKRETARIAT

NO NAMA NAMA PERUSAHAAN ALAMAT SDH BAYAR

1 IR.SUWARNO TAHID POLITEKNIK PERKAPALAN JL.TEKNIK KIMIA TIDAK JADI

2 IR.EKO JULIANTO, MSc
3 IR.JOKO ENDRASMONO, MT
4 RACHMAD TRI.S.ST.MT
5 RONA RIANTINI, ST
6 ANDA IVIANA JUNIANI, ST
7 LUKMAN HANDOKO, SKM
8 MUCHAMMAD THORIQ
WAHYUDI, ST
9 ZAENAL ARIFIN
NEGERI SURABAYA ITS KAMPUS ITS SURBAYA KARENA
MEWAKILI
REKTOR
POLITEKNIK PERKAPALAN JL.TEKNIK KIMIA 150,000
NEGERI SURABAYA ITS KAMPUS ITS SURBAYA
POLITEKNIK PERKAPALAN JL.TEKNIK KIMIA 150,000
NEGERI SURABAYA ITS KAMPUS ITS SURBAYA
POLITEKNIK PERKAPALAN JL.TEKNIK KIMIA 150,000
NEGERI SURABAYA ITS KAMPUS ITS SURBAYA
POLITEKNIK PERKAPALAN JL.TEKNIK KIMIA 150,000
NEGERI SURABAYA ITS KAMPUS ITS SURBAYA
POLITEKNIK PERKAPALAN JL.TEKNIK KIMIA 150,000
NEGERI SURABAYA ITS KAMPUS ITS SURBAYA
POLITEKNIK PERKAPALAN JL.TEKNIK KIMIA 150,000
NEGERI SURABAYA ITS KAMPUS ITS SURBAYA
POLITEKNIK PERKAPALAN JL.TEKNIK KIMIA 150,000
NEGERI SURABAYA ITS KAMPUS ITS SURBAYA
PT.SORINI CORPORATION, Tbk PANDAAN

10 MOHAMMAD SHOLEH PT.ANEKA TUNA INDONESIA

11 AFANDI PT.ANEKA TUNA INDONESIA
12 HERIYANTO
13 TRI SUSILO
15 TOTOK ADITOM0 PT.SUCOFINDO CABANG 150,000
SURABAYA
16 WIJIL PUSTIKO PT.SUCOFINDO CABANG 150,000
SURABAYA
17 DESANTO BUDI.P PT. JAPFA COMFEED 100,000
INDONESIA.Tbk
18 AGUS BUDIONO PT. JAPFA COMFEED 100,000
INDONESIA.Tbk
19 BAMBANG SUKO WIDODO PT. JAPFA COMFEED 100,000
INDONESIA.Tbk
20 DAVID ARDLY IBRAHIM PT. JAPFA COMFEED 100,000
INDONESIA.Tbk
21 ELY YULIATI
22 DAVID ARDLY IBRAHIM PT. JAPFA COMFEED
INDONESIA.Tbk
23 IR.AYUSTA CAKRA ISWARA PT.SORINI TOWA BERLIAN
CORPORATION.
24 RIKY TRIKORIANTO PT.VARIA USAHA BETON JL.LETJEN S.PARMAN
NO.28 SIDOARJ0
25 RONY ARI KUSTANTO, ST PT.LIKU TELAGA
26 HERI SUDIRJO PT.TAMBANG BATUBARA BUKIT JL.RAYA MANYAR KM
ASAM 6MANYAR GRESIK
27 DARWOTO PT.TAMBANG BATUBARA BUKIT JL.RAYA MANYAR KM
ASAM 6MANYAR GRESIK
28 IR.SLAMET HANDOYO PT.SASA INTI
29 SUGENG PRIYANTO PT.SASA INTI
30 SUHARYANTO PT.MOLINDO
31 EKO PT.MOLINDO
32 A.THOHIR PT.PAL
33 ARI CHRISTYANI PT.PAL
34 ABDUL WAHAB PT.PAL
35 YOHANNES SUBAGYO PT.PAL
36 KOMARUDDIN PT. PAL
37 HARIADI KRISTANTO PT. PAL
38 BENNY ANTARES. ST PT. UME PERSADA IND.
39 FIRMAN. SH PT. UME PERSADA IND.
40 EKO SUDIONO PT. UME SEMBADA
40 WIDODO PT.LOTUS INDAH TEXTILE JL.KEDUNG ASEM 1
SURABAYA 150,000
41 DRS.MAHMUD NURUDIN PT.BARATA JL.VETERAN GRESIK
42 TRI HARYONO PT.BARATA JL.VETERAN GRESIK
43 DAISY, ST PT.GREAT ESTERN RESINS
PT.KERTAS LECES INDONESIA
44 IR.HERY SUCAHYO
45 SUNGKONO PT.SWABINA GATRA
46 MUHAMMAD SARMAN PT.SWABINA GATRA
PT.NUPLEX RAUNG RESIN-
47 YOSI LASTYO SURABAYA
48 SURONO PT.TELKOM DIVRE V
49 WARSITO PT.TELKOM DIVRE V
50 AGUS ISKANDAR BRATA PT.TELKOM DIVRE V
51 ANDI WITONO PT.TELKOM DIVRE V
52 IR.MERKURIADI FEBRIANTO PT.TELKOM DIVRE V
53 DAHLIA PERMATASARI ALKON
54 ITA MASHITAH ALKON
55 KURNIAWAN PT.WASKITA KARYA
56 M.ARIFIN PT.SMART.Tbk
PT.PJB UNIT PEMBANGKIT
57 ACHMAD SUTJAHJO GRESIK
PT.DOK DAN PERKAPALAN
58 IR.BUDI SANTOSO SURABAYA
PT.DOK DAN PERKAPALAN
59 INDRATNO SURABAYA
PT.DOK DAN PERKAPALAN
60 DICKY.P.YULIANTO SURABAYA
PT.SEMEN GRESIK(Persero)Tbk
61 IR.ACHMED VAIVAL.ISTIADI
PT.SEMEN GRESIK(Persero)Tbk
62 HARI SOEPARJANTO, BSc
PT.SEMEN GRESIK(Persero)Tbk
63 KUSWANDI, SH

