Assalaamu alaikum wr, wb, Salam sejahtera

Selamat siang

MANUAL REKAM MEDIS

KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA Indonesian Medical Council 2006 drg. A.Gunadi, M.S., Ph.D

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH WUJUD DARI KEDAYAGUNAAN DAN KETEPATGUNAAN PERAWATAN PASIEN

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyelenggaraan upaya kes hrs dilakukan oleh dr dan drg yg memiliki etik dan moral tinggi, keadilan dan kewenangan yg secara terus menerus hrs ditingkatkan.

Sesuai dengan amanah UU No 29 Thn 2004 ttg Prakt Kedokteran (06-10-04). setiap dr dan drg wajib mengacu pd standar, pedoman dan prosedur yg berlaku sehingga masy mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. Salah satu fungsi pengaturan dlm UU Prakt Kedokteran adl pengaturan ttg RM yaitu pd Pasal 46 dan Pasal 47.

Permasalahan dan kendala utama pd pelaks RM adl dr dan drg tdk menyadari manfaat dan kegunaan RM, baik pd sarana pelayanan kes maupun pd praktik perorangan, akibatnya RM dibuat tdk

lengkap, tdk jelas dan tdk tepat waktu.

diperlukan acuan rekam medis

B. Tujuan Penyusunan Manual a. Sbg acuan dlm pelaksanaan prakt kedokteran dlm upaya pelayanan kes. b. Sbg acuan utk membuat RM. c. Sbg acuan agar dpt lebih mengetahui perlunya membuat RM utk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kes dan perkembangan ilmu pengetahuan.
C. Manfaat Manual Memandu dr dan drg dlm membuat RM

D. Ruang Lingkup Manual

Sbg salah satu perwujudan dari fungsi dan tugas Konsil Kedokteran Indonesia yaitu pembinaan terhadap dr dan drg Dlm penyelenggaraan prakt kedokteran maka Konsil Kedokteran Indonesia membuat manual RM utk dr dan drg Dlm penyelenggaraan prakt kedokteran. Manual ini lebih menekankan pd pemahaman ttg RM bagi dr dan drg, manfaat, isi RM, aspek hukum, disiplin dan etik.

BAB II PENGERTIAN
A. Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Prak Kedokteran, yg dimaksud dg RM adl berkas yg berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien. Dlm PeraturanMenkesNo49a/Menkes/Per/XII/1989 ttg RM dijelaskan bhw RM adl berkas yg berisikan catatan dan dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kpd pasien pada sarana pelayanan kes.

Kedua pengertian RM diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pd sarana pelayanan kes, sedangkan dlm UU Prakt Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan RM pd UU Prakt Kedokteran lebih luas, berlaku baik utk sarana kes maupun di luar sarana kes.

B. Isi Rekam Medis a. Catatan, merupakan uraian ttg identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dr dan drg maupun tenaga kes lainnya sesuai dg kompetensinya. b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, a.l. foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dg kompetensi keilmuannya. C. Jenis Rekam Medis a. RM konvensional b. RM elektronik

D. Dokter dan Dokter Gigi Pengertian dr dan drg dlm UUPrakt Kedokteran adl dr, dr sp, drg dan drg sp lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dlm maupun diluar negeri yg diakui Pemerintah RI

E. Tenaga Kesehatan Dlm UU No 23 Tahun 1992 ttg Kes ditegaskan bhw tenaga kes adl setiap orang yg mengabdikan diri dlm bidang kes serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kes yg utk jenis tuntutan memerlukan kewenangan utk melakukan upaya kes.

Tenaga kes yg diatur dlm Pasal 2 ayat (2) sampai dg ayat (8) Peraturan Pemerintah No 32 Thn 1996 ttg Tenaga Kes terdiri dari : 1. Tenaga medis meliputi dr dan drg; 2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan; 3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker; 4. Tenaga kes masy meliputi epidemiolog kes, entomolog kes, mikrobiolog kes, penyuluh kes, administrator kes dan sanitarian; 5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien; 6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara; 7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analis kes, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis;

Dlm UU Prakt Kedokteran yg dimaksud dg Petugas adl dr, drg atau tenaga kes lain yg memberikan pelayanan langsung kpd pasien. Bila menyimak ketentuan perundangundangan yg ada (PP No. 32 Tahun 1996), maka yg dimaksud petugas dlm kaitannya dg tenaga kes adl dr, drg, perawat, bidan, dan keteknisian medis.

F. Sarana Pelayanan Kesehatan Menurut UU Prakt Kedokteran yg dimaksud Sarana Pelayanan Kes adl tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kes yg dpt digunakan utk prakt kedokteran atau kedokteran gigi. meliputi balai pengobatan, pusat kes masy, RSU, RS khusus dan praktik dokter (sesuai dg UU Kes).

BAB III MANFAAT REKAM MEDIS A. Pengobatan Pasien bermanfaat sbg dasar dan petunjuk utk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yg hrs diberikan kpd pasien.
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan RM yg jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan utk melindungi tenaga medis dan utk pencapaian kes masy yg optimal.

