STATUS UJIAN SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh: Arfiani Ika Kusumawati 108103000017

Pembimbing: dr. Wiendarto Lasmono, Sp.K.J.

Penguji: dr. Djunaedi Tjakrawerdaja, Sp.K.J

Kepanitraan Klinik Psikiatri RS DR. H. Marzoeki Mahdi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta 2012

I. IDENTITAS
Nama Nomer rekam medik Jenis Kelamin Umur Tempat/Tanggal Lahir Agama Suku bangsa /warga Negara Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : Ny. IS : 09.65.18 : perempuan : 30 th : Cibuntu, 11 April 1980 : Islam : Sunda / Indonesia : Janda : SD : Ibu Rumah Tangga : Kp. Cibuntu Kebon Jeruk Rt 01/04 Desa Cibuntu Kecamatan Ciampea Kabupaten Bogor Tanggal Masuk IGD RSMM Tanggal Masuk Krena Wanita Tanggal Masuk Arimbi : 02 Februari 2012 : 02 Fenruari 2012 : 08 Februari 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis Ruang Arimbi RS Dr. H. Marzoeki Mahdi pada tanggal : 29 Februari 2012 pukul 16.30 WIB 01 Maret 02 Maret 03 Maret 2012 pukul 16.00 WIB 2012 pukul 10.30 WIB 2012 pukul 11.00 WIB

Alloanamnesis dengan Ayah, Ibu, dan adik pasien : Di rumah pasien tanggal 01 Maret 2012 pukul 19.00 WIB

A. Keluhan Utama Pasien menyerang ibunya 2 hari SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit).

Keluhan Tambahan

Pasien sering mengamuk, merusak barang rumah tangga, berbicara kacau, memukul orangtua, dan menyerang warga sekitar.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke IGD RSMM pada tanggal 02 Februari 2012 diantar oleh keluarga karena keluhan menyerang ibunya 2 hari SMRS. Menurut keluarga pasien,tahun 2008 (pasien berumur 27 tahun) pasien suka marah-marah tanpa sebab. Awalnya marahmarah pasien hanya berupa suara yang meninggi kepada ayah dan ibu pasien. Pasienpun masih bisa dikendalikan oleh keluarga. Pasien marah jika keinginannya tidak terpenuhi, seperti tidak diijinkan untuk keluar rumah, atau saat pasien lapar tapi tidak ada makanan di rumah. Selain marah-marah, pasien juga terlihat lebih suka menyendiri di kamar, dan hanya keluar jika ingin makan atau mandi. Pasien terkadang marah-marah sendiri sambil menunjuk keluar rumah, mengatakan bahwa tetanggatetangganya sedang membicarakan dia.

Ayah pasien mengatakan, tahun 2009 (pasien berumur 28 tahun), pasien suka keluar rumah dan berbicara kacau. Marah-marah pun semakin sering. Tidak hanya anggota keluarga saja yang dimarahi, tetapi tetangga sekitar pun sering tiba-tiba dibentak. Menurut Ibu pasien, pasien membentak tetangga karena merasa tetangganya akan berbuat jahat kepada pasien, seperti akan membakar rumah dan membunuh pasien. Saat itu, pasien sering menjadi olok-olokan anak-anak tetangga. Semakin diolok-olok, pasien semakin marah dan mengejar anak-anak tetangga tersebut.

Menurut Ibu pasien, tahun 2010 (pasien berumur 29 tahun) pasien mulai merusak barang rumah tangga. Semua barang di rumah, seperti vas bunga, asbak, meja, dihancurkan oleh pasien. Ibu pasien mengatakan, saat itu pasien benar-benar tampak seperti orang lain, tenaganya tidak seperti orang normal. Saat pasien mengamuk, keluarga hanya bisa diam di dalam kamar karena takut akan dilukai pasien. Hanya ayah pasien yang berani menghadapi kelakuan pasien. Biasanya ayah pasien akan memegangi kedua tangan pasien, dan menguncinya di dalam kamar.

