Dasar Diagnosis Berdasarkan Klasifikasi Leukemia Terkait Dengan Mekanisme dan Manifestasi Klinis

4 September 2009 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKAN Leukemia adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi sel induk hematopoietik yang mengalami transformasi dan ganas, menyebabkan supresi dan penggantian elemen sumsum normal (Baldy, 2006) Leukemia dibagi men!adi 2 tipe umum" leukemia limfositik dan leukemia mielogenosa (#uyton and $all, 200%) Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario &" Ny. Kassian DL, 42 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan lemas, pucat, mudah capai, kadang panas, yang sudah dirasakan sejak 6 bulan terakhir. Akhir-akhir ini sering disertai perdarahan lewat hidung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pucat, gizi kesan kurang. !uhu aksiler 38,5 C, nadi 108 kali/menit, irama teratur, tekanan darah "24#$% mm&g, frekuensi nafas "% kali#menit. K n!ungti"a anemis, sklera tidak ikterik, papil lidah atr #i, tidak ditemukan pembengkakan gusi. 'erdapat lim#aden pati leher, pada pemeriksaan a(domen didapatkan hepat megali dan splen megali$ &asil pemeriksaan la(oratorium %b &,5 g/d') jumlah leuk sit ()$500/mm3) jumlah tr mb sit 6& * 103/mm3. Penderita dianjurkan dirujuk ke rumah sakit. B. RUMU!AN MA!ALAH & 2 + 'pakah penyakit yang diderita oleh pasien( )engapa pasien mengalami ge!ala*ge!ala klinis seperti dalam kasus( Bagaimanakah penatalaksanaan penyakit yang diderita pasien(

". TU#UAN PENULI!AN & 2 + )engetahui penyakit yang diderita oleh pasien )engetahui penyebab pasien mengalami ge!ala*ge!ala klinis seperti dalam kasus )engetahui penatalaksanaan penyakit yang diderita pasien

D. MAN$AAT PENULI!AN

)ahasis,a mampu men!elaskan konsep patogenesis dan patofisiologi penyakit hematologi

)ahasis,a mampu menentukan pemeriksaan penun!ang diagnosis penyakit hematologi )ahasis,a mampu menyusun data dari ge!ala, pemeriksaan fisik, prosedur klinis, dan pemeriksaan laboratorium untuk mengambil kesimpulan suatu diagnosis penyakit hematologi )ahasis,a mampu meran-ang mana!emen penyakit hematologi se-araa komprehensif

$. HIP%TE!I! .asien dalam kasus mengalami leukemia $al ini ditandai dengan adanya ge!ala trias leukemia yang berupa &) anemia/ 2) leukositosis/ dan +) trombositopenia BAB II TIN#AUAN PU!TAKA & A. Etiologi Leukemia

0alaupun penyebab dari leukemia tidak diketahui, predisposisi genetik maupun faktor* faktor lingkungan kelihatannya memainkan peranan (Baldy, 2006) 1iduga hal ini dapat disebabkan oleh interaksi se!umlah faktor, diantaranya &) 2eoplasia/ 2) 3nfeksi/ +) 4adiasi/ 4) 5eturunan/ 6) 7at kimia/ dan 6) .erubahan kromosom ($offbrand and .etit, &996) & B. Klasifikasi Leukemia

t" translokasi 8sel null" limfosit yang kekurangan sel B (immunoglobulin membrane) atau penanda sel 9 (pembentukan rosette*:) Badan auer" badan ber,arna merah yang terlihat dalam sitoplasma mieloblas yang khas pada leukemia mielogenosa akut ;<1&0" dahulu -'LLa (antigen LL' yang la=im)>kompleks glikoprotein membran permukaan yang !elas diba,a oleh %0? limfoblas leukemia sel bukan*9 (Baldy, 2006) 5lasifikasi besar adalah leukemia akut dan kronis Leukemia akut, dimana terdapat lebih 60? mieloblas atau limfoblas dalam sumsum tulang pada gambaran klinis, lebih lan!ut dibagi dalam leukemia mieloid (mieloblastik) akut (')L) dan leukemia limfoblastik akut ('LL)