C. Pendidikan dan Penelitian merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat utk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
D. Pembiayaan utk menetapkan pembiayaan dlm pelayanan kes. Catatan tsb dpt dipakai sbg bukti pembiayaan kpd pasien. E. Statistik Kesehatan sbg bahan statistik kes, khususnya utk mempelajari perkembangan kes masy dan utk menentukan jumlah penderita pd penyakit-penyakit tertentu. F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dlm penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

BAB IV ISI REKAM MEDIS A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang : - Identitas pasien - Pemeriksaan fisik - Diagnosis/masalah - Tindakan/pengobatan - Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sekurang-kurangnya memuat : - Identitas pasien - Pemeriksaan - Diagnosis/masalah - Persetujuan tindakan medis (bila ada) - Tindakan/pengobatan - Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien
C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dr dan drg yg membuat/mengisi RM, tenaga kes lain yg memberikan pelayanan langsung kpd pasien dpt membuat/mengisi RM atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dr dan drg yg menjalankan prakt kedokteran.

BAB V TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Prakt Kedokteran menegaskan bhw dr dan drg wajib membuat RM. Setelah memberikan pelayanan kpd pasien, dr dan drg segera melengkapi RM dg mengisi atau menulis semua pelayanan prakt kedokteran yg telah dilakukannya.

Setiap catatan dlm RM hrs dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yg memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dlmpencatatan RM menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dpt diganti dg menggunakan no identitas pribadi/personal identification number (PIN). Dlm hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pd RM, catatan dan berkas tdk boleh dihilangkan / dihapus dg cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dlm RM hanya dpt dilakukan dg pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yg bersangkutan.

B. Kepemilikan Rekam Medis berkas RM menjadi milik dr, drg, atau sarana pelayanan kes, sedangkan isi RM dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
C. Penyimpanan Rekam Medis RM hrs disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dr, drg dan pimpinan sarana kes. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menkes paling lama 5 tahun dan resume RM paling sedikit 25 tahun.

D. Pengorganisasian Rekam Medis Pengorganisasian RM sesuai dg Peraturan Menkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989 ttg RM (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.
E. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan Utk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap RM dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi.

BAB VI ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS A. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti RM dpt digunakan sbg salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.

B. Kerahasiaan Rekam Medis Setiap dr atau drg dlm melaksanakan prakt kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yg menyangkut riwayat penyakit pasien yg tertuang dlm RM. Rahasia kedokteran tsb dpt dibuka hanya utk kepentingan pasien utk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yg berlaku.
Berdasarkan Kitab UU Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi RM) baru dpt dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dr dan drg bertanggung jawab atas kerahasiaan RM sedangkan kepala sarana pelayanan kes bertanggung jawab menyimpan RM.

C. Sanksi Hukum
Pasal 79 UU Prakt Kedokteran : dr atau drg yg dg sengaja tdk membuat RM dpt dipidana dg pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).

Selain tanggung jawab pidana, dr dan drg yg tdk membuat RM juga dpt dikenakan sanksi secara perdata, krn dr dan drg tdk melakukan yg seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dlm hubungan dr dengan pasien.

D. Sanksi Disiplin dan Etik Selain mendapat sanksi hukum juga dpt dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dg UU Prakt Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dlm Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No 16/KKI/PER/VIII/2006 ttg Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu : a. Pemberian peringatan tertulis. b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik. c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

Selain sanksi disiplin, dr dan drg yg tdk membuat RM dpt dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).

BAB VII REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK)

Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi,RM merupakan salah satu bukti tertulis ttg proses pelayanan yg diberikan oleh dr dan drg.
Di dlm RM berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh krn itu setiap kegiatan pelayanan medis hrs mempunyai RM yg lengkap dan akurat utk setiap pasien dan setiap dr dan drg wajib mengisi RM dg benar, lengkap dan tepat waktu.

Dg berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medis yg berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yg berkualitas terintegrasi dg baik dan benar sumber utamanya adl data klinis dari RM. Data klinis yg bersumber dari RM medis semakin penting dg berkembangnya RM elektronik, dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kes.

Manajemen informasi kesehatan adl pengelolaan yg memfokuskan kegiatannya pd pelayanan kes dan sumber informasi pelayanan kes dg menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kes dan pelayanan kes perorangan, pasien dan masy.
Penanggung jawab manajemen informasi kes berkewajiban utk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kes primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kes secara komprehensif dan terintegrasi.

Agar data di RM dpt memenuhi permintaan informasi diperlukan standar universal yg meliputi : a. Struktur dan isi RM b. keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD c. kerahasiaan dan keamanan data.

RM sangat terkait dg manajemen informasi kes krn data-data di RM dpt dipergunakan sbg : a. alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dr, drg dlm memberikan pelayanan medis. b. Masukan utk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen RS c. Masukan utk menghitung biaya pelayanan d. Bahan utk statistik kes e. Sbg bahan/pendidikan dan penelitian data.

BAB VIII PENUTUP Manual RM ini disusun utk melengkapi Buku Penyelenggaraan Praktik yg Baik di Indonesia, Peraturan-peraturan dan perundang-undangan yg berlaku agar dr dan drg mudah menyelenggarakan RM.

Sangat disadari bahwa manual ini masih jauh dari kesempurnaan maka sangat diharapkan masukan dari setiap insan kedokteran dan kedokteran gigi guna melengkapi isi buku ini.


semoga bermanfaat