BAB III ANALISIS KASUS

Pasien ini didiagnosa meningitis e.c tuberkulosis berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Defenisi Meningitis adalah peradangan yang mengenai sebagian atau seluruh selaput otak (meningen) yang ditandai dengan adanya sel darah putih dalam cairan serebrospinal. Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri nycobacterium tuberkulosa Diagnosis Diagnosis kerja ke arah meningitis dapat dipikirkan apabila menemukan gejala dan tanda-tanda klinis meningitis. Gejala dan tanda dari infeksi akut, peningkatan tekanan intrakranial dan rangsang meningeal perlu diperhatikan. Pada diagnosis meningitis terdapat trias meningitis yaitu nyeri kepala hebat, kaku kuduk, penurunan kesadaran. Untuk mengkonfirmasi diagnosis meningitis dilakukan tes laboratorium berupa tes darah dan cairan sumsum tulang belakang. Dari anamnesis adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran, adanya riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis, adanya gambaran klinis yang ditemukan pada penderita. Pada pasien ini didapatkan: Berdasarkan anamnesis didapatkan demam hilang timbul lalu mendadak tinggi disertai penurunan kesadaran, nyeri kelapa seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga

mempunyai riwayat kontak dengan penderita TB ( tinggal serumah dengan nenek pasien yang menderita TB). Dari hasil anamnesis ini kita curiga etiologi dari penyakit pasien ini berhubungan dengan bakteri tuberkulosa, dimana pasien mempunyai riwayat kontak dengan pasien TB Berdasarkan gejala klinis Gejala meningitis meliputi Gejala infeksi akut Panas Nasfu makan tidak ada Anak lesu

Gejala kenaikan tekanan intrakranial Kesadaran menurun Kejang-kejang Ubun-ubun besar menonjol

Gejala rangsang meningeal Kaku kuduk Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II

Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium menurut Licoln Stadium I : gejala prodormal non spesisfik (apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam, anorexia)

40

Stadium II : intermediate Gejala menjadi lebih jelas, mengantuk, kejang, defisit neurologik fokal: hemiparesis, paresis saraf cranial (N III, N VII, gerakan involunter), hidrosefalus, papil edema, penurunan kesadaran. Stadium III : advanced Kesadaran semakin menurun, disfungsi batang otak, dekortikasi, desrebrasi Manifestasi ini ditemukan pada pasien, jadi pasien ini didiagnosa meningitis e.c suspek tuberkulosa stadium II Grade meningitis tuberkulosa menurut Medical Research Council of Great Britain Grade 1 Tidak ada gejala dan tanda yang spesifik, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada defisit nurologik Grade 2 Perubahan derajat kesaradaran ringan dengan defist neourologik fokal seperti hemiparese dan kelumpuhan saraf kranial Grade 3 Penurunan kesadaran berat (sopor atau koma) dengan defisit neurologik yang berat Menurut grade meningitis TB, pasien ini berada pada grade 2 Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor faktor yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan lahan dalam waktu beberapa minggu.

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya

41

otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tengadah dan punggung sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun, tanda kernig dan brudzinsky positif.

Gejala yang paing umum adalah demam tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya pasie merasa lelah, leher terasa kaku dan pegal, gangguan kesadaran

Dari pemeriksaan fisik Kesadaran GCS Vital sign Tekanan darah Nadi RR Suhu Status Neurologis - Tanda perangsangan selaput otak: Kaku kuduk (+), Kernig test (+), Lasseque test (+), Brudzinsky I (+), Brudizinsky II (+) - Saraf-saraf Kranialis : refleks cahaya langsung/ tidak langsung +/+, pupil isokor - Kekuatan otot : kesan hemiparesis dekstra - Sensorik: sulit dinilai - Reflek fisiologis : refleks bisep +/+, refleks trisep +/+, refleks patella +/+, refleks achilles +/+ - Reflek patologis : babinski -/-, chaddok -/-, oppenheim -/-, gordon -/: 140/80 mmHg : 92 x/menit : 24 x/menit : 38,6 C : stupor : E2 V1 M 3= 6

42

Laboratorium Hematologi Hemoglobin LED Leukosit : : 14,0 gr/dl

46 mm/jam

: 12.700 /mm3

Pada pasien ini datang dengan kesadaran stupor dengan GCS 6. Pada pemeriksaan fisiknya didapatkan tanda rangsang meningeal yang merupakan salah satu tanda terjadinya meningitis.

