Kelompok IV

TUTOR : dr. An Aldia Asril

Anggota :
1. REFY DWI MALTHA P G1A109039

2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

DEWI PUSPITA SARI

WIDYA MALONA S DINI YUHELFI N MERI FRISTIANTINI

G1A110012
G1A110067 G1A111011 G1A111012

CHRISTINE NATHALIA G1A111013 EZRA JOHN PIETER SANDY IHSAN YUNIASIH RESTU P G1A111050 G1A111051 G1A111052 G1A111053

10. FAHRENHEIT

SKENARIO
Zaskia, 20 tahun, BB: 60 kg TB: 150 cm datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti terbakar hingga ke kerongkongan. Zaskia pun sering mengalami mual, kesulitan menelan dan mulut terasa pahit. Pola makan Zaskia teratur. Tidak ada riwayat maag sebelumnya. Timbulnya nyeri ulu hati tidak dipengaruhi oleh asupan makanan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium. Apa yang terjadi pada Zaskia? Pemeriksaan fisik dan lanjutan apa saja yang perlu dilakukan untuk memastikan penyakit yang dialami Zaskia?

KLARIFIKASI ISTILAH

Nyeri : Sensasi atau perasaan tidak nyaman pada suatu tempat. Mual : Rasa tidak enak dibelakang tenggorokan dan epigastrium. Ulu Hati : Daerah pada Processus xyphoideus. Maag : Gangguan atau penyaki yang biasa terjadi pada lambung. Epigastrium : Bagian dari dinding abdomen diatas umbilicus.

IDENTIFIKASI MASALAH
1. Bagaimana anatomi, histologi, dan fisiologi pada saluran digestivus bagian atas? 2. Bagaimana pembagian regio abdomen dan apa saja kemungkinan penyakit yang dapat timbul pada saluran digestivus berdasarkan pembagian regio abdomennya? 3. Apa hubungan umur, BB, dan TB Zaskia terhadap keluhan yang dialaminya? 4. Apa makna klinis dari adanya nyeri seperti terbakar hingga kerongkongan sejak 3 hari yang lalu? 5. Apa saja jenis nyeri di abdomen? 6. Apa saja penyebab dan mekanisme terjadinya nyeri ulu hati secara umum?

CONTD

7. Bagaimana patofisiologi mual, kesulitan menelan, dan mulut terasa pahit? 8. Apa saja penyakit yang ditandai dengan mual, kesulitan menelan, dan mulut terasa pahit? 9. Apakah ada hubungan antara pola makan Zaskia yang teratur dengan keluhan yang dialaminya? 10. Apa makna klinis dari tidak ada riwayat maag? 11. Apa makna klinis nyeri ulu hati tidak dipengaruhi oleh asupan makanan? 12. Apa makna klinis dari hasil pemeriksaan fisik Zaskia? 13. Bagaimana cara pemeriksaan fisik abdomen? 14. Apa saja diagnosis differensial dari keluhan yang dialami? 15. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dari keluhan Zaskia?

CONTD
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan? Apa yang terjadi pada Zaskia? Apa definisi dari penyakit yang dialami Zaskia? Bagaimana klasifikasi dari penyakit Zaskia? Apa saja etiologi dari penyakit Zaskia? Bagaimana epidemiologi dari penyakit Zaskia? Bagaimana patofisiologi dari penyakit yang dialami Zaskia? Apa saja manifestasi klinis yang muncul dari penyakit Zaskia? Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit Zaskia? Bagaimana prognosis dari penyakit Zaskia? Apa saja kemungkinan komplikasi yang dapat muncul dari penyakit Zaskia? 27. Bagaimana cara pencegahan dari penyakit Zaskia?

