LAPORAN KASUS BRONKHOPNEUMONIA

KONSULEN

dr. Pramudito, Sp.A

Disusun Oleh : Andi Prasetya

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ANAK RSUD 45 KUNINGAN 2014

A. PENDAHULUAN Istilah pneumonia mencakup setiap keadaan radang paru dimana beberapa atau seluruh alveoli terisi dengan cairan dan sel-sel darah !neumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak-anak di negara berkembang !neumonia merupakan pen"ebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di ba#ah $ tahun %balita& Diperkirakan hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia' lebih kurang ( )uta anak balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia' sebagian besar ter)adi di *+rika dan *sia tenggara Insiden pneumonia di negara berkembang "aitu ,--.$/ per 0--- anak diba#ah usia $ tahun' 01((/ per 0--- anak pada usia $-2 tahun' dan 3-01/ per 0--- anak pada anak "ang lebih tua
1'3

4aktor sosial ekonomi "ang rendah mempertinggi angka kematian Di Indonesia' pneumonia merupakan pen"ebab kematian nomer tiga setelah kardiovaskuler dan tuberculosis 5enurut survei kesehatan nasional %SKN& (--0' (3 1/ kematian ba"i dan (( 6/ kematian balita di Indonesia disebabkan oleh pen"akit sistem pernapasan' terutama pneumonia Di 7SUD dr Soetomo Suraba"a' pneumonia menduduki peringkat keempat dari sepuluh pen"akit terban"ak "ang dira#at pertahun *ngka kematian pneumonia "ang dira#at inap berkisar antara (--,$/
2'0-

8ronkopneumonia lebih sering di)umpai pada anak kecil dan ba"i 00 8erdasarkan data 9:O' in+eksi sauran na+as akut bagian ba#ah pada tahun (--- men"ebabkan ('0 )uta kematian anak di ba#ah umur $ tahun
1

5enurut 9:O ke)adian pneumonia di Indonesia pada balita diperkirakan antara 0-/-(-/ per tahun Secara teoritis diperkirakan bah#a 0-/ dari penderita pneumonia akan meninggal bila tidak diberi pengobatan 8ila hal ini benar maka diperkirakan tanpa pemberian pengobatan akan didapat ($- --- kematian balita akibat pneumonia setiap tahunn"a $

4aktor resiko "ang meningkatkan insiden bronkopneumonia "aitu : 0 ( , . $ 1 3 6 2 !ertusis 5orbili ;i<i kurang Umur kurang dari ( bulan 8erat badan lahir rendah =idak mendapat *SI "ang memadai !olusi udara Laki-laki Imunisasi "ang tidak memadai

0- De+isiensi >itamin * 00 !emberian makanan tambahan terlalu dini 0( Kepadatan tempat tinggal 0'$'00'0( 5enurut publikasi 9:O' penelitian di berbagai negara

menun)ukan bah#a di negara berkembang Streptokokus pneumonia dan :emo+ilus in+luen<a merupakan bakteri "ang selalu ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi' "aitu 3,'2 / aspirat paru dan 12'0/ hasil isolasi dari spesimen darah 00 B. DEFINISI !neumonia adalah in+eksi saluran perna+asan akut bagian ba#ah "ang mengenai parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan radang' dengan atau tanpa disertai in+iltrasi dari sel radang ke dalam interstitium Secara klinis pneumonia dide+inisikan sebagai suatu peradangan paru "ang disebabkan oleh mikroorganisme %bakteri' virus' )amur' parasit&' bahan kimia' radiasi' aspirasi' obat-obatan dan lain-lain !neumonia "ang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedang keradangan paru "ang disebabkan oleh pen"ebab non in+eksi %bahan kimia' radiasi' obat-obatan dan lain- lain& la<imn"a disebut pneumonitis (

8ronkopneumonia merupakan radang dari saluran pernapasan "ang ter)adi pada bronkus sampai dengan alveolus paru Saluran pernapasan tersebut tersumbat oleh eksudat "ang mukopurulen' "ang membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus "ang berdekatan !en"akit ini bersi+at sekunder "ang biasan"a men"ertai pen"akit IS!* %In+eksi Salurann !ernapasan *tas&' demam in+eksi spesi+ik dan pen"akit "ang melemahkan da"a tahan tubuh Sebagai in+eksi primer biasan"a han"a di)umpai pada anak-anak dan orang tua a b c pneumonia lobaris pneumonia intertitialis %bronkiolitis& pneumonia lobularis %bronkopneumonia&
.

