Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status Pernikahan Tgl. Masuk Tgl.

Keluar

: Nn. Y : Perempuan : 15 tahun : Sindang Kasih : Pelajar : Islam : Belum Menikah : 16 April 2013 : 24 April 2013

KELUHAN UTAMA
Bengkak seluruh tubuh yang semakin memberat sejak 3 minggu SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan utama bengkak seluruh tubuh sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan bengkak ini dirasakan pasien semakin hari semakin memberat. Pasien mengatakan bengkak pada kelopak matanya kemudian tubuh dan tungkainya. Bengkak pada kelopak mata sering dirasakan pasien terutama ketika pagi hari sehabis bangun tidur.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (cont.)

Keluhan bengkak juga disertai dengan nyeri ulu hati dan muntah berisi makanan dengan frekuensi > 5x/hari. Selain itu, pasien juga mengeluh buang air kecil yang tidak lancar tanpa disertai rasa nyeri, intensitas jarang 1-2 x/hari, jumlah yang sedikit, dan berwarna kuning keruh. Buang air besar pasien tidak ada keluhan. Pasien juga mengalami demam yang tinggi sepanjang hari sejak 1 hari yang lalu, tidak disertai mengigil ataupun keringat malam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat pengobatan paru tidak ada Riwayat sakit jantung tidak ada Riwayat sakit kuning tidak ada Riwayat kencing manis tidak ada Riwayat alergi tidak ada

RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami hal yang sama seperti dirinya.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN KEBIASAAN

Anak ke 3 dari 4 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Pasien siswi SMA dan mengikuti kegiatan ekstrakulikuler Paskibra.

STATUS PRESENT
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan Status gizi (IMT) BBI : Tampak sakit sedang : Composmentis : 130/90 mmHg : 116 x/menit (reguler, isi penuh) : 24 x/menit (cepat) : 36,9 C (axila) : 43 kg : 153 cm : 18,3 kg/m2 : kurang : 47,7 kg

STATUS GENERALISATA
Kepala
Bentuk Rambut Mata : Normal, simetris : Hitam, tidak mudah dirontok : Konjungtiva anemis +/+, sclera icteric -/-, reflex cahaya ( + ), pupil isokor ka = ki edema palpebra +/+ : Bentuk normal, simetris : Bentuk normal, septum ditengah, tidak deviasi, tidak ada secret : Bentuk normal, lidah tidak kotor, tidak hiperemis

Telinga Hidung Mulut

 Leher
o o o o Kelenjar getah bening tidak teraba Trachea berada di tengah Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid JVP tidak meningkat (5-2 cm H2O)

Thorax
Paru- paru Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

: Bentuk dada simetris kanan dan kiri Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri : Fremitus taktil dan vocal simetris kanan dan kiri Tidak ada krepitasi : Suara sonor pada kedua lapang paru : Suara vesikuler dan bronchial normal Ronkhi -/-, wheezing -/-

 Jantung
Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra : ICS 3 linea parasternalis sinistra : ICS 4 linea sternalis dextra : ICS 5 linea midclavicula sinistra : ICS 3 linea midclavicula sinistra : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur ( - ), gallop ( - )

Perkusi Batas atas Batas kanan Batas kiri Pinggang jantung

Auskultasi

 Abdomen
Inspeksi

Auskultasi Perkusi
Palpasi

: Bentuk abdomen cembung tegang (membuncit) simetris : Bising usus ( + ) normal : Terdengar suara redup mendominasi lapang abdomen Shifting dullness ( + ) : Hepar sulit dinilai Lien sulit dinilai Ginjal sulit dinilai Vesica urinaria sulit dinilai Undulasi ( + ) Nyeri tekan ( - )

 Ektremitas
Superior : Akral hangat Udema -/CTR < 2 : Akral hangat Pitting udema pretibial +/+ CTR < 2