Leukemia kronis men-akup dua tipe utama, leukemia granulositik (mieloid) kronis (<#L@<)L) dan leukemia limfositik kronis (<LL) 9ipe kronis lain termasuk leukemia sel berambut, leukemia prolimfositik, dan berbagai sindroma mielodisplastik, yang sebagian dianggap sebagai bentuk leukemia kronis dan lainnya sebagai Apre*leukemiaB ($offbrand and .etit, &996) Leukemia limfositik disebabkan oleh produksi sel limfoid yang bersifat kanker, biasanya dimulai di nodus limfe atau !aringan limfositik lain dan menyebar ke daerah tubuh lainnya Leukimia mielogenosa dimulai dengan produksi sel mielogenosa muda yang bersifat kanker di sumsum tulang dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh, sehingga leukosit diproduksi di banyak organ ekstramedular, terutama di nodus limfe, limpa, dan hati (#uyton and $all, 200%) &

". Pemeriksaan dan Diagnosis Leukemia $ematologi rutin dan $itung darah lengkap digunakan untuk mengetahui kadar $b*eritrosit, leukosit, dan trombosit 'pus darah tepi digunakan untuk mengetahui morfologi sel darah, berupa bentuk, ukuran, maupun ,arna sel*sel darah, yang dapat menun!ukkan kelainan hematologi 'spirasi dan biopsi sumsum tulang digunakan untuk mengetahui kondisi sumsum tulang, apakah terdapat kelainan atau tidak 5aryotipik digunakan untuk mengetahui keadaan kromosom dengan metode C3S$ (*luroses+ent ,n !itu &y(ridi-ation) ,mmunophenotyping mengidentifikasi !enis sel dan tingkat maturitasnya dengan antibodi yang spesifik terhadap antigen yang terdapat pada permukaan membran sel Sitokimia merupakan metode pe,arnaan tertentu sehingga hasilnya lebih spesifik daripada hanya menggunakan morfologi sel blas pada apus darah tepi atau sumsum tulang 'nalisis sitogenetik digunakan untuk mengetahui kelainan sitogenetik tertentu, yang pada leukemia dibagi men!adi 2" kelainan yang menyebabkan hilang atau bertambahnya materi kromosom dan kelainan yang menyebabkan perubahan yang seimbang tanpa menyebabkan hilang atau bertambahnya materi kromosom Biologi molekuler mengetahui kelainan genetik, dan digunakan untuk menggantikan analisis sitogenetik rutin apabila gagal

(Sudoyo et al, 200%) & D. Patogenesis dan Patofisiologi Leukemia

.opulasi sel leukemik 'LL dan banyak ')L mungkin diakibatkan proliferasi klonal dengan pembelahan berturut*turut dari sel blas tunggal yang abnormal Sel*sel ini gagal berdiferensiasi normal tetapi sanggup membelah lebih lan!ut .enimbunannya mengakibatkan pertukaran sel prekursor hemopoietik normal pada sumsum tulang, dan akhirnya mengakibatkan kegagalan sumsum tulang 5eadaan klinis pasien dapat