Secara anatomis pneumonia dibagi ,' "aitu :

9:O memberikan pedoman klasi+ikasi pneumonia' sebagai berikut : 0 Usia kurang dari ( bulan a !neumonia berat Chest indrawing %subcostal retraction& 8ila ada napas cepat %? 1- @Amenit& b !neumonia sangat berat ( a tidak bisa minum ke)ang kesadaran menurun hipertermi A hipotermi napas lambat A tidak teratur

Usia ( bulan-$ tahun !neumonia b bila ada napas cepat

!neumonia 8erat Chest indrawing Napas cepat dengan la)u napas

 c C. ETIOLOGI

? $- @Amenit untuk anak usia ( bulan B 0 tahun ? .- @Amenit untuk anak ? 0 B $ tahun

!neumonia sangat berat tidak dapat minum ke)ang kesadaran menurun malnutrisi 2'0-

>irus merupakan pen"ebab tersering pneumonia pada ba"i usia 0 bulan sampai ( tahun' !ola kuman pen"ebab pneumonia biasan"a berubah sesuai dengan distribusi umur pasien Namun secara umum bakteri "ang berperan penting dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophillus
2

influenzae,

Staphylococcus

aureus,

Streptococcus group B serta kuman atipik Chlamydia pneumoniae dan Mycoplasma pneumoniae Umur N#%' "u(

B !"#r$ P "%&#' E. Coli, Streptococcus group B, Listeria monocytogenes lebsiella sp, Enterobacteriaceae Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Haemophillus influenzae B, Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae2

1)* +u, ' U($ -r (#!%, .

U($ (#!%, .

D. PATOGENESIS / ' PATOFISIOLOGI 8ronkopneumonia dimulai dengan masukn"a kuman melalui inhalasi' aspirasi' hematogen dr +okus in+eksi atau pen"ebaran langsung Sehingga ter)adi in+eksi dalam alveoli' membran paru mengalami peradangan dan berlubang-lubang sehingga cairan dan bahkan sel darah merah dan sel darah putih keluar dari darah masuk ke dalam alveoli Dengan demikian alveoli "ang terin+eksi secara progresi+ men)adi terisi dengan cairan dan sel-sel' dan in+eksi disebarkan oleh perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus Kadang-kadang seluruh lobus bahkan seluruh paru men)adi padat %consolidated& "ang berarti bah#a paru terisi cairan dan sisa-sisa sel $

8akteri Streptococcus pneumoniae umumn"a berada di nasopharing dan bersi+at asimptomatik pada kurang lebih $-/ orang sehat *dan"a in+eksi virus akan memudahkan Streptococcus pneumoniae berikatan dengan reseptor sel epitel perna+asan Cika Streptococcus pneumoniae sampai di alveolus akan mengin+eksi sel pneumatosit tipe II Streptococcus men"ebabkan pneumoniae invasi akan sel mengadakan epitel terhadap alveolus Selan)utn"a dan Streptococcus multiplikasi

pneumoniae akan men"ebar dari alveolus ke alveolus melalui pori dari Kohn 8akteri "ang masuk kedalam alveolus men"ebabkan reaksi radang berupa edema dari seluruh alveolus disusul dengan in+iltrasi sel-sel !5N ('0. Pr%(#( r / '& / - " /$+ &$ " ( 4 (" /$um 0 $"u 1 0 Stadium I %. B 0( )am pertamaAkongesti& Disebut hiperemia' mengacu pada respon peradangan permulaan "ang berlangsung pada daerah baru "ang terin+eksi :al ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat in+eksi :iperemia ini ter)adi akibat pelepasan mediatormediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengakti+an sel imun dan cedera )aringan 5ediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin komplemen Degranulasi sel mast )uga mengakti+kan )alur Komplemen beker)a sama dengan histamin dan

prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru :al ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga ter)adi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus !enimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan )arak "ang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin

Stadium II %.6 )am berikutn"a& Disebut hepatisasi merah' ter)adi se#aktu alveolus terisi oleh sel darah merah' eksudat dan +ibrin "ang dihasilkan oleh pen)amu % host & sebagai bagian dari reaksi peradangan Lobus "ang terkena men)adi padat oleh karena adan"a penumpukan leukosit' eritrosit dan cairan' sehingga #arna paru men)adi merah dan pada perabaan seperti hepar' pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak' stadium ini berlangsung sangat singkat' "aitu selama .6 )am