ANALISIS MASALAH
1. Anatomi,histologi,fisiologi saluran Digestivus

Histologi saluran digestivus

Tabel 1. Histologi Sistem Digestif bagian Atas Organ Cavum oris Epitel Squamous stratified keratinin, tidak mengalami keratinin, atau parakeratinin. Stratified squamous Kelenjar esofageal Sekresi mukus non keratin kardiak Lapisan longitudinal Kelenjar esofagus khusus Sirkular bag. Dalam Adventitia kecuali dan longitudinal bag. serosa pada cavum luar abdominal Lamina Propria Sel Kelenjar Muskularis Mukosa Sub mukosa Muskularis eksterna Serosa/ adventitia

Esophagus

Cardiac gaster

Simple columnar

Kelenjar kardiak

Mucous neck Sirkularis bag. dalam, Tidak cells, sel parietal longitudinal bag. kelenjar luar, dan sirkular yang terluar
Mucous neck Sirkularis bag. dalam, cells, sel parietal longitudinal bag. luar, dan sirkular yang terluar

Fundus gaster

Simple columnar

Kelenjar fundus

Pylorus gaster

Simple columnar

Kelenjar pylorus; Mucous neck Sirkularis bag. dalam, gastric pit dalam cells, sel parietal longitudinal bag. luar, dan sirkular yang terluar Sel goblet, sel Sirkular bag. dalam, Paneth dan longitudinal terluar

Duodenum

Simple columnar (sel Kripta lieberkuhn goblet)

ada Oblique di bag. dalam, sirkular bag. tengah, dan longitudinal yang terluar Tidak ada Oblique di bag. kelenjar dalam, sirkular bag. tengah, dan longitudinal yang terluar Tidak ada Oblique di bag. kelenjar dalam, sirkular bag. tengah, dan longitudinal yang terluar Kel. Brunners Sirkular bag. dalam, longitudinal terluar

Serosa

Serosa

Serosa

Serosa adventitia

dan

Fisiologi sistem digestifus

1. Mastikasi di mulut 2. Deglutisisi faring stad.volunter stad. Faringeal stad. Esofageal 3. Digesti gaster

2. Regio Abdomen

hipokondrium epigastrium

umbilicus lumbal

hipogastrium iliaka

Penyakit yang sesuai dengan regio

Tabel 3. Pembagian Regio Abdomen dan Penyebab Nyerinya Lokasi Nyeri Abdomen Penyebab Nyeri Epigastrium Pankreatitis, ulkus duodenum, ulkus gaster, kolesistitis, kanker pankreas, hepatitis, obstruksi intestinal, apendisitis (gejala awal), abses subfrenikus, pneumonia, emboli paru, infark miokard Hipokondrium kanan Kolesistitis, kolangitis, hepatitis, pankreatitis, abses subfrenikus, pneumonia, emboli paru, nyeri miokard Hipokondrium kiri Nyeri limpa karena limpoma, infeksi virus, abses subfrenikus, ulkus gaster, pneumonia, emboli paru, nyeri miokard Pankreatitis, kanker pankreas, obstruksi intestinal, aneurisma aorta, gejala awal apendisitis.

Periumbilikalis

Lumbal
Inguinal dan suprapubik

Batu ginjal, pielonefritis, abses perinefrik, Ca kolon.

Penyakit di daerah kolon, apendisitis pada inguinalis kanan, penyakit divertikulosis sisi kiri, salpingitis, sistitis, kista ovarium, kehamilan ektopik.

3. Hubungan berat badan dan tinggi badan Zaskia terhadap keluhan yang dialaminya, tergambar melalui IMT Zaskia.
IMT Zaskia = 2 60 = 1,5 1,5 = , obese I. Keadaan status gizi Zaskia merupakan faktor resiko yang memperberat terjadinya GERD.

4. Makna klinis adanya nyeri seperti terbakar

merupakan salah satu tanda adanya refluks cairan dari lambung ke esofagus dan menunjukkan adanya gangguan pada spincter. karena nyeri ulu hati merupakan tanda khas pada GERD.