Menurut Ayah pasien, awal tahun 2011 (pasien berumur 29 tahun) tingkah pasien semakin menjadi. Selain marah-marah, merusak barang rumah tangga, bicara kacau, pasien juga melempari kaca jendela dengan batu. Tidak hanya kaca jendela rumah

sendiri, tetapi juga kaca jendela tetangga sekitar rumah. Pasien memecahkan kaca jendela sambil teriak-teriak bahwa tidak ada yang bisa menjahati dia lagi. Selain itu, menurut ibu pasien, pasien juga sering melempari tetangga-tetangga dengan batu. Setiap ada yang melewati rumah pasien, pasti dilempari batu, sampai pernah ada tetangga yang pingsan karena terkena batu yang cukup besar di kepalanya. Kejadian tersebut membuat keluarga pasien sangat khawatir jika nantinya ada yang meninggal karena ulah pasien. Maka dari itu, pada September 2011 keluarga pasien memutuskan untuk mengikat kedua tangan pasien agar tidak pasien tidak lagi melempar-lempar batu. Ayah pasien mengatakan, sebenarnya beliau tidak tega membiarkan anaknya dalam keadaan seperti itu. tapi, ikatan itu dibuka saat pasien akan mandi dan makan. Ayah pasien mengatakan, Januari 2011 suami pasien meninggal dunia karena sakit. Namun, keluarga pasien tidak pernah memberitahu hal ini kepada pasien.

Akhir tahun 2011 (Desember 2011, pasien berumur 30 tahun) menurut Ibu pasien, keadaan anaknya semakin menjadi, dengan tangan terikat pun pasien masih bisa mengacak-acak sesisi rumah dengan kakinya. Bicaranya semakin kacau, cenderung mengeluarkan kata-kata yang kasar dalam berucap. Ibu pasien sering sekali kewalahan menghadapi tingkah laku anaknya. Menurut Ibu pasien, beliau saat itu telah mengusulkan pada suaminya agar membawa pasien ke rumah sakit, tetapi ayah pasien menolak dengan alasan masih sanggup mengurusi pasien.

Menurut Ayah pasien, keadaan tangan diikat belangsung sekitar 1 bulan. Pertengahan Januari 2012 (pasien berumur 30 tahun) pasien suka kabur dan lari-lari sendiri keluar rumah. Biasanya pasien keluar rumah jika ayah pasien sedang bekerja di sawah, dan ibu pasien sedang mandi. Selain keluyuran, pasien juga suka berteriak-teriak bahwa ada yang mau menjahati dirinya. Kondisi tersebut membuat warga setempat merasa terganggu dan mendataangi rumah pasien untuk membicarakan mengenai kelakuan pasien yang dianggap meresahkan warga.

Manurut Ibu pasien, seminggu SMRS (2012, usia pasien 30 tahun), pasienb mengeluh tidak bisa tidur dan sering berbicara sendiri. Ibu pasien mengatakan tidak pernah menanyakan dengan siapa pasien berbicara karena takut.

Menurut ayah pasien, 2 hari SMRS (31 Januari 2012, usia pasien 30 tahun), saat pasien sedang tidur, ayah pasien membuka ikatan di tangannya. Tiba-tiba pasien terbangun dan menendang ayahnya. Ayah pasien terjembab, kemudian ibu pasien datang mencoba memegangi pasien, namun tenaga pasien terlalu kuat, mendorong dan kemudian menarik tangan ibunya. Menurut ibu pasien, tangannya menjadi sangat lemas saat itu, dan ibu pasien hanya bisa duduk dan menangis. Melihat kondisi tersebut, ayah pasien segera membawa pasien ke rumah sakit, namun terjadi penolakan yang hebat dari pasien. Pasien berteriak dan meronta-ronta, sehingga harus dibantu 3 orang laki-laki untuk mengikat pasien.

Saat ditemui di ruangan Arimbi pertama kali (tanggal 29 Februari 2012) pasien terlihat tenang, kontak mata curiga, dan menjaga jarak dengan pemeriksa. Lebih banyak diam dan hanya menjawab beberapa dari pertanyaan yang diajukan. Sekitar 15 menit kemudian, pasien terlihat tidak tenang dan gelisah. Namun, setelah 4 kali bertemu, pasien mulai bisa mengingat pemeriksa. Walau masih dengan tatapan curiga, pasien sudah mau menjawab satu persatu pertanyaan yang diajukan. Pasien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara anaknya yang memanggilnya untuk segera pulang. Saat ditanyakan mengenai alasan masuk ke RSMM, pasien sudah tidak bisa mengingat. Tetapi pasien mengakui saat pemeriksa mencoba mengonfirmasi tentang keadaan pasien dahulu, seperti pernah mengamuk, menendang ayahnya, tidak bisa tidur, dll. Pasien menyangkal saat ditanya masih melihat bayangan-bayangan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Menurut keluarga pasien, pasien pernah mengalami riwayat gangguan jiwa sebelumnya, yaitu 19 Mei 2007, dan dirawat di RSMM hingga 12 Juni 2007. Saat itu pasien dibawa ke RSMM diantar suami karena mengamuk di rumahnya. Menurut ayah pasien, saat itu keluarga pasien tidak mengetahui bahwa anaknya mengalami gangguan jiwa. keluarga baru mengetahui anaknya dirawat di RSMM

saat sudah hari ketiga di sana, itupun dikarenakan suami pasien datang ke rumah keluarga pasien untuk menitipkan anak pasien di sana.