;ambar 0 tampak alveolus terisi sel darah merah dan sel sel in+lamasi %netro+il& , Stadium III %, B 6 hari& Disebut hepatisasi kelabu "ang ter)adi se#aktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru "ang terin+eksi !ada saat ini endapan +ibrin terakumulasi di seluruh daerah "ang cedera dan ter)adi +agositosis sisa-sisa sel !ada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi' lobus masih tetap padat karena berisi +ibrin dan leukosit' #arna merah men)adi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti

;ambar ( tampak alveolus terisi dengan eksudat dan netro+il . Stadium I> %3 B 00 hari& Disebut )uga stadium resolusi "ang ter)adi se#aktu respon imun dan peradangan mereda' sisa-sisa sel +ibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makro+ag sehingga )aringan kembali ke strukturn"a semula 0$

Sebagian besar pneumonia timbul melalui mekanisme aspirasi kuman atau pen"ebaran langsung kuman dari respiratorik atas :an"a sebagian kecil merupakan akibat sekunder dari bakterimia atau viremia atau pen"ebaran dari in+eksi intra abdomen Dalam keadaan normal mulai dari sublaring hingga unit terminal adalah steril Dalam keadaan sehat' tidak ter)adi pertumbuhan mikroorganisme di paru Keadaan ini disebabkan oleh adan"a mekanisme pertahanan paru *pabila ter)adi ketidakseimbangan antara da"a tahan tubuh' mikroorganisme dan lingkungan' maka mikroorganisme dapat masuk' berkembang biak dan menimbulkan pen"akit ( !aru terlindung dari in+eksi dengan beberapa mekanisme : 4iltrasi partikel di hidung !encegahan aspirasi dengan re+leks epiglottis Ekspulsi benda asing melalui re+leks batuk !embersihan kearah kranial oleh mukosiliar 4agositosis kuman oleh makro+ag alveolar Netralisasi kuman oleh substansi imun lokal Drainase melalui sistem lim+atik 0, E. MANIFESTASI KLINIS

0-

;e)ala dan tanda klinis bervariasi tergantung kuman pen"ebab' usia pasien' status imunologis pasien' dan beratn"a pen"akit 5ani+estsi klinis bisa sangat berbeda' bahkan pada neonatus mungkin tanpa ge)ala ;e)ala dan tanda pneumonia meliputi ge)ala in+eksi pada umumn"a demam' menggigil' se+algia' re#el' dan gelisah 8eberapa pasien mungkin mengalami gangguan gastrointestinal seperti muntah' kembung' diare' atau sakit perut
2

9alaupun tanda pulmonal paling berguna' namun mungkin tandatanda itu tidak muncul se)ak a#itan pen"akit na+as interkosta =anda-tanda itu meliputi na+as cuping hidung %neonetus&' takipneu' dipsneu' dan apneu Otot bantu dan abdominal mungkin digunakan 8atuk umumn"a di)umpai pada anak besar' tapi pada neonatus bisa tanpa batuk =anda pneumonia berupa retraksi %penarikan dinding dada bagian ba#ah ke dalam saat berna+as bersama dengan peningkatan +rekuensi na+as&' perkusi redup' +remitus melemah' suara na+as melemah dan ronkhi 4rek#ensi na+as merupakan indeks paling
0,

sensiti+

untuk

mengetahui beratn"a pen"akit :al ini digunakan untuk mendukung diagnosis dan memantau tatalaksana !engukuran +rek#ensi na+as dilakukan dalam keadaan anak tenang atau tidur !erkusi thorak tidak bernilai diagnostik karena umumn"a kelainan patologisn"a men"ebar Suara redup pada perkusi biasan"a karena adan"a e+usi pleura 9:O menetapkan kriteria takipneu berdasarkan usia' sebagai berikut : usia kurang dari ( bulan usia ( bulan -0 tahun usia 0 B $ tahun : D 1- kali per menit : D $- kali per menit : D .- kali per menit
2

Suara na+as "ang melemah seringkali ditemukan pada auskultasi 7onkhi basah halus khas untuk pasien "ang lebih besar' mungkin tidak terdengar pada ba"i !ada ba"i dan anak kecil karena keciln"a volume thorak biasan"a suara na+as saling berbaur dan sulit diidenti+ikasi 0,