5. Terdapat beberapa jenis nyeri abdomen berdasarkan sifatnya

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nyeri alih Nyeri radiasi Nyeri proyeksi Nyeri kontinyu Nyeri kolik Nyeri iskemik Selain itu nyeri abdomen dibagi menjadi nyeri viseral dan somatik

6. Penyebab dan mekanisme nyeri ulu hati

Penyebab: trauma, infeksi, inflamasi, gangguan gastrointestinal, toksisitas, sekresi empedu, dan lain-lain. Mekanisme : berawal karena refluks dari asam lambung atau sekret empedu ke esofagus mukosa esofagus teriritasi dan Paparan as.lambung pada esofagusmenyebabkan inflamasi dan over stimulan.

7. Patofisiologi mual, kesulitan menelan,dan mulut terasa pahit

Mual : dibagi menjadi 3 stadium yaitu mual,retching (gerakan dan suara sebelum muntah) dan muntah. Kesulitan menelan : terjadi karena adanya refluks as.lambung yg mengiritasi mukosa esofagusinflamasiiritasinyeri dan kesulitan saat menelan Terasa pahit : Mulut kering produksi air liur menurun oksigen menurun bakteri anaerob banyak berkembang biak menghasilkan sulfur yang cukup banyak lidah terasa pahit.

8. penyakit yang ditandai dengan gejala mual, kesulitan menelan, dan mulut terasa pahit
MUAL : keracunan makanan, GERD, spasme esofagus difus, striktur esofagus, labyrinthitis, obstruksi usus kecil, dan dehidrasi. Sulit menelan : keganasan kepala leher, penyakit cerebrovaskular, multiple sclerosis, scleroderma, aklasia, spasme esofagus difus, striktur esofagus, ca. Esofagus. Mulut terasa pahit : sinusitis, rinitis alergi, polip, infeksi hidung, demam, flu, dan GERD.

9. Apakah ada hubungan Pola makan teratur dari Zaskia dengan keluhan
menegaskan tidak ada riwayat maag atau bisa dikatakan tidak ada gangguan pada gaster tersebut. Sehingga dapat ditarik kesimpulan adanya gangguan spinchter pada gaster.

10. Makna klinis Tidak ada riwayat maag sebelumnya

menyingkirkan diagnosis differensial dari gastritis.

11. Makna klinis nyeri ulu hati tidak dipengaruhi oleh asupan makanan
menandakan bahwa ada faktor lain yang memperberat nyeri ulu hati seperti keadaan status gizi pasien, selain itu juga nervus vagus yang mempersarafi daerah yang sama pada esofagus dan abdomen sehingga rasa nyeri yang sama dapat dirasakan pada bagian epigastrium.

12. Makna klinis dari hasil pemeriksaan fisik Zaskia

yaitu nyeri tekan epigastrium terdapat gangguan di organ daerah epigastrium.

13. Pemeriksaan fisik abdomen

inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi.

14.Diagnosis differensial
Tabel 5. Penyingkiran Diagnosis Differensial Diagnosis Gejala Klinis Differensial Heartburn, regurgitasi, disfagia, odinofagia, kadang ada nyeri dada Nyeri epigastrik yang disebabkan oleh makanan atau bisa sembuh dengan makanan. Nyeri panas dan pedih di ulu hati, mual, muntah Gejala prodormal: mual, muntah, mialgia; Ikterik; urin berwarna gelap Nyeri yang timbul tibatiba pada epigastrium, kadang disertai demam, mual, dan muntah

Pem. Fisik

Pem. Penunjang
Endoskopi: ada perubahan makroskopik mukosa esofagus

Alasan
Diagnosis pasti dapat ditegakkan karena sesuai dengan keluhan Zaskia

GERD

Nyeri tekan epigastrium

Ulkus Peptikum

Dapat normal hingga ada nyeri tekan pada regio abdomen atas

Tes H. Pylori (+)

Disingkirkan karena hubungan pola makan dengan nyeri tidak ada Disingkirkan karena keluhan yang dialami tidak berhubungan dengan gejal klinis

