Internal Use Only

Manajemen Gangguan Bipolar:

fokus pada penggunaan quetiapine

Strategi Terapi yang Cepat, Efektif, dan Efisien

20 Agustus 2008

Presentation1

Gangguan Bipolar: gangguan mental multidimensi1-4

Fisik / Mental Pasien mengalami penurunan kondisi fisik dan mentalnya akibat penyakit yang dideritanya Emosional Bukan hanya kondisi fisik dan mental, melainkan juga kondisi emosional pasien yang terganggu akibat kondisi penyakitnya dan lingkungannya Sosial Menjadikan pasien merasa tidak percaya diri dan menarik diri dari lingkungan sosialnya, bahkan dijauhkan oleh kerabatnya

Presentation1

Epidemiologi
Gangguan bipolar diestimasikan berkisar 3.7% dari populasi penduduk di USA1
Awal gangguan/penyakit adalah antara usia 15 s.d. 24 tahun, tetapi diagnosis yang akurat diperlukan waktu 5 hingga 10 tahun1,2 Insiden yang sama antara pria dan wanita2

Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia masih belum diketahui3

1Hirschfeld 2Evans

RMA et al. J Clin Psychiatry 2003;64:53-59 DL. J Clin Psychiatry 2000;61(suppl 13):26-31 3Handoko Daeng, 2007
Presentation1

Epidemiologi
Antara 15-20% pasien yang tidak tertangani berakhir dengan bunuh diri1 Angka kekambuhan gangguan bipolar yang cukup tinggi2 Menyebabkan beban ekonomi yang tinggi2 Gangguan bipolar merupakan gangguan multidimensi1,3

1Evans

DL. J Clin Psychiatry 2000;61(suppl 13):26-31 SW. J Clin Psychiatry 2000;61(suppl 13):38-41 3Goodwin FK et al. In: Goodwin FK, Jamison KR, eds. Manic-Depressive Illness. New York, NY: Oxford University Press;1990:74-84
2Woods

Presentation1

Gangguan Bipolar:
Seringkali tidak dikenali dan diagnosa yang kurang tepat

Survey Gangguan Suasana Perasaan (Mood) Berdasarkan Populasi penduduk USA

Prevalensi gangguan bipolar I dan II* 3.7% 20% 31% 49%

Gangguan bipolar yang didiagnosa secara benar oleh dokter

Diagnosa yang kurang tepat: dianggap sebagai depresi unipolar Tidak didiagnosa sebagai bipolar maupun depresi unipolar
*Weighted to match national demographics. When adjusted for frequency of bipolar disorder in nonresponders. Hirschfeld RMA et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174

Presentation1

Symptom Domains of Bipolar Disorder

Manic Mood and Behavior Euphoria Grandiosity Pressured speech Impulsivity Excessive libido Recklessness Social intrusiveness Diminished need for sleep Dysphoric or Negative Mood and Behavior Depression Anxiety Irritability Hostility Violence Suicide Thought/Cognitive Dysfunction
Racing thoughts

BIPOLAR DISORDER

Psychotic Symptoms
Delusions Hallucinations

Distractibility
Disorganization Inattentiveness

Slide courtesy of Keck PE Jr.; adapted from Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. Oxford University Press: New York, NY; 1990.
Presentation1

Bipolar Disorder: Unrecognized and Underdiagnosed

20%
Incorrectly diagnosed as something else

Correctly diagnosed with bipolar disorder

49% 31%
Incorrectly diagnosed as unipolar depression

Mood Disorder Questionnaire-Positive Rates (US Population)

Hirschfeld. J Clin Psychiatry 2003;64:53-59 Hirschfeld. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174
Presentation1

Misdiagnosis of Bipolar Disorder

2000 NDMDA Initial Diagnosis (69%)

60

60%

Depression Anxiety

50

Percent

40 Schizophrenia 30 20 10 0

26% 18% 17% 14%

Cluster B Personality Disorders

Alcohol Abuse

NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association; N = 400

Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.

