DIAGNOSIS INFEKSI MATERNAL-FETAL

Sofie Rifayani Krisnadi

Wanita hamil terpapar terhadap penyakit infeksi karena dalam kehidupan sehari-hari erat kaitannya dengan anakanak yang rentan terhadap penyakit infeksi. Kebanyakan penyakit infeksi pada wanita hamil mengenai saluran nafas bagian atas dan saluran cerna yang kadangkadang dapat sembuh tanpa terapi atau dengan terapi antimikroba. Penyakit infeksi tersebut biasanya tetap terlokalisir dan tidak berefek pada perkembangan janin. Walaupun begitu ada organisme yang ikut dalam peredaran darah sehingga menyebabkan infeksi janin. Penyebaran infeksi transplasental dari ibu yang terinfeksi merupakan cara penularan yang paling sering terjadi. Cara penularan lain adalah melalui penyebaran infeksi dari organorgan reproduksi ibu seperti penularan herpes saat persalinan atau akibat tindakan invasif untuk keperluan diagnosis dan terapi seperti pengambilan contoh darah janin atau transfusi intrauterin Penyebaran infeksi dari ibu kepada bayinya disebut sebagai infeksi perinatal. Kedalam infeksi perinatal termasuk juga infeksi pascasalin dari ibu pada bayi melalui air susu ibu !"#$. Walaupun penyebab infeksi perinatal seringkali hanya dibatasi pada %&'C( saja) organisme patogen lain seperti streptokokus grup *) Parvovirus *+,) (#-dan virus Epstein-Barr juga dapat menyebabkan keadaan ini. %iga perempat kasus !#." pada anak di bawah +/ tahun adalah akibat infeksi pada masa perinatal. *erbagai istilah telah digunakan untuk menggambarkan keadaan ini) seperti infeksi intrauterin) transmisi vertikal) infeksi kongenital) infeksi kongenital kronis) infeksi fetal) infeksi fetal kronis. %ampaknya terminologi yang paling tepat adalah 0infeksi maternal-fetal1.
I. AKIBAT INVASI MIKROBA PADA PEREDARAN DARAH IBU

*erbagai hal mungkin terjadi akibat invasi mikroba atau produknya pada peredaran darah ibu) seperti 2 +. infeksi pada plasenta tanpa infeksi janin 3. infeksi janin tanpa infeksi pada plasenta /. tidak terjadi infeksi baik pada plasenta maupun janin 4. infeksi pada plasenta dan janin #nfeksi pada plasenta tanpa infeksi janin "etelah mencapai rongga intervili pada sisi maternal plasenta) organisme penyebab infeksi terlokalisir dalam plasenta sehingga tidak berefek pada janin. #nfeksi janin tanpa infeksi pada plasenta &rganisme penyebab melewati vili korionik secara langsung dengan pinositosis) kebocoran plasenta atau diapedesis dari lekosit dan eritrosit ibu yang terinfeksi.

%idak terjadi infeksi baik pada plasenta maupun janin #nvasi mikroorganisme ke dalam aliran darah jarang terjadi pada wanita hamil) sehingga pada kebanyakan kasus tidak berefek baik pada plasenta maupun pada janin.
II. AKIBAT INFEKSI PADA JANIN