Gastritis

Nyeri tekan epigastrium

Endoskopi dan histopatologi: (+) ditemukan perubahan morfologi

Hepatitis

Pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati, splenomegali ringan

Gamb. biokimia: ALT dan Disingkirkan karena keluhan AST yang meningkat, utama bukan mual dan konsentrasi serum muntah dan tidak ada ikterik bilirubin <10 mg/dL Disingkirkan karena tidak ada riwayat nyeri yang timbul tiba-tiba

Pankreatitis

Nyeri tekan perut bagian atas, mengurangnya Enzim amilase dan atau atau menghilangnya lipase serum meningkat bising usus

15. Penegakkan diagnosis terhadap keluhan yang dialami Zaskia:

anamnesis, pemeriksaan

16. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis pasti pada Zaskia

dengan menggunakan endoskopi dan biopsi.

17. Apa yang terjadi:

Zaskia suspek gastroesophageal reflux disease

18.Definisi GERD
suatu keadaan patologis akibat refluks kandungan lambung ke dalam esophagus, dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus, faring, laring, dan saluran nafas.4

19. Klasifikasi GERD menurut gambaran endoskopi

Tabel 6. Klasifikasi Los Angeles4 Derajat Kerusakan A B C Gambaran Endoskopi Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter < 5 mm Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungan Lesi yang mengenai konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh lumen Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial (mengelilingi seluruh lumen esofagus)

20. Etiologi dari penyakit yang dialami Zaskia, antara lain:

Menurunnya tonus spincter esofagus bawah, Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa esophagus, Faktor ofensif dan refluksat, Hiatus hernia, Faktor hormonal, Terganggunya sistem pembersihan asam dari lumen esofagus, Kelainan anatomi, berupa penyempitan (striktur).

21. Epidemiologi
Kebiasaan menyantap makanan Western 25-40% orang AS memiliki GERD simptomatik 1 dari 5 orang mengalami gejala refluks 1 kali dlm seminggu. Pria : wanita untuk esofagitis 2:1 3:1 sedangkan barrett esofagus 10:1 Terjadi pada semua kelompok usia

22. Patofisiologi dan patogenesis dari penyakit yang diderita Zaskia didasarkan oleh beberapa hal berikut ini, yaitu4:
Refleks spontan dari sphincter esofagus bawah. Meningkatnya tekanan abdomen Keseimbangan faktor defensif dan ofensif dari bahan refluksat. Faktor defensif atau pertahanan esofageal, terdiri atas garis pertama (pemisah antirefluks), garis kedua (bersihan asam), garis ketiga (kethanan epitelial esofagus). Faktor ofensif atau kekuatan refluksat terdiri atas sekresi gastrik dan daya pilorik.

23. Manifestasi klinis yang muncul pada penyakit yang diderita Zaskia, terbagi menjadi dua macam, yaitu7:
Gejala Tipikal Gejala Atipikal

24 . Penatalaksanaan : (ada 3 tahap) pertama

1. 2. 3. 4. 5. Modifikasi gaya hidup Berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol Mengurangi mengkonsumsi lemak Menurunkan BB Menghindari makan/minuman yang dapat menstimulasi sekresi asam 6. Menghindari obat-obat yang dapat menurunkan tonus LES

Tahap yang kedua, yaitu terapi medikamentosa.

Terapi ini terdiri dari dua alur pendekatan, step up dan step down. Berikut ini adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa. Antasid, Antagonis reseptor H2, Obat-obatan prokinetik (metoklopramid, domperidon, cisapride) Sukralfat, Penghambat Pompa Proton.