Inferior

Genitalia

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap tanggal 16 April 2013

Result Flags Unit Normal Limits

WBC
LYM
MON

70,3
1,5
0,9

103/l
103/l
103/l

4,0 10,0
1,0 5,0
0,1 1,0

GRA
LYM % MON % GRA % RBC

17,9
7,2 4,6 88,2 4,47

H
L

103/l
% %

2,0 8,0
25,0 50,0 2,0 10,0 50,0 -80,0 4,0 - 6,20

% 106/l

HGB HCT
MCV MCH MCHC RDW

8,9 27,8
62,2 19,9 32,0 17,7

I I
I L

g/dL %
m3 Pq g/dL

11,0 17,0 35,0 55,0

90,0 100,0 26,0 34,0 31,0 35,5 10,0 16,0

PLT
MPV PCT PDW

496
0,9 0,441 16,9

103/l
m3 % %

150 400
7,0 11,0 0,200 0,500 10,0 18,0

GDS

92 mg/dL

Kimia Klinik tanggal 17 April 2013

Pemeriksaan Hasil
89,2 0,91 10,73

Metode
Urease UV Liqui Jaffe Corrpt STA UA plus

Nilai Normal
10-50 0,6-1,38 3,34-7,0

Satuan
mg/dl mg/dl mg/dl

Fungsi Ginjal

Ureum Kreatinin Uric acid

Pemeriksaan Protein total

Hasil 4,08 1,43 2,65 24 24

Metode Biuret BCG Alb Plus

Nilai Normal 7,0-9,0 3,5-5,0 1,5-3,0

Satuan gr/dl gr/dl gr/dl U/I U/I

Fungsi Hati

Albumin Globulin SGOT SGPT

IFCC2 IFCC2

0-38,0 0-41

Pemeriksaan

Hasil 464 74 359 266

Metode CHOD PAP

Nilai Normal (-220/ResikoTinggi) 45-65/35-55 <100

Satuan mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Lipid Profile

Cholesterol total HDL Cholesterol LDL Cholesterol Trigliserida

GPO - PAP

(-150/ResikoTinggi)

Pemeriksaan Urin Lengkap tanggal 17 April 2013

Pemeriksaan Warna pH Berat Jenis Nitrit Hasil Kuning 5 1.000 Negative (+) 4 Negative Negative Negative Negative Metode Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Nilai Normal Kuning Jernih 5,0-8,0 1.005-1.080 Negative Negative Satuan -

Urin Rutin

Protein Glukosa Keton Bilirubin Urobilinogen

Pemeriksaan Leukosit

Hasil (+) 2-3 (+) 1-3 (+) 3-5 Negative

Metode

Nilai Normal -

Satuan /LPB /LPB /LPB /LPB

Sedimen

Eritrosit Epitel Kristal

Silinder

Sil Granula (+) 2-4

/LPB

Pemeriksaan Urin Lengkap tanggal 22 April 2013

Pemeriksaan Warna pH Berat Jenis Nitrit Hasil Kuning 5 1.000 Negative (+) 2 Negative Negative Negative Negative Metode Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Carik Celup Nilai Normal Kuning Jernih 5,0-8,0 1.005-1.080 Negative Negative Satuan -

Urin Rutin

Protein Glukosa Keton Bilirubin Urobilinogen

Pemeriksaan Leukosit

Hasil (+) 0-1 (+) 1-2 Negative Negative Negative

Metode

Nilai Normal -

Satuan /LPB /LPB /LPB /LPB /LPB

Sedimen

Eritrosit Epitel Kristal Silinder

Edema anasarka, edema palpebra, nyeri ulu hati, mual, muntah > 5 x/hari, BAK tidak lancar warna kuning keruh, dan demam tanpa menggigil atau keringat malam. konjungtiva anemis, asites, shifting dullness, undulasi, piting udema pretibial. leukositosis, granulositosis, anemia, trombositosis, uremia, asam urat meningkat, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hypercholesterolemia, proteinuria masif.

 DAFTAR MASALAH

Sindroma Nefrotik Anemia

PENGKAJIAN
1. Sindrom Nefrotik Atas dasar: edema anasarka, edema palpebra, BAK keruh, proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, leukositosis. (Prodjosudjadi, W. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi V)

Assasement : Sindrom nefrotik Planning :

Diagnosis :
USG renal Foto thoraks EKG ANA test Anti DS DNA

 Terapi :
Non farmakologis :
Restriksi cairan Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang Kebutuhan kalori basal 1.192 kkal/hari protein 1 g/kgBB/hari diet rendah garam