Penyebaran infeksi secara hematogen transplasenta dapat menyebabkan berbagai akibat. Karena infeksi perinatal dibatasi pada infeksi setelah 35 minggu kehamilan maka akibat pada kehamilan di bawah 35 minggu seperti abortus dan kematian janin dalam rahim tidak dibecarakan lebih lanjut. !kibat infeksi pada janin dapat berupa +. Prematuritas 3. Pertumbuhan janin terhambat P6%$ atau bayi berat lahir rendah **7'$ /. Kelainan perkembangan janin dan teratogenesis 4. Penyakit kongenital 8. *ayi normal 9. #nfeksi menetap pascasalin Prematuritas Persalinan prematur dapat terjadi akibat infeksi janin oleh berbagai mikroorganisme yang terjadi pada trimester ketiga kehamilan. *erbagai penyebab yang sering dihubungkan dengan prematuritas adalah 2 virus 2 cytome a!o"ir#s) rubeola) variola) herpes genitalis) hepatitis *) (# bakteri 2 Treponema pa!!id#m$ Myco%acteri#m t#%erc#!osa$ N& onorr'oeae$ L& monocyto enes$ (ampy!o%acter )anin$ Sa!mone!!a typ'osa proto:oa 2 To*op!asma ondii$ Trypano+oma cr#+i$ ,!asmodi#m Pertumbuhan janin terhambat ; berat badan lahir rendah #nfeksi janin dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat sehingga bayi lahir dengan berat badan tergolong kecil untuk masa kehamilan. *ayi dengan berat badan lahir rendah terutama dijumpai pada infeksi akibat cytome a!o"ir#s$ to*op!asma dan r#%e!!a& Penelitian menunjukkan bahwa pada bayibayi ini didapatkan jumlah sel dari organ organ tubuhnya berkurang namun morfologi sel normal. (al ini mungkin disebabkan karena adanya inhibisi virus terhadap multiplikasi sel. *erbeda dengan bayi berat badan lahir rendah karena penyebab lain seperti toksemia gravidarum atau kelainan plasenta dimana jumlah sel tetap tetapi ukuran sel mengecil karena berkurangnya jumlah sitoplasma. Kelainan per em!an"an #an terat$"enesis (ytome a!o"ir#s$ r#%e!!a dan -arice!!a +oster dapat menyebabkan gangguan perkembangan janin. #nfeksi virus (o*sac.ie B/ dan B0 berhubungan dengan kejadian penyakit jantung kongenital. Patogenesis dari kelainan ini belum jelas. Penelitian yang dilakukan mendapatkan bahwa beberapa virus dapat menyebabkan kematian sel) gangguan pada pertumbuhan sel atau kerusakan kromosom. Pada sifilis kongenital) infeksi virus (erpes simpleks kongenital dan toksoplasmosis terjadi proses inflamasi dan destruksi jaringan yang disebabkan oleh mikroorganisme penyebab. *ayi dengan toksoplasmosis kongenital dapat menderita mikrosefalus) hidrosefalus) atau mikroftalmia akibat proses nekrosis luas pada berbagai organ. *erbagai mikoplasma dan virus lain dapat menyebabkan kerusakan kromosom sel limfosit.