Menurut ayah pasien, setelah pasien dinyatakan pulang, pasien tinggal bersama suaminya, tetapi hanya 1 bulan. Suaminya tiba-tiba mengantar pasien ke rumah orangtuanya dengan alasan ia tidak bisa lagi mengurusi pasien. Akhirnya sejak saat itu pasien dan anaknya tinggal di rumah orangtua pasien.

Sejak tinggal di rumah orangtuanya, pasien tidak mau sama sekali minum obat, menurut ibu pasien, pasien mengatakan bahwa ia sudah sembuh dan tidak perlu lagi minum obat. Pasien terlihat lebih pendiam dari biasanya dan lebih suka diam di kamarnya.

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka / cedera pada daerah kepala. Menurut keluarga, pasien juga tidak pernah mengalami penyakit berat lainnya seperti kencing manis, tekanan darah tinggi dan demam tinggi.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, merokok dan menggunakan obatobatan terlarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal Pasien merupakan anak ke 4 dari 9 bersaudara. Keluarga pasien mengatakan pasien lahir dibantu oleh dukun beranak atau paraji secara normal, tidak ada cacat, kuning setelah lahir dan cukup bulan. 2. Riwayat masa Kanak Awal (0 3 tahun)

Tumbuh kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya. Pasien tidak pernah menderita penyakit serius dan tergolong anak yang sehat. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami kejang.

3. Riwayat masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun) Menurut keluarga, tidak ada keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan selama pasien bersekolah sampai tamat jenjang sekolah dasar. Selama di sekolah pasien merupakan anak baik dan tidak pernah terlibat kekerasan dalam sekolahnya.

4. Riwayat masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja) a. Hubungan Sosial Menurut ibu pasien, pasien mempunyai cukup banyak teman karena ia cukup mudah bergaul dan tidak suka menyendiri. b. Riwayat Sekolah Menurut pasien, pasien hanya bersekolah hingga kelas 5 SD karena masalah biaya. c. Perkembangan kognitif dan motorik Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik. namun untuk berhitung, pasien kurang bisa. d. Problem emosi atau fisik khusus remaja Menurut keluarga pasien, pasien merupakan anak yang baik, sopan dan santun. Pasien tidak ada masalah dalam emosi dan fisik khusus remaja. e. Riwayat Psikoseksual Menurut ibu pasien, pasien mulai berteman dengan lawan jenis sejak masih SD, namun ibu pasien tidak mengetahui lebih lanjut mengenai apakah pasien sudah pernah berpacaran sebelumnya. f. Latar Belakang Agama Kedua orang tua beragama islam dan rajin beribadah, pasien dididik mengenal agama islam dengan baik. Di rumah, pasien terbiasa shalat berjamaah setiap harinya.

