STATUS PSIKIATRI Aisya Andini E.

S 2006730005 Universitas Muhammadiyah Jakarta

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin : Tn. KU : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir: Bekasi, 25 April 1990 Usia Agama Suku Bangsa Pendidikan Status Pernikahan Alamat Pekerjaan Datang ke RS Riwayat Perawatan Rawat Jalan Rawat Inap : Belum pernah : Belum pernah : 21 tahun : Islam : Indonesia : STM : Sudah menikah : Jatibening Baru, Bekasi :: 19 Oktober 2011 pukul 09.00 WIB

B. RIWAYAT PSIKIATRI Berdasarkan Alloanamnesa Autoanamnesa : Diambil tanggal 19 & 23 Oktober 2011 : Diambil tanggal 22 & 24 Oktober 2011

Keluhan Utama Tidak bicara sejak semalam

Keluhan Tambahan Tubuh menjadi kaku dan mengeluarkan suara geraman seperti harimau
1

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSJIK diantar oleh kakek, ibu, adik, dan istrinya pada tanggal 19 Oktober 2011 karena sejak semalam pasien tidak mau bicara. Pasien hanya terus menerus mengeluarkan suara geraman seperti seekor harimau, disertai berkeringat dingin, mata melotot, dan gigi mengatup kuat yang menurut keluarga pasien tampak seperti orang kesurupan. Badan pasien menjadi kaku dan hanya bisa digerakkan jika dituntun untuk bergerak. Tidak ada perlawanan dari pasien saat dituntun untuk bergerak oleh keluarga. Beberapa jam sebelum tidak bicara sama sekali, pasien tampak ketakutan dan berulang kali mengatakan bahwa ia melihat hantu dan harimau terus mengawasinya di kamar yang ditempatinya. Pasien merasa sangat ketakutan sehingga untuk ke kamar mandi pun ia minta ditemani oleh istrinya. Ia juga mengatakan hantu dan harimau itu selalu mengikutinya kemanapun ia pergi. Keluarga pasien sudah meyakinkan bahwa hal tersebut tidak ada dan menyuruh pasien untuk beristirahat, namun pasien tidak mau tidur dan bersikeras terus mengatakan bahwa ia benar-benar sedang diikuti oleh sesuatu yang membuatnya sangat takut. Setelah itu bicara pasien semakin kacau hingga akhirnya tidak mau bicara sama sekali. Menurut keluarga, pasien sudah sejak lama menggunakan narkoba berupa ganja dan minum alkohol. Hal itu sudah dilakukannya sejak masih bersekolah di STM. Sepengetahuan keluarga, terakhir kali pasien menggunakan ganja adalah sekitar 2 minggu lalu bersamaan dengan minum alkohol. Pasien biasanya berkumpul bersama teman-temannya di luar rumah dan baru pulang pukul 1 atau 2 dini hari, dalam keadaan mabuk. Terkadang istri pasien ikut, namun sejak diketahui bahwa istrinya hamil, pasien melarang istri untuk ikut minum alkohol bersamanya. Hal ini menjadi lebih sering terjadi jika pasien merasa marah kepada neneknya yang terus menerus memarahinya karena belum juga bekerja. Saat sudah bisa diajak bicara, pasien mengatakan bahwa saat itu ia merasa fikirannya dirasuki oleh si harimau setelah sebelumnya ia merasa diikuti dan diawasi oleh hantu dan harimau itu. Ia merasa si harimau masuk ke fikirannya dan membuatnya merasa sangat kepanasan dan tubuhnya menjadi kaku tidak dapat digerakkan. Ia mencoba mengendalikan tapi tidak mampu. Pasien juga merasa orang lain mampu membaca fikirannya namun ia tidak dapat membaca fikiran orang lain. Pasien menyangkal bahwa fikirannya dapat diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya.