Pen%a it $n"enital <ejala klinik dari infeksi intrauterin dapat sudah timbul pada saat lahir) segera setelah lahir atau bertahun tahun kemudian. <ejala gejala ini dapat disebabkan karena kerusakan jaringan atau perubahan fisiologis sekunder yang timbul akibat serangan mikroorganisme. *ayi dengan infeksi rubela) toksoplasma dan sitomegalovirus kongenital mungkin menunjukkan infeksi yang tersebar di seluruh tubuh pada masa neonatal) seperti ikterus) hepatosplenomegali dan pneumonia yang terjadi akibat invasi dan proliferasi mikroba. <ejala dari infeksi kongenital biasanya tidak tampak sampai masa neonatal) walaupun sebenarnya proses yang bertanggung jawab tehadap gejala tersebut sudah terjadi sejak beberapa minggu sampai beberapa bulan sebelum persalinan. Pada sebagian bayi baru lahir) gejala yang timbul sangat ringan dan hilang dengan sendirinya. *ila kerusakan yang timbul saat persalinan luas dan berat) biasanya bayi akan mati. "eringkali sulit untuk membedakan apakah infeksi sudah terjadi sejak dalam kehamilan) pada saat persalinan atau pasca salin. 6ika gejala klinik sudah timbul sebelum masa inkubasi minimal terlewati misalnya untuk enterovirus / hari) virus rubela dan varicela += hari$) maka dapat dikatakan bahwa infeksi sudah terjadi sebelum persalinan. Walaupun begitu) interval dari paparan malaria pada ibu dengan timbulnya malaria kongenital dapat lebih panjang. Kebanyakan anak yang terinfeksi (#- saat ini dapat didiagnosis pada usia 9 bulan dengan menggunakan kultur jaringan) PC' atau pemeriksaan serologik. 7ebih kurang setengah dari bayi yang terinfeksi (#-) memberikan hasil pemeriksaan positif pada saat lahir. !nak anak dengan hasil pemeriksaan negatif dan kemudian menjad positif mungkin terinfeksi pada saat atau beberaopa saat sebelum persalinan. Ba%i n$rmal Kebanyakan bayi baru lahir yang terinfeksi virus r#%e!!a$ T& ondii$ (M- dan 1Isejak dalam kandungan tidak menunjukkan gejala penyakit kongenital. (al ini mungkin disebabkan karena infeksi janin oleh organisme dengan virulensi rendah atau usia kehamilan saat infeksi terjadi. 6ika toksoplasmosis atau rubela kongenital terjadi pada trimester ketiga kehamilan) timbulnya gejala klinis lebih jarang dibandingkan infeksi pada trimester pertama atau kedua. Walaupun tidak ada gejala pada masa awal kelahiran) pemantauan sampai beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian tetap diperlukan) karena kadang kadang gejala baru dapat dievaluasi setelah anak cukup besar. <angguan pendengaran yang ditemukan beberapa tahun kemudian mungkin merupakan satu satunya manifestasi dari rubella kongenital. >anifestasi lain seperti kegagalan pertumbuhan)gangguan penglihatan dan disfungsi otak ringan sampai berat yang lambat diketahui dapat terjadi akibat toksoplasmosis) infeksi rubela dan C>-. Karena banyak kelainan yang baru jelas setelah anak berkembang dan berhasil atau gagal mencapai perkembangan fisik dan mental yang sesuai) penting untuk memantau anak yang lahir dari ibu ibu yang diketahui terinfeksi pada masa kehamilan. In&e si menetap pas'asalin *erbagai mikroba penyebab infeksi tetap bertahan dan mengadakan replikasi dalam jaringan sampai beberapa bulan atau beberapa tahun setelah infeksi dalam kandungan. >ekanisme yang bertanggung jawab pada ada atau tidak adanya infeksi janin kronis

dan pascasalin belum seluruhnya diketahui. "ebagai contoh) virus 'ubela) C>-) herpes simpleks dan varicela :oster serta T pa!!id#m$ M t#%erc#!osis$ , ma!aria dan T ondii dapat diisolasi dari berbagai cairan dan jaringan tubuh anak) baik yang menunjukkan gejala atau tidak) setelah lahir? untuk jangka waktu yang cukup lama. III. DIA(NOSIS INFEKSI MATERNA)*FETA) +. Dia"n$sis linis - Infeksi klinis / simptomatik Cara utama untuk menegakkan diagnosis infeksi pada wanita hamil dan janinnya adalah dari gejala dan tanda klinis. Pemeriksaan yang teliti atas gejala klinis ditunjang dengan riwayat paparan yang jelas mungkin sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. *ayi dengan infeksi kongenital oleh rubela) C>-) ("-) (o*sac.ie B) T ondii atau T pa!!id#m dapat menunjukkan gejala yang serupa seperti purpura) ikterus) hepatosplenomegali) pneumonitis atau meningoensefalitis. Infeksi subklinis / asimptomatis *anyak penyakit infeksi dengan akibat pada janin yang serius) sulit atau tidak mungkin untuk didiagnosis hanya berdasarkan gejala klinis saja. >isalnya infeksi oleh virus rubela) C>-) T ondii) ("- dan (#-) dimana hanya antara += 8= @ wanita hamil yang terinfeksi yang menunjukkan gejala klinis. Infeksi rekuren dan kronis *eberapa organisme dapat menginfeksi seseorang lebih dari satu kali. *ila infeksi seperti ini terjadi pada wanita hamil maka akan menimbulkan akibat bagi janin. 'einfeksi ini biasanya berhubungan dengan berkurangnya kekebalan tubuh walaupun dapat dideteksi adanya antibodi dengan kadar yang rendah. Infeksi prakonsepsi #nfeksi akut yang terjadi segera sebelum konsepsi dapat berakibat infeksi pada janin. >isalnya rubela kongenital pada janin dapat terjadi pada ibu yang terinfeksi / minggu sampai / bulan sebelum konsepsi. -iremia yang bekepanjangan atau persistensi virus dalam jaringan ibu mungkin menyebabkan terjadinya infeksi pada janin.

