STATUS PASIEN I.

IDENTITAS Pasien Nama Usia Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Tanggal Masuk Tanggal Keluar N$. %ekam Me&is Identitas Orang Tua Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Islam Islam : An. J : 5 tahun : : Perempuan : : : Islam : 0 maret !0" : 0# maret !0" : "5."'.'0 Ayah Tn. Tahun Laki + laki Ibu N*. Tahun Perempuan

(u)ungan &engan $rang tua: Anak kan&ung. Pasien merupakan anak ke " &ari ! )ersau&ara

II. ANA NESIS All$anamnesis &ilakukan pa&a tanggal 05 maret !0" &engan i)u pasien Keluhan Utama Keluhan Tambahan !i"ayat #enyakit sekarang$ Anak perempuan )erusia 5 tahun &engan keluhan pu,at pa&a )i)ir &an tangan se.ak ! hari SM%S. I)u pasien men*angkal a&an*a keluhan &emam/ )atuk/ pilek/ mual/ muntah/ gangguan )uang air )esar &an )uang air ke,il. Ti&ak &itemukan tan&a0tan&a per&arahan pa&a muk$sa seperti per&arahan &ari hi&ung/ per&arahan gusi/ ri1a*at muntah )er1arna hitam/ )uang air )esar )er1arna hitam seperti aspal. Ti&ak memiliki ri1a*at kehilangan &arah )erle)ihan. Ti&ak pernah mengk$nsumsi $)at0$)atan se)elumn*a. Ti&ak &ikeluhkan ge.ala mata )erkunang0kunang/ telinga )er&enging/ gangguan menelan/ ke.ang. I)u pasien mengeluhkan lemah &an a&an*a na-su makan *ang )erkurang pa&a pasien. Pa&a saat umur 5 )ulan 2tahun !0034 pasien &atang ke %S Pam)alah Batung &engan keluhan lemah/ ti&ak mau men*usu/ pergerakan ti&ak akti- seperti )iasan*a. I)u pasien .uga mengaku anakn*a terlihat lemas &an pu,at pa&a )i)ir pasien. Pasien sering &i )a1a ke mantri &an &$kter tetapi keluhan ti&ak mem)aik. Lalu $leh &$kter umum *ang mera1at &isarankan ke %S pam)alah )atung &an pasien &ira1at selama )e)erapa hari &an &ilakukan pemeriksaan &arah lengkap &an hasil &arah () pasien *aitu !/5 lalu pasien &i)eri $)at/ &an &i trans-usi. Setelah &i trans-usi kea&aan pasien mem)aik &an &iper)$lehkan untuk pulang. Ber&asarkan hasil la)$rat$rium pasien &i&iagn$sis Thalassemia. Pasien su&ah : Pu,at : lemas &an na-su makan )erkurang

&ilakukan trans-usi &arah se.ak )ulan 00000 !003 saat umur 5 )ulan sampai &engan )ulan Maret !0" . Trans-usi *ang su&ah pernah &ilakukan se)an*ak 6 " kali. (ingga saat ini pasien rutin k$ntr$l &arah .ika i)u pasien su&ah melihat )i)ir sang anak pu,at &an terlihat lemas. (ingga " tahun terakhir pasien rutin k$ntr$l &arah &an melakukan trans-usi setiap )ulan &i %SU7 Pam)alah Batung.

!i"ayat #enyakit dahulu %yang berhubungan dengan #enyakit sekarang&$

Pasien ti&ak memiliki ri1a*at pen*akit kr$nis/ seperti tu)erkul$sis &an )r$nkiektasis. Pasien .uga ti&ak a&a ri1a*at in-lamasi maupun keganasan 2massa tum$r &an penurunan )erat )a&an4. Pa&a pasien ti&ak a&a ri1a*at kehilangan &arah seperti trauma atau $perasi. !i"ayat Penyakit dalam keluarga Ti&ak a&a keluarga atau sau&ara *ang mengalami keluhan seperti *ang &ialami pasien. 7iagram Pe&igree

!I'A(AT KE)A I*AN DAN KE*A)I!AN Kehamilan Pasien merupakan anak ke &ari )ersau&ara &engan usia kehamilan 85 minggu

I)u mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan tiap )ulan ke )i&an. Selama kehamilan i)u mengaku &alam k$n&isi sehat/ ti&ak meng$nsumsi $)at0 $)atan selain 9itamin kehamilan/ ti&ak pernah minum minuman )eralk$h$l/ &an ti&ak mer$k$k. Men*angkal terkena paparan sinar r$ntgen.

