PRESENTASI KASUS 2 Gangguan Afektif Bipolar tipe Episode manik dengan Gejala Psikotik

Oleh : Wisnu budi prayoga penangsang 1102009302

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin TTL Agama Bangsa/Suku Status Pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. H : Perempuan : 32Tahun : Islam : Jawa : Bercerai : Sma : pegawai swasta : panuragan

KELUHAN

KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN

Auto

: marah marah

Auto :

Allo

:-

Allo : -

Wawancara Psikiatrik (Autoanamnesis)

No. 1. 2. Pemeriksa Assalamualaikum, Ibu namanya siapa? Pasien Waalaikumsalam Nama saya herlina

3.
4. 5. 6. 7. 8. 9.

Apa kabarnya hari ini

Ibu ke sini bersama siapa? Naik apa tadi ke sini bu? Hari ini tanggal berapa bu? Ibu tau sekarang ada dimana?

baik dok
Sendirii saja dok Naik mobil dok Tanggal 24 yaa kalau gak salah, bulan Februari Rumah sakit Arjawinangun

Yaa betul. Kalu ruangan ini ibu tau bagian kejiwanan dok apa? Ibu tau kenapa datang kesini? kontrol dok karena saya dulu pernah sakit dok

10.

sakit kenapa dulunya bu?

Dulu pernah sakit seperti ini suka marah

No. 11.

Pemeriksa Kenapa ibu ? Coba ceritakan masalah ibu

Pasien Saya mau sembuh dok, saya gak mau lempar2 banting2 barang mukul orang tidak dok. saudara saya bahkan anak saya dok

12. 13.

siapa saja yang pernah ibu lempari bu?

Awal mulanya bagaimana bu? Sejak kapan Setelah cerai dok ibu sering marah marah dan memarahi Saya memang orangnya emosian sejak anak ibu? kecil dok, sering marah-marah juga. Tapi semenjak cerai pikiran saya kacau.

14. 15.

Sudah berapa lama ibu bercerai?

Satu tahun dok

Apa ada sesuatu yang merasuki atau ada dok. Yang membesiki saya untuk memerintah ibu untuk mukulin dedek? marah2 dan melempar barang, itu dulu dok belum bisa saya kontrol, skrng masi ada yang membisikan ke saya yang jelek2 tentang saya, tetapi saya acuhkan

16.

Apa alasan ibu bercerai?

tidak cocok dok

No. 17.

Pemeriksa Apa alasan suami ibu menceraikan ibu

Pasien Katanya saya itu emosian suka marahmarah. Saya kesel aja kalau suami saya membawa teman2nya ke rumah Sebel saja saya tidak di hiraukan

18.

Memang apa sih yang membuat ibu marah? Lah terus kenapa ibu marah kalau cuma main ke rumah? Sekarang yang ibu rasakan apa?

19.

20.

ya sudah seperti biasa tetapi masi sedih dok tp ya sudah saya kendalikan. ya 3bln dok Saya suka berdandan sambil jalan jalan dok kemana kemana

21. 22.

Sudah berapa lama ibu merasa sedih? cara menghilangkan kesedihan ibu bagaimana?

24.

Terakhir kali ibu marahkapan?

bulan januati dok

No.

Pemeriksa

Pasien

25.
27. 28. 29. 30.

Apakah ibu pernah mencoba bunuh diri? tidak dok

Apakah ibu mendengar bisikan-bisikan yang tidak didengar orang lain? Apakah ibu melihat bayangan yang aneh, yang orang lain tidak dapat lihat? ya saya masi mendengar tentang yang jelek2 dok tetapi tidak saya hiraukan Iya kadang-kadang tetapi serkang tidak dok

Sejak kapan ibu bisa melihat bayangan itu 2 bulan lebih dok dan bisikan? Kegiatan ibu-ibu sehari-hari apa? jalan jalan sambil dandan yang cantik dok. Dr darimana dok? Kalo saya sih sukanya jln ke csb?berapa lama dok di sini? Yaa ga ada dok, paling nonton TV Gak dok, sudah jarang enakan jalan2 dong Sebulanan ini dok kira-kira

31. 32. 33.

Hobi ibu apa? Sekarang ibu masih sering menonton TV? Sudah sejak kapan jadi jarang nonton TV?

No. 35. 36. 37. 38.

Pemeriksa Apakah ibu merasa cepat lelah? Tidurnya bagaimana bu, nyenyak? Sejak kapan hal-hal tersebut ibu rasakan? Apakah ibu A punya teman? tidak dok

Pasien

Susah dok kalau mau tidur , tetapi bisa sih Setahun ini dok , tapi sebulanan ini jadi semakin parah Ada dok dr udah punya pacar dok? Kalo saya sih temen banyak dok. Saya tuh marah sekali kalo liat mantan suami saya. yaa masi dok tapi sedikit malu males dok, enak bertemu orang lain yang tidak di kenal Saya dari kecil memang sering seperti ini dok, tapi gak separah ini. Saya suka tiba-tiba marah-marah, gak mau makan begitu dok tapi, habis itu saya baik lagi. Belum pernah dok

39.

Apakah ibu masih sering bertemu dengan teman-teman ibu atau tetangga?

40.

Apakah ibu dulu pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya?

41.

Apakah ibu sudah pernah berobat

No. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.

Pemeriksa Ibu sekolahnya tamatan apa? Sekolah SD ibu dimana? Masih ingat?