Presentation1

Simptom-simptom yang tumpang tindih5

Presentation1

Tujuan Terapi Gangguan bipolar Fase-fase pengobatan

Episode Akut (Manik atau Depresi) Rumatan

Tujuan yang ingin dicapai

Mengatasi gejalagejala akut Mengatasi Gejala sisa Mempertahankan remisi & mencegah kekambuhan

Melihatnya sebagai satu penyakit; bukan dua

12
Presentation1

Ikhtiar mengoptimalkan terapi

Pengobatan
Bekerja cepat Efektif Memiliki efek samping rendah Tidak mahal Hubungan pasien dan dokter
Pasien berpartisipasi dlm proses penyembuhannya Identifikasi, memahami, dan merespon kebutuhan pasien Lebih aktif mendengar

Keterlibatan pasien
Pasien mengambil keputusan bersama dengan dokternya Pasien terlibat secara aktif dalam proses penyembuhannya

Dukungan sesama pasien

Meningkatkan kepatuhan pasien Mengurangi hospitalisasi Memberikan harapan sembuh

Lewis 2005
13
Presentation1

Prediktor respon terhadap terapi pengobatan

Illness severity First drug prescribed
Age & age of Onset

Co-morbid conditions
Patient factors2

Ethnicity

Drug factors1

Gender Side-effect profile

Response to previous medication

Drug-drug interaction

1. 2.

Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:2417 American Psychiatric Association (APA). Handbook of Psychiatric Measures. APA 2000:4919 14

Presentation1

Memilih Farmakoterapi yang ideal

Memiliki efikasi yang bimodal: untuk manik dan depresi Dapat mencegah kekambuhan Memiliki onset kerja yang cepat Bisa dan baik digunakan sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan preparat lainnya Bisa dan baik digunakan pada kondisi adanya penyakit/ gangguan penyerta Dapat ditoleransi baik Tidak menyebabkan: o efek samping yang berat o timbulnya depresi/mania o percepatan siklus terutama pada bipolar o memperburuk hendaya o penambahan berat badan yang berlebihan

15

Presentation1

Efikasi monoterapi Antipsikotik pada Mania

Perbandingan dari beberapa penelitian terpisah
Quetiapine Olanzapine Olanzapine Risperidone Aripiprazole Ziprasidone Ziprasidone (N=403) (N=139) (N=110) (N=259) (N=262) (N=197) (N=202)

Rata2 Perubahan dari data awal*

-5

**
-10

*** ***

** **
Active treatment Placebo

***
-15

***

Chengappa, et al. 2004

Presentation1

Ziprasidone: SADS-C MRS, others: YMRS * P<0.05; **P=0.01; ***P<0.001 vs. placebo Number of patients included in efficacy analyses

Efikasi terapi kombinasi Antipsikotik pada Mania

Perbandingan dari beberapa penelitian terpisah
Quetiapine + Li/DVP Risperidone Risperidone Ziprasidone + Li + Li/DVP + Li/DVP/Cb Olanzapine + Li/DVP

Rata2 Perubahan dari data awal

-3

-8

Active treatment + Li/DVP/Cb Placebo + Li/DVP/Cb

-13

NS * *
-18

NS

6-week study 3-week studies

Ziprasidone:

Chengappa, et al. 2004

Presentation1

SADS-C MRS; others: YMRS; Li=lithium; DVP=divalproex; Cb=carbamazepine; NS=not significant; *P<0.05

Panduan CANMAT 2007

(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) Rekomendasi ditujukan untuk terapi farmakologi pada kasus akut bipolar mania

Pilihan
First-line

Terapi
Lithium, divalproex, olanzapine, risperidone, quetiapine, aripiprazole, ziprasidone, lithium or divalproex + risperidone, lithium or divalproex + quetiapine, lithium or divalproex + olanzapine Carbamazepine, oxcarbazepine, ECT, lithium + divalproex Haloperidol, chlorpromazine, lithium or divalproex + haloperidol, lithium + carbamazepine, clozapine Monotherapy with gabapentin, topiramate, lamotrigine, verapamil, tiagabine, risperidone + carbamazepine

