BAB I STATUS NEUROLOGIS

Pemeriksa Tgl. Pemeriksaan

: Rinavi Adrin S.Ked : 24 Desember 2013

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan Status Suku bangsa Tanggal Masuk Dirawat yang ke : Tn. N : 20 tahun : Sukaraja VI, Pesawaran : Islam : Tukang Parkir : Belum Menikah : Jawa : 23 Desember 2013 : I (Satu)

II. RIWAYAT PENYAKIT Anamnesa ( alloanamnesa ) Keluhan utama Keluhan tambahan : : penurunan kesadaran demam

Riwayat perjalanan penyakit Pasien rujukan RS DKT datang dengan keluhan penurunan kesadaran dialami penderita sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas badan dialami penderita sejak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit, tinggi pada perabaan, panas terus menerus, turun dengan obat penurun panas namun tidak sampai normal lalu naik kembali, sebelumnya pernah mengalami panas namun tidak terlalu tinggi. Muntah tidak ada. Riwayat sakit kepala dialami penderita sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, sakit pada bagian depan menjalar sampai ke tengkuk hingga terasa tegang, seperti ditusuk tusuk, hilang timbul, sedikit membaik dengan istirahat dan minum obat dari puskesmas. Dalam 3 minggu terakhir penderita mengeluhkan hal yang sama namun lebih berat sampai penderita berteriak kesakitan dan ingin muntah, muntah tidak ada. Penglihatan kabur atau ganda tidak ada. Tidak ada kebiasaan minum alkohol. Tidak ada kebiasaan minum atau suntik obat obatan. Keluarga pasien mengatakan pasien merokok. BAB : lancar, tidak mencret, tidak ada darah. BAK : terpasang kateter

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penurunan berat badan dialami penderita. Riwayat batuk lama dialami penderita namun penderita tidak berobat (Nenek penderita menderita batuk lama dan berobat 6 bulan), diare lebih dari 1 bulan disangkal, berkeringat malam keluarga tidak tahu, pengobatan selama 6 bulan disangkal, penyakit jantung, liver, ginjal, kencing manis, tekanan darah tinggi disangkal oleh keluarga penderita. Riwayat alergi obat tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Hanya penderita yang sakit seperti ini. Penyakit jantung, liver, ginjal, kencing manis, tekanan darah tinggi pada keluarga disangkal oleh keluarga penderita. Riwayat TB dalam keluarga (+) yaitu nenek pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai tukang parkir di Pesawaran dan merupakan anak dari orang tua yang bekerja sebagai buruh bangunan dan ibu rumah tangga.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran GCS : Tampak sakit berat : stupor : E2 V1 M3 = 6

Vital sign Tekanan darah Nadi RR Suhu Gizi : 140/80 mmHg : 92 x/menit : 24 x/menit : 38,6 C : kurang

Status Generalis Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Pembesaran KGB Pembesaran tiroid JVP Trachea Thorak Cor Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : 5-2 cm H2O : Di tengah : Hitam , tidak mudah dicabut. : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik : Liang lapang, serumen (-/-) : Septum deviasi (-), perapasan cuping hidung (-) : Bibir kering, sianosis (-)

Palpasi Perkusi

: Iktus kordis teraba pada ICS V garis mid clavicula kiri : Batas kanan : Sela iga V garis parasternal dextra Batas kiri Batas atas : Sela iga V garis midclavicula sinistra : Sela iga II garis sternal sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler ( +/+ ), wheezing ( -/- ), ronkhi (-/-) : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela iga

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Perut rata dan simetris : Hepar dan lien tidak teraba : Timpani di 4 kuadran : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

: Superior

: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik

Inferior

: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik 5

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Saraf cranialis N. olfaktorius ( N. I ) Daya penciuman hidung : tidak bisa dilakukan Kanan / Kiri

N. opticus ( N. II ) Tajam penglihatan Lapang penglihatan Tes warna Fundus oculi : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan

N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI ) Kelopak mata : Ptosis Endophtalmus Exopthalmus Pupil : Diameter Bentuk Isokor / anisokor Posisi Reflek cahaya langsung : ( 2 mm / 2 mm ) : ( Bulat / Bulat ) : ( isokor ) : ( Sentral / Sentral ) :(+/+) :(-/-) :(-/-) :(-/-)

Reflek cahaya tidak langsung Gerakan bola mata : Medial Lateral Superior Inferior Obliqus, superior Obliqus, inferior Reflek pupil akomodasi Reflek pupil konvergensi

: ( + / +)

: tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan

N. trigeminus ( N. V ) Sensibilitas Ramus oftalmikus Ramus maksilaris Ramus mandibularis Motorik M. maseter M. temporalis M. pterigoideus Reflek Reflek kornea ( sensoris N. V, motoris N. VII ) dilakukan 7 : tidak bisa : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan

Reflek bersin dilakukan

: tidak bisa

N. fascialis ( N. VII ) Inspeksi wajah sewaktu : Diam Tertawa Meringis Bersiul Menutup mata Pasien disuruh untuk : Mengerutkan dahi Menutup mata kuat-kuat Menggembungkan pipi Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : simetris : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