Pasien merasa yakin bahwa ada sesuatu sosok yang mengikuti dan mengawasinya. Sesuatu itu berbentuk orang yang ia tidak kenal wajahnya yang membuat pasien ingin tahu siapa orang tersebut. Awalnya pasien merasa ketakutan namun saat ini sudah mulai bisa tidak terlalu peduli terhadap adanya sosok tersebut. Selain berbentuk orang, pasien juga melihat bentuk harimau yang pernah merasuki pikirannya. Pasien menyangkal adanya suara-suara tak berwujud. Pasien mengaku sudah sejak 4 tahun lalu atau sejak saat masih di STM, ia menggunakan ganja. Ganja yang digunakan berupa ganja lintingan yang dibakar. Pasien mengaku membelinya dari seorang teman seharga 25.000 untuk 3 linting ganja. Awalnya pasien ditawari teman untuk mencoba dan membuat pasien penasaran sehingga ia ingin mencobanya. Saat menggunakannya pasien merasa santai dan menjadi amat senang sehingga ia tidak bisa berhenti menggunakan zat itu apalagi jika ia sedang banyak hal yang harus difikirkan. Penggunaan ganja terakhir diakuinya 2 minggu lalu setelah ia bertengkar dengan istrinya dan ganja membuatnnya jadi lebih tenang. Menurut pasien, ia bisa menahan keinginannya untuk tidak tereus menerus mengkonsumsi ganja. Selain karena harganya yang cukup mahal, pasien mengaku hanya mengkonsumsi jika sedang banyak masalah dan jika ditawari oleh temantemannya. Alkohol juga sudah dikonsumsinya sejak masih di STM. Ia lebih senang mengkonsumsinya ramai-ramai bersama teman-temannya. Untuk merokok sudah dilakukannya sejak ia masih SMP. Sampai saat ini dalam sehari pasien bisa menghabiskan 3 bungkus rokok. Beberapa bulan terakhir ini pasien mengaku nafasnya jadi sering terasa sesak, dada berdebar-debar, mudah haus, dan menjadi sulit tidur. Puncaknya adalah 2 hari terakhir, dimana pasien tidak dapat tidur sama sekali. Hubungan dengan keluarga, ayah, ibu, adik-adik, nenek dan kakek, diakui pasien tidak ada masalah. Hanya terkadang ada beda pendapat dan sedikit pertengkaran namun akan segera membaik. Pasien mengaku mulai merasa cemas karena tidak juga mendapat pekerjaan setelah beberapa bulan lalu kontrak kerjanya selama 3 bulan selesai untuk menjadi tehnisi mesin di salah satu perusahaan pompa. Pasien menjadi lebih khawatir saat mengetahui ayahnya terserang stroke belum lama ini, dan istrinya hamil 4 bulan. Padahal ketika tidak bekerja, seluruh kebutuhan pasien dan rumah tangganya selalu diberi oleh ayah dan ibunya.

Riwayat Penyakit Dahulu 1) Gangguan Psikiatri Pasien belum pernah memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya 2) Gangguan Medis Pasien tidak memiliki kelainan bawaan sejak lahir. Pasien tidak pernah dirawat di RS ataupun berobat ke RS. Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan trauma kepala.

3) Gangguan Zat Psikoaktif Pasien merupakan seorang perokok sejak masih bersekolah di tingkat SMP. Saat ini bisa menghabiskan 3 bungkus rokok dalam sehari Pasien meminum minuman beralkohol sejak bersekolah di STM atau sekitar 4 tahun lalu. Terakhir kali minum 2 minggu lalu. Pasien menggunakan ganja sejak bersekolah di STm atau sekitar 4 tahun lalu. Terakhir kali menggunakan 2 minggu lalu

Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit 1) Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit atau hal yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin. Pasien lahir dari pernikahan yang sah, cukup bulan dalam kandungan ibu, lahir secara normal, dan saat bayi lahir langsung menangis. Tidak ada penggunaan obat-obatan selama kehamilan. 2) Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien bisa bicara usia 2 tahun, dan berjalan usia 1,5 tahun. Pasien merupakan anak yang pendiam dan tidak banyak bicara. 3) Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun) Secara fisik, pasien tumbuh seperti anak-anak seusianya. Pasien tidak ada kesulitan dan masalah dengan lingkungan sekitarnya. Pasien tumbuh seperti anak sesuai usianya. Tetapi dalam keseharian pasien bersifat pendiam dan tidak terlalu banyak bicara. Namun pasien memiliki beberapa teman dekat. Pasien juga dekat dengan sepupu yang seumuran dengannya hingga mengikuti untuk ikut

bersekolah di pesantren saat SMP, selain pasien juga tertarik dengan bidang agama dan ingin mempelajari lebih mendalam mengenai ilmu tauhid. Orang tua pasien mengaku cukup memanjakan pasien dengan memberikan hal-hal yang diinginkan pasien. Setelah adiknya lahir, hubungan pasien dengan adik-adiknya cukup dekat dan harmonis. 4) Masa Pubertas dan Remaja Hubungan Sosial Pasien termasuk orang yang pendiam dan kurang banyak bicara. Namun menurut keluarga, pasien mudah terpengaruh oleh orang lain sehingga hal tersebutlah yang membuat pasien sampai minum alkohol dan menggunakan ganja karena ditawari oleh teman-teman sepermainannya. Pasien jarang bergaul dengan tetangga, hanya berteman dengan beberapa teman seumuran yang sering mengajaknya nongkrong di pos yang sudah tidak terpakai untuk minum alkohol, main kartu, dan kadang menggunakan ganja sampai pagi. Pasien mengakui bahwa istrinya sekarang dinikahi karena sudah hamil di luar nikah. Riwayat Pendidikan Formal Pasien bersekolah di SDN di daerah bekasi, SMP di pesantren daerah Jakarta, dan STM daerah Jakarta. Prestasi pasien cukup baik dan tidak pernah tinggal kelas. Perkembangan Motorik dan Kognitif Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya dan dalam perkembangan motorik dan kognitifnya tidak terlihat adanya gangguan (dalam batas normal). Pasien juga tidak mengalami kesulitan dalam belajar. Gangguan Emosi dan Fisik Sejak pasien menggunakan alkohol dan narkoba, pasien jadi sering pulang pagi sekitar jam 1 atau 2, sering dalam keadaan mabuk.Namun sepengetahuan keluarga, pasien tidak pernah terlibat tindak kriminal, seperti mengedarkan narkoba atau mencuri. Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan psikoseksual. Pasien mangaku belum pernah mendapatkan pendidikan tentang seks dari orangtuanya karena masih dianggap tabu. Hal itu pulalah yang mungkin membuat pasien melakukan hubungan seks di luar nikah hingga menyebabkan kehamilan. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai pegawai tidak tetap untuk sebuah perusahaan mesin pompa yang dikontrak selama 3 bulan. Setelah itu pasien belum mendapat pekerjaan lagi. Riwayat Pernikahan Pasien menikah sekitar 3 bulan lalu karena istrinya itu sudah hamil di luar nikah. . Riwayat Keluarga

Pohon Keluarga

Keterangan Gambar : Perempuan

Laki-laki

Pasien
6

Keterangan : Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Terdiri dari satu adik perempuan berusia 13 tahun dan satu adik laki-laki berusia 10 tahun. Pekerjaan ayah pasien adalah tuang ojek (sebelum sakit stroke) dan ibunya adalah ibu rumah tangga. Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik walau kadang terdapat perbedaan pendapat antara pasien dengan orang tua.

C. STATUS MENTAL Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki, usia 21 tahun, tinggi badan 165 cm dan berat badan 55 kg. Tampak penampilan sesuai dengan usianya, berkulit cokelat, berambut hitam, pendek, lurus, dan kuku agak panjang. Pasien tampak proporsional. Ketika wawancara pasien mengenakan kaos berlengan pendek berwarna biru dan celana pendek berwarna kuning. 2. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor Selama wawancara pasien duduk dengan tenang. Pasien langsung menjawab pertanyaan yang diajukan. Saat berbicara pasien kadang menatap dokter muda, kadang menatap kosong ke depan. Tidak ada gerakan yang tidak disadari selama wawancara. Terdapat satu fase dimana pasien menangis tersedu-sedu sambil menarik tangan dokter muda. Setelah wawancara dokter muda berpamitan dengan pasien dan pasien menerima dengan baik. 3. Sikap terhadap Pemeriksa Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan ketika wawancara. Pasien menjawab sesuai pertanyaan tanpa penambahan informasi lain selain hal yang ditanyakan. Pasien bersikap tenang dan berperilaku sopan.