berkaitan dengan !umlah total sel leukemik abnormal di dalam tubuh #ambaran klinis dan mortalitas pada leukemia akut berasal terutama dari neutropenia, trombositopenia, dan anemia karena kegagalan sumsum tulang ($offbrand and .etit, &996) Blokade maturitas pada ')L menyebabkan terhentinya diferensiasi sel*sel mieloid pada sel muda ((last) dengan akibat ter!adi akumulasi (last di sumsum tulang 'kumulasi (last di dalam sumsum tulang akan mengakibatkan gangguan hematopoiesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang ((one marro. failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia (anemia, leukopenia, dan trombositopenia) Selain itu, infiltrasi sel*sel blast akan menyebabkan tanda@ge!ala yang berDariasi tergantung organ yang diinfiltrasi, misalnya kulit, tulang, gusi, dan menings (5urnianda, 200%) .ada umumnya ge!ala klinis 'LL menggambarkan kegagalan sumsum tulang atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia 'kumulasi sel*sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan kurangnya sel*sel normal di darah perifer dan ge!ala klinis dapat berhubungan dengan anemia, infeksi, dan perdarahan 1emam atau infeksi yang !elas dapat ditemukan pada separuh pasien 'LL, sedangkan ge!ala perdarahan pada sepertiga pasien yang baru didiagnosis 'LL (Cian=a, 200%) <#L@<)L adalah penyakit gangguan mieloproliferatif, yang ditandai oleh seri grabulosit tanpa gangguan diferensiasi, sehingga pada apusan darah tepi kita dapat dengan mudah melihat tingkatan diferensiasi seri granulosit, mulai dari promielosit (bahkan mieloblas), meta mielosit, mielosit, sampai granulosit .ada a,alnya, pasien sering mengeluh pembesaran limpa, atau keluhan lain yang tidak spesifik, seperti rasa -epat lelah, lemah badan, demam yang tidak terlalu tinggi, keringat malam, dan penurunan berat badan yang berlangsung lama Semua keluhan tersebut merupakan gambaran hipermetabolisme akibat proliferasi sel*sel leukemia 'nemia dan trombositopenia ter!adi pada tahap akhir penyakit (Cad!ari, 200%) <LL pada a,al diagnosis, kebanyakan pasien <LL tidak menun!ukkan ge!ala (asimptomatik) #e!ala yang paling sering ditemukan pada pasien adalah limfadenopati generalisata, penurunan berat badan, dan kelelahan #e!ala lain meliputi hilangnya nafsu makan dan penurunan kemampuan latihan@olahraga 1emam, keringat malam, dan infeksi !arang ter!adi pada a,alnya, tetapi semakin menyolok se!alan dengan penyakitnya 'kibat penuumpukan sel B neoplastik, pasien mengalami limfadenopati, splenomegali, dan hepatomegali 5egagalan sumsum tulang yang progresif pada <LL ditandai dengan memburuknya anemia dan atau trombositopenia (4otty, 200%) & E. Penatalaksanaan Leukemia

.engobatan utama untuk keganasan hematologi selama beberapa dekade adalah pembedahan, kemoterapi, dan terapi radiasi (Baldy, 2006) Saat ini, pengobatan yang lain tersedia terbatas tetapi penggunaannya meningkat, dengan kema!uan dalam u!i klinis, yang dikenal sebagai Biologi-al 5elompok obat ini adalah =at alami yang diambil dari sumber alami atau disintesis dalam laboratorium untuk menyerang target biologi tertentu

(Cinley, 2000) Biologi-al dianggap men!aga sel induk hematopoietik dan oleh karena itu kurang toksik dan bersifat kuratif (Baldy, 2006) Kemotera&i atau Tera&i %'at !itotoksik Ebat sitotoksik merusak kapasitas sel untuk reproduksi 9u!uan terapi sitotoksik mula*mula menginduksi remisi dan selan!utnya mengurangi populasi sel leukemik yang tersembunyi, dan memulihkan sumsum tulang dengan kombinasi siklik dua, tiga atau empat obat .emulihan ini tergantung pada pola pertumbuhan kembali (differential regro.th pattern) sel hemopoietik normal dan sel leukemik Trans&lantasi !umsum Tulang 9ransplantasi sumsum tulang dilakukan untuk memulihkan sistem hemopoietik pasien setelah penyinaran seluruh tubuh dan kemoterapi intensif diberikan dalam usaha membunuh semua leukemmik yang tinggal ($offbrand and .etit, &996) 9erapi 'LL dibagi men!adi"

3nduksi remisi

9erapi ini biasanya terdiri dari prednisone, Dinkristin, antrasiklin dan L*asparaginase

3ntensifikasi atau konsolidasi

Berbagai dosis mielosupresi dari obat yang berbeda diberikan tergantung proto-ol yang dipakai

.rofilaksis SS.

