UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat

: : : :

II. ANAMNESIS Jika alloanamnesis, tuliskan Identitas sumber informasi Nama : Umur : Alamat : Hubun an den an !asien Anamnesis dilakukan !ada tan al #esume anamnesis :

: : """""""".. !ukul :"""""..

III. PEME#I$SAAN TANDA %ITA& '%ITA& SI(N) Dilakukan !ada tan al : """"""""""""".. !ukul : """"".. Tekanan dara* : Su*u tubu* : +rekuensi den,ut nadi : +rekuensi nafas : I%. PEME#I$SAAN +ISI$ DIA(N-STI$ : I%. A. $EADAAN UMUM $esadaran Tin i badan .erat badan Status i/i : : : :

Skema manusia

(ambarkan !ada skema di atas 0ika ada kelainan lokal dan berikan keteran an se1uku!n,a I%... PEME#I$SAAN $EPA&A :

I%.2. PEME#I$SAAN &EHE# Ins!eksi :

Pal!asi

Pemeriksaan trakea

Pemeriksaan kelen0ar tiroid :

Pemeriksaan tekanan 3ena sentral :

I%.D. PEME#I$SAAN TH-#A$S Ins!eksi Perkusi : :

Pal!asi

Auskultasi

I%.E. PEME#I$SAAN A.D-MEN : Ins!eksi :

Auskultasi

Perkusi

Pal!asi

Pemeriksaan ren : Pemeriksaan n,eri ketok in0al :

Pemeriksaaan *e!ar

Pemeriksaan lien

Pemeriksaan asites

Pemeriksaan ekstremitas : &en an :

Tan an Tun kai

: :

$aki

%. #ESUME PEME#I$SAAN +ISI$ :

%I.

DA+TA# MASA&AH PASIEN '.E#DASA#$AN DATA ANAMNESIS DAN PEME#I$SAAN +ISI$)

%I.A. Masala* aktif :

%I. .. Masala* !asif :

%I. DIA(N-SIS DAN DIA(N-SIS .ANDIN(

%II. #EN2ANA A. TINDA$AN TE#API :

.. TINDA$AN DIA(N-STI$ 4PEME#I$SAAN PENUNJAN( :

Pern,ataan : .a*5a semua data ,an sa,a tulis dalam status u0ian ini adala* berdasarkan !emeriksaan ,an sa,a lakukan sendiri

""""""..,

67"..

Ma*asis5a, !embimbin

Dosen