OSLER

G1P0A0 HAMIL 35-36 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE LATEN DENGAN EKLAMPSI + PARTIAL HELLP SYNDROME

Disusun oleh : CHARLA GUTRI F,S.Ked 0918011107

Pembimbing : dr. TAUFIQURRAHMAN RAHIM, Sp.OG(K)

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD Dr.Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG DESEMBER 2013

STATUS OBSTETRI KEPANITRAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

Nama mahasiswa NIM

: Charla Gutri Farmitalia : 0918011107

I. IDENTITAS PASIEN Nomor Register MRS Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat Nama suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat : 341161 : 24-11-2013 / 23.00 WIB : Ny. RN : 18 tahun : SMP : Ibu rumah tangga : Islam : Lampung : Desa Penumanagan baru : Tn. AF : 19 tahun : SMP : Petani : Islam : Lampung : Desa Penumangan Baru

II. ANAMNESA Diambil Dari Tanggal/Pukul 1. Keluhan a. Utama b. Tambahan : Autoanamnesa : 28 September 2013 / 09.00 WIB

: ingin melahirkan dengan Kejang : sakit kepala,nyeri perut dan pandangan kabur

2. Riwayat Pasien Sekarang: Pasien G1P0A0 rujukan dari RS Menggala datang dengan keluhan kejang saat dirumah sebanyak 4 x selama 10 menit, nyeri perut, sakit kepala disertai pandangan kabur dan bengkak pada kedua kaki,keluhan dirasakan 3 jam SMRS. Selama hamil pasien rutin memeriksakan kehamilan di bidan, dan pasien memiliki tekanan darah yang tinggi sejak kehamilan 28 minggu rata-rata tekanan darah berkisar 150/100 mmHg. Saat dibawa ke RSAM pasien merasa mulesmules yang menjalar ke pinggang,Lendir darah (-),keluar air-air(-).

3. Riwayat Haid Haid pertama umur Siklus Lamanya Banyaknya HPHT Taksiran Persalinan 4. Riwayat Perkawinan Perkawinan ke 5. Riwayat Obstetri No 1 2 3 Tgl/Bln/Th Persalinan Hamil ini Jenis kelamin Berat Badan Usia Anak Jenis Persalinan Penolong Keterangan : 12 tahun : 29 hari : 6 7 hari : 3 x ganti pembalut : 1-3-2013 : 8-12-2013

:1

Selama

: 1 tahun

6. Riwayat Penyakit a. Penyakit Dahulu b. Penyakit dalam keluarga 7. Riwayat Operasi Tidak ada 8. Riwayat Keluarga Berencana/ Kontrasepsi : pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi 9. Riwayat Antenatal a. selama kehamilan diperiksa di dan oleh b. Keluhan dan Kelainan c. imunisasi 10. Hal-hal lain ::-

: bidan : darah tinggi : lengkap

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Keadaan Gizi Tinggi Badan Berat Badan Kulit Muka Mata Hidung Leher Jantung : tampak sakit sedang : compos mentis : 170/110 mmHg : 122 x/menit : 25 x/menit : 36,4 C : baik : 157 cm : 58 kg : sawo matang : simetris, edem (-) : anemis (-), ikterik (-) : deviasi septum (-), secret (-) : tidak ada pembesaran : I = ictus cordis tidak tampak P = ictus cordis tidak teraba P = pekak pada ICS IV parasternalis dextra, pekak pada ICS IV midklavikula sinistra A = Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-) :

Abdmen -

Inspeksi : tampak cembung, striae terlihat pada umbilicus hingga simphysis, tidak tampak luka bekas operasi : kifosis (-), lordosis (-), scoliosis (-) : tidak ada benjolan, tidak ada luka : edema pretibia (+), sianosis (-) : patella (+) : normal : cembung : tidak teraba hepatomegali : tidak teraba splenomegali : tidak teraba ballotement : full blast (-) : tidak ada pembesaran : normocephal : simetris, serumen (-) : tampak darah(+)karies (-), sianosis (-) : simetris : I = simetris P = fremitus taktil vocal (+/+) P = sonor (+/+) A = vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Punggung Rektum/Anus Ekstremitas Reflex Sensibilitas Abdomen Hati Limfa Ginjal Kandung kemih Kel. Limfe Kepala Telinga Mulut/ gigi Dada Paru

2. pemeriksaan obstetri a. pemeriksaan umum Inspeksi : tampak cembung, striae terlihat pada umbilicus hingga simphysis, tidak tampak luka bekas operasi Palpasi : - Palpasi : Leopold 1 : TFU 3 jari di bawah proc. Xhypoideus, teraba satu bagian bulat kenyal di fundus,tidak melenting (bokong) Leopold 2 : Letak memanjang,pada perut kanan teraba bagian kecil-kecil janin, pada perut kanan teraba bagian kecil kecil janin Leopold 3 : teraba bagian janin yang keras, bundar ,melinting dan tidak dapat digerakkan Leopold 4 :Divergen, penurunan 4/5 TFU : 3 jari di bawah proc. Xhypoideus (30 cm) HIS : 2x/10/25 TBJ : 2945 gr DJJ :142 kali/ menit, reguler b. pemeriksaan dalam Vaginal Toucher - Portio - Pendataran - Pembukaan servik - Ketuban - Bagian terendah - Penurunan - Penunjuk