Keadaan Afektif 1. 2. 3. Suasana perasaan / mood : Labil Afek / ekspresi afektif Keserasian : Terbatas : Serasi

Pembicaraan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kecepatan Kelancaran Volume Irama Gaya berbicara Gangguan berbicara : Rendah : Agak terbata-bata, artikulasio dan intonasi jelas : Kecil : Teratur : Sedikit tegang : Afasia (-), disartria (-), ekolalia (-)

Gangguan Persepsi 1. Halusinasi - Auditorik - Visual : : Tidak ada : Ada

Pasien mengaku melihat hantu dan wujud harimau - Taktil - Olfaktorik - Gustatorik 2. Ilusi 3. Derealisasi 4. Depersonalisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada. : Tidak Ada : Tidak Ada

Gangguan Pikir Proses Pikir 1. 2. Produktifitas Kontinuitas - Blocking - Assosiasi longgar : Cukup ide. : Relevan dan teratur. : Tidak ada : Tidak ada

- Inkoherensi - Word salad - Neologisme - Flight of ideas

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

- Hendaya Berbahasa : Tidak ada

Isi pikiran 1. Waham Waham paranoid o Waham kebesaran o Waham kejar : Tidak ada : Ada

Pasien merasa ada sesuatu (dalam wujud orang tak dikenal dan harimau) yang terus menerus mengikuti dan

mengawasinya o Waham rujukan o Waham dikendalikan Thought broadcasting : Ada Pasien merasa orang bisa membaca fikirannya, namun ia tidak dapat membca isi fikiran orang lain Thought withdrawal Thought insertion : Tidak ada : Ada : Tidak ada

Pasien mengaku fikirannya pernah dimasuki oleh harimau yang membuatnya merasa panas dan bersuara seperti harimau Thought control Waham nihilistik Waham somatik Waham cemburu 2. Preokupasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
9

: Tidak ada

3. Thought echo 4. Delusion of passivity

: Tidak ada : Ada

Pasien mengaku saat ada harimau yang merasuki fikirannya, pasien tidak mampu mengontrol fikirannya 5. Gagasan bunuh diri 6. Obsesi dan konvulsi 7. Fobia : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Fungsi Kognitif dan Penginderaan Kesadaran Orientasi 1. Waktu : Cukup baik : Compos Mentis

Pasien dapat menyebutkan dengan benar hari, bulan, tahun, dan musim saat wawancara, tapi tidak tahu tanggal berapa saat ini 2. Tempat : Cukup baik

Pasien dapat menyebutkan dengan benar bahwa saat ini sedang berada di Rumah Sakit di daerah Klender Jakarta Timur, kota Jakarta, negara Indonesia, dan ruang perawatannya, tapi tidak tahu jenis RS ini. 3. Orang : Baik

Pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda dan mengenali beberapa pasien lainnya Konsentrasi : Baik Daya ingat 1. Jangka panjang : Baik

Pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi saat ia SMP 2. Jangka pendek : Kurang baik

Pasien tidak dapat mengingat hari saat masuk RS dan sudah berapa lama dirawat 3. Segera : Baik

10

Pasien dapat mengingat nama dokter muda yang disebutkan saat awal perkenalan dan adapat menyebutkan 3 benda disebutkan Pemikiran abstrak : Baik

Pasien dapat mengetahui persamaan antara apel dan jeruk Visuospasial : Baik Pasien dapat menggambar segi lima berhimpitan Intelegensi dan pengetahuan umum : Baik Pasien mengetahui nama presiden RI saat ini Pasien dapat menghitung uang kembalian dari Rp.20.000,- setelah dibelanjakan Rp. 12.500,-

Pengendalian impuls Kemampuan pengendalian impuls kehendak dan keinginan pada pasien baik, paasien bersedia mendengarkan dan menjawab pertanyaan pewawancara dengan baik RTA Tilikan Derajat I : Pasien menyangkal secara penuh bahwa dirinya sakit

: terganggu

Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan dapat dipercaya.