00

F. DIAGNOSIS 1. A' m'#($( ;e)ala "ang timbul biasan"a mendadak tetapi dapat didahului dengan in+eksi saluran na+as akut bagian atas ;e)alan"a antara lain batuk' demam tinggi terus-menerus' sesak' kebiruan sekitar mulut' menggigil %pada anak&' ke)ang %pada ba"i&' dan n"eri dada 8iasan"a anak lebih suka berbaring pada sisi "ang sakit !ada ba"i muda sering menun)ukkan ge)ala non spesi+ik seperti hipotermi' penurunan kesadaran' ke)ang atau kembung *nak besar kadang mengeluh n"eri kepala' n"eri abdomen disertai muntah ,'6 2. P#m#r$!( ' F$($!

5ani+estasi klinis "ang ter)adi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok umur tertentu !ada neonatus sering di)umpai takipneu' retraksi dinding dada' grunting' dan sianosis !ada ba"i-ba"i "ang lebih besar )arang ditemukan grunting ;e)ala "ang sering terlihat adalah takipneu' retraksi' sianosis' batuk' panas' dan iritabel 6 !ada anak pra sekolah' ge)ala "ang sering ter)adi adalah demam' batuk %non produkti+ A produkti+&' takipneu dan dispneu "ang ditandai dengan retraksi dinding dada !ada kelompok anak sekolah dan rema)a' dapat di)umpai panas' batuk %non produkti+ A produkti+&' n"eri dada' n"eri kepala' dehidrasi dan letargi 6 !edoman klinis membedakan pen"ebab pneumonia' sebagai berikut : P#m#r$!( ' A' m'#($( Umur *#itan Sakit serumah 8atuk ;e)ala pen"erta F$($! Keadaan umum B !"#r$ 8erapapun' ba"i 5endadak =idak !rodukti+ =oksik V$ru( 8erapapun !erlahan Ea' bersamaan nonprodukti+ 5ialgia' ruam' organ bermukosa Klinis ? temuan Klinis F temuan M$!%-, (m Usia sekolah =idak n"ata Ea' berselang kering N"eri kepala' otot' tenggorok Klinis G temuan

0(

Demam *uskultasi

Umumn"a D ,2HI 7onkhi J' suara Napas melemah

Umumn"a G ,2HI Umumn"a G ,2HI 7onkhi bilateral' 7onkhi unilateral' Di+us' mengi mengi
0.

*. P#m#r$!(

' L +%r "%r$um darah pada pneumonia umumn"a didapatkan

!emeriksaan

Lekositosis hingga ? 0$ ---Amm, seringkali di)umpai dengan dominasi netro+il pada hitung )enis Lekosit ? ,- ---Amm , dengan dominasi netro+il mengarah ke pneumonia streptokokus =rombositosis ? $-- --- khas untuk pneumonia bakterial =rombositopenia lebih mengarah kepada in+eksi virus 8iakan darah merupakan cara "ang spesi+ik namun han"a positi+ pada 0--0$/ kasus terutama pada anak- anak kecil 2'0, 4. P#m#r$!( a ' P#'u'2 '&

!emeriksaan radiologis 4oto toraks %*!Alateral& merupakan pemeriksaan penun)ang utama

untuk menegakkan diagnosis 4oto *! dan lateral dibutuhkan untuk menentukan lokasi anatomik dalam paru In+iltrat tersebar paling sering di)umpai' terutama pada pasien ba"i !ada bronkopneumonia bercakbercak in+iltrat didapatkan pada satu atau beberapa lobus Cika di+us %merata& biasan"a disebabkan oleh Staphylo!o!us pneumonia ,

;ambar , : 4oto toraks !* pada pneumonia lobaris: tampak bercak-bercak in+iltrat pada paru kanan