64 AGUS SUROSO PROBOLINGGO

65 Drs.MAHMUD NURUDIN PT.BARATA GRESIK

66 TRI HARYONO PT.BARATA GRESIK

PJB UNIT PEMELIHARAAN
67 HERRY KRISMIYANTO GRESIK
PJB UNIT PEMELIHARAAN
68 SUGIANTO SUPII GRESIK
69 SUDARSONO,ST PT.PETROSIDO GRESIK
70 M.DJONET NUGROHO PT.HARI TERANG
72 AGUS WITONO, ST PT.CIPTA USAHA PRATAMA
73 KUSNO HADI B.BE INDONESIA POWER
74 MUNTAHAR INDONESIA POWER
74 DRS.HARNAWI INDONESIA POWER
75 R.BAGOES BAWONO.K INDONESIA POWER
76 FARID HIDAYAT INDONESIA POWER
77 SUMARNO CHAMIDI INDONESIA POWER
78 VERA HERLINA INDONESIA POWER
79 I.NYOMAN K CIC SURAMADU
80 SUPRIYANA CIC SURAMADU
81 HADI SUYITNO CIC SURAMADU
82 TRI JUMADI CIC SURAMADU
PT KARYA KOMPOS BAGAS
83 DWI ANANG KURNIAWAN MOJOKERTO
PT KARYA KOMPOS BAGAS
84 YEKTI YUNIARTO MOJOKERTO
PT KARYA KOMPOS BAGAS
85 BOBY ALDOKO MOJOKERTO
 PT KARYA KOMPOS BAGAS
86 MOCHAMMAD HABIB MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
87 ABD.ROCHMAN SLAMET, SKM KABUPATEN PASURUAN
88 EDY PURWANTO PT SALIM IVIO MAS PRATAMA
89 DAVIT TRI LEKSONO PUTRO PT SALIM IVIO MAS PRATAMA
90 SUNARTO TALA MULIA
91 JANET SETIOANTO
92 IMAM SANTOSO
93 BACHRUL ROCHIM PT.ALDILA

JUMLAH DARI UMUM Rp 1,900,000

2,850,000
G DI SEKRETARIAT

BLM KETERA
BAYAR NGAN

LANGSUN
G 1
LANGSUN
G
LANGSUN
G
LANGSUN
G
LANGSUN
G 312
LANGSUN
G
LANGSUN
G

LANGSUN
G
LANGSUN
G
LANGSUN
G
LANGSUN
G
LANGSUN
G
LANGSUN
G
LANGSUN
G
Rp 6,625,000 Rp 1,900,000
6,791,380 4,725,000
Rp (166,380) Rp 6,625,000
 Instansi/ Jabatan / Alamat Instansi/
NO
Perusahaan Divisi Perusahaan
1 PT. Indonesian Marine Staff / Operasional Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby
(Indomarine) T. 031-8438101
F. 031-8413291
RS.ADI HUSADA PANDAAN. JL.UNDAAN
2 WETAN 40-44

PT.PETROKIMIA GRESIK
3

4 PT.KERTAS LECES(PERSERO) LECES PROBOLINGGO

5 PT.PABRIK KERTAS RAYA SURABAYA-

TJIWI KIMIA MOJOKERTO, KM 44
DESA KRAMAT, TUMENGGUNG
TARIK, MOJOKERTO
6 PT.SORRINI CORPORA DESA NGERONG GEMPOL
TION PASURUAN

7 PT.SAMATOR INTI JL.KIG RAYA UTARA BLOK X

PEROKSIDA KAV.12-20 GRESIK

JL.RAYA SUKOMULYO
8 PT.WHITE OIL NUSANTARA KM 24 MANYAR
GRESIK

9 PT.TELAGA LIKU JL.RAYA SUKOMULYO

KM 24
MANYAR GRESIK
10 PT. PLN Distribusi Jatim Jl. Ngagel Timur 14-16
ATMA Kinerja
APJ Surabaya Selatan Surabaya
11 HESS(INDONESIA-PANGKAH) GEDUNG GRAHA
LIMETED LANTAI 5, JL ACHMAD
YANI, GRESIK
12 KOPERASI "KAREB" JL.JENDRAL BASUKI
BOJONEGORO RAHMAD 7
BOJONEGORO