Pasien SMP dok (menjawab lesu) Ciwaringin

Presiden yang sekarang namanya siapa SBY bu? Kalau semangka sama bola persamaannya apa bu? Ibu kalau di sini ada kebakaran apa yang ibu lakukan? Sekarang Ibu tinggal dengan siapa? Baiklah bu, kita sudahi dulu wawancaranya. Terima kasih atas kerja samanya Bulet Lari dok (menjawab lesu) Tadinya sendiri dok, baru seminggu saya pindah ke rumah ibu Sama-sama dok

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset Faktor presipitasi Faktor stressor

: sejak 3bln :: cerai dengan suami

Riwayat Pribadi
Prenatal & perinatal: Pasien lahir aterm ditolong oleh bidan Masa kanak 0-3 th: Pasien diurus oleh ibu nya. Perkembangan tumbuh kembang pasien dirasa normal, tidak ada kelainan apapun. Masa kanak 3-11 th: Pasien memiliki beberapa teman di sekolah. Masa pubertas-remaja: Pasien bersekolah hingga SMP. Hubungan dengan guru & teman sekolah baik.

Cont. Riwayat Pribadi

Dewasa:
Riwayat pekerjaan : IRT Riwayat pernikahan : bercerai Riwayat militer : tidak pernah Riwayat pendidikan : tamat SMP Riwayat religius : melakukan ibadah shalat 5 waktu Riwayat sosial : kurang bersosialisasi Situasi kehidupan saat ini : tinggal bersama ibu dan kakaknya Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah

Cont. Riwayat Pribadi

Riwayat seksual Fantasi & Impian Filosofi/prinsip/norma-norma

: Sudah : Tidak ada : pasien tidak tahu

Riwayat Penyakit Dahulu

Psikiatrik dan terapi
belum pernah

Medik dan terapi

pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, hipertensi dan DM. Pasien pernah mengalami kejang

Penyalahgunaan zat
tidak ada

: :

Alergi, efek samping obat

tidak ada

Riwayat Keluarga
Psikiatrik :
tidak ada saudara atau keluarga pasien mengalami sakit yang sama

Medik:
tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM dan hipertensi

Genogram

Laki-laki Perempuan Perempuan sakit

Psikodinamika
Pra morbid: berkepribadian labil, kurang bersosialisasi. Durante morbid: gangguan terjadi semenjak pasien ditinggal oleh suaminya

STATUS MENTALIS
Kesan Umum
Kesan sakit : sedang Penampilan : seorang wanita 32 tahun berpostur badan kurus tegang, kulit bewarna sawo matang, bermata sayu, mengenakan pakaian baju kuning putih dengan celana hitam dan berkerudung putih. Tampak sesuai dengan usianya baik penampilan maupun wajah. Perilaku:
posisi badan tegak, eye contact tidak adekuat, tenang. Kooperatif

Kesadaran: Kompos mentis Kontak dan Rapport: inadekuat dan baik

 Sensorium: Perhatian: adekuat Orientasi: Orang: baik Tempat: baik Waktu: baik Memori: Jangka pendek: baik Jangka menengah: baik Jangka panjang: baik Pengetahuan: baik Berpikir abstrak: baik

 Persepsi: Halusinasi auditorik (+) & halusinasi visual (-), ilusion (-), depersonalisasi(-), derealisasi(-), de javu (-) Bicara: logore Pikiran:
Proses/bentuk Isi : koherensi, relevan,flight of ideas : waham (-), cemas (-), rasa ingin bunuh diri (-), : iretable : meningkat : inappropiate affect

Emosi:
Mood Afek Keserasian

Insight/wawasan diri : baik Pertimbangan/judgment : baik

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan: 168 cm Berat badan: 55 kg Tanda vital:
Tekanan darah Nadi Suhu : 100/80 mmHg : 74x/menit, regular : 36,20C : isokor, RCL +/+, RCTL +/+ : tidak hiperemis, septum ditengah : tidak hiperemis , serumen (-) : tidak hiperemis, hygiene baik

Kepala:
Mata Hidung Telinga Mulut

Leher : tidak teraba pembesaran KGB

 Dada:
Jantung : BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-) Paru : Vascular Bronchial Sound kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : cembung, lembut, BU + normal Genitourinary : tidak diperiksa Kulit : warna sawo matang Ekstremitas : akral hangat, edema (-) Defisit neurologis: tidak ada

KESIMPULAN/RESUME
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan keluarga, pasien dibawa ke RSUD Arjawinangun karena sedih. Hal seperti ini sudah terjadi selama + 3 bulan. Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Pada pemeriksaan status mentalis: terdapat perilaku Ekspresi , appropiate affect, dan halusinasi visual.

DIAGNOSIS

Aksis I

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar tipe Episode manik dengan Gejala Psikotik Aksis II Z03.2 Tidak ada diagnosis Aksis III tidak ada Aksis IV masalah dengan primary support grup Aksis V GAF 90-81 gejala minimal berfungsi baik cukup puas tidak lebih dari masalah harian yang biasa

DIAGNOSIS BANDING

F25 Gangguan Skizoafektif tipe manik

Prognosis

Quo of vitam Quo of functionam Quo of sanactionam Faktor yang mendukung

: ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam :

adanya keinginan pasien untuk sembuh, dukungan dari keluarga pasien untuk sembuh

Faktor yang memperburuk

stressor masih berlangsung, ekonomi rendah.

Rencana Terapi
Farmakoterapi : Amitriptilin 25 mg 0-1-1 Halloperidol 1,5 mg

Psikoterapi Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati sehingga perasaan pasien menjadi lega Konseling : memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya dan pasien memahami kondisi dirinya sendiri lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.