Farmakologis :
Infus RL 5 gtt/menit Furosemide 3 x 40 mg i.v Sprinolakton 1 x 100 mg tab Ranitidine 2 x 1 amp i.v Cefotaxim 1 x 2gr i.v Simvastatin 1 x 10 gr tab Metoclorpramid 2 x 1 gr i.v Metilprednisolon 3 x 16 mg tab Captopril 1 x 12,5 mg KSR

PENGKAJIAN
2. Anemia Atas dasar: konjungtiva anemis, Hb, MCV, MCH, dan hematokrit rendah, dan trombositosis. Assasement : Anemia mikrositik hipokrom ec def Fe Planning :
Diagnosis
Fe serum ADT TIBC Feritin serum

Tarapi:
Vit C

 Ad vitam Ad sanactionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Tanggal 17 April 2013

S: Bengkak seluruh tubuh yang semakin memberat, edema palpebral, BAK keruh, BAB hitam dengan lendir kuning, batuk kering, muntah air > 5x/hari, mual (+) O: T : 130/90 mmHg P : 116 x/menit R : 24 x/menit S : 36,9 oC A: Sindroma Nefrotik P: Cek : Urin lengkap Fungsi hati Fungsi ginjal Lipid profile Terapi : o o Infus RL 10 gtt/menit Furosemide 3 x 40 mg

o
o o o o o

Sprinolakton 1 x 100 mg
Ranitidine 2 x 1 amp i.v Cefotaxim1 x 2gr i.v Simvastatin 1 x 10 gr

Tanggal 18 April 2013

S: Bengkak seluruh tubuh, edema palpebral, BAK keruh, batuk kering, muntah air > 3x/hari, mual (+) O: T : 130/90 mmHg P : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36,7 oC A: Sindroma Nefrotik P: Terapi lanjutan

Tanggal 19 April 2013

S: Bengkak seluruh tubuh, edema O: T : 130/80 mmHg P : 82 x/menit A: Sindroma Nefrotik P: Terapi lanjutan

palpebral, BAK keruh,

muntah ( - ), mual ( - ), konstipasi ( + )

R : 22 x/menit
S : 36,5 oC

Tanggal 20 April 2013

S: Bengkak seluruh tubuh O: T : 120/70 mmHg A: Sindroma Nefrotik P: Terapi lanjutan

yang berkurang, edema P : 90 x/menit palpebral yang berkurang, BAK lancar, mual ( - ), muntah ( - ), demam (+) naik turun R : 20 x/menit S : 38 oC

Tanggal 21 April 2013

S: Bengkak seluruh tubuh yang berkurang, edema palpebral yang berkurang, edema selangkangan, BAK lancar, mual ( +), muntah ( - ), demam (+) naik turun O: T : 120/80 mmHg P : 92 x/menit R : 20 x/menit S : 37,6 oC A: Sindroma Nefrotik P: Terapi lanjutan

Tanggal 22 April 2013

S: Bengkak seluruh tubuh O: T : 120/70 mmHg A: Sindroma Nefrotik P: Terapi lanjutan

yang berkurang, edema P : 104 x/menit palpebral yang berkurang, edema R : 24 x/menit S : 36,5 oC

selangkangan, BAK
lancar, mual ( - ), muntah ( - ), demam (+) naik turun, lemas

Tanggal 23 April 2013

S: Bengkak seluruh O: T : 120/80 mmHg A: Sindroma Nefrotik P: Terapi lanjutan

tubuh yang berkurang, P : 90 x/menit edema palpebral yang berkurang, edema selangkangan, BAK lancar, mual ( - ), muntah ( - ), demam (+) naik turun, lemas R : 22 x/menit S : 36,4 oC

 Farmakologi dan Terapi. Departemen Farmakologi dan terapeutik FK UI. Edisi V. Jakarta:Balai penerbit FKUI. 2009. Sherwood, L. Sistem Pencernaan, dalam Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2, editor Santoso, I. B. EGC, 2001. P.563-570, Jakarta. Haznam, M.W. Ginjal/Hipertensi dalam Diagnostik dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam Edisi 3, editor Haznam, M.W. Panduan Pelayanan Medik. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Edisi 3, editor Aziz, A.R. Interna Publishing. 2009. Prodjosudjadi, W. Sindroma Nefrotik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V, editor Setiohadi, B. Interna Publishing, 2009, P.999-1003, Jakarta.