SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, selaku pemilik kendaraan bermotor yang sah : Nama Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : Aan Wari : Leban Jaya, 08 Januari 1986 : Wiraswasta : Jl. Serasan No. 112 Rt. 03 Kelurahan Lubuk Aman Kecamatan Lubuklinggau Barat I : BG 54 74 HV : YAMAHA/ 5D9 (VEGA ZR) 115 CC : SEPEDA MOTOR/ R2 : Hitam : MH35D9204BJ270512 : 5D9-1270498

Nomor Polisi Merk/ Type Jenis/ Model Warna KB Nomor Rangka Nomor Mesin

Dengan ini, menyatakan dan / atau memberikan kuasa sepenuhnya sebagai yang diwakilkan untuk melakukan pengurusan STNK, BPKB, TNKB *) di kantor bersama Samsat Kota Lubuklinggau untuk proses .. kepada : Nama Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : Riawan : Leban Jaya, 05 September 1991 : Swasta : Desa Leban Jaya Rt. 001 Kecamatan Tuah Negeri Demikian Surat Pernyataan / Surat Kuasa ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA KUASA

YANG MEMBERI KUASA

Riawan

Aan Wari