13 PT.MULTI BINTANG JL.RAYA MOJOSARI-PACET

INDONESIA KM 50 SUTOREJO
MOJOKERTO
KOPKAR PT.ENERGY SYSTEM JL. PANTI MULIA UJUNG
INDONESIA(ALSTOM POWER). SEMAMPIR SURABAYA
14

PT.BENTOEL PRIMA JL.RAYA KREBET BULU LAWANG,

MALANG
15 PT. Kuda Inti Samudera Logistik Staff/ AIC Jl. Tanjung Priok 12 A
Surabaya
PT.BEIERDORF JL.RANDU AGUNG KM 75
16
SINGOSARI-MALANG

PT.PLN UNIT PEMBANGKITAN PAITON

17
PT. INHUTANI I GRESIK JL.KAPTEN DARMOSUGONDO
18 XXII GRESIK
 PT.PJB UNIT BISNIS PEMELIHARAAN JL.H.HARUN TOHIR NO; 2-4
GRESIK. GRESIK PLTD-PJB. KOMPLEKS
19 PPS KAV.J.KENDARI

20 PT.PETROKIMIA GRESIK JL.ACHMAD YANI GRESIK

PT.PJB UNIT PEMBANGKITAN GRESIK. JL.HARUN TOHIR NO.1 GRESIK

22

23 PJB UNIT PEMELIHARAAN JL.JENDRAL BASUKI

BRANTAS RACHMAD NO.271
KARANGKATES MALANG
PT. Pertamina (Persero) Unit PWS Manajemen Jl. Yos Sudarso No. 1
24
Pengolahan V Balikpapan Keselamatan Proses Balikpapan
PT(PERSERO) PERUSAHAAN JL.GEMBONG NO;28
26 GAS SURABAYA

PT.PJB UNIT PEMBANGKIT P JL.RAYA SURABAYA-

27 PAITON SITUBONDO KM 142
PROBOLINGGO PROBOLINGGO
28 PT.HOPAX INDONESIA NGORO INDUSTRIAL PARK
BLOK V/5 NGORO
MOJOKERTO
29 PT.SURYA MITRA JL.RAYA REJOSO
IMPREZA PRATAMA
30 PT.PETROJAYA JL.RAYA ROOMO
BORAL PLASTERBOARD MANYAR
PT.OTE ENGINEERING DESA ROOMO MANYAR
INDONESIA GRESIK

PT. CHEIL Samsung Supervisor/ General Affair Ds. Arjosari Kec. Rejoso
31 Indonesia Pasuruan 67181 POBOX 20
/PS Pasuruan 67101
PT. PLN Distribusi Jatim Asman SDM & Administrasi Jl. Raya Kebraon 114
32 Area Pelayanan Surabaya
Surabaya Barat
33 PT. Swadaya Graha Kabid Pengendalian dan K3/ Jl. R.A. Kartini 25 Gresik
Pengendalian Internal
34 PT. Dok & Perkapalan Staf Perencanaan Produksi Jl. Tanjung Perak Barat
Surabaya (Persero) No. 433-435 Surabaya
35 PT. Indonesia Power UBP Perak Grati Supervisor Operasi Jl. Nilam Barat No. 2 - 4
Sub Unit PLTU Perak Surabaya
36 PT. Sasa Inti Gending Proses Jl. Raya Gending Km. 1
Probolinggo Probolinggo 67272
37 PT. Miwon Indonesia KA - Team Raya Driyorejo Km.24-Gresik
General Affair T.031-7507888
F.031-7507595
PT.ROTHMANDS OF PALL MALL JL. PELTU SUJONO NO.8
38 INDONESIA MALANG
PT.WASKITA KARYA JL.JEMUR ANDAYANI No.1
40
SURABAYA
PT.PETROKIMIA GRESIK
41

PT.ETERINDO NUSA GRAHA

42

43 PT.ENTERNIT INDONESIA

PT.PLN PJB UP II GRESIK JL.HARUN TOHIR 1.GRESIK

44
45 PT.BARATA INDONESIA

PT.SEMEN GRESIK JL.VETERAN GRESIK

46

PT.SEMEN GRESIK
47

PT.HM.SAMPOERNA. JL.RUNGKUT INDUSTRI N0.18

SURBAYA / JL.RAYA SURABAYA-
48
MALANG KM 51,4 SUKOREJO-
PASURUAN
PT.SORINI TOWA BERLIAN DESA CANGKRINGMALANG
49 CORPORATION. KEC.BEJI PASURUAN

PT.HOPAX ENTERPRISE NGORO INDUSTRI

51 INDONESIA PERSADA BLOCK V-5
No.5, MOJOKERTO
PT.PJB UP PAITON JL.RAYA SURABAYA-
52 SITUBONDO KM 142
PROBOLINGGO
PT.PETRO KIMIA GRESIK JL.JENDRAL.A.YANI
53 GRESIK

54 PT.PETROCENTAL JL.RAYA ROOMO MANYAR

GRESIK

55 PT .SUCOFINDO CABANG JL.KALIBUTUH No.215

SURABAYA SURABAYA

PT. International Power & Mitsui Operation Jl. Surabaya-Situbondo Km. 141
56 and Maintenance Indonesia Paramedis/ HSE Department Paiton Probolinggo

PT. Indonesian Marine Staff / Operasional Jl. Sarono Jiwo no. 9 Sby
57 (Indomarine) T. 031-8438101
F. 031-8413291
58 PT.POWERGEN JAWA TIMUR

59 PT. Pertamina (Persero) Analis Rekayasa LK3 Jl. Jagir Wonokromo No. 88
UPms V Surabaya Surabaya

PT.ESJAMAT WINONG PASURUAN

60
JAWA TIMUR

61 PT.PJB UP BRANTAS PLTA-WLINGI JEGU

SUTOJAYAN LODOYO
BLITAR
PT.CHAROEN POKPHAND INDONESIA
62

63 PT.PJB UP.BRANTAS JL.JENDRAL BASUKI RACH

MAD No.271, KARANG KATES
SUMBER PUCUNG MALANG

PT.PUSPETINDO GRESIK. JL.A.YANI GRESIK PO.BOX.176

64

PT.MOLINDO RAYA INDUSTRIAL. JL.SUMBER WARAS NO.255

65 LAWANG
66 PT.PLN (PERSERO) UNIT BISNIS JL.EMBONG TRENGGULI
DISTRIBUSI NO.19-21 SURABAYA

67 PT.PELINDO III CAB.TG.PERAK JL.TG.PERAK TIMUR

SURABAYA 620 SURABAYA

68 PT.SWADAYA GRAHA JL.RA KARTINI 25 GRESIK

69 PT. ISPAT INDO SHE Engineer Ds. Kedungturi, Taman - Sidoarjo

PT.JAYA KERTAS ,KERTOSONO, JL.RAYA SURABAYA MADIUN KM

NGANJUK JATIM. 99 DESA KEPUH KECAMATAN
KERTOSONO, NGANJUK , JATIM
70

71 PT.CHEIL JEDANG INDONESIA JL.RAYA BRANTAS KM

3,5 PLOSO JOMBANG

72 PT.PELINDO III SURABAYA JL.PERAK TIMUR 620

SURABAYA

73 PT. Sasa Inti Gending Proses Jl. Raya Gending Km. 1

Probolinggo Probolinggo 67272
74 PT. PAL Indonesia Assisten Manajer Ujung Surabaya

75 PT. Sampoerna Printpack JL. Raya Surabaya-Malang

km. 51,4 Sukorejo Pasuruan
76 PT.ISM Bogasari Miller Jl. Nilam Timur no. 16
Flour Mills Tanjung Perak Surabaya
77 PT. Miwon Indonesia KA - Team Raya Driyorejo Km.24-Gresik
General Affair
78 PT.INKA JL.Y0S SUDARSO 71
MADIUN
79 PT.IGLAS

80 PT.PETROKIMIA KAYAKU

PT.SWABINA GATRA. JLRA.KARTINI NO.21A GRESIK

81

PT.OTSUKA INDONESIA. JL.SUMBER WARAS 25 LAWANG

82 MALANG

83 PT.ASAHIMAS FLAT GLASS TBK DS.TANJUNGSARI KEC.

TAMAN SIDOARJO

84 PT.PJB.UHAR GRESIK JL.HARUN TOHIR,

GRESIK

84 PT.UNITED TRACTOR SEMEN KEREK TUBAN

GRESIK

85 PT.SEMEN GRESIK. JL.VETERAN GRESIK

86 PT.TAMBANG BATU JL.SUKOMULYO KM 14
BARA BUKIT ASAM MANYAR GRESIK

PT.MOLINDO RAYA INDUSTRIAL. JL.SUMBER WARAS NO.255

87 LAWANG
PT. PJB UNIT Senior Spesialis Operasi Jl. Harun Tohir No.1
88 PEMELIHARAAN Dan Pemeliharaan Gresik
GRESIK
89 PT PJB UP BRANTAS PLTA JL.BASUKI RAHMAT 271
SUTAMI KARANG KATES MALANG

90 PT.PANASONIC JL. REMBANG INDUSTRI

LIGHTING INDONESIA RAYA 47. PIER PASURUAN

91 PT.PELABUHAN III. CAB. TANJUNG

EMAS SEMARANG

92 PT.SHAHIB SEJATI JL.TIMBUL NO.2 DUREN

SAWIT PONDOK KELAPA
JAKARTA TIMUR

PT.MENTARI MASSEN TOYS JL.YOS SUDARSO No.118

93
JOMBANG

94 PT. Smelting Team Leader/ Process AP & Ds Roomo Kec Manyar

WWTP Gresik
PT.PETROWIDADA JL. MOH YAMIN GRESIK
95

100 MOBIL CEPU LTD JL.OLAHRAGA NO.7C

CEPU

PT.KARYA KOMPOS BAGAS DESA JATREJO KEC. JATIREJO

101
MOJOKERTO

PT. SUCOFINDO SURABAYA

102
 Tlp. / Fax

031-5321256

031-3981811 EXT.1656,
FAX;031-3981722
818305214
0355-680993 PSW 423-K3
FAX; 0355-680954
HP; 08123460731
RMH; O355-680590
K;0321-388392,388393
FAX;0321-388354

K:0343- 656656
FAX: 0343- 656370

K;031-3950911
FAX;031-3950910
K: 031-3958686
FAX;031-3957887

K; 031-3959185
FAX ;031-3951669

T. 031- 5042572

F. 031-5042405
K: 031-3987999
FAX; 031- 3986999

K:0353-881139-881675
RMH;0353-881032
HP;08123523429
FAX; 0353-881032
K;0321-592502
FAX;0321-593333

K: 031-39292080, FAX;031-
3292155

K;0341-879470

T.031-3284468
F.0313284703
K;0341-458624, 458625

F; 0341-458623

K;0335-771805,
FAX; 0335-771810
K;031-3983596

FAX;0335-771810
K;0401-326812, FAX;041-
394426

FAX:031-3981722

K: 031-3983805

FAX; 031-3981568

K: 0341-385896
RMH;0341-385680
FAX;0341-385896
T. 0542-515279

F. 0542-515295
K: 031-3722222
RMH : 024-6702671
FAX: 031-3710554
K; 0335-771805
HP: 08123463128
FAX:0335-771810
K;0321-619226,
FAX; 0321-619351

K:0343-412357 - 59
FAX:0343-412356
K;031-3950222
FAX; 031-3950333
K; 031-3986241
FAX ; 031-3986240
HP; 08123154791
T.0343- 401222
0343-482333
F.0343-482768/88
T. 031- 7668488
F. 031 - 7668844

T. 031- 3984477
F. 031 - 3982253
T. 031-3291286
F. 031-3291659
T. 031 -3293071

T.0335-611651
F.0335-611654

K; 0341-361141, FAX;0341-
363324/365995
K; 031-8439091

FAX;031-8416538
K; 031-3982200 EXT 2237

FAX;031-3981722
K; 031-3950838

FAX; 031-3950836
K ;031-3981091
FAX; 031-3982174
K ;031-3984540
FAX ;031-3981568
K ;031-5019060
FAX; 031-5019077
K ;031-3981731

FAX; 031-3983209
K; 031-3981731
FAX; 031-3983209
0343-631203 EXT 31942,
FAX;0343-633320

K; 0343-656656, FAX;
0343-656370

K: 0321-619226
RMH; 031-5038721
FAX; 0321-619230
K: 0355-771805 EXT 5005
RMH: 0335-771377
FAX:0355-771810
K;031-3982100/200 EXT
2243
RMH031-3982100 EXT 1449
FAX;031-3981722, 2981574
K; 031-3981736
FAX; 031-3981531
K; 031-5469144
FAX; 031-5469144
HP; 08155114795

0335-771967/ 0335-771965

0335-773100 EXT 4087

8123455405

T. 031 - 8492400
ext. 5022
F. 031-3982253
K ;0343-656004
FAX; 0343-656041

K:0342-441726. 441728
RMH: 0342-803494
FAX:0342-441725
K; 031-8972992

FAX; 031-8972258

K;031-3982111

FAX;3982105
K:031-5340651-55
RMH: 031-8707312
FAX: 031-5310057

K; 031-3291992-96
RMH; 031-5324589
HP; 08155030830
FAX; 031-3293994

K;031-3983581
FAX; 031-3982253

K; 031-7887000/ 031-
7887500

K;0321-887700
RMH;031-5939656
FAX; 0321-887711-12
K:031-3291992-96
RMH:0313291992-96
FAX: 031-3293994
T.0335-611651
F.0335-611654
031- 3292275
ext. 4324
T.0343-631206
F.0343-631212
T.031-3293081
F. 031-3299378
T.031-7507888
F.031-7507595
K; 0351-452271-74
FAX;0351-452275
K; 031-5017587
FAX;031-5017586
K;031-3981815
FAX:031-3981830
K; 031-3984719, 3981732

FAX ; 3984719
K;0341-426244, FAX;
0341-426644

K: 031-7882383
RMH; 031-7886265

K; 031-3975580 - 84
RMH;
FAX ;031-3972940

K:0356-322906/322378
RMH: 0356-325056
HP: 08123580383
FAX: 0356-322378
K;031-3983581
FAX;031-3983209
K;031-3950288
FAX;031-3950601

T. 031-3975580
F. 031-3979731

K:0341-385545
RMH;0341-396816
FAX: 0341-389462
K:0343-740230
FAX : 0343-740239

024-3548666(K)
031- 3284851®

K:021-86900522
RMH: 021-87742655
HP: 0818476160
FAX: 021-86903426
K:0321-862482

FAX; 0321-863172
T. 031- 3976469
F. 031-3976463
K ; 031-3951945

FAX; 031-3951950

K;0296-4255000
RMH;
FAX ; 0296-425511

K;0321-493333

F; 0321-491320

K; 031-5469123 EXT 2023

FAX; 031-5469130
JUMLAH PESERTA MAHASISWA SEMINAR K3 YANG MEMBAYAR LANSUNG DI SEKRETARIAT

NO NAMA NAMA PERGURUAN ALAMAT SDH BLM KETERAN

TINGGI BAYAR BAYAR GAN

1 PERMADI SETIAWAN MAHASISWA TEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG

LINGKUNGAN ITS
2 UNGGUL WICAKSONO MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
3 TRI JUWITA.N MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
4 DHANA ASTRAWULAN MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
5 ROHMAH LAELATUL.M MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
6 RISKI INDAH MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
MURTININGTIAS PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
7 SITI KHOLIFAH MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
8 DEVIN FAVIAN MAHASISWA TEKNIK ITS SUKOLILO TRANSFER
PERKAPALAN ITS

9 RIZKY UBAYD MAHASISWA FKM UNAIR 75,000 LANGSUNG

KURNIAWAN
10 BUDI PRANOTO FT.ARSITEKTUR - 75,000 LANGSUNG
UK.PETRA
11 R.DARMAWAN .SP TEKNIK LINGKUNGAN ITS 75,000 LANGSUNG
12 FIRMAN FAJAR MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
12 PANGKY WAHYU.F MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
13 SONY DWI RISVANDI MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
14 NOVALINA AGGRAINI.A MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
15 ADITYO NUGROHO MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
14 MAHARANI SOFIA.F MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
15 MARDIYAH TRI.A MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
16 SONY ANGGORO MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
17 ROSSIANTI YUNITA S.A MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
18 NAJICHUL WAFAK MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
19 DESSY AMBAR.W MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
20 M.ARIEF ROMADHON MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
21 SANDHI YUDHA MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
GUNTARA PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
22 NOVY PUSPITASARI MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
23 IWAN BUDIONO MAHASISWA FTK ITS ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
24 ARI SULISTYA PAMBUDI MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
25 CAHYA ARDIE.F MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
26 M.ARIEF SETIAWAN MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
27 INDRA.N.PRANATA MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
28 BUDI TRI YULIANTO MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
29 ARHATANTO MAHASISWA UBHARA 75,000 LANGSUNG
30 UMI FITRIANI MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
31 WIRA PEKIK AMIRUDDIN MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
32 MUBALIG UDIN MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
SEPTRYANTO PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
33 HARMOKO MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
34 TRI YUNAIDI SABRI MAHASISWA FE-UNAIR 75,000 LANGSUNG
35 DIAN SANTO.P FKM-UNAIR 75,000 LANGSUNG
36 WAHYUDI S.RAHMAN FKM-UNAIR 75,000 LANGSUNG
37 RAKMAD ARIE.P FKM-UNAIR 75,000 LANGSUNG
39 ASRI DWI PUSPITA MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
40 HILMI UBAIDILLAH MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
41 NUR CHOLIFAH MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
42 DIMAS AGURIE MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
43 JUHDI SYAHIRUL.A MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
44 ERNY ROSYITAH MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
44 SITI ZAROTIN MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
45 FAJRIA.A MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
46 IRMAWAN MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
SURABAYA ITS
47 RISTA NANDA SARI MAHASISWA UNAIR 75,000 LANGSUNG
48 ANNISA DWI.MS MAHASISWA UNAIR 75,000 LANGSUNG
49 RETNO TRI HASTUTI MAHASISWA UNAIR 75,000 LANGSUNG
50 RISA AGGRAINI MAHASISWA UNAIR 75,000 LANGSUNG
51 ADITIYAS SP MAHASISWA UNAIR 75,000 LANGSUNG
52 MACHRUS SM MAHASISWA UNAIR 75,000 LANGSUNG
53 DWI TEGUH.S MAHASISWA UNAIR 75,000 LANGSUNG
54 DIMAS ALI AKBAR MAHASISWA UNAIR 75,000 LANGSUNG
MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
55 PANDU.P SURABAYA ITS
MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
56 M.SAHLI SURABAYA ITS
MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
57 INDAH BUDIAR SURABAYA ITS
MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
58 ASEP.MZ SURABAYA ITS
59 SURYA DH MAHASISWA UPN 75,000 LANGSUNG
MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
60 AGUNG DWI.S SURABAYA ITS
MAHASISWA POLITEKNIK ITS SUKOLILO 75,000 LANGSUNG
PERKAPALAN NEGERI
61 ARIF HANGMANO SURABAYA ITS

JMLH DR MAHASISWA 4,725,000

6,625,000
6,791,380
(166,380)
No. Nama Tempat/ Tanggal lahir Alamat Rumah Tlp. / HP/ e-mail Instansi/ Perusahaan Jabatan / Alamat Instansi/ Tlp. / Fax
Divisi Perusahaan
Griya Kebraon Tengah Blok T No. 10 Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5
1 Anastasia Kristina Ratri Surabaya, 23 Desember 1985 Surabaya 031-71536931 CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya

Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5

2 Aries Vindo Saputro
3 Asri Sugarda
4 Ayok Dwi Purwanto
Kediri, 20 April 1984 Jl. Tawes 211 Tawang Wates Kediri 0354-444676/ 085648033696 CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya
Aries_A@yahoo.com
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5
Pamekasan, 24 Juni 1985 Jl. MT. Haryono V/ 59 Tulungagung 0355-334581/ 085648472393 CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya
Shiroi_yuki_ku@yahoo.com
031-8410139/ 081553457141/ 031- Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5
Jombang, 07 Maret 1985 Jl. Tenggilis Mulya No. 23 H Surabaya 60550908 CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya

Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5

5 Dahlya Citra SPJ
6 Dessy Pramita Ratih
7 Defy Sri Wahyuni
8 Dika Rahayu Widiana
9 Eunike Dwi Setyawati
10 Fania Surya Tantri
11 Febrita Kardina
12 Handika Rakhmad Gani Surabaya, 09 Juni 1985
Surabaya, 20 September 1984 Jl. Manyar Sabrangan 7/ 16B Surabaya 031-5922543/ 081803000856
cherokee_on@yahoo.com
Surabaya, 28 Desember 1984 Jl. Karah No. 5 Surabaya 031-8288388/ 085648144226
mitha_cut3@yahoo.com
Surabaya, 29 Juli 1985 Jl. Ketintang Barat No. 4 Surabaya 031-8298733/ 081357514130
d3phee@yahoo.com
Ponorogo, 18 Mei 1985 Jl. Ponorogo Trenggalek 180 Sambit Ponorogo
0352-312811/ 081335594811
brendabarbar@yahoo.co.id
Surabaya, 04 Desember 1984 Jl. Achmad III No. 25 Pepelegi Sidoarjo 031-8538623/ 08563141241
eunike023@yahoo.com
Asrama Brimob Blok B III/ No. 197
Surabaya, 09 Mei 1986 Medaeng Waru Sidoarjo 08563955855
fania_tantri@yahoo.com
Pasuruan, 16 Pebruari 1986 Jl. Sidomulyo No. 18 Beji Pasuruan Jawa Timur
0343-744843/ 031-70339848
K3_F3b@yahoo.com
Jl. Pagesangan 2F No. 58 D Surabaya 031-8287952/ 08175053392
CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5
CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5
CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5
CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5
CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5
CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5
CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya
Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5
CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya

Jl. Wonorungkut Utara VII/ 5

13 Handri Setyono
14 Hendra Awali Putra
15 Iin Iskandar
Trenggalek, 24 Desember 1984RT 21/ RW 10 Sukorejo Gandusari Trenggalek
0355-811610/ 08170591489 CV. Insan Prima Sejahtera Surabaya
handri_matrik@yahoo.com
Ujung Pandang, 02 September
1985 Perum Griya Fajar Mas A/ 9 Makassar 0411-868091/ 031-71407813 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
hendra_safety@yahoo.com
Surabaya, 19 Desember 1983 Jl. Gubeng Kertajaya XI C No. 8 Surabaya 031-5018294/ 081703676570 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
In_on19@yahoo.com
 Jl. Gunung Sari Indah Blok UU No. 25
Surabaya, 24 Desember 1984 Kedurus Surabaya
16 Indra Nurbismawan Pranata 031-7662593/ 081330247157 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
beg_pranata@yahoo.com
17 Iva Setyana Surabaya, 20 Desember 1984 Wisma Bungurasih I/ 44 Waru Sidoarjo 031-8282394/ 031-71850490 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
va_safety03@yahoo.co.id
Jl. Ngrenak Raya No. 26 Ds. Ketro Kec. 0352-311422/ 08563378349/ 031-
18 Irma Novitasari Ponorogo, 18 April 1984 Sawoo Kab. Ponorogo 60430390 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
ovie_novitasari@yahoo.com
Jl. Diponegoro RT 02/ RW 2 Kuniran Sine
19 Laily Mustikawati PambudiNgawi, 23 Maret 1985 Ngawi 63264 0351-611198/ 081357157882 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
suzuka_lail@yahoo.com
20 Listanti Surabaya, 22 Pebruari 1985 Jl. Kali Kepiting Jaya VIII/ 10 Surabaya 031-3818186/ 081553170553 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
tantik3@telkom.net
Jl. Bendul Merisi Gg. Besar Selatan No.
21 Moch. Arif Syaifudin Surabaya, 08 Juli 1985 54 D Surabaya 031-8436459/ 081357248220 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
Ketik_K3@yahoo.co.id
Jl. Basuki Rahmat 79 Kauman RT 3/ RW
22 M. Arif Setiawan Lamongan, 06 Januari 1985 4 Kedungpring Lamongan 62272 0322-451280/ 08563404364 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
Ipin_K3@yahoo.co.id
23 Merry Arianti Surabaya, 26 Januari 1986 Jl. Krukah Utara V/ 5 Surabaya 031-60539355/ 031-7591442 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
Merry_03_its@yahoo.com
24 R. Agung Susprayogi Herlambang
Surabaya, 07 Mei 1985 Jl. Gogor Kali No. 21 Surabaya 031-71478403/ 031-71607085 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
www.Rash_418@yahoo.com
25 Rauuf Haliim Darmawan Surabaya, 08 Juli 1984 Jl. Sidomulyo 3D/ 19 Surabaya 60128 031-3772170/ 08175049229 CV. Terang Fajar Jl. Sekawan Indah B-34 Sidoarjo
RAUUF_K3@yahoo.co.id
Wisma Kedung Asem Indah
25 Rima Puspita Dwi Andini Surabaya, 01 Januari 1985 Jl. Sidosermo V/ 31-A Surabaya 031-8437318/ 085646046446 PT. Setia Bhakti Perkasa Utama A/12 Surabaya
mamo_ky@yahoo.com
Wisma Kedung Asem Indah
27 Riza Filardhi Surabaya, 23 Januari 1985 Jl. Semolowaru Indah blok E/ 28 Surabaya 031-70667444/ 03160245112 PT. Setia Bhakti Perkasa Utama A/12 Surabaya
Riza_23s@yahoo.com
Tulungagung, 28 September 031-8434570/ 031-60701245/ Wisma Kedung Asem Indah
28 Rr. Sapta Astri Hendarti 1984 Jl. Bendul Merisi Permai F-4 Surabaya 085648201167 PT. Setia Bhakti Perkasa Utama A/12 Surabaya
rara_party28@yahoo.com
Jl. Rungkut Menanggal Harapan A 34 Wisma Kedung Asem Indah
29 Sandi Handrianto Bandung, 13 April 1985 Surabaya 031-8702767/ 085645108214 PT. Setia Bhakti Perkasa Utama A/12 Surabaya
sandhandriant@gmail.com
Wisma Kedung Asem Indah
30 Sonni Pudjianto Bangkalan, 23 Juli 1983 Jl. Kapten Syafiri VIII/ 29 Bangkalan 69112 031-3091254/ 085648271072 PT. Setia Bhakti Perkasa Utama A/12 Surabaya
Sony_K3Kaizen@yahoo.com
Perumahan. Magersari Permai BK-15 Wisma Kedung Asem Indah
31 Sonny Kartika Bagus Dwi Nugraha
Surabaya, 4 April 1984 Sidoarjo 031-8953717/ 085645109769 PT. Setia Bhakti Perkasa Utama A/12 Surabaya
inos_02@yahoo.com
Wisma Kedung Asem Indah
32 Sulistiyo Sidoarjo, 24 Mei 1983 Jl. Gajahmada No.21 Gedangan Sidoarjo 031-8544903/ 08175281140 PT. Setia Bhakti Perkasa Utama A/12 Surabaya
K3_sulis@yahoo.com
Jl. Wonorejo Selatan II/ Kav. 31 Rungkut Wisma Kedung Asem Indah
33 Susila Seputro Hadi Surabaya, 11 September 1985 Surabaya 031-8707263 PT. Setia Bhakti Perkasa Utama A/12 Surabaya
create1st@yahoo.com
 Wisma Kedung Asem Indah
34 Syamputra Wahyu Isroza Surabaya, 17 April 1985 Jl. Malang 32 GKB Randuagung Gresik 031-3951204/08121608854 PT. Setia Bhakti Perkasa Utama A/12 Surabaya
noodlerooze@yahoo.com
Wisma Kedung Asem Indah
35 Tia An Nisaa Surabaya, 10 Agustus 1985 Wisma Lidah Kulon Blok E/ 61 Surabaya 081330396577 PT. Setia Bhakti Perkasa Utama A/12 Surabaya
t77coco@yahoo.com
Jl. Menganti Wiyung Gg. Pasar No. 153
36 Ahda Dinny Kurniawati A, Surabaya,
A.Md 06 April 1985 Surabaya 60228 085648045740/ 031-70787086 d_n2ys@yahoo.co.id D3 Teknik Kimia

Jl. Pahlawan 273 Ds. Kebobang RT 02

37 Andi Iswanto, A.Md Malang, 09 Oktober 1980 RW 06 Kec. Wonosari, Malang 65164 0341-371105/ 081553555314 andi_kawi@plasa.com D3 Permesinan Kapal

Dsn. Jatisari RT 04 RW V Ds. Kedungjati

38 Ari Sulistiya Pambudi, A.Md
Jombang, 30 Juni 1984 Kec. Kabuh, Jombang 0321-886777/ 081553401505 aspam47@yahoo.com D3 T. Kelistrikan Kapal

Wisma GIlang Permai C-35 Taman,

39 Dedy Pramudya Kurniawan,
Surabaya,
A.Md 24 Juni 1984 Sidoarjo 031-7870341/ 08563084346 p124M_02@plasa.com D3 T. Permesinan Kapal

Ds. Pinggirsari RT 03 RW 04 Kec.

40 Gunawan, A.Md Tulungagung, 13 Pebruari 1983 Ngantru, Tulungagung 0355-7710037/ 085648028773 gunaddin@yahoo.com D3 T. Bangunan Kapal

Ds. Sembung No. 283 RT V RW I Kapas,

41 Mohammad Sahli, A.Md Bojonegoro, 21 Agustus 1984 Bojonegoro 08563452884 msahli_poltek@telkom.net D3 T. Kelistrikan Kapal

031-5023820/ 085648377716/
42 Pandu Prasnaditya, A.Md Surabaya, 14 Mei 1981 Jl. Dharmawangsa No. 15 Surabaya 08563004794 pramuka81@yahoo.com D3 Hyperkes & KK

Ds. Tawangrejo RT 09 RW 03 Kec.

43 Panuju Riyono, A.Md Magetan, 16 Pebruari 1981 Takeran, Magetan 081556499889 Priyo_Pribumi@yahoo.com D3 T. Bangunan Kapal
Status
Peserta