0,

;ambar . : 4oto toraks !* pada bronkopneumonia b I-7eactive !rotein

01

*dalah suatu protein +ase akut "ang disintesis oleh hepatosit Sebagai respon in+eksi atau in+lamasi )aringan' produksi I7! distimulai oleh sitokin' terutama interleukin 1 %IL-1&' IL-0 dan tumor necrosis factor %=N4& Secara klinis I7! digunakan sebagai diagnostik untuk membedakan antara +aktor in+eksi dan non in+eksi' in+eksi virus dan bakteri' atau in+eksi super+isialis dan pro+unda Kadar I7! biasan"a lebih rendah pada in+eksi virus dan bakteri I7! kadang-kadang digunakan untuk evaluasi respon terapi antibiotik c U)i serologis U)i serologis digunakan untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada in+eksi bakteri atipik !eningkatan Ig5 dan Ig; dapat mengkon+irmasi diagnosis 0d !emeriksaan mikrobiologi Diagnosis terbaik adalah berdasarkan etiologi' "aitu dengan pemeriksaan mikrobiologi spesimen usap tenggorok' sekresi nasopharing' sputum' aspirasi trakhea' +ungsi pleura Sa"angn"a pemeriksaan ini ban"ak sekali kendalan"a' baik dari segi teknis maupun bia"a 8ahkan
0-

0.

dalam penelitianpun kuman pen"ebab spesi+ik han"a dapat diidenti+ikasi pada kurang dari $-/ kasus 0, G. KRITERIA DIAGNOSIS Dasar diagnosis pneumonia menurut :enr" ;orna dkk tahun 022, adalah ditemukann"a paling sedikit , dari $ ge)ala berikut ini : a sesak na+as disertai dengan perna+asan cuping hidung dan tarikan dinding dada b c d e panas badan 7onkhi basah sedang n"aring %crac!les& 4oto thora@ menun)ukkan gambaran in+iltrat di+us Leukositosis %pada in+eksi virus tidak melebihi (- ---Amm, dengan lim+osit predominan' dan bakteri 0$ ----.- ---Amm , neutro+il "ang predominan&

H. PENATALAKSANAAN =atalaksana pasien pneumonia meliputi terapi suporti+ dan terapi etiologik =erapi suporti+ "ang diberikan pada penderita pneumonia adalah : 0 !emberian oksigen (-. LAmenit melalui kateter hidung atau naso+aring Cika pen"akitn"a berat dan sarana tersedia' alat bantu napas mungkin diperlukan terutama dalam (.-.6 )am ( , . !emberian cairan dan nutrisi "ang adekuat Iairan "ang diberikan mengandung gula dan elektrolit "ang cukup Koreksi kelainan elektrolit atau metabolik "ang ter)adi 5engatasi pen"akit pen"erta

0$

!emberian terapi inhalasi dengan nebuli<er bukan merupakan tata laksana rutin "ang harus diberikan
2

=atalaksana pneumonia sesuai dengan kuman pen"ebabn"a Namun karena berbagai kendala diagnostik etiologi' untuk semua pasien pneumonia diberikan antibiotik secara empiris 9alaupun sebenarn"a pneumonia viral tidak memerlukan antibiotik' tapi pasien tetap diberi antibiotik karena kesulitan membedakan in+eksi virus dengan bakteri Usia --( minggu 7a#at )alan 7a#at Inap 0 *mpisillin K ;entamisin ( *mpisillin K Ie+otaksim 0 *mpisillin K Ie+otaksim atau Ie+tria@on ( Eritromisin
2

?(-. minggu

?0-( bulan

0 *mpisillin K ;entamisin ( Ie+otaksim atau Ie+tria@on 0 *mpisillin ( Se+uroksim se+iksim 0 !enisillin * ( *moksisilin Eritromisin 0 *mpisillin ( *mpisillin K Kloram+enikol Se+uroksim Ie+tria@on 0 !enisillin ; ( Se+uroksim Se+triakson >ankomisin

?(-$ bulan

8akteri !atogen - E. Coli " Streptococcus B " #oso!omial enterobacteria " E. Coli " #oso!omial Enterobacteria " Streptococcus B " lebsiella " Enterobacter " C. trachomatis " E. Coli and other Enterobacteria " H. influenza " S. pneumonia " C. trachomatis " H. influenza " S. pneumonia

?$ tahun

- S. pneumonia - 5"coplasma 2

*ntibiotik parenteral diberikan sampai .6-3( )am setelah panas turun' dilan)utkan dengan pemberian per oral selama 3-0- hari 8ila diduga pen"ebab pneumonia adalah S *ureus' kloksasilin dapat segera

01

diberikan

8ila alergi terhadap penisilin dapat diberikan ce+a<olin'