5. Riwayat masa dewasa. a. Riwayat Pekerjaan

Manurut pasien, setelah berhenti sekolah, pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan berdagang di warung nasi. b. Aktivitas Sosial Menurut keluarga, pasien adalah anak yang sopan dan ramah dalam bergaul. Pasien memiliki banyak teman. Hubungannya dengan tetangga sekitar rumah baik, tidak pernah bermusuhan dengan siapapun. c. Kehidupan Psikoseksual/Pernikahan Pasien menikah saat usia 20 tahun (tahun 2002) dengan duda anak 6. Pasien bertemu dengan suaminya di tempat pasien berjualan nasi. Saat menikah, pasien tinggal bersama suaminya di daerah cakung. Namun, setelah menikah, menurut keluarga pasien, suami pasien tidak pernah menafkahi pasien. Pasien selalu tertekan dengan keadaan rumah tangga barunya, terutama dengan anak pertama suaminya yang berusia sama dengan pasien (20 tahun). Keadaan tersebut tidak pernah dibicarakan langsung dari mulut pasien. Pasien selalu mengatakan keluarganya harmonis harmonis saja. Pasien dikaruniai 1 orang anak laki-laki dari hasil pernikahannya (2003, usia pasien 21 tahun). d. Riwayat Kehidupan Beragama Pasien dan keluarganya beragama Islam. Keluarga pasien selalu melaksanakan shalat berjamaah di rumah setiap harinya. Namun sejak menikah, menurut ayah pasien, suami pasien tidak pernah melaksanakan shalat, pasienpun lebih sering shalat sendiri. e. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya, pasien merupakan anak keempat dari 9 bersaudara. Kakak pertama pasien (laki-laki) meninggal saat usia 4 tahun karena sakit. kakak kedua pasien (perempuan) meninggal saat baru lahir. Kakak ketiga pasien (perempuan) sudah menikah dan memiliki 3 orang nanak, 2 perempuan, 1 laki-laki dan tinggal bersama suaminya di daerah Bekasi Barat. Adik pertama pasien (laki-laki) sudah menikah dan dikaruniai 1 orang anak perempuan Adik kedua pasien (perempuan) meninggal saat masih di dalam kandungan. Adik ketiga pasien (perempuan) sudah

menikah dan dikaruniai 1 orang anak perempuan. sedangkan adik keempat dan kelima pasien (laki-laki) belum menikah. Dalam keluarga pasien tidak terdapat keluhan ataupun gejala yang sama dengan pasien.

Genogram keluarga pasien:

F. Riwayat Sosial Ekonomi Menurut keluarga, sebelum pasien sakit, pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan berdagang selama 5 tahun. Setelah menikah (tahun 2002), pasien tinggal bersama suaminya hingga Juli 2007 di Cakung. Namun Agustus 2007 pasien dan anak laki-lakinya kembali tinggal bersama ayah dan ibunya di Cibuntu. Saat itu pasien sudah menganggur hampir 6 tahun, sehingga biaya hidupnya ditanggung oleh ayah kandungnya. Sekarang pencari nafkah saat ini adalah ayahnya yang bekerja sebagai petani. Ibu pasien hanyalah seorang ibu rumah tangga dengan kerja sambilan kadang-kadang sebagai pedagang di pasar.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan

1. Impian: Pasien ingin menjadi ahli masak, dan pasien merasa keinginannya telah terpenuhi. 2. Sistem nilai: Pasien mengganggap dirinya tidak mengalami sakit fisik maupun jiwa. 3. Dorongan kehendak:

Pasien ingin segera keluar dari rumah sakit karena merindukan anaknya. 4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang: Pasien sedih karena menganggap tidak bisa menjadi ibu yang baik untuk anaknya. 5. Persepsi lingkungan terhadap dirinya: Keluarga pasien merasa ada yang berubah dengan pasien sejak 4 tahun ini, tetapi keluarga pasien merasa masih sanggup mengatasinya. Namun 1 tahun terakhir, saat gejala pasien sudah bertambah parah, dan keluarga sudah tidak sanggup menanganinya, akhirnya pasien di bawa ke RS Marzoeki Mahdi.

III. STATUS MENTAL Autoanamnesis di ruang Arimbi pada tanggal 29 Februari 2012, Pukul 16.30 WIB.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum Pasien seorang perempuan, berusia 30 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya. Wajah pasien tampak tegang dan curiga. Kulit kuning langsat, rambut berwarna hitam dan pendek seleher. Pasien memakai baju terusan bunga-bunga berwarna biru dan tidak menggunakan alas kaki. Kebersihan dan kerapihan diri baik. Rambut pasien sedikit berantakan seperti jarang disisir dan pasien sering melipat kedua tangan ke dadanya serta menarik-narik baju terusannya hingga paha.

2. Kesadaran a. Kesadaran neurologic/biologic: Compos mentis b. Kesadaran psikologis: Terganggu c. Kesadaran social: Terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik Sebelum wawancara, pasien sedang berjalan-jalan sendiri di halaman Arimbi seorang diri. Saat ditemui, pasien bersikap kooperatif, kontak mata curiga, bicara volume biasa, bicara spontan, lancar, dan menjawab semua pertanyaan yang diajukan seadanya saja. Jika tidak diajak berbicara, pasien lebih banyak diam. Selama wawancara, awalnya pasien terlihat tenang, namun sekitar 15 menit kemudian, pasien terlihat gelisah dan kontak mata berkurang. Setelah wawancara pasien segera pergi untuk berjalan-jalan sendiri lagi.

4.

