PRESENTASI

KASUS
OLEH MELYA SUMARNI

IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PENDERITA Nama : An. A Jenis kelamin : Perempaun Umur/Tgl lahir : 12 tahun / 07-07-2001 Berat Badan : 36 Kg Alamat : Bengkulu Masuk RSMY : 23 Agustus 2013 No CM : 621808

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah: Tn. E Umur : 36 tahun Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS Nama Ibu : Ny. A Umur : 35 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

(Alloanamnesis / Autoanamnesis Tanggal 23 Agustus 2013 Pukul 16.00 WIB)

Keluhan utama : Demam sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang : 8 hari SMRS pasien demam, demam dirasakan terus menerus dan demam meningkat pada saat malam hari dan turun pada pagi-siang hari. Demam tidak disertai dengan menggigil, berkeringat banyak dan tidak ada riwayat demam disertai mimisan, bintik-bintik merah pada kulit dan gusi berdarah. Kejang (-), nyeri sendi (-).

Riwayat penyakit sekarang :

2 hari SMRS pasien mengeluh mual, muntah kirakira 2 kali dalam sehari., muntah 1/4 -1/2 gelas. Muntah berisi makanan, bercak darah (-), namun sekarang pasien sudah tidak muntah. Selain itu pasien mengalami penurunan nafsu makan, lemas namun pasien banyak minum. Pasien juga mengeluh batuk kering dan tenggorokan gatal.
Pasien belum pernah BAB, BAB terakhir 2 hari SMRS berwarna kuning dengan konsistensi lembek, tidak berlendir dan tidak berdarah. BAK normal. Pasien sudah minum obat warung namun belum ada perbaikan.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan belum pernah menderita penyakit yang sampai dirawat di rumah sakit. Riwayat sakit telinga (-) Riwayat sakit batuk, pilek dan nyeri tenggorokan (-) Riwayat infeksi kulit (-) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat atopi pada keluarga.

Riwayat sosial ekonomi : Pasien adalah seorang pelajar sekolah menengah pertama (SMP). Sering jajan sebelum demam Ayah bekerja sebagai pegawai negeri, ibu pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga). Penghasilan keluarga rata-rata per bulan Rp.3.000.000,- menanggung 2 orang anak, biaya pengobatan ditanggung asuransi kesehatan (ASKES). Kesan sosial ekonomi : Menengah

Riwayat pemeliharaan antenatal : Penyulit Kehamilan : tekanan darah tinggi pada saat hamil (-), riwayat kencing manis (-). Kunjungan ANC : 4 kali/selama kehamilan Toksoid Tetanus : (-) Usia Kehamilan : 37 minggu Obatan selama Kehamilan : vitamin dan tablet tambah darah Ibu pasien tidak merokok, dan minum-minuman beralkohol selama kehamilan.

6. Riwayat persalinan. .BBL 3000 gram, cukup bulan, ditolong bidan, spontan, langsung menangis dan tidak biru.

Riwayat pemeliharaan post natal : Periksa di RS untuk dilakukan imunisasi dan kontrol kesehatan. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Berat badan umur 1 tahun 8,5 kg Berat badan umur sekarang 36 kg Jumlah Gigi susu
VI V IV III II I VI V IV III II I I II III IV V VI I II III IV V VI

Pasien kelas 1 SMP. Prestasi sekolah mendapat ranking 10 di kelas. Punya banyak teman di sekolah. Kesan pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai

Riwayat makan dan minum :

Asi

diberikan sejak lahir hingga umur 6 bulan Usia > 6 bulan nasi tim dan susu formula, > 1 th sudah makan-makanan keluarga. Pasien sekarang makan nasi, daging ayam/ ikan, telur, setiap hari 3 x/ hari dengan porsi 1 piring/ kali makan. Pasien seorang yang kurang suka makan sayuran dan buah, riwayat minum cukup. Kesan : kuantitas dan kualitas cukup

Riwayat imunisasi : Imunisasi pasien lengkap (BCG, DPT, Polio, Campak dan hepatitis B) Riwayat keluarga berencana : Ibu pasien menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sekali

PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan fisis pada tanggal 23 Agustus 2013, pukul 16.00 WIB di ruang Edelweis. Seorang anak perempuan, umur 12 tahun, berat badan 36 kg, tinggi badan 45 cm. Keadan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Apatis / malas Status Gizi : BB terukur x 100% = 36 x 100 % BB ideal 39,5 = 91 % (kesan : gizi baik)

 Kesan

Gizi Baik

Tanda vital TD Nadi RR Suhu

: :120 / 70 mmHg : 65x / menit : 24 x/menit : 38 C (aksila)

 KEPALA

Normocephali, rambut hitam kecoklatan, distribusi rambut merata.

Mata

Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Gigi

dan mulut Coated tongue (+). Tonsil T2-T2, hiperemis, nyeri (-) dan gatal saat menelan (+)

LEHER

KGB dan tiroid tidak teraba membesar

THORAX Jantung Inspeksi : ictus cordis tak terlihat Palpasi : Iktus Cordis teraba 2 cm di bawah papilla mamma, SIC IV linea midklavikula sinistra, Perkusi : batas-batas jantung normal Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop
Paru Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris Palpasi : vocal fremitus simetris Perkusi : sonor di kedua hemithorax Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-).

 ABDOMEN

Inspeksi : datar, caput medusae Auskultasi : BU (+) menurun, arterial bruit (-), Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, NT (-) Perkusi : timpani di seluruh kuadran
EKSTREMITAS

Akral hangat +/+, nyeri pada ekstremitas (-) Edema (-), pethekie (-)

PEMERIKSAAN LAB
TEST
Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

HASIL
13.1 37 4100 356.000

NORMAL
12 17 gr % 37 48 % 5000 - 10000 150.000 450.000

Tes Widal
O S. Typhoid 1/160 H 1/80

S. Paratyphi A
s. Paratyphi B

1/320
-

1/40
-

RINGKASAN
Seorang anak perempuan, 12 tahun, berat badan 36 kg demam terutama malam hari, mual dan muntah, coated tongue (+), Widal (A s. thypi 1/160, s. parathyphi 1/320)

MASALAH

DEMAM TYPHOID ISPA (Tonsilofaringitis Akut)

PENILAIAN
Demam

thypoid Berdasarkan trias demam typoid yaitu demam lebih dari 7 hari dan demam meningkat terutama malam hari, adanya gangguan kesadaran dan gangguan saluran pencernaan. Dari pemeriksaan fisis didapatkan coated tongue (+), widal tes (+).
ISPA

(Tonsilofaringitis akut ) Berdasarkan keluhan batuk kering disertai tenggorokan gatal dan adanya tanda-tanda radang tonsil dan faring.

Diagnostik : Kultur Darah Gald Kultur Tes Widal berulang

Pengobatan Medikamentosa - Infus Kaen 3B 20 tetes/menit makro - Inj Kloramfenikol 3 x 500 mg - Inj Ampisilin 3 x 750 mg - Ondancentron 3 x 4 mg - Paracaetamol syr 3 x 2 cth - Probiotik 2 x 1 sach - Comtusi Syr 3 x 2 cth - Curvit 2 x 1 cth - Domperidon syr 3 x 5 mg
Diet : - Makanan Lunak Penyuluhan Istirahat dan jaga konsumsi makanan yang lunak

Perjalanan Penyakit

Terima Kasih