1.

Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik dan Mikroskopik Paru-paru

Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. O2 masuk ke dalam darah dan CO2 dikeluarkan dari darah. Paru-paru dibagi menjadi dua, yakni : Paru-paru kanan, terdiri dari o o o lobus !belah paru":

#obus pulmo dekstra superior #obus medial #obus in$erior.

Paru-paru kiri, terdiri dari: o o pulmo sinister lobus superior pulmosinister lobus in$erior.

%iap-tiap lobus terdiri atas belahan-belahan yang lebih ke&il !segmentalis": Paru-paru kiri mempunyai 1' segment yaitu : ( buah segment pada lobus superior, dan ( buah segment pada in$erior

Paru-paru kanan mempunyai 1' segmet yakni : ( buah segment pada lobus in$erior 2 buah segment pada lobus medialis buah segment pada lobus in$erior

%iap-tiap segment ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus. )iantara lobulus yang satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh-pembuluh darah geteh bening dan sara$-sara$, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah bronkiolus. )i dalam lobulus, bronkiolus ini ber&abang - &abang banyak sekali, &abang-&abang ini disebut duktus al*eolus. %iaptiap duktus al*eolus berakhir pada al*eolus yang diameternya antara ',2 + ', mm. Letak paru-paru Paru-paru terletak pada rongga dada, datarannya menghadap ke tengah rongg dada,ka*um mediastinum. Pada bagian tengah itu terdapat tampuk paru-paru atau hilus. Pada mediastinum depan terletak jantung. Paru-paru dibungkus oeh selaput selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua : Pleura *iseral !selaput dada pembungkus", yaitu selaput paru yang langsung membungkus paru-paru. Pleura parietal, yaitu selaput paru yang melapisi bagian dalam dinding dada.

Antara kedua pleura ini terdapat rongga !ka*um" yang disebut ka*um pleura. Pada keadaan normal ka*um pleura ini *akum,hampa udara sehingga paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit &airan !eksudat" yang 1. -erabut symphati&us: trun&us sympati&us

pandangan dorsal jantung dan paru-paru yang telah dibelah

Paru kanan dan kiri Pada hillus terdapat ligamentum pulmonale yng ber$ungsi untuk mengatur pergerakan alat dalam hillus selama proses respirasi. Alat yang masuk pada hillus pulmonalis: !broun&us primer, arteri pulmonalis, arteri broun&hialis, dan syara$". Alat yang keluar pada hillus pulmonalis: !*ena pulmonalis, *ena bron&hialis, dan *asa lim$atisi" Persarafan Paru: -erabut a$errent dan e$errent *is&eralis berasal dari trun&us sympati&us dan serabut parasympatis&us berasal dari ner*us *agus. 1. -erabut symphatis %run&usympati&us kanan dan kiri memberikan &abang + &aang pada paru membentuk ple.us pulmonalis yang terletak didepan dan dibelakang bron&us prim. /ungsi sara$ sympatis untuk merela.asi tuni&a mus&ularis dan menghambat sekresi bron &us.

2.

-erabut para sympatikus 0er*us *agus kanan dan kiri juga memberikan &abang + &abang pada ple.us pulmonalis kedepan dan kebelakang. /ungsi sara$ parasympati&us untuk konstraksi tuni&a mus&ularis akibatnya lumen menyempit dan merangsang sekresi bon&us.