,. Is$lasi #an i#enti&i asi $r"anisme pen%e!a! in&e si Pemeriksaan diagnostik rutin dan khusus Pemeriksaan diagnostik untuk mikroorganisme penyebab infeksi merupakan bagian dari pemeriksaan obstetrik rutin dengan perhatian khusus ditujukan pada wanita yang diketahui atau dicurigai terpapar. Cara langsung yang paling mudah adalah dengan mengisolasi organisme penyebab dari berbagai jaringan atau cairan tubuh seperti darah) cairan serebrospinal atau urine. #solasi organisme penyebab dari janin dalam rahim dilakukan dengan amniosentesis atau pengambilan darah janin dengan tuntunan A"<. %elah dilaporkan keberhasilan isolasi C>- atau virus rubela dan penemuan antigen hepatitis * dari cairan amnion yang diambil dengan cara amniosentesis.

%eknik PC' po!ymerase c'ain reaction$ telah terbukti sensitif dan spesifik untk mendiagnosis berbagai penyakit infeksi pada wanita hamil) janin dan bayi baru lahir. Cara ini dengan cepat diterima di kalangan medis karena mempersingkat waktu untuk menegakkan diagnosis berbagai penyakit infeksi. Diagnosis sitologis dan histologis <ambaran sitologi dan potongan jaringan mungkin dapat membantu menegakkan diagnosis infeksi tertentu. >isalnya) apus servikovaginal atau kerokan dasar vesikel sangat berguna untuk mendiagnosis infeksi -B- dan ("-. .iagnosis toksoplasmosis akut dapat dibuat dengan melihat perubahan karakteristik histologi kelenjar getah bening atau dengan menemukan adanya tac'y+oite pada contoh jaringan. Diagnosis serologis .iagnosis serologik adanya infeksi pada wanita hamil biasanya dibuat dengan melihat adanya peningkatan titer antibodi terhadap organisme yang dicurigai sebagai penyebabnya. #dealnya) seorang dokter harus mengetahui status serologi wanita tersebut sebelum hamil. Kesulitan untuk menginterpretasikan hasil pemeriksaan serologi jarang terjadi bila penderita diperiksa segera setelah terpapar atau pada saat awal timbulnya gejala. Diagnosis prenatal .iagnosis prenatal untuk penyakit infeksi dapat dilakukan dengan pengambilan darah janin. Contoh darah diambil dari vena umbilikalis pada tempat insersi tali pusat plasenta dengan bantuan tuntunan A"< dengan menggunakan jarum no. 3=. Prosedur ini dapat dilakukan berulang ulang. Penggunaan PC' untuk darah tali pusat dan C atau cairan amnion) seperti juga untuk jaringan yang diambil dari biopsi plasenta) telah dilakukan oleh sejumlah laboratorium untuk menegakkan diagnosis infeksi.

Penggunaan tes kulit %es kulit rutin untuk mendiagnosis tuberkulosis harus dipertimbangkan menjadi bagian dari pemeriksaan prenatal. %es kulit dengan antigen) seperti yang dilakukan untuk tuberkulosis dan mikobakteria lain) dapat dilakukan pada ibu tanpa risiko bagi janinnya. V. INFEKSI -AN( DIDAPAT NEONATUS PADA SAAT PERSA)INAN Pat$"enesis 6anin yang sedang berkembang terlindungi dari mikroba yang terdapat pada saluran genital ibu. #nvasi mikroba pada janin dan plasenta pada umumnya dapat terjadi setelah robeknya selaput ketuban. 6ika persalinan terjadi lama setelah pecahnya ketuban) mikroflora dari vagina dapat naik dan mengakibatkan peradangan pada selaput amnion) tali pusat dan plasenta. #nfeksi janin juga dapat terjadi akibat aspirasi cairan ketuban yang sudah terkontaminasi. 6ika persalinan terjadi segera setelah pecahnya ketuban) kolonisasi mikroba pada bayi mungkin terjadi pada saat bayi melewati jalan lahir.