6

klindamisin' atau vancom"cin Lama pengobatan untuk sta+ilokokkus adalah ,-. minggu I. KOMPLIKASI Komplikasi biasan"a sebagai hasil langsung dari pen"ebaran bakteri dalam rongga thora@ %seperti e+usi pleura' empiema dan perikarditis& atau pen"ebaran bakteremia dan hematologi 5eningitis' artritis supurati+' dan osteomielitis adalah komplikasi "ang )arang dari pen"ebaran in+eksi hematologi 3. DIAGNOSA BANDING a b c 8ronkiolitis *spirasi pneumonia =b paru primer

K. PROGNOSIS !ada era sebelum ada antibiotik' angka mortalitas pada ba"i dan anak kecil berkisar dari (-/ sampai $-/ dan pada anak "ang lebih tua dari ,/ sampai $/ 0, Dengan pemberian antibiotik "ang tepat dan adekuat' mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 0/' anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan "ang datang terlambat menun)ukkan mortalitas "ang lebih tinggi $ L. PENCEGAHAN !encegahan terhadap pneumonia dapat dicegah dengan pemberian imunisasiAvaksinasi saat ini sudah tersedia ban"ak vaksin untuk mencegah pneumonia Setiap vaksin mencegah in+eksi bakteriAvirus tertentu sesuai )enis vaksinn"a

03

8erikut vaksin "ang sudah tersedia di Indonesia dan dapat mencegah pneumonia : 0 vaksin !I> %imunisasi I!D& untuk mencegah in+eksi pneumokokkus %Invasive !neumococcal diseases' I!D& vaksin !I> "ang sudah tersedia adalah !I>-3 dan !I>-0- !I> 0, belum tersedia di Indonesia ( , . $ >aksin :ib untuk mencegah in+eksi :aemophilus In+luen<ae tipe b >aksin D!= untuk mencegah in+eksi di+teria dan pertusis >aksin campak dan 557 untuk mencegah campak >aksin in+luen<a untuk mencegah in+luen<a

06

DAFTAR PUSTAKA 0 *lberta 5edical *ssociation (--0 $uideline for %he &iagnosa and Management of Community 'c(uired )neumonia )ediatric. http:A### albertadoctor org *lsaga++' :ood dkk (--. Bu!u '*ar +lmu )enya!it )aru 8agian Ilmu !en"akit !aru dan Saluran Napas 4K Unair : Suraba"a 8agianAS54 Ilmu Kesehatan *nak 4K Unair (--1 )edoman &iagnosis dan %erapi. Suraba"a Ioder' C (--6
Bron!opneumonia. http:A###

( ,

. $

I"aLa5edicalIn+ormation com

Departemen Kesehatan 7I (--( )edoman )emberantasan )enya!it +nfe!si Saluran )ernafasan '!ut untu! )enanggulangan )neumonia pada 8alita Cakarta 4eldman' 9illiam (--- E,idence"Based )ediatrics, )neumonia and Bronchiolitis Universit" o+ =oronto: Ianada ;u"ton L :all (--, Bu!u '*ar -isiologi edo!teran E;I: Cakarta Ikatan Dokter *nak Indonesia (--. Standar )elayanan Medis 'na!. 8adan !enerbit ID*I : Cakarta esehatan

1 3 6 2

Ikatan Dokter *nak Indonesia (--3 Simposium )enatala!sanaan )enya!it )aru )ada 'na! %er!ini Cember Ikatan Dokter *nak Indonesia (--6 Bu!u '*ar .espirologi 'na! 8adan !enerbit ID*I : Cakarta Keputusan 5enteri Kesehatan Nomor : 0$,3 * A 5ENKESA SKAMIIA (--( =anggal : $ Desember (--( )emberantasan )enya!it +S)' Laskmi' * (--1 )neumonia pediatric http:AA### emedicine com !! ID*I UKK !ulmologi 8agian IK* 4K USUA7S :*5 5ED*N (--, %atala!sana Muta!hir )enya!it .espiratori! pada 'na! 5edan Sarma' S (--$ )neumonia, bacterial http:A### emedicine com

000 0( 0, 0.

02

0$

Soegi)anto' Soegeng dr Sp*%K/. (--( +lmu )enya!it 'na! &iagnosis dan )enatala!sanaan !enerbit Salemba 5edika : Cakarta 7ector L >isitors o+ the Universit" o+ >irginia (--, ### med-ed virginia eduA Apatholog",chest html !neumonia

01

(-