Second-line Third-line

Tidak direkomendasikan

Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721739
Presentation1

Panduan CANMAT 2007

(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) Rekomendasi ditujukan untuk terapi farmakologi pada kasus akut depresi bipolar tipe I

Pilihan
First-line

Terapi
Lithium, lamotrigine, lithium or divalproex + SSRI, olanzapine + SSRI, lithium + divalproex, lithium or divalproex + bupropion, quetiapine

monotherapy*
Second-line Third-line

Quetiapine + SSRI, lithium or divalproex + lamotrigine

Carbamazepine, olanzapine, divalproex, lithium + carbamazepine, lithium + pramipexole, lithium or divalproex + venlafaxine, lithium + MAOI, ECT, lithium or divalproex or AAP + TCA, lithium or divalproex or carbamazepine + SSRI + lamotrigine, adjunctive EPA, adjunctive riluzole, adjunctive topiramate

Tidak direkomendasikan

Monotherapy with gabapentin

*) Disclaimer: indication of bipolar depression in under evaluation by BPOM and has not been approved
Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721739 Presentation1

Quetiapine improves mania as early as Day 4 (Monotherapy)

Study 104 + 105
0

Change from baseline

-5

* **

-10

Improvement

***

-15

*** *** *** ***

-20 PBO QTP

***

***

-25

47

14

21

28

42

56

70

84 Vieta et al 2005

Day
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo ITT, Presentation1 LOCF

Quetiapine significantly improves mania symptoms at Day 84 21 (Monotherapy)

Study 104 104 + + 105 105 Study

Vieta et al 2005
Presentation1***p<0.001 vs placebo **p<0.01;

Quetiapine terbukti efektif hanya dengan terapi sekali sehari untuk memperbaiki gejala-gejala pada kasus gangguan bipolar depresi
Study week
1 LSM change from baseline
0

-5

* ***
-10

Quetiapine 300 mg (n=255) Quetiapine 600 mg (n=263) Placebo (n=129) Lithium (n=136)

Improvement

* **

-15

* ** *) Disclaimer: indication of bipolar depression is under evaluation by BPOM and has not been approved
-20

** ***

*** ***

*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo ITT, LOCF

Presentation1

Acute phase

Quetiapine menunjukkan perbaikan yang signifikan pada pikiran untuk bunuh diri sejak minggu ke-4 terapi seperti ditunjukkan pada komponen ke-10 MADRS (suicidal thoughts).
Study week
1 LSM change from baseline -0.2
0

*) Disclaimer: indication of bipolar depression is under evaluation by BPOM and has not been approved

-0.4

-0.6

Improvement

**
Quetiapine 300 mg (n=255) Quetiapine 600 mg (n=263) Placebo (n=129) Lithium (n=136)

-0.8

-1

*p<0.05; **p<0.01 vs placebo ITT, LOCF Mean (SD) baseline scores: quetiapine 300 mg, 1.0 (0.06); 600 mg, 1.0 (0.06); placebo, 1.2 (0.08); lithium, 1.1 (0.07)
Presentation1

Acute phase

Penggunaan quetiapine monoterapi lebih unggul dibandingkan plasebo dalam perbaikan gejala-gejala depresi gangguan bipolar tipe I dan tipe II dan hasil positif nampak pada minggu pertama
Study week
1

LSM change from baseline

*) Disclaimer: indication of bipolar depression is under evaluation by BPOM and has not been approved

-5

Quetiapine 300 mg (n=255) Quetiapine 600 mg (n=263) Placebo (n=129) Lithium (n=136)

** ***
Improvement
-10

*** ***
*** *** * **

-15

*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo ITT, LOCF Presentation1

Acute phase

*** ***

Penggunaan quetiapine monoterapi lebih unggul dibandingkan plasebo dalam mengurangi gejala ansietas pada bipolar depresi dan efeknya nampak pada sejak minggu pertama
Study week
1
LSM change from baseline
0

-2

Quetiapine 300 mg (n=255) Quetiapine 600 mg (n=263) Placebo (n=129) Lithium (n=136)

