1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

Nama : TTL : Agama : Anak ke dari bersaudara Pendidikan : a. Sekolah di mana? b. Prestasi di sekolah? c. Kalo di sekolah/kampus suka ikut kegiatan? Ekskul, pensi? Kalo iya, ikut apa? d. Jarak dari rumah ke sekolah/kampus? e. Naek apa ke kampus/sekolah? f. Temen temen di kampus/sekolah gimana? Seneng ga sekolah/kuliah disitu? g. Kuliah/sekolah disitu atas pilihan sendiri? h. Lingkungan di kampus/sekolah gimana? i. Ada guru/dosen yang ga disukai/mengintimidasi/bikin pasien jadi stress? j. Kalo di sekolah/kampus pernah ikut perkumpulan? Geng? Kalo iya, Perkumpulan apa? Ngapain aja? k. Biasanya abis pulang sekolah langsung pulang atau nongkrong dulu? l. Tempat biasa nongkrong dimana? Sama siapa aja biasanya? Ngapain aja? m. Biasanya uang jajan darimana? Kalo dikasih ortu berapa biasanya? Kalo kerja, berapa penghasilannya? n. Biasanya jajan apa aja? o. Pernah bolos dari sekolah? Kapan? Sendiri atau bareng temen? p. Pernah ketauan ga sama ortu/guru/dosen kalo pasien bolos? q. Biasanya kalo bolos kemana? Ngapain aja? r. Pernah terlibat kasus di sekolah/kampus? Kalo pernah kasus apa? s. Tindakan sekolah/kampus ke pasien setelah pasien terlibat kasus? t. Udah punya pacar? u. Pacarnya satu sekolah/sekampus? Seumuran/lebih tua pacarnya? v. Kalo lagi sama pacar biasanya suka jalan kemana? Ngapain aja? Kalo abis pacaran, biasanya pulang jam berapa? w. Kalo di sekolah/kampus pernah di bully ga? Kalo pernah, siapa yang ngebully? Kalo di bully diapain? Dipukulin/dihina? x. Apa yang dilakuin pasien kalo di bully? Pernah ngadu sama ortu/dosen/guru? y. Di bully di lingkungan sekolah aja atau sampe di luar lingkungan juga? Alamat : a. Lingkungan tempat tinggalnya gimana? Di perumahan padat penduduk atau dimana? kompleks b. Di rumah kenal baik sama tetangga ga? Tetangganya gimana? Baik, suka usil, jahat? c. Kalo ada acara di lingkungan rumah suka partisipasi ngga? d. Suka ikut kumpul atau nongkrong bareng sama tetangga? e. Keamanan di lingkungan rumah gimana? Suka ikut siskamling/ronda? Status pernikahan : a. Udah berapa lama? b. Punya anak? Berapa dan usia berapa? c. Hubungan dengan isteri/suami dan anak bagaimana? d. Klu tidak baik, knapa?

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

e. Isteri/suami kerja gk? f. Isteri/suaminya sibuk gk, sampe lupa waktu? Masih tinggal sama orang tua gk? Klu enggak, sejak kapan? Dan kenapa? Dan tinggal sama siapa? Ortu kerjanya apa? Ortu sibuk ngga? Serumah berapa orang? Siapa aja? Situasi di rumah kondusif ga? Hubungan dengan ortu baik ga? Kalo ngga, kenapa? Menurut pasien ortunya suka pilih kasih ngga? Menurut pasien perhatian dari ortu cukup ga? Sering berantem sama orang di rumah ga? (kakak adik tante oom)? Kalo iya, boleh tau apa masalahnya sampe berantem? Lalu baikannya gmana? Siapa yang minta maaf duluan? Kalau ada masalah, biasanya suka cerita gk kekeluarga atau orang lain? Biasanya sama siapa? Pekerjaan: a. Kerja dimana? b. Bagian apa? c. Suka gak kerja di bagian itu? d. Lingkungan kerjanya gimana? Kerjaannya bikin stress ga? e. Temen sekantor gimana? f. Hubungan dengan boss gimana? Bossnya toleran ga ? g. Penghasilannya sepadan dengan kerjaannya? h. Jarak dari rumah ke kantor seberapa? (berapa jam dari rumah ke kantor biasanya) i. Ke kantor biasanya naek apa? j. Kalo ada acara kantor suka ikut partisipasi? Di rumah yang kerja siapa aja? Cukup gak penghasilannya untuk memenuhi kebutuhan sehari hari Pertama kali kenal sama drugs kapan? Kenal darimana? Tau gak bahaya dari napza? Apa yang membuat pasien tertarik pake drugs? Pertama kali kenal drugs itu ditawarin atau dipaksa atau gimana? Kalo awalnya dikasih gratis setelahnya gimana? Bayar pake uang/barter? Drugs jenis apa yang dicoba pertama kali? Apa yang dirasakan setelah pake drugs itu? Berapa lama efeknya? Biasanya dosisnya berapa? Seberapa sering mengkonsumsi napza? Kalo lagi ngedrugs biasanya dimana? Rame rame atau sendirian? Tau gak jenis jenis napza lainnya selain yang di konsumsi? Pernah ga nyoba drugs lain selain yang dicoba? Misalnya dari pake ganja beralih ke heroin? Kalo pernah gimana rasanya? Enakkan yang mana? Kalo pake narkoba jenis suntik, biasanya 1 jarum dipake sendiri atau barengan? Pasien merokok ga? Kalo iya, sejak kapan? Berapa batang sehari?

