PRESENTASI

KASUS

OLEH MELYA SUMARNI

IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PENDERITA Nama : An. Jenis kelamin : Perempaun Umur/Tgl lahir : tahun / Berat Badan : Kg Alamat : Bengkulu Masuk RSMY : 23 Agustus 2013 No CM :
IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah: Tn. E Umur : 36 tahun Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS Nama Ibu : Ny. A Umur : 35 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

(Alloanamnesis / Autoanamnesis Tanggal 23 Agustus 2013 Pukul 16.00 WIB)

Keluhan utama : Demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat penyakit sekarang : 7 hari SMRS pasien demam, demam dirasakan terus menerus dan demam meningkat pada saat malam hari dan turun pada pagi-siang hari. Demam tidak disertai kejang. Saat demam pasien sempat menggigil dan mengigau . Pasien sudah dibawa ke dokter dandiberi obat puyer penurun panas namun belum ada perbaikan dan demam kembali meninggi. Pasien tidak ada mimisan ataupun gusi berdarah dan tidak timbul bintik merah pada kulit.

Riwayat penyakit sekarang :

5 hari SMRS pasien batuk berdahak,warna dahak kekuningan tidak ada darah. Serta mengeluh nyeri saat menelan dan tenggorokan gatal. 4 hari SMRS pasien mengeluh mual, nyeri pada ulu hati dan ada muntah 1 kali, Isi muntahan berupa air yang diminum, dan terkadang berisi apa yang dimakan, tidak ada darah, muntah kira-kira-kira sebanyak gelas aqua (100 cc). Nafsu makan pasien menurun sejak terjadinya demam, namun minum masih kuat. Pasien juga mengeluh belum BAB . BAB terakhir 2 hari SMRS berwarna kuning dengan konsistensi lembek, tidak berlendir dan tidak berdarah BAK berwarna kuning,jernih. Nyeri BAK (-) Pasien tidak ada mengeluh nyeri otot atau nyeri pinggang, serta tidak ada riwayat bepergian ke luar kota

Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat nyeri telinga (-) Riwayat infeksi kulit (-) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat atopi pada keluarga.

Riwayat sosial ekonomi : Pasien adalah seorang pelajar sekolah dasar. Pasien sering jajan makanan dan minuman di luar rumah Ayah bekerja sebagai pegawai negeri, ibu pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga). Penghasilan keluarga rata-rata per bulan Rp.3.000.000,- menanggung 2 orang anak, biaya pengobatan ditanggung asuransi kesehatan (ASKES). Kesan sosial ekonomi : Menengah

Riwayat pemeliharaan antenatal : Penyulit Kehamilan : tekanan darah tinggi pada saat hamil (-), riwayat kencing manis (-). Kunjungan ANC : 4 kali/selama kehamilan Toksoid Tetanus : (-) Usia Kehamilan : 37 minggu Obatan selama Kehamilan : vitamin dan tablet tambah darah Ibu pasien tidak merokok, dan minum-minuman beralkohol selama kehamilan. 6. Riwayat persalinan. .BBL 3000 gram, cukup bulan, ditolong bidan, spontan, langsung menangis dan tidak biru. Anak kedua (pasien) BBL 2600 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar, umur 7 tahun 11 bulan, lahir langsung menangis

Riwayat pemeliharaan post natal : Periksa di RS untuk dilakukan imunisasi dan kontrol kesehatan. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Berat badan umur 1 tahun 8,5 kg Berat badan umur sekarang 36 kg

 Jumlah Gigi susu

VI V IV III II I VI V IV III II I I II III IV V VI I II III IV V VI

Pasien kelas SD Prestasi sekolah mendapat ranking 10 di kelas. Punya banyak teman di sekolah. Kesan pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai

Riwayat makan dan minum : Asi diberikan sejak lahir hingga umur 6 bulan Usia > 6 bulan nasi tim dan susu formula, > 1 th sudah makan-makanan keluarga. Pasien sekarang makan nasi, daging ayam/ ikan, telur, setiap hari 3 x/ hari dengan porsi 1 piring/ kali makan. Pasien seorang yang kurang suka makan sayuran dan buah, riwayat minum cukup. Kesan : kuantitas dan kualitas cukup

USIA 0-6 bulan 6 bln- 1 tahun 1 tahun 1,5 tahun

ASI/PASI ASI ASI dan PASI ASI, susu formual

BUAH / SAYURAN -

MAKANAN PADAT DAN LAUKNYA Bubur saring,bubur susu, nasi tim

Buah seperti Nasi dengan lauk pisang,pepaya,jeruk ikan,daging,sayur. ,dll Roti rotian