Pada pasien dengan meningitis TB bis terjadi vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh darah kortikomeningeal yang melintasi membran basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya radang obstruksi dan selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark terjadi di daerah sekitar arteri cerebri media atau arteri karotis interna, maka akan timbul hemiparesis dan apabila infarknya bilateral akan terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan motorik didapatkan bahwa pada pasien ini didapatkan kesan hemiparese dekstra. Dicurigai pada pasien ini telah terjadi vaskulitis.

Peningkatan LED merupakan salah satu tanda bahwa telah terjadi suatu infeksi kronis di dalam tubuh. Salah satu infeksi kronis yang dapat terjadi adalah infeksi dari mycobacterium tuberculossa. Pada pasien ini didapatkan peningktan LED.

Pada pasien ini baru dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin, untuk pemeriksaan penunjang yang lain belum dilakukan. Untuk mendukung diagnosa pada pasien ini digunakan kriteria diagnosis menurut ogawa dan Thwaites.

43

Menurut Ogawa (1987) Defenitif : kultur mycobacterium tuberculosis (+) pada LCS atau diagnosa dari otopsi atau terdapat keduanya Probable : gambaran pleositosis, kultur bakteri atau jamur negatif dan disertai satu dari : 1. uji tuberkulin positif 2. terdapat TB ekstra SSP atau T aktif atau paparan TB yang bermakna sebelumnya 3. glukosa cairan serebrospinal kurang dari 40 mg/dl 4. kadar protein serebrospinal lenih dari 60 mg/dl Menurut Thwaites (2005) 1. Denitif meningitis TB Meningitis klinis (kaku kuduk dan parameter LCS abnormal) Ditemukan baktei tahan asam di LCS dan atau kultur M. Tuberkulosa positif

2. Probable meningitis TB Meningitis klinis (kaku kuduk dan parameter LCS abnormal) Sekurang- kurangnya 1 dari kriteria Suspek TB paru aktif berdasarkan foto rontgen dada Ditemukan bakteri tahan asam pada sediaan lain selain LCS Suspek bukti klinis TB ekstra paru

3. Possible menigitis TB Meningitis klinis (kaku kuduk dan parameter LCS abnormal) Sekurang- kurangnya 1 dari kriteria Riwayat TB Dominasi limfosistik di LCS Sakit lebih dari 5 hari Rasio glukosa LCS : darah < 0,5 LCS kuning (xanthochromic)

44

Tanda neorologis fokal

Pada kriteria diagnosis diatas, masih sulit untuk menentukan diagnosis pada pasien ini karena masih sedikitnya pemeriksaan penunjang yg telah dilakukan. Tetapi dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dicurigai bahwa pasien ini menderita meningitis suspek TB. Untuk terapi diberikan IVFD NaCl 0,9 % gtt XX / menit O2 100% 2-4 L/m Pasang NGT (diet cair) Ceftriaxone 1g/ 12 jam Metil Prednisolon 20 mg/ 8 jam Paracetamol infus 500 mg / 8 jam Ranitidine 1 amp/ 12 jam Obat TB (R 450 mg, H 300 mg, Z 500 mg, E 500 mg, S 750 mg)

Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, termasuk kemoterapi yang sesuai, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis (Darto Suharso. 1999., Nastiti N. Rahajoe, dkk., 2007).

Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni: Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol. Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin hingga 12 bulan.