*ayi baru lahir pada awalnya mengalami kolonisasi pada permukaan kulit dan mukosa) termasuk nasofaring) orofaring) konjungtiva) tali pusat dan genitalia eksterna. Pada kebanyakan bayi baru lahir) organisme ini berproliferasi di tempat tersebut tanpa menimbulkan penyakit. #nvasi mikroorganisme ke dalam aliran darah dapat terjadi akibat infeksi pada daerah yang terluka. *ayi yang mengalami sepsis bakterial mungkin memiliki sejumlah faktor risiko yang tidak didapatkan pada bayi lain) seperti berat lahir rendah) ketuban pecah sebelum waktunya) persalinan yang traumatik) anoksia janin dan infeksi maternal peripartum. .iagnosis Pencatatan keadaan kesehatan ibu selama hamil sangat berharga dalam menegakkan diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. (al ini mencakup gejala penyakit pada masa kehamilan) hubungan seksual dengan pasangan yang mengidap P(") tes kulit dan hasil pemeriksaan serologi serta foto toraks dan catatan pada saat persalinan seperti ketuban pecah sebelum waktunya) adanya gawat janin) demam atau tanda infeksi lainnya. .iagnosis klinis adanya infeksi sistemik pada bayi baru lahir sangat sulit. %anda awal infeksi biasanya samar dan tidak spesifik. <ejala akibat penyakkit infeksi atau kelainan lainnya kadang kadang serupa. "elain itu sulit untuk membedakan gejala infeksi intrauterin dengan infeksi yang didapat pada saat persalinan. <ejala gejala seperti hepatosplenomegali) pneumonitis) purpura dan meningoensefalitis umum dijumpai pada berbagai penyakit infeksi baik yang terjadi intrauterin maupun pada saat persalinan. *eberapa gejala berhubungan dengan infeksi spesifik tertentu. >isalnya) infeksi hepatitis * harus dipertimbangkan bila dijumpai ikterus dan hepatosplenomegali pada bayi antara + 9 bulan) infeksi C>- yang terjadi pada saat persalinan atau beberapa bulan setelahnya berhubungan dengan adanya pneumonitis afebril yang berkepanjangan. Pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan saat ini hanya sedikit membantu dalam menegakkan diagnosis. Pada sepsis bakterial) jumlah sel darah putih sangat bervariasi dan diagnosis adanya sepsis dapat ditegakkan hanya jika jumlahnya sangat tinggi D /=.===Cmm/$ atau sangat rendah E 8.===Cmm/$ . Peningkatan kada #g> serum didapatkan pada bayi baru lahir yang mengalami infeksi sifilils) rubella) C>-) toksoplasma dan malaria$ lewat plasenta. Peningkatan ini juga dapat timbul akibat infeksi bakteri yang terjadi setelah lahir. Peradangan pada plasenta dan tali pusat dapat berhubungan dengan sepsis peripartum) sehingga pemeriksaan potongan jaringan tersebut dapat membantu menegakkan diagnosis infeksi pada bayi baru lahir. Pemeriksaan apus aspirat lambung) lendir faring dan cairan dari saluran telinga luar segera setelah bayi lahir juga dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis infeksi bakteri. #solasi mikroorganisme dari tempat tertentu) seperti darah) cairan serebrospinal) vesikel kulit dll. merupakan metoda yang paling akurat dalam menegakkan diagnosis infeksi sistemik. 6ika memungkinkan) pemeriksaan serologi harus dilakukan untuk memastikan adanya infeksi intrauterin atau setelah lahir) misalnya pemeriksaan serologi untuk %&'C( dan T pa!!id#m. Pada kebanyakan laboratorium) pemeriksan dilakukan dengan mengukur kadar #g<. Antuk membedakan #g< yang diperoleh dari ibu dengan yang dibentuk oleh bayi perlu dilakukan 3 kali pemeriksaan. Pemeriksaan petama

dilakukan segera setelah lahir dan pemeriksaan kedua dilakukan dengan jarak minimal 9 minggu setelah pemeriksaan pertama.