N. acusticus ( N. VIII ) N. cochlearis Ketajaman pendengaran Tinitus N. vestibularis : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan

Test vertigo Nistagmus

: tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan

N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X ) Suara bindeng / nasal Posisi uvula Palatum mole : (-) : tidak bisa dilakukan : Istirahat : tidak bisa dilakukan Bersuara : tidak bisa dilakukan Arcus palatoglossus : Istirahat : tidak bisa dilakukan Bersuara : tidak bisa dilakukan Arcus pharingeus : Istirahat : tidak bisa dilakukan Bersuara : tidak bisa dilakukan Reflek batuk Reflek muntah Peristaltik usus Bradikardi Takikardi : tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai

N. accesorius ( N. XI ) M. sternocleidomastoideus M. trapezius : tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai

N. hipoglossus ( N. XII ) Atropi Fasikulasi Deviasi : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk Kernig test Lasseque test Brudzinsky I Brudzinky II : (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

Sistem motorik Kekuatan otot kesan hemiparese kanan - Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Tricep ( + / + ) - Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Pattela Achiles (+/+) (+/+)

Babinsky ( - / - ) Chaddock ( - / - ) Oppenheim ( - / - ) Schaefer Gordon Gonda (-/-) (-/-) (-/-)

10

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior ) Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin Propioseptif / rasa dalam Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam Fungsi kortikal untuk sensibilitas Asteriognosis Agnosa taktil Two point discrimination Koordinasi Tes tunjuk hidung Tes pronasi supinasi : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan : tidak bisa dilakukan

Susunan saraf otonom Miksi Defekasi Salivasi : terpasang kateter : normal : normal

Fungsi luhur Fungsi bahasa : tidak bisa dinilai 11

Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi

: tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai : tidak bisa dinilai

V. RESUME Pasien seorag pria (Tn. NS), berumur 20 tahun, rujukan RS DKT datang dengan keluhan penurunan kesadaran dialami penderita sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas badan dialami penderita sejak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit, tinggi pada perabaan, panas terus menerus, turun dengan obat penurun panas namun tidak sampai normal lalu naik kembali, sebelumnya pernah mengalami panas namun tidak terlalu tinggi. Muntah tidak ada. Riwayat sakit kepala dialami penderita sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, sakit pada bagian depan menjalar sampai ke tengkuk hingga terasa tegang, seperti ditusuk tusuk, hilang timbul, sedikit membaik dengan istirahat dan minum obat dari puskesmas. Dalam 3 minggu terakhir penderita mengeluhkan hal yang sama namun lebih berat sampai penderita berteriak kesakitan dan ingin muntah, muntah tidak ada. Penglihatan kabur atau ganda tidak ada. Tidak ada kebiasaan minum alkohol. Tidak ada kebiasaan minum atau suntik obat obatan. Keluarga pasien mengatakan pasien merokok. Riwayat penurunan berat badan dialami penderita. Riwayat batuk lama dialami penderita (Nenek penderita menderita batuk lama dan berobat 6 bulan). Riwayat alergi obat tidak ada. Penyakit jantung, liver, ginjal, kencing manis, tekanan darah tinggi pada keluarga disangkal oleh keluarga penderita.

12

Status Present - Keadaan umum - Kesadaran - Vital sign Tekanan darah Nadi RR Suhu : 140/80 mmHg : 92 x/menit : 24 x/menit : 38,6 C : tampak sakit berat : Stupor, GCS : E2V1M3 = 6

Pemeriksaan fisik dalam batas normal

Status Neurologis - Tanda perangsangan selaput otak: Kaku kuduk (+), Kernig test (+), Lasseque test (+), Brudzinsky I (+), Brudizinsky II (+) - Saraf-saraf Kranialis : refleks cahaya langsung/ tidak langsung +/+, pupil isokor - Kekuatan otot : kesan hemiparesis dekstra - Sensorik: sulit dinilai - Reflek fisiologis : + / + - Reflek patologis : - / -

13

VI. DIAGNOSIS Klinis Topis Etiologi = penurunan kesadaran, kaku kuduk = Meningen intra kranial = susp. Meningitis tuberkulosa

VII. DIAGNOSIS BANDING Meningitis viral Meningitis bakterial Stroke

VIII. PENATALAKSANAAN 1. Umum Pantau tanda vital, GCS

2. Medikamentosa IVFD NaCl 0,9 % gtt XX / menit O2 100% 2-4 L/m Pasang NGT (diet cair) Ceftriaxone 1g/ 12 jam Metil Prednisolon 20 mg/ 8 jam Paracetamol infus 500 mg / 8 jam Ranitidine 1 amp/ 12 jam

14

IX.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Hematologi Hemoglobin LED mm/jam Leukosit : 12.700 /mm3 : : 14,0 46 gr/dl

X.

PEMERIKSAAN ANJURAN Monitoring KU dan VT Rontgen Thorax CT scan LP Mantoux test Kultur darah Kimia Darah Ureum kreatinin EKG Elektrolit

XI.

PROGNOSA : dubia ad malam : dubia ad malam : malam 15

- Quo ad vitam - Quo ad functionam - Quo ad Sanationam