-4

**

Improvement

-6

**

**
** * *** ** ***
Acute phase

-8

-10

*) Disclaimer: indication of bipolar depression is under evaluation by BPOM and has not been approved

*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo ITT, LOCF Presentation1

SEROQUEL satu-satunya Monoterapi untuk Bipolar Depresi* dan mania yang disetujui US-FDA
50
(YMRS total score)

Mania symptoms

40

30
20 10 0

SEROQUEL 600 mg (n=208)

Stabilization of mood

(MADRS total score)**

Depressive symptoms

-10
-20 -30

SEROQUEL 300 mg (n=327)

-40
-50
0
*) Disclaimer: indication of bipolar depression in under evaluation by BPOM and has not been approved

Week 1

Week 2 Week 3 Week 4

Week 6

Week 8
ITT, LOCF

*Change from baseline, P<0.01 vs placebo. Change from baseline, P<0.001 vs placebo. Young Mania Rating Scale. Data combined from two 12week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled monotherapy mania trials. Montgomery-Asberg Depression Scale. **Data combined from two 8-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled monotherapy bipolar depression trials. In pivotal mania trials, the average dose in responders (patients with >50% improvement in Young Mania Rating Scale total score) was 600 mg/day.
Presentation1

Data on File (DA-SER-45); Data on File (DA-SER-51).

Quetiapine secara signifikan lebih baik dibandingkan plasebo dalam memperlama waktu kekambuhan (mania dan depresi)
Proportion of patients event free 1.0 0.8 0.6 0.4
Quetiapinea (n=163)

0.2

HR: 0.56, 95%, CI 0.39 to 0.82

0.0 0 100 200 Time to events (days)

Placebo (n=165)

*) Disclaimer: indication of bipolar depression and maintenance is under evaluation by BPOM and has not been approved

300

400

ITT population acombined group of patients randomised to 300 or 600 mg in the Presentation1 continuation phase

Continuation phase

FDA-approved Bipolar Disorder Treatments

Agents
MOOD STABILiseR STABILISER Lithium Divalproex DR + + +

Manic

Mixed

Maintenance

Depression

Divalproex ER
Carbamazepine ER ANTYPICALS ATYPICALS Risperidone Olanzapine Quetiapine Ziprasidone Aripiprazole OTHER Lamotrigine Olanzapine/fluoxetine

+
+

+
+

+ + + + +

+ + + +

+ +

Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication. This chart does not imply comparable efficacy or tolerability profiles. Desk Reference. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006. 28 Physicians Presentation1

Melalui kombinasi efikasi dan tolerabilitas yang baik, SEROQUEL ..

Physical / Mental
Memberikan aman dan yakin bahwa penyakitnya teratasi, mengurangi perilaku membahayakan dan kacau, mendapatkan kembali kesadarannya, dan memiliki kendali penuh atas hidup mereka.

Emotional
Membantu pasien menjadi lebih tenang dan mempertahankan emosinya dalam kendali.

Social
Membantu pasien lebih nyaman dan yakin untuk berinteraksi dengan orang lain tanpa efek yang tidak diinginkan, meningkatkan kepatuhan pasien dan membantu pasien mencapai remisi

Presentation1

Kesimpulan
Gangguan mental multidimensi memerlukan obat yang berspektrum luas dan bersifat multidimensi untuk mencapai proses pemulihan yang sempurna SEROQUEL dikatakan CEPAT karena pada hari ke-4 telah menunjukkan perbaikan. SEROQUEL dikatakan EFEKTIF karena selain mengatasi gejala mania dan depresi, juga memberikan perbaikan yang signifikan dan berkelanjutan SEROQUEL dikatakan EFISIEN karena selain mengatasi gejala, juga mempertahankan remisi, mengurangi potensi kekambuhan, dan memperbaiki kondisi pasien. Pentingnya preparat yang memiliki kombinasi efikasi dan tolerabilitas yang baik, sehingga bisa dicapai hasil yang lebih positif baik bagi pasien maupun dokter Quetiapine direkomendasikan sebagai First-line terapi baik pada kondisi mania, depresi dan maintenance

Presentation1