9erdiri dari kombinasi kemoterapi intratekal, radiasi -ranial, dan pemberian sistemik obat yang mempunyai bioaDailabilitas yang tinggi seperti metotreksat dosis tinggi dan sitarabin dosis tinggi

.emeliharaan !angka pan!ang

9erapi ini terdiri dari 6*merkaptopurin tiap hari dan metotreksat seminggu sekali selama 2 tahun (Cian=a, 200%) BAB III PEMBAHA!AN 'pakah penyakit yang diderita oleh pasien( Berdasarkan ge!ala*ge!ala klinis dan hasil pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium yang ada, pasien menderita leukemia 2amun !enis leukemia yang diderita belum dapat dipastikan lebih lan!ut, karena masih membutuhkan beberapa pemeriksaan

lain seperti morfologi sel darah melalui pemeriksaan apusan darah, aspirasi dan biopsi sumsum tulang, analisis sitogenetik, serta immunophenotyping Fntuk diagnosis sementara sebelum dilakukan pemeriksaan penun!ang seperti diatas, manifestasi klinis yang ada lebih meru!uk ke arah leukemia limfoblastik .erkembangan penyakit, yaitu dalam 6 bulan telah menimbulkan ge!ala hepatomegali dan splenomegali meru!uk ke arah leukemia akut Selain itu anemia dan trombositopenia pada leukemia kronis timbul pada stadium akhir penyakit .adahal, stadium akhir leukemia kronik di-apai setelah penyakit ber!alan selama bertahun*tahun Sementara, dalam kasus, anemia dan trombositopenia ter!adi dalam rentang ,aktu yang relatif singkat, hanya 6 bulan 5emudian tidak adanya pembengkakan gusi mungkin dapat men!adi salah satu petun!uk bah,a pasien tidak mengalami leukemia limfoblastik akut (')L) Gadi, kesimpulan yang didapatkan dari kasus, pasien mengalami leukemia limfoblastik akut ('LL) )engapa pasien mengalami ge!ala*ge!ala klinis seperti terdapat dalam kasus( Lemas( muda) lela)( demam *ang tidak terlalu tinggi +aksiler ,-(./"0( dan gi1i kesan kurang. 1isebabkan oleh hipermetabolisme yang ter!adi karena aktiDitas proliferasi sel*sel leukemia Semua -adangan energi tubuh dipergunakan oleh aktiDitas sel*sel leukemik yang ganas, sehingga semakin lama -adangan lemak dalam !aringan adiposa semakin berkurang, akibatnya gi=i pasien terkesan kurang, lemas, dan mudah lelah 5emungkinan lain penyebab penurunan status gi=i pasien adalah anemia dan gangguan oksigenasi !aringan .eningkatan aktiDitas seluler yang ter!adi mengakibatkan peningkatan suhu inti, akibatnya tubuh men!alankan mekanisme pengaturan suhu sehingga ter!adi demam 5emungkinan lain akibat ter!adinya demam adalah adanya infeksi 0alaupun sel*sel leukosit yang berperan dalam sistem imunitas meningkat, tetapi sel yang terbentuk tidak berdiferensiasi dengan sel imun !enis apapun, sehingga tidak fungsional dalam men!aga kekebalan tubuh Cenomena ini disebut dengan leukopenia fungsional Perdara)an le2at )idung dan trom'osito&enia +trom'osit 34 5 67,8mm, 9normal 6(.:, 5 67.8mm,;0. 'kibat dari ter!adinya penekanan hematopoiesis lainnya di sumsum tulang, maka produksi trombosit menurun .adahal, trombosit berperan penting dalam sistem hemostasis primer Gika trombosit berkurang, maka akan ter!adi perdarahan yang ,aktunya lebih pan!ang daripada !ika kondisi dan !umlah trombositnya normal 5apiler pada keadaan normal memang sering mengalami ruptur, tetapi hal ini dapat -epat diatasi oleh sistem hemostasis primer, yaitu trombosit Gika ter!adi trombositopenia maka salah satu ge!ala yang timbul adalah perdarahan hidung akibat pe-ahnya dinding kapiler Takikardi +67-58menit 9normal 37:6778menit;0( kon<ungti=a anemis( &a&il lida) atrofi( dan anemia +H' 4(. g8dl 9normal 6>:63 g8dl;0. Serupa dengan trombositopenia, anemia yang timbul ter!adi akibat penekanan hematopoietik oleh sel*sel leukemik pada sumsum tulang 'kibatnya timbul manifestasi klinis khas anemia seperti di atas 9akikardi timbul akibat ker!a keras !antung dalam memenuhi kebutuhan oksigen !aringan karena kuantitas hemoglobin ($b) yang rendah dengan mekanisme memper-epat !alannya aliran darah 5uantitas $b yang rendah mengakibatkan +entral pallor eritrosit