Kelahiran

Pen$l$ng persalinan : )i&an :ara persalinan Trauma Kea&aan )a*i : sp$ntan/ per9aginam. : Ti&ak A&a : Berat )a&an lahir Pan.ang )a&an Lingkar kepala ; ; gram ,m

; i)u ti&ak tahu

Lahir langsung menangis/ kulit )a*i )er1arna merah/ gerakan akti-/ sian$sis &an ikterus ti&ak a&a Nilai AP<A% Kelainan )a1aan ; ti&ak tahu ; Ti&ak a&a

Kesan: ne$natus ,ukup )ulan/ sesuai masa kehamilan/ lahir sp$ntan/ langsung menangis. !I'A(AT I UNISASI =aksin B:< (epatitis B P$li$ 7PT?7T :ampak > > > 7asar > > > > > > > > Ulangan

Kesimpulan: Imunisasi &asar lengkap sesuai &engan umur. Imunisasi ulangan ti&ak &ilakukan karena i)u pasien ti&ak tahu. !I'A(AT PE!KE +AN,AN DAN PE!TU +U)AN ANAK Pertum)uhan gigi pertama : i)u pasien lupa

Perkem)angan Psik$m$t$r 0 0 0 0 0 0 Tengkurap 7u&uk Ber&iri Ber.alan Bi,ara Berhitung &an menulis : i)u pasien lupa : i)u pasien lupa : "! )ulan 2 : " tahun 2 : "! )ulan 2 : tahun 2 4 4 4 4

<angguan perkem)angan mental?em$si : ti&ak a&a

Kesimpulan : pertum)uhan &an perkem)angan anak sesuai umur !I'A(AT Usia %bulan& ./0 0/1 1/2 2/3 3/4. 4./40 AKANAN ASIPASI ASI ASI ASI ASI +uah- +iskuit 0?0 0?0 0?0 @ pisang?)iskuit +ubur Susu 0 0 0 Bu)ur susu Bu)ur susu Bu)ur susu Nasi Tim 0 0 0 0 0 Nasi tim

susu &ien,erkan ASI @ pisang?)iskuit susu &ien,erkan ASI @ pisang?)iskuit susu &ien,erkan

Usia lebih dari 4 tahun Jenis Makanan Nasi ? pengganti Sa*ur 7aging Telur Ikan Tahu Arekuensi &an Jumlah ' hr?minggu / !08B?hari C " ,ent$ng nasi Setiap hari/ C !B sehari/ C" mangk$k ke,il !08B?minggu/ C "B?hari/ C " p$t$ng !08B?hari/ C " )utir !08B?minggu/ C"B?hari/ C " p$t$ng Setiap hari/ C8B sehari C " p$t$ng

Tempe Susu

Setiap hari/ C8B sehari C " p$t$ng " gelas sehari

Kesan: Kualitas &an kuantitas makanan ,ukup

!I'A(AT PEN(AKIT (AN, PE!NA) DIDE!ITA Penyakit 7iare Dtitis %a&ang paru Tu)erkul$sis Ke.ang <in.al Jantung 7arah 7i-teri Asma Pen*akit kuning Batuk )erulang Usia Penyakit M$r)ili Par$titis 7emam )er&arah 7emam ti-$i& :a,ingan Alergi Pertusis =ari,ella Bi&uran Ke,elakaan Dperasi Lain0lain Usia

Anemia 25 )ulan4

!I'A(AT KE*UA!,A N$ Umur :$rak %epr$&uksi Jenis Kelamin 4. 0. 5. 1. 5 tahun Perempuan Thalasemia TK (i&up Lahir Mati A)$rtus Keterangan Kesehatan Pen&i&ikan

III.