Riwayat imunisasi : BCG : usia 1 bulan Hepatitis B : 0 bulan.usia 1 bulan,4 bulan DPT : usia 2 bulan,4 bulan,6bulan,18 bulan,6 tahun Polio : usia 2 bulan,4 bulan,6bulan,18 bulan,6 tahun Campak : usia 9 bulan, usia 6 tahun Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap Riwayat keluarga berencana : Ibu pasien menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sekali

PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan fisis pada tanggal Agustus 2013, pukul 16.00 WIB di ruang Edelweis. Seorang anak perempuan, umur9 tahun, berat badan 27 kg, 130 cm tinggi badan. Keadan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Apatis / malas Status Gizi : BB terukur x 100% = 27 x 100 % BB ideal = 91 % (kesan : gizi baik)

 Kesan Gizi Baik

Tanda vital TD Nadi RR Suhu

: :120 / 70 mmHg : 65x / menit : 24 x/menit : 38 C (aksila)

 KEPALA Normocephali, rambut hitam kecoklatan, distribusi rambut merata. Mata Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-). Gigi dan mulut Coated tongue (+). Tonsil T2-T2, hiperemis, mukosa bibinyeri (-) dan gatal saat menelan (+) LEHER KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Kepala Mata Hidung Telinga Mulut

Normocephali, dicabut.

rambut

hitam

tidak

mudah

Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret. Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / Bibir tidak sianosis,bibir pecah pecah (+) mukosa bibir basah (-), lidah kotor (+), gusi tidak berdarah, Caries gigi (+), T2-T2, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (+)

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax Pulmo

I
P P A

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)
Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapangan paru Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-) Iktus kordis tidak terlihat Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra, Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistra Batas atas :SIC II linea parasterna sinistra Batas kanan : SIC IV linea parasternal dextra. Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler, frekuensi jantung 78x / menit,

Cor

I P P

Abdomen

Datar

A
P P

Bising usus (+) lemah

Supel nyeri tekan (+) regio epigastrik, hepar lien tidak teraba Timpani

Extrimitas Superior
Extrimitas inferior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

PEMERIKSAAN LAB
TEST
Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

HASIL
13.1 37 8100 356.000

NORMAL
12 17 gr % 37 48 % 5000 - 10000 150.000 450.000

Tes Widal
O S. Typhoid 1/320 H 1/80

S. Paratyphi A
s. Paratyphi B

1/160
-

1/40
-

RINGKASAN
Seorang anak perempuan, 9 tahun, berat badan 27 kg demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. demam dirasakan terus menerus dan demam meningkat pada saat malam hari dan turun pada pagi-siang hari. demam disertai menggigil dan mengigau .Batuk berdahak (+) 4 hari SMRS pasien mengeluh mual, nyeri pada ulu hati dan muntah 1 kali, Isi air yang diminum, dan terkadang berisi apa yang dimakan,muntah kira-kira-kira gelas aqua (100 cc). Nafsu makan pasien menurun . Pasien juga mengeluh belum BAB . BAB terakhir 2 hari SMRS berwarna kuning dengan konsistensi lembek coated tongue (+), Widal (A s. thypi 1/160, s. parathyphi 1/320)

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan lidah kotor (+), bibir pecah pecah (+),tonsil T2-T2,nyeri tekan regio epigastrik dan dari hasil laboratorium : Widal ( s. thypi O : 1/320, s. parathyphi A : 1/160)

MASALAH
DEMAM TIFOID Tonsilitis + stomatitis

DD/ Malaria Demam Paratifoid Bronkitis

PENILAIAN
Demam thypoid Berdasarkan trias demam typoid yaitu demam lebih dari 7 hari dan demam meningkat terutama malam hari, adanya gangguan kesadaran dan gangguan saluran pencernaan. Dari pemeriksaan fisis didapatkan Widal (A s. thypi 1/160, s. parathyphi 1/320) (+), widal tes (+) 1/ 320
Tonsilitis dan stomatitis Berdasarkan keluhan nyeri saat menelan disertai tenggorokan gatal. Dan dari pemeriksaan fisik : tonsil T2-T2, serta adanya bibir pecah pecah dan bibir kering (+)

Plan Diagnosis
Kultur darah (gaal) Kultur feses Widal berulang Urin lengkap

Tatalaksana
Tirah baring selama 2 minggu Diet makanan lunak cukup kalori, cukup protein, Medikamentosa : Infus Kaen 3B 20 tetes/menit makro Inj Kloramfenikol 4 x 500 mg Inj Ampisilin 3 x 750 mg Paracaetamol syr 3 x 2 cth Comtusi Syr 3 x 2 cth Curvit 2 x 1 cth

Perjalanan Penyakit

TERIMA KASIH