ber,arna pu-at $al inilah yang kemudian direpresentasikan oleh berbagai !aringan tubuh, misalnya kon!ungtiDa, bantalan kuku, telapak tangan, serta membran mukosa mulut 'trofi papil lidah mungkin sa!a ter!adi akibat -edera sel papila akibat kekurangan oksigen yang ter!adi akibat anemia yang diderita oleh pasien Limfadeno&ati le)er $iperplasia ter!adi akibat ker!a limfonodus yang berlebihan dalam memproduksi limfosit Sehingga sel*sel limfonodus yang berlebihan menyebabkan timbulnya rasa sakit (pathy) He&atomegali. 9er!adi dapat disebabkan karena tiga hal terkait" &) infeksi/ 2) akibat anemia hemolitik/ atau +) akibat infiltrasi 2amun, dalam kasus ini, kaitan yang paling mungkin adalah hepatomegali ter!adi akibat infiltrasi sel*sel leukemik ke dalam !aringan hepar !&lenomegali Splenomegali yang ter!adi dapat disebabkan karena tiga hal terkait" &) infiltrasi/ 2) infeksi/ atau +) sumbatan@gangguan aliran darah 2amun, dalam kasus ini, kemungkinan yang paling besar splenomegali ter!adi akibat infiltrasi sel*sel leukemia ke dalam limpa@splen Bagaimanakah penatalaksanaan pasien dalam kasus( Berdasarkan kesimpulan, pasien dalam kasus menderita leukemia limfositik akut ('LL) Sehingga penatalaksanaan pasien dalam kasus lebih difokuskan pada terapi untuk 'LL 9erapi 'LL itu sendiri meliputi induksi remisi, intensifikasi atau konsolidasi, profilaksis SS., dan pemeliharaan !angka pan!ang BAB I? PENUTUP A. KE!IMPULAN Berdasarkan hasil pemeriksaan yang didapatkan sementara dan manifestasi klinis yang ada, pasien dalam kasus mengalami leukemia limfoblastik akut ('LL) B. !ARAN & 2 Sebaiknya pasien men!alani pemeriksaan lan!utan untuk menentukan !enis leukemia yang diderita, agar ren-ana penatalaksanaan dapat ditentukan sesegera mungkin .emeriksaan lan!utan minimal yang dilaksanakan sebaiknya pemeriksaan morfologi sel darah dan aspirasi sumsum tulang DA$TAR PU!TAKA

Baldy, <atherine ) #angguan Sel 1arah .utih dalam .ri-e, SylDia ' 0ilson, Lorraine ) 2006 Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi / Gakarta" :#< Cad!ari, $eri Leukemia #ranulositik 5ronis dalam Sudoyo, 'ru 0 Setiyohadi, Bambang 'l,i, 3drus Simadibrata 5, )ar-ellus Setiati, Siti 200% 0uku Ajar ,lmu Penyakit Dalam Gakarta" .usat .enerbitan 1epartemen 3lmu .enyakit 1alam C5F3 Cian=a, .an!i 3rani Leukemia Limfoblastik 'kut. >>>>>>>>>>>>> #reer G. et al, '-ute myelogenous leukemia 3n Lee 4# et al, editors" 1intro(e2s +lini+al hematology, ed &0, Baltimore, &999, 0illiams H 0ilkins #uyton, 'rthur < $all, Gohn : 200% 0uku Ajar *isiologi Kedokteran 3disi "" Gakarta" :#< $offbrand, ' I .etit, G : &996 Kapita !elekta &aematologi Gakarta" :#< 5urnianda, Gohan Leukemia )ieloblastik 'kut dalam Sudoyo, 'ru 0 Setiyohadi, Bambang 'l,i, 3drus Simadibrata 5, )ar-ellus Setiati, Siti et al 200% 0uku Ajar ,lmu Penyakit Dalam Gakarta" .usat .enerbitan 1epartemen 3lmu .enyakit 1alam C5F3 4otty, Linda 0 ' Leukemia Limfositik 5ronis. >>>>>>>>>>>>>*