25.Prognosis dari penyakit Zaskia:

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam

26.Komplikasi yang dapat dialami pada Zaskia, yaitu antara lain:

striktur peptikum, ulkus dan perdarahan esofagus,

Manifestasi pulmonar. Barretts Esophagus

27. Pencegahan : dilakukan tidak berbeda jauh dengan terapi modifikasi gaya
hidup.

MIND MAPPING
Keluhan Utama: Nyeri di ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terbakar hingga ke kerongkongan dan nyeri tidak tergantung asupan makanan Keluhan Tambahan: Mual, kesulitan menelan,mulut terasa pahit Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat maag disangkal Kebiasaan Pola makan teratur

Umur: 20 tahun Tanda vital TB: 150 cm BB: 60 kg Fisik Nyeri tekan epigastrium

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis Banding

Pemeriksaan Penunjang
Definisi Klasifikasi Etiologi Epidemiologi Patogenesis Manifestasi Klinis Tatalaksana Komplikasi Prognosis Pencegahan

Diagnosis Zaskia suspek Gastroesophageal Reflux Disease

DAFTAR PUSTAKA

Tortora, GJ. The digestive systems. In: Principles of anatomy & physiology, 13th edition, 2012;24:967-

988.

Gartner, Laslie. Hiatt, James. Digestive system. In: Color textbook of histology, 3rd edition. Saunders. Guyton, Arthur C. John E. Hall. Textbook of medical physiology. 17th ed. 2006. Philadelphia: Elseiver. Hal. 524-532 Makmun Dadang. Penyakit Refluks Gastroesofageal. Editor: Sudoyo, Aru W, dkk. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jilid I. Jakarta: Interna Publishing. 2009. Hal. 480-487 Sjamsuhidajat R dan Jong W. D. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2004 Avunduk, Canan. et al. Gastroesophageal reflux disease. In: Manual of gastroenterology: Diagnosis and Therapy, 3rd edition. Massachusetts: Lippincott Williams & Wilkins. 2002 Mariana Y. Penyakit Refluks Gastroesofagus. Dalam : Efiaty AS, Nurbaiti I. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga-Hidung-Tenggorok Kepala Leher. Edisi kelima, Jakarta: Balai Penerbit FK UI, 2001. 252-5

 Nella Rosiyah (5): pemeriksaan penunjang apa yang sesuai dengan keluhan Nn. Zaskia? Eni Fathonah (3): Pemeriksaan GOLD STANDARD dan apa yang hendak ditemukan pada pemeriksaan tersebut. Dan apa yang menanda Legina (7): penatalaksanaan. Pengobatan dengan step up dan step down. Apa pengobatan untuk Zaskia? Pada pemeliharaan bagaimana dosisnya apa diturunkan atau dinaikkan?

Tambahan dr. Bambang

Penyakit paru yang menjadi FR dr GERD: PPOK. Alasannya: 2 mekanisme: (1) penderita PPOK bernafas dengan otot perut tekanan intraabdominal meninggi. Obesitas tekanan intra (2) kesulitan bernafas aerofagi (menelan udara) penumpukkan gas di lambung gas di lambung membawa asam lambung ke atas. NSAID kebanyakan tidak menyebabkan GERD tetapi ulkus di gaster. Melalui tromboksan, PGE2, dll. NSAID yg menghambat PGE2 mukosa lambung tidak terlindungi iritasi Kombinasi yang tidak dianjurkan (antasid + PPI). PPI aktif pada pH yang rendah. Antasid mengurangi efektifitas PPI.

 Metode diagnostik dr GERD: seringkali pem. Fis normal. Tapi dari hasil anamnesis [manifestasi klinis] (1) sering heartburn (2) tenggorokkan sakit secara kronis, suara serak, (3) cegukan, sendawa. Bila gejala spesifik, dapat dilakukan pengobatan empirik dlm wkt 2 minggu, bila ada pemulihan, maka benar GERD, tapi jika tidak maka dilakukan Pem. Penunjang. GOLD STANDARD (lesi dr esofagus) Dosis dibutuhkan lebih tinggi dari gejala lain. Step-up: biasanya pada penderita Hipertensi. Mulai rendah berjalan pelan-pelan ke atas. Step-down: mulai dari dosis tinggi pada penderita hipertiroid dan GERD disease. Setelah gejala mulai hilang mulai diturunkan.