Steroid diberikan untuk : a. Menghambat reaksi inflamasi b. Mencegah komplikasi infeksi c. Menurunkan edema serebri

45

d. Mencegah perlekatan e. Mencegah arteritis / infark otak

Indikasi pemakaian steroid : 1. Penurunan kesadaran 2. Defisit nemologis fokal

Pengobatan simptomatis

a. Menurunkan panas: Antipiretika: Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 10 mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari Kompres air hangat/biasa

Pengobatan suportif

a. Cairan intravena b. Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%. Bila penderita tidak sadar lama: Beri makanan melalui sonde Cegah dekubitus dan pnemonia ortostatik dengan merubah posisi penderita jam Cegah kekeringan kornea dengan boorwater/salep antibiotika sesering mungkin, minimal ke kiri dan ke kanan setiap 6

Bila mengalami inkontinensia urin lakukan pemasangan kateter Bila mengalami inkontinensia alvi lakukan lavement Pemantauan ketat Tekanan darah Pernafasan

46

Nadi Produksi air kemih Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini ada DIC

Anjuran pemeriksaan penunjang selanjutnya 1. Rontgen Thorax 2. CT scan 3. LP 4. Mantoux test 5. Kultur darah 6. Kimia Darah 7. Ureum kreatinin 8. EKG
9. Elektrolit

Indikasi pungsi lumbal: 1. Setiap penderita dengan kejang atau twitching. 2. Adanya paresis atau paralysis 3. Koma 4. Ubun-ubun besar mononjol 5. Kaku kuduk dengan penurunan kesadaran 6. Tuberkulosis miliar 7. Leukemia 8. Spndilitis tuberkulosa

Kontraindikasi pungsi lumbal:

a.

Infeksi kulit di sekitar daerah tempat pungsi. Oleh karena kontaminasi dari infeksi ini dapat menyebabkan meningitis.

47

b.

Dicurigai adanya tumor atau tekanan intrakranial meningkat. Oleh karena pungsi lumbal dapat menyebabkan herniasi serebral atau sereberal.

c. d.

Kelainan pembekuan darah. Penyakit degeneratif pada join vertebra, karena akan menyulitkan memasukan jarum pada ruang interspinal.

48

DAFTAR PUSTAKA

Azhali, MS., Garna, Herry., Chaerulfatah, Alex., Setiabudi, Djatnika. Infeksi Penyakit Tropik. Dalam : Garna, Herry., Nataprawira, Heda Melinda. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD. p. 221-229. Gerdunas TBC. 2005. Penemuan Penderita TBC Pada Anak.http://update.tbcindonesia.or.id/module/article.php?articleid=11&print =1&pathid=. April 13 th, 2008. Hill, Mark. 2008. Mycobacterium tuberculosis.http://embryology.med.unsw.edu.au/Defect/images/Mycobacter ium-tuberculosis.jpg. April 7 th, 2008. Japardi, Iskandar. 2002. Cairan Serebrospinal. http://72.14.235.104/search?q=cache:xphPjYDb40J:library.u su.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%2520japardi5.pdf+sarang+labalaba%2Bmeningitis&hl=id&ct=clnk&cd=1&gl=id&client=firefox-a. April 13 th, 2008. Mediastore. 2008. Uji Tuberkulin Dan Klasifikasi Tuberculosishttp://www.medicastore.com/tbc/uji_tbc.htm. April 13 th, 2008. Meningitis Research Foundation. 2008. Understand Meningits And Septicaemia.http://www.meningitis.org/. April 7 th, 2008.

49

Microbiology Bytes. 2007. Mycobacterium tuberculosis.http://www.microbiologybytes.com/video/Mtuberculosis.html. April 7 th, 2008. Rahajoe N, Basir D, Makmuri, Kartasasmita CB, 2005, Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, Unit Kerja Pulmonologi PP IDAI, Jakarta, halaman 54-56. Soetomenggolo T S, Ismael S, 1999, Buku Ajar Neurologi Anak, IDAI, Jakarta, halaman 363- 371. Wikipedia. 2008. Meningitis. http://en.wikipedia.org/wiki/Meningitis. April 7 th, 2008. Wikipedia. 2008. Mycobacterium tuberculosis.http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis. Apri l 7 th, 2008. Wikipedia. 2008. Tuberculous Meningitis.http://en.wikipedia.org/wiki/Tuberculous_me ningitis. April 7 th, 2008.

50