Pembicaraan Awalnya pasien hanya diam dan tidak mau berbicara, namun kelamaan pasien mulai menjawab satu-persatu pertanyaan dengan spontan. Namun jika tidak ditanya, pasien akan diam.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

: Kooperatif.

B. Alam Perasa 1. Afek 2. Mood 3. Keserasian : Tumpul : Hipotim : Tidak serasi antara pembicaraan dengan ekspreksi wajah 4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan: Taraf Pendidikan Pengetahuan Umum : SD : Cukup baik (pasien dapat menyebutkan siapa nama presiden sekarang)

Kecerdasan

: Cukup baik (pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan

perhitungan sederhana) 2. Daya konsentrasi :

Kurang baik (pasien tidak dapat mengurangi 100 dengan 7 secara berurut)

3. Orientasi : Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam, dapat mengidentifikasi hari, tanggal, bulan dan tahun) Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya berada di Ruang perawatan Arimbi, Rumah Sakit

Marzoeki Mahdi) Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengetahui siapa yang memeriksanya).

4.Daya ingat: Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (masih ingat sekolah SD pasien bersekolah dulu) Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini makan berapa kali dan lauk makan apa saja) Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)

5. Pikiran Abstrak

: Terganggu (Saat wawancara, pasien tidak mampu

mengartikan tong kosong nyaring bunyinya, jawaban pasien: kalo tong kosong selalu kosong).

6. Kemampuan Menolong Diri

: baik (Pasien mandi dan makan sendiri)

D. Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik : Ada suara anaknya yang memanggil-manggil pasien Ibu, pulang bu, rawatin dede.. Halusinasi taktil Halusinasi Visual Depersonalisasi Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

E. Proses Pikir 1. Arus Pikir Produktivitas Kontinuitas Pikiran Hendaya Berbahasa : spontan. : koheren : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak

dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme), pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa. 2. Isi Pikir Preokupasi : Ada Pasien menyatakan keinginannya untuk pulang Waham : Riwayat waham rujukan dan waham kejar

F. Pengendalian Impuls

: Baik

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik).

2. Uji daya nilai Baik (pasien mengatakan bahwa apabila dia melihat orang kecelakan, dia akan menolong orang yg kecelakaan itu dan menyatakan bahwa pasien tidak menyukai kekerasan).

3. Penilaian realita Terganggu (terganggu karena ditemukan adanya riwayat waham kejar dan halusinasi auditorik).

H. Tilikan

: Derajat I Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

III. STATUS FISIK Pemeriksaan fisik di ruang Arimbi pada tanggal 01 Maret 2012, Pukul 11.00 WIB.

A. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi napas Frekuensi nadi Suhu Status gizi : Baik : Kompos mentis : 120/80 mmHg : 17 x/menit : 78 x/menit : afebris : Kesan gizi cukup BB 160 cm, BB = 45 kg Kulit Kepala Rambut Mata : kuning langsat : Tidak ada deformitas : hitam, pendek, seleher : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

THT

: AS d.b.n AD d.b.n

Gigi dan mulut Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: Dalam batas normal : Pembesaran KGB (-) : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/: Buncit, supel, bising usus normal, hepatomegali (-) : Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis GCS Tanda rangsang meningeal Pupil Nervus kranialis Motorik : 15 (E4,V5,M6) : (-) : Bulat, isokor. : kesan parese (-) : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi Sensorik Reflex fisiologis Reflex patologis Gejala ekstrapiramidal : Tidak ada gangguan sensibilitas : Normal : (-) : (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : baik Stabilitas postur tubuh Tremor di kedua tangan : baik : (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang perempuan berusia 30 tahun dirawat di RS Marzoeki Mahdi dengan keluhan sering mengamuk, tidak bisa tidur, keluyuran, berbicara sendiri, menyerang warga sekitar dan keluarga sejak seminggu SMRS. Halusinasi auditorik (+) waham curiga (+). Pasien pernah dirawat di RS Marzoeki Mahdi dengan keluhan sering mengamuk yaitu tahun 2007.