PE E!IKSAAN 6ISIK 7ilakukan tanggal Kea&aan Umum Kesa&aran Tan&a =ital La.u na&i La.u pernapasan : 05 Maret !0" : Tampak sakit se&ang : :$mp$s mentis : : 50 B?menit/ isi ,ukup/ teratur/ kuat : ! B?menit/ teratur/ a)&$min$t$rakal

 Suhu

: 8#/5 0:/ aBilla

Data Antr7#7metri Saat Ini Berat Ba&an Tinggi Ba&an Lingkaran lengan atas gen&er perempuan Berat Ba&an I&eal 2 BB?TB 4: 8 kg Status <iEi BB TB : BB B "00F ; 8 B "00F TB 8 ; "00F 230F 0 ""0F4 Kesan : giEi n$rmal Berat Ba&an I&eal 2 BB?U4 : 5 kg BB U B "00F ; 8 B "00F 5 ; '5.5# F 2#0F 0 50F4 Kesan : giEi kurang Tinggi Ba&an I&eal 2TB?U4 : "5# ,m TB B "00F ; " 0 B "00F U "5# ; 53.' F Kesan : giEi kurang Kesimpulan : <iEi n$rmal Status ,eneralis Kepala : N$rm$,ephal. U)un0u)un )esar su&ah menutup/ n*eri tekan 204. %am)ut hitam/ &istri)usi merata/ ti&ak mu&ah &i,a)ut Mata Inspeksi : Ke&u&ukan )$la mata &an alis simetris : 8 /0 kg : " 0/0 ,m : !!.0 ,m

Ber&asarkan :7:0N:(S Growth Chart !000 anak usia !0!0 tahun menurut

Palpasi

: K$n.ungti9a pu,at @?@/ sklera ti&ak ikterik / k$rnea .ernih/ pupil )ulat is$k$r &engan &iameter G 8 mm/ lensa ti&ak keruh/ re-leks ,aha*a langsung @?@/ re-leks ,aha*a ti&ak langsung @?@.

Telinga

: 7aun telinga )entuk n$rmal/ simetris kanan &an kiri/ liang telinga lapang/ serumen tak terlihat/ sekret tak terlihat/ per&arahan tak terlihat/ gen&ang telinga sulit &inilai

(i&ung Mulut

: Bentuk n$rmal/ &e9iasi septum tak a&a/ muk$sa tak hiperemis/ sekret tak a&a : Ti&ak sian$sis/ muk$sa )i)ir pu,at/ li&ah tak k$t$r &an ti&ak trem$r/ gusi tak mem)esar &an tak hiperemis/ -aring tak hiperemis/ t$nsil T!0T! tenang

Leher Th$raks Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

: Tak tera)a pem)esaran K<B/ &e9iasi trakea tak a&a : N$rm$,hest/ tak a&a retraksi/ simetris saat statis &an &inamis/ tak a&a sikatrik/ tak a&a pele)aran 9ena : <erakan &in&ing &a&a simetris saat statis &an &inamis/ retraksi tak a&a : Tak tera)a massa/ -remitus 9$,al &an taktil kanan &an kiri sama : S$n$r seluruh lapang paru Auskultasi : Suara napas &asar 9esikuler/ tak a&a suara napas tam)ahan : Pulsasi iktus ,$r&is tak tampak : Iktus ,$r&is tera)a pa&a sela iga = linea mi&,la9i,ula kiri/ tak kuat angkat/ thrill ti&ak a&a : Batas .antung kiri Batas .antung atas : Sela iga = linea mi&,la9i,ula sinistra : Sela iga III linea parasternal sinistra Batas .antung kanan : Sela iga = linea sternalis &ekstra Auskultasi : Bun*i .antung I0II reguler/ ti&ak a&a murmur/ ti&ak a&a gall$p