D. STATUS FISIK 1. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Baik. : Compos Mentis.

11

o Tekanan darah : 110/70 mmHg. o Suhu o Nadi o Pernapasan : 36oC. : 110x/menit. : 22x/menit.

Kepala Mata

: Normocephal : pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+,

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga Hidung Tenggorokan Thoraks : Normotia : Deviasi (-), sekret -/: Faring hiperemis (-), T1-T1 tenang : Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen Ekstremitas : Datar, supel, nyeri tekan (-), H/L membesar (-) : Akral hangat

2. Status Neurologis Refleks fisiologis : +/+ Refleks patologis : -/-

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA o Kesadaran o RTA o Mood o Ekspresi Afek o Gangguan persepsi o Gangguan proses pikir o Gangguan isi pikir pengendalian passivity) o Tilikan o Reabilitas : Derajat I : Dapat dipercaya
12

: Compos Mentis : Terganggu : Labil : Terbatas : Halusinasi visual : Tidak ada : Waham paranoid (waham kejar), waham

(thought insertion, thought broadcasting, delusion of

o Nilai MMSE

: 28

F. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I penggunaan zat) Aksis II Aksis III Aksis IV : Tidak ada : Jantung bersebar dan nafas agak sesak : Terlalu dimanjakan orang tua, tidak memiliki pekerjaan, dan : F1x.50. Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia (Perilaku akibat

pertengkaran dengan istri Aksis V : GAF 71-80 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll Fungsi Merawat Diri sendiri Fungsi Pekerjaan : Pasien saat ini tidak bekerja Fungsi Relasi dengan Lingkungan : Pasien dapat bargaul dengan temanteman di lingkungannya. : Pasien mampu untuk mengurus dirinya

G. DIAGNOSIS KERJA Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia (Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat)

H. DIAGNOSIS BANDING Sindrom Ketergantungan (Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat)

I. PENATALAKSANAAN Psikoterapi o Psikotropika Sugesti Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur. Selain itu juga meyakinkan pasien bahwa ia bisa
13

berhenti dari mengkonsumsi narkotika sehingga gejala yang dialami sekarang tidak terulang lagi. o Psikoterapi Reassurance Meyakinkan kembali kemampuan pasien, bahwa pasien sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya o Psikoterapi Ventilasi Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk

mengemukakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang o Sosioterapi Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien saat ini dan dapat memberikan dukungan kepada pasien terutama dalam usahanya untuk berhenti dari penggunaan narkotika serta mengingatkan mengenai keteraturan minum obat o Terapi Sosial-Budaya Memberikan pengertian kepada pasien untuk belajar menerima kenyataan bila tidak sesuai dengan harapan dan terus berusaha. Terapi kerja : Memanfaatkan waktu luang dengan

melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat sebelum mendapatkan pekerjaan tetap Terapi rekreasi : Olahraga ringan untuk mengalihkan

perhatian dari keinginan menggunakannarkotika o Terapi Agama Memberikan bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama seperti : Shalat, Mengaji dan senantiasa untuk berzikir untuk mendekatkan diri kepada Allah SWT. o Self-help Group Program Double Trouble

14

Farmakoterapi o Haloperidol 5 mg 2dd1 o Chlorpromazine 100 mg 2dd1/2 o Clozapine 25 mg 2dd1

J. PROGNOSIS Dubia ad bonam Faktor yang memperingan : o Penghentian penggunaan narkotika (ganja) o Keteraturan minum obat

Faktor yang memperberat : o Terjadi pada usia muda o Belum memiliki pekerjaan

15