FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN KHUSUS DAN STIMULAN SERTA BEASISWA MAHASISWA YANG KULIAH DI DALAM/LUAR PROVINSI KALTIM

MELALUI PEMERINTAH KAB/KOTA SE-KALTIM PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D3/D4/S1) PEMPROV. KALTIM

Hal

: B !"#"$! P %&'(). K!*+#%

Kepada Yth : G,- '.,' K!*#%!.+!. T#%,' /0. W!*#1(+! H. IMDAAD HAMID2 S.E. 3# B!*#1&!&!.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir %lamat Ko&t/H' 1niver&ita& (+r+&an Seme&ter N3" 3ndek 're&ta&i Seme&ter Terakhir Nama 7rang T+a %lamat dan No) Telp) : : : : : : : : : : Winda Novianti Balikpapan, ! "aret #$$# (l) "on*ali $$ Tem+lawak per+m Ngemplak %&ri No) $ / !,-.-///$!0 2ad*ah "ada Yogyakarta Teknik 2eologi 333 4tiga5 !$/ ,!#/,/TK//0..# ),-6 #) %yah : ) 3b+ : 8apid ") Siti %minah

(l)(end S+dirman 9T 0- No)#- Kel+rahan 2n)Bahagia Balikpapan Selatan 6.##0

8engan ini menga*+kan permohonan Bea&i&wa 'rogram Sar*ana 4S#5 'emerintah 'rovin&i Kalimantan Tim+r Tah+n %nggaran !#! dan &ebagai bahan pertimbangan ber&ama permohonan ini &aya lampirkan : 1. 2. 3. S+rat Keterangan %kti: K+liah ;oto <opy Kart+ Ha&il St+di Seme&ter terakhir yang di&yahkan 'erg+r+an Tinggi) S+rat 'ernyataan B+kan <'NS/'NS/Karyawan B1"N/B1"8/per+&ahaan &wa&ta diketah+i 'erg+r+an Tinggi) 4. S+rat pernyataan tidak menerima/&edang akan menerima bea&i&wa dari lembaga manap+n diketah+i oleh pihak 'erg+r+an Tinggi) 5. 6. 7. 8. ;oto <opy Kart+ "aha&i&wa di&yahkan di 'erg+r+an Tinggi) ;oto <opy KT' yang ma&ih berlak+ di&ahkan oleh L+rah/Kade&/9T) ;oto <opy Kart+ Kel+arga yang telah legali&ir oleh pihak pe*abat Kel+rahan/8e&a/9T) ;oto <opy b+k+ tab+ngan yang ma&ih akti: &ebanyak lembar 4ata& nama pemohon5)

8emikian permohonan ini &aya &ampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya)

Yogyakarta, ! September !#! 'emohon

Winda Novianti