A)&$men Inspeksi : &atar/ tak a&a )en.$lan/ tak a&a pele)aran pem)uluh &arah Auskultasi : Bising usus n$rmal

Palpasi

: Supel/ turg$r kulit )aik/ ti&ak a&a n*eri tekan/ hepar tera)a mem)esar ,m &i )a1ah ar,us ,$stae/ ,m &i)a1ah pr$,. B*p$i&eus permukaan rata/ tepi ta.am/ k$nsistensi ken*al/ tak a&a n*eri tekanH lien tera)a 2S,hu--ner II4/ gin.al: )all$ttement 204

Perkusi IBtremitas

: Timpani &i seluruh lapang a)&$men : Akral hangat/ ti&ak a&a e&ema/ ti&ak a&a sian$sis/ t$nus $t$t )aik/ kulit ti&ak tampak )er1arna gelap/ telapak tangan kanan &an kiri tampak pu,at/ telapak kaki kanan &an kiri tampak pu,at.

Tulang Belakang $ Ti&ak tampak sk$li$sis/ ki-$sis/ &an l$r&$sis. Pemeriksaan Neur7l7gis %e-leks Aisi$l$gis o %e-leks Biseps o %e-leks Triseps o %e-leks Patella o %e-leks A,hilles %e-leks Pat$l$gis o %e-leks ($--mann0Tr$mmer : 0?0 o %e-leks Ba)inski o %e-leks Dppenheim o %e-leks :ha&&$,k Tan&a %angsang Meningeal o Kaku Ku&uk o Bru&Einski I o Bru&Einski II o Kernig sign o Laseque sign I8. PE E!IKSAAN PENUNJAN, Pemeriksaan la)$rat$rium :0 : 0?0 : 0?0 : 0?0 : 0?0 : 0?0 : 0?0 : 0?0 : @?@ n$rmal : @?@ n$rmal : @?@ n$rmal : @?@ n$rmal

8. DIA,NOSIS KE!JA Anemia (em$litik et ,ausa Thalassemia

8I. DIA,NOSIS +ANDIN, Anemia (em$litik (ere&iter: <angguan mem)ran eritr$sit 2mem)ran$pati4 S-er$sit$sis Ilipt$sit$sis D9al$sit$sis <angguan meta)$lisme atau enEim eritr$sit 7e-isiensi <#P7 7e-isiensi pyruvat kinase <angguan pem)entukan hem$gl$)in Thalassemia (em$gl$)in$pati Struktural 8II. ANJU!AN PE E!IKSAAN

Pemeriksaan kimia &arah 2-eritin/TIB:4 A$t$ r$ntgen tulang kepala A$t$ r$ntgen tulang pipih &an pan.ang Skrining pa&a keluarga

8III. PENATA*AKSANAAN 4. N7n medikament7sa

Pasien &iharapkan men.aga kesehatann*a agar ti&ak sering sakit &an lelah. 0. edikament7sa Trans-usi JB 5. 7nit7ring La)$rat$rium hemat$l$gi 2()/ (t/ Leuk$sit/ Iritr$sit/ Tr$m)$sit4 se,ara rutin. Tan&a0tan&a 9ital 2T7/ Na&i/ Perna-asan/ Suhu4 I9. P!O,NOSIS Ku$ A& 9itam Ku$ A& -un,ti$nam Ku$ A& sanati$nam : )$nam : &u)ia a& )$nam : &u)ia a& malam

X. FOLLOW UP

.1 S

aret 0.41

.:

aret 0.41

.:

aret 0.41

Pasien perempuan usia 5 tahun/ BB "# kg/ &atang &engan keluhan pu,at pa&a )i)ir &an telapak tangan. %en,ana trans-usi &arah/ terakhir trans-usi pa&a tanggal Ae)ruari !0" . Tes La) 7L 2(B ; #/34

Pasien telah &ilakukan trans-usi &arah. Pasien Se&ang trans-usi la)u ke ". Ti&ak a&a &emam/ )atuk pilek/ gangguan )uang air )esar &an )uang air ke,il. Na-su makan n$rmal.