Pada status mental ditemukan Penampilan Pasien berumur 30 tahun. Berpenampilan fisik sesuai dengan usia.. Rambut hitam dan pendek seleher. Warna kulit kuning langsat. Kebersihan dan perawatan diri cukup. Pasien terlihat gelisah dan sering melipat kedua tangan ke dadanya dan menaik-narik bajunya sampai paha. Pembicaraan Pasien menjawab semua pertanyaan. Pasien hanya menjawab jika diberikan pertanyaan. Jawaban spontan, lancar, artikulasi jelas, vokume bicara cukup. Kesadaran Kompos mentis Gangguan alam perasaan berupa Afek Mood Keserasian Empati : tumpul : hipotim : tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan : tidak dapat dirabarasakan

Gangguan Alam pikiran berupa: Daya konsentrasi Pikiran abstrak : kurang baik : terganggu

Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik : Baik. : terganggu : Derajat 1 : Dapat dipercaya

Pengendalian impuls Daya Nilai Realita Tilikan Taraf dapat dipercaya

V. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I : Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif. Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu gangguan skizofrenia paranoid, dimana gangguan terjadi sejak 4 tahun terakhir dan pada riwayat penyakit sekarang terdapat gejala dan tanda seperti, halusinasi auditorik dan gangguan isi pikir berupa waham (curiga). Terdapat perilaku kacau pada pasien seperti marah - marah, sulit tidur, merusak lingkungan sekitar, berbicara sendiri, menyerang warga dan keluarga, dan tertawa sendiri.

Diagnosis aksis II Pada pasien tidak ditemukan gangguan kepribadian spesifik dan retardasi mental sehingga tidak ada diagnosis pada aksis II.

Diagnosis aksis III Tidak ditemukan adanya kelainan pada kondisi medis umum.

Diagnosis aksis IV Ditemukan faktor pencetus atau stressor berupa: Masalah ekonomi keadaan ekonomi keluarga yang sulit Masalah keluarga suami yang tidak menafkahi, anak dari istri pertama suami memiliki usia yang sama. Diagnosis aksis V

Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun terakhir atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 20 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas berat dalam beberapa fungsi). Skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 65 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.) Skala GAF : GAF HLPY : 20 (bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas

sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri) Fungsi Pekerjaan Fungsi sosial/keluarga Fungsi perawatan diri GAF Current : Pasien tamat SD : Terdapat hendaya dalam bersosial : baik

: 65 (bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas

sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri) Fungsi pekerjaan Fungsi sosial/keluarga : Pasien tamat SD. : Pasien mengalami gangguan dalam komunikasi dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya serta berusaha mencederai ayah, istri dan anaknya sendiri. Fungsi perawatan diri : Menurunnya fungsi perawatan diri sendiri

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : Skizofrenia Paranoid (F 20.0). : Tidak ditemukan ciri/ganguan kepribadian dan Retradrasi mental : tidak ditemukan adanya kelainan kondisi medis umum :

Masalah ekonomi keadaan ekonomi keluarga yang sulit Masalah keluarga suami yang tidak menafkahi Aksis V : GAF HLPY :68 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas dalam fungsi, secara umum masih baik). GAF Current : 20 (bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

VII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologis Psikologi

: Tidak terdapat faktor herediter : Adanya gangguan uji daya nilai realita yang ditandai adanya riwayat waham dan halusinasi auditorik.

Sosiobudaya

: Hendaya dalam fungsi sosial

VIII. DIAGNOSA BANDING Skizoafektif tipe depresi

IX.PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : Ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

A. Faktor yang memperingan : Tidak terdapat faktor herediter Adanya dukungan keluarga Onset umur 30 tahun Gejala atau tanda neurologis (-)

B. Faktor yang memperberat : Jika pasien mengetahui bahwa suami pasien sudah meninggal Pasien tidak merasa sakit Tilikan derajat I. Kehidupan sosio ekonomi yang rendah Latar pendidikan rendah Adanya penolakan dari warga untuk menerimanya kembali pulang Gejala negatif yang lebih dominan Riwayat penyerangan (+)

X. PENATALAKSANAAN Psikofarmaka :

1. Risperidone 2 x 2 mg 2. Chlorpromazine 3 x 100 mg

3. Trihexyphenidyl 3 x 2 mg 4. Trifluoperazine 3 x 5 mg Psikoterapi : Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Memberikan informasi bagaimana cara mengatasi bila muncul halusinasi dan waham.

Sosioterapi -

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien, mengikut sertakan pasien dalam kegiatan RSJ Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik, juga pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke RSJ Marzoeki Mahdi yang terdekat dan mengambil obat secara teratur.

Mengajarkan keterampilan

yang sesuai dengan

kemampuan

dan

pendidikannya sehingga dapat bekerja untuk menghasilkan uang.

Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.

Mencari relasi dengan saudara terdekat atau orang lain agar dapat memperkerjakan pasien sesuai dengan kemampuannya.