M123O-2OP1 BRONCUS 4ron&us e.trapulmonal sangat mirip dengan trakea %idak terdapat tulang ra5berbentuk huru$ 6C7 8pitel bertingkat torak dengan silia dan sel goblet %erdapat kelenjar &ampur Pada lamina propia terdapat berkas + berkas otot polos. Mu&osa tidak rata, terdapat lipatan longitudinal karena kontraksi otot polos. BRONCHIOLUS %idak mempunyai tulang ra5an dan pada lamina propia tidak terdapat kelenjar #amina propia terdapat otot polos dan serat elastin Pada bronkiolus besar masih terdapat sel goblet. Pada bronkiolus ke&il, mu&osa dilapisi sel + sel kuboid atau toraks renda, terdapat sel tanpa silia, tidak terdapat sel goblet. Pada bronkiolus ke&il terdapat sel &lara yang menghasilkan sur$aktan. BRONCUS TERMINALIS Mu&osa dilapisi oleh selapis sel kuboid. Pada dinding tidak terdapat al*eolus Pada lamina dapat dilihat serat + serat otot polos BRONCUS RESPIRATORIUS 8pitel terdiri dari sel torak rendah atau kuboid 8pitel terputus + putus, karena pada dinding terdapat al*eolus. %idak terdapat sel goblet %erdapat serat otot polos, kolagen, dan elastin. DUCTUS ALVEOLARIS )u&tus al*eolaris adalah saluran berdinding tipis, bebentuk keru&ut. 8pitel selapis gepeng )iluar epitel, dindingnya dibentuk oleh jaringan $iboelastis. Al*eoli dipisahkan septum interal*eolaris ATRIA SACCUS ALVEOLARIS !an ALVEOLI )u&tus al*eolaris bermuara keatria. Al*eolus berupa kantung dilapisis epitel selapis epitel selapis gepeng yang sanagt tipis. Pada septum interal*eolare terdapat serat retikular dan serat elastin. %iga jenis sel utama terletak didalam septum al*eolaris 1. -el al*eolar gepeng 9 tipe 1" atau sel epitel ppermukaan. 1nti sel yang gepeng -itoplasmanya sulit dilihat

2.

-el al*eolar besar ! tipe 11" atau sel septa -el ini tampa seperti sendiri + sendiri atau sebagai kelompok + kelompok ke&il -el 8pitel gepeng akan membentuk taut kedap. 4entuk selnya kubis dan menonjol kedala ruanganal*eol tetapi biasanya terletak di sudut dinding al*eol. #apisan mengandug sur$aktan Mempunyai kemampuan mitosis -el anak dianggap dapat menjadi sel tipe 1, jadi dapat merupakan sumber utama pembentukan sel baru yang melapisi al*eoli.

SEL DEBU Makro$ag al*eolar atau $agosit, memiliki &iri seperti makro$ag di tempat ini. /agosit al*eolar terdapat dalam jaringan interstisial septa interal*eolaris, bebas dalam rongga al*eol. 4anyak dari sel tersebut tidak diragukan lagi berasal dari monosit yang berasal dari sum-sum tulang, tetapi sumbernya tetap dalam perdebatan.beberapa sel nampaknya ber*akuol yaitu bekas tempat lemak pada sitoplasma, mungkin kolestrol, dan lainnya mengandung karbon yang di$agositosis. -alah satu jenis yaitu sidero$ag atau sel gagal jantung. :mumnya dijumpai bila ada bendungan aliran darah merah memasuki al*eoli !diapedesis", dalam keadaan ini makro$ag memakan sel darah merah sehingga akan mengandung hemosiderin. /agosit relati$ &epat diganti dan hampir seluruhnya dikeluarkan kedalam sputum melalui per&abangan bronkus. 4eberapa sel yang terletak didalam jaringan ikat septa interal*eolaris, didalam pleura, dan sekitar pembuluh darah serta saluran bronkial, relati$ statis. !buku ajar histologi ; Anatomo 2edokteran <A3-1" 2. Memahami dan Menjelaskan Mekanisme Perna$asan

Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan e.terna, oksigen dipungut melalui hidung dan mulut, pada 5aktu bernapas= oksigen masuk melalui trakheadan pipa bronkhial ke al*eoli, dan dapat erat hubungan dengan darah di dalam kapiler pulmonaris. >anya satu lapis membran, yaitu membran al*eoli-kapiler, memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan diba5a ke jantung. )ari sini dipompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh. )arah meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 1'' mm>g dan pada tingat ini hemoglobinnya 9(? jenuh oksigen. )i dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membran al*eolar-kapiler dari kapiler darah ke al*eoli dan setelah melalui pipa bronkhial dan trakhea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut. @ proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner atau pernapasan e.terna: 1" Aentilasi pulmoner, atau gera pernapasan yang menukar udara dalam al*eoli dengan udara luar 2" Arus darah melalui paru-paru " )istribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlah tepat dari setiapnya dapat men&apai semua bagian tubuh @" )i$usi gas yang menembusi membran pemisah al*eoli dan kapiler. 2arbon dioksida lebih mudah berdi$usi dari pada oksigen. -emua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada 5aktu gerak badan lebih banyak darah datang di paru-paru memba5a terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2= jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah. >al ini merangsang pusat pernapasan dalam otak untuk