: lunak, medial : 75 % : 2 cm : positif : kepala : 4/5 : ubun-ubun kecil kiri depan

Inspekulo - Portio : livid - OUE : terbuka - Fluksus : positif - Flour : positif - Erosi/polip/laserasi : tidak ada c. pemeriksaan panggul Arkus Pubis Spina ischiadika Promontorium Conjugata diagonalis Conjugata vera Ujung sacrum Kesan panggul : > 900 : tidak teraba : tidak teraba : > 13 cm : > 11,5 cm : tidak teraba : Luas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. HB : 13,8 gr/dl b. Proteinuria :+ c. Pemeriksaan Lab lainnya - Leukosit : 11.400 - Hitung Jenis : 0/1/0/84/13/2 - Trombosit : 100.000 - Masa perdarahan: 4 - Masa Pembekuan: 13 - SGOT/SGPT : 212/102 - Creatinin : 1,2 mg/dl -Ureum :21 mg/dl - GDS : 103 -LDH : 1422 - Natrium : 137 - Kalium : 3,9

2. pemeriksaan lain a. USG V. RESUME Keluhan Utama Keluhan Tambahan

:-

: Mau melahirkan dengan darah tinggi :-

Riwayat Pasien Sekarang: Pasien G1P0A0 rujukan dari RS Menggala datang dengan keluhan kejang saat dirumah sebanyak 4 x selama 10 menit, nyeri perut, sakit kepala disertai pandangan kabur dan bengkak pada kedua kaki. Selama hamil pasien rutin memeriksakan kehamilan di bidan, dan pasien memiliki tekanan darah yang tinggi sejak kehamilan 28 minggu rata-rata tekanan darah berkisar 150/100 mmHg. Saat dibawa ke RSAM pasien merasa mulesmules yang menjalar ke pinggang,Lendir darah (-),keluar air-air(-). Status present Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu

: tampak sakit sedang : compos mentis : 170/110 mmHg : 122 x/menit : 25 x/menit : 36,4 C

Status obstetri a. pemeriksaan umum Inspeksi: tampak cembung, striae terlihat pada umbilicus hingga simphysis, tidak tampak luka bekas operasi

Palpasi : Leopold 1 : TFU 3 jari di bawah proc. Xhypoideus, teraba satu bagian bulat kenyal di fundus,tidak melenting (bokong) Leopold 2 : Letak memanjang,pada perut kanan teraba bagian kecil-kecil janin, pada perut kanan teraba bagian kecil kecil janin Leopold 3 : teraba bagian janin yang keras, bundar ,melinting dan tidak dapat digerakkan Leopold 4 :Divergen, penurunan 4/5 TFU : 3 jari di bawah proc. Xhypoideus (30 cm) HIS : 2x/10/25 TBJ : 2945 gr DJJ :142 kali/ menit, reguler

b. pemeriksaan dalam Vaginal Toucher - Portio - Pendataran - Pembukaan servik - Ketuban - Bagian terendah - Penurunan - Penunjuk

: lunak, medial : 75 % : 2 cm : positif : kepala : 4/5 : ubun-ubun kecil kiri depan

Inspekulo - Portio : livid - OUE : terbuka - Fluksus : positif - Flour : positif - Erosi/polip/laserasi : tidak ada

VI. DIAGNOSIS G1P0A0 hamil 35-36 minggu inpartu kala I fase laten dengan Eklampsi+ Partial Hellp syndrom

VI. PENATALAKSANAAN Inform consent Stabilisasi 6 jam 02 5L/m Ibu miring kiri Posisi Fowler Observasi TVI, DJJ, His Cek Lab (DR,KD,Urine) Cateter menetap

IVFD RL XXgtt Inj. MgSO4 sesuai protokol Nifedipine 3 x 10 mg Dexametason 2x10 mg R/ terminasi perabdominan

VII. Resume Persalinan 25/11/2013 11.10 WIB 11.15 WIB 11.20 WIB G1P0A0 hamil 35-36 minggu inpartu kala I fase laten dengan Eklamsi+ Partial Hellp syndrom Dilakukan partus perabdominan Lahir neonatus hidup, BB2300gr, PB 47 cm,AS 5/7 PT AGA Plasenta lahir lengkap BP 4500,PTP 45 cm

FOLLOW UP Tanggal/bulan/tahun Selasa ,26 November 2013 Keterangan S/ nyeri bekas jahitan Bak(+),BAB(-), keluar darah seperti menstruasi,ASI (-)keluhan lain (-) O/ T :36,7 HR:89 x/m TD:140/90 mmHg RR:20 x/m D/post SSTP a.i Eklampsi+HELLP Syndrome hari perawatan ke-1 S/ nyeri bekas jahitan Bak(+),BAB(-), keluar darah seperti menstruasi,ASI (+), miring kanan& kiri,keluhan lain (-) O/ T :36,4 HR:80 x/m TD:120/90 mmHg RR:20 x/m D/post SSTP a.i Eklampsi+HELLP Syndrome hari perawatan ke-2 S/ nyeri bekas jahitan Bak(+),BAB(-), keluar darah seperti menstruasi,ASI (+) miring kanan& kiri,duduk,keluhan lain (-) O/ T :36,7 HR:80 x/m TD:120/90 mmHg RR:20 x/m D/post SSTP a.i Eklampsi+HELLP Syndrome hari perawatan ke-3

Rabu, 27 November 2013

Kamis, 28 November 2013