O KU$ tampak sakit ringan KS$,$mp$s mentis TT8$ N: 50 B?menit.

KU$ tampak sakit ringan KS$,$mp$smentis TT8$ N: 50 B?menit.

KU$ tampak sakit ringan. KS$,$mp$smentis TT8$ N: B?menit.

S: 8#.5 $:. %%: !5 B?menit. ata$ k$n.ungti9a pu,at/ sklera ti&ak ikterik ulut$ )i)ir pu,at/ muk$sa mulut kering. Th7ra;$ pergerakan &a&a simetris/ ti&ak a&a retraksi kiri :$r: Bun*i .antung I0II murni reguler/ ti&ak &itemukan murmur/ ti&ak &itemukan gall$p. Pulm$ : suara na-as 9esikuler/ ti&ak &itemukan rh$nkhi/ ti&ak &itemukan 1heeEing. Abd7men $ &atar supel/ )ising usus 2@4 n$rmal/ tera)a 204. Ekstremitas$ akral hangat/ ti&ak &itemukan a&an*a e&ema &i ke&ua ekstremitas superi$r &an ke&ua ekstremitas in-eri$r/ &ekstra &an sinistra/ ,apillar* re-ill G !L &an lien/ gin.al )all$temen

S: 8#.5 $:. %%: !5 B?menit. ata$ k$n.ungti9a pu,at/ sklera ti&ak ikterik ulut$ )i)ir pu,at/ muk$sa mulut kering. Th7ra;$ pergerakan &a&a simetris/ ti&ak a&a retraksi kiri :$r: Bun*i .antung I0II murni reguler/ ti&ak &itemukan murmur/ ti&ak &itemukan gall$p. Pulm$ : suara na-as 9esikuler/ ti&ak &itemukan rh$nkhi/ ti&ak &itemukan 1heeEing. Abd7men $ &atar/ supel/ )ising usus 2@4 n$rmal/ pem)esaran hati &an lien/ gin.al )all$temen204 Ekstremitas$ akral hangat/ ti&ak &itemukan a&an*a e&ema &i ke&ua ekstremitas superi$r &an ke&ua ekstremitas in-eri$r/ &ekstra

S: 8#.# $:. %%: B?menit. ata$ k$n.ungti9a ti&ak pu,at/ sklera ti&ak ikterik ulut$ )i)ir pu,at/ muk$sa mulut kering. Th7ra;$ pergerakan &a&a simetris/ ti&ak a&a retraksi iga/ 9$kal -remitus kanan ; kiri :$r: Bun*i .antung I0II murni reguler/ ti&ak &itemukan murmur/ ti&ak &itemukan gall$p. Pulm$ : suara na-as 9esikuler/ ti&ak &itemukan rh$nkhi/ ti&ak &itemukan 1heeEing.

iga/ 9$kal -remitus kanan ; iga/ 9$kal -remitus kanan ;

Abd7men $ &atar/ supel/ )ising usus 2@4 n$rmal/ tera)a pem)esaran hati 8 ,m &i )a1ah ar,us ,$sta/ tera)a pem)esaran lien 2S II4/ gin.al )all$temen 204.

pem)esaran hati tera)a

Ekstremitas$ akral hangat/ ti&ak &itemukan a&an*a e&ema

&an sinistra/ ,apillar* re-ill G &i ke&ua ekstremitas superi$r &an ke&ua ekstremitas in-eri$r/ !L &ekstra &an sinistra/ ,apillar*

re-ill G !L *A+$ (): A P Thalassemia pr$ trans-usi 0 7iet makan )iasa "800 kal$ri 0 Trans-usi P%: 800 ,, 2ke I4 Thalassemia 0 7iet makan )iasa II4 kal$ri Thalassemia p$st trans-usi :ek 7L p$st trans-usi 0 7iet makan )iasa 0 Trans-usi P%: 800,,

0 Trans-usi JB 800 ,, 2ke