39. Pasien minum alkohol ga? Sejak kapan? Biasanya berapa banyak minumnya? 40. Pernah nyoba ngedrugs (kalo narkobanya jenis pil/tablet) sambil pake alkohol? Kalo pernah ada bedanya ngga kalo pake air biasa? 41. Berapa harga drugsnya? Kalo boleh tau biasanya beli sama siapa? Dimana? 42. Kalo lagi pengen ngedrugs tapi lagi ga ada uang terus gimana? 43. Pernah nyuri atau semacamnya? Kalo iya, pernah ketauan ga? Kalo ketauan terus gimana? 44. 77. Setelah pake narkoba (tapi sebelom masuk rsko) ada perubahan dalam diri pasien ga? Kalo ada perubahan apa aja yang dirasain? 45. Sebelum masuk rsko, pernah sakaw ngga? Kalo pernah gimana rasanya? 46. Selama pake drugs kalo di kantor gimana? Pernah sakaw di kantor atau tempat umum? Kalo pernah gimana rasanya? 47. Sebelom masuk rsko pernah ada niatan buat stop dari narkoba? Kalo pernah kapan? Terus kenapa bisa kembali ngedrugs? 48. Di keluarga ada yang ngedrugs juga? Kalo ada, siapa? Siapa yang duluan pake, pasien atau keluarganya yang lain? 49. Di lingkungan tempat tinggal atau di kantor ada yang ngedrugs juga gk? 50. Siapa yang pertama tau kalo pasien pake narkoba? 51. Keluarga tau kalo pasien pake drugs kapan? 52. Gimana reaksi keluarga saat tau pasien pake drugs? 53. Gimana perasaan pasien saat keluarga tau dia make narkoba? 54. Selain keluarga ada yang tau lagi kalo pasien pake drugs? 55. Misalnya ada, pacar/temen sekampus/tetangga tau, gimana reaksinya? 56. Sekolah/kampus tau kalo pasien masuk rsko? Kalo iya apa tindakan yang dilakukan ke pasien? 57. Kapan masuk rsko? Ini pengalaman pertama masuk panti rehabilitasi? 58. Apa dorongan pasien sehingga mau direhabilitasi di RSKO? 59. Apa yang dilakukan dokter/tenaga medis disini sekitar minggu 1-2 pada pasien? 60. Dokter di rsko menerapi pasiennya gimana? 61. Pernah mengalami sakaw selama di rsko? Kalo pernah kapan? Di apain? 62. Di rsko biasanya melakukan kegiatan apa aja? 63. Dokter/susternya baik gak? 64. Kalo ada kegiatan di rsko, pasien ikut berpartisipasi? (ada rasa semangat ngga) 65. Selama di rsko ketemu banyak temen baru ga disini? Kalo iya gimana temen temen di rsko? 66. Kalo di rsko cibubur paling banyak pengguna drugs jenis apa? 67. Selama di rsko pasien pernah sembunyi2 ngedrugs lagi? Kalo pernah, kapan? Pernah ketauan? 68. Gimana perasaan pasien setelah diterapi di rsko? Ada perubahan yang dirasakan ga? 69. Selama di rsko sering dikunjungin siapa bisanya? Biasanya kapan dikunjunginnya? 70. Perasaan pasien saat dikunjungi gimana? 71. Disini ada pendalaman tentang agama juga? Kalo ada biasanya kegiatannya apa aja? 72. Berapa lama lagi pasien berada di rsko? 73. Bayar gk di RSKO 74. Di RSKO boleh merokok gk? 75. Penyakit yang timbul setelah menggunakan Napza? 76. Pesan pasien untuk generasi muda atau pengguna yang belom direhab? 77. Rencana apa yang akan dilakukan setelah keluar dari RSKO?