memperbesar ke&epatan dan dalamnya pernapasan. Penambahan *entilasi yang dengan demikian terjadi mengeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak O2. :dara &enderung bergerak dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah, yaitu menuruni gradien tekanan. :dara mengalir masuk dan keluar paru selama proses bernapas dengan mengikuti penurunan gradien tekanan yang berubah berselang-seling antara al*eolus dan atmos$er akibat akti*itas siklik otot-otot pernapasan. %erdapat tekanan berbeda yang penting pada *entilasi: Tekanan at"#sfer $%ar#"etrik& adalah tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmos$er terhadap benda-benda di permukaan bumi. Tekanan intra-a'(e#'us $intra-pu'"#na'is& adalah tekanan di dalam al*eolus. Tekanan intrap'eura $tekanan intrat#raks& adalah tekanan di dalam kantung pleura= tekanan yang terjadi di luar paru di dalam rongga toraks. %ekanan intrapleura biasanya lebih ke&il daripada tekanan atmos$er, rata-rata B(C mm>g saat istirahat. 2arena udara mengalir mengikuti penurunan gradient tekanan, maka tekanan intra al*eolus harus lebih rendah daripada tekanan atmos$er agar udara mengalir masuk ke paru selama inspirasi. )emikian juga, tekanan intra al*eolus harus lenih besaru daripada tekanan atmos$er agar udara mengalir keluar dari paru selama ekspirasi. %ekanan intra al*eolus dapat diubah dengan mengubah *olume paru sesuai hukum boyle. Mekanisme inspirasi -ebelum inspirasi dimulai, otot-otot pernapasan melemas, tidak ada udara yang mengalir, dan tekanan intra al*eolus setara dengan tekanan atmos$er. Pada a5itan inspirasi, otot-otot inspirasi !diaphragma dan otot antariga eksternal" terangsang untuk berkontraksi, sehingga terjadi pembesaran rongga toraks. )ia$ragma dipersara$i oleh sara$ $renikus. )ia$ragma bergerak ke ba5ah dan memperbesar *olume rongga toraks. Otot-otot antariga diakti$kan oleh sara$ interkostalis. Pada saat rongga toraks mengembang, paru juga dipaksa mengembang untuk mengisi rongga toraks yang membesar. -e5aktu paru mengembang, tekanan intra al*eolus menurun karena molekul dalam jumlah yang sama kini menempati *olume paru yang lebih besar. 2arena tekanan intra al*eolus sekarang lebih rendah daripada tekanan atmos$er, uadar mengalir masuk ke paru mengikuti penurunan gradient tekanan dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. :dara terus mengalir sampai tidak ada lagi gradient. Mekanisme ekspirasi Pada akhir inspirasi, otot-otot inspirasi melemas. -aat melemas, dia$ragma kembali ke bentuknya, se5aktu otot antariga melemas, sangkar iga yang terangkat turun, dan dinding dada dan paru yang teregang kembali men&iut ke ukuran inspirasi karena adanya si$at elasti&. -e5aktu paru men&iut dan berkurang *olumenya, tekanan intra al*eolus meningkat, karena jumlah molekul udara yang lebih besar yang terkandung di dalam *olume paru yang besar pada akhir inspirasi sekarang terkompresi ke dalam *olume yang lebih ke&il. :dara sekarang keluar paru mengikuti penurunan gradient tekanan dari tekanan al*eolus yang tinggi ke tekanan atmos$er yang lebih rendah. Aliran keluar udara berhenti jika tekanan intra al*eolus menjadi sama dengan tekanan atmos$er dan tidak lagi terdapat gradient tekanan. )alam keadaan normal, ekspirasi adalah suatu proses pasi$ karena terjadi akibat pen&iutan elasti& paru saat otot-otot inspirasi melemas tanpa memerlukan kontraksi otot atau pengeluaran energi. Aolume paru dan kapasitas paru dapat ditentukan oleh: 1si Alun 0a$as , tidal *olume, *olume pasang surut: adalah udara yg keluar dan masuk paru pada perna$asan biasa. Pada keadaan istirahat besarnya ('' &&. Aolume Cadangan 1nspirasi ,1nspiratory reser*e *olum ,13A adalah *olume udara yg masih dapat masuk kedalam paru pada inspirasi maksimal, setelah inspirasi biasa. Pria : . '' &&, Danita :1.9'' &&

Aolume Cadangan 8kspirasi ,8.piratory 3eser*e Aolume,83A Adalah : jumlah udara yang dapat dikeluarkan se&ara akti$ dari dalam paru melalui kontraksi otot otot ekspirasi setelah ekspirasi biