Anda di halaman 1dari 13

KELOMPOK C Shinta W Vienna K N Widya R Farrah Al Gadri

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama Register Jenis Kelamin Usia

: Tn. M : 109xxxxxx : Pria : 63 tahun : Lawang : Petani : 60 kg

Alamat Pekerjaan Perkiraan BB

Datang ke IRD 7 september 2011 Jam 17.00wib

Primary Survey
A : Paten, GCS 345 B : Simetris, RR 18 x/mnt, pernafasan cuping hidung(-), retraksi (-) C : Nadi 88 x/mnt, kuat reguler, Akral hangat (Tax: 36,8C), kering, CRT <2 detik , T: 130/80 mmHg D : terdapat luka robek di dahi kanan 4cm x 2cm x 1cm, pada jari kaki kanan & kiri terdapat luka babras, punggung tangan kanan robek 3cm x 2cm & jari-jari tangan kiri terdapat luka babras. MOI Pasien KLL Gangguan pada D Prioritas 2

Leher :

Inspeksi : deformitas (-), kontusio (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-), distensi vena leher (-) Palpasi : nyeri (-), trakea di tengah
Inspeksi : deformitas (-),kontusio (-) luka babras (-), luka penetrasi (-), paradoksal movement (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (+) Palpasi : krepitasi (+) ICS VIII-IX lateral kanan auskultasi : Suara nafas vesikuler perkusi : sonor D & S

Thoraks :

Abdomen :

Inspeksi : deformitas (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-) Palpasi : tenderness (-)
Inspeksi : deformitas (-), krepitasi (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-) Palpasi : tenderness (-), instability (-), krepitasi (-) Inspeksi: deformitas (-), krepitasi (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-), memar (-)

Pelvis :

Femur :

Tindakan awal
A B C : : O2 4 lpm NC : IVFD NS:D5 NS 2:2 lifeline Taxegram 3x1gram iv Piracetam 3x4 gram iv Citicholin 3x250mg iv Ketorolac 3x10 mg iv Ranitidine 2x50 mg iv

Anamnesa
Heteroanamnesa KU : Penurunan kesadaran Pasien datang ke UGD RSSA karena penurunan kesadaran. Pasien mengalami kecelakaan lalulintas saat mengendarai sepeda lalu ditabrak oleh mobil dari depan, lalu pasien jatuh dan kepala bagian depan (dahi) membentur aspal. Pasien dibawa ke RSSA oleh keluarga. Mual (-), muntah (), pingsan (-), bicara ngelantur (+).

Secondary Survey

Anamnesis A. Px tidak mempunyai riwayat alergi M. Obat astma namun px lupa nama obatnya P. Astma sejak usia muda L. Px makan nasi 3 jam sebelum KLL E. Tertabrak mobil saat mengendarai sepeda

Secondary Survey

Kepala Leher Thoraks

: terdapat luka robek di dahi kanan 4cm x 2cm x 1cm : pembesaran KGB (-), massa (-) : Cor/ ictus invisible, palpable at ICS V MCL S RHM ~ SLD, LHM ~ ictus Pulmo/ Rh- Wh- -

Fraktur pada costae VIII & IX lateral kanan, memar (+), krepitasi (+) Abdomen : flat, soefl, BU (+) normal Ekstremitas : an (-), cyan (-), ed (-) akral hangat, CRT <2 detik, tangan kanan terdapat perban. L: deformitas (-), swelling (-), babras (-) F: krepitasi (-), AVN distal (+) M: ROM menurun

Working Diagnosa
Cedera

Kepala Sedang 345 Close Frakture Costae VIII-IX lateral kanan

Pemeriksaan Penunjang

Skull AP/lateral, Foto thorax AP, Foto pelvis, Foto manus DS, CT Scan (namun keluarga px menolak) Lab : DL, GDA, OT/PT, Ur/Cr, SE, BGA, FH.

HASIL LAB
Darah Lengkap : Leukosit : 17.000 Hb : 10,4 PCV : 30,4 Trombosit : 218.000 Faal Hemostasis : PPT : 13,8 (K : 12,3) APTT : 29,1 (K : 28,4) Kimia Darah : GDS : 157 Ur : 30,3 Cr : 0,75 OT /PT : 43/22 Serum elektrolit : Na : 144 K : 4,1 Cl : 108

HASIL LAB
BGA ph : 7,25 pCO2 : 36,7 pO2 : 130,5 HCO3 : 19,3 O2 sat : 98,4 BE -7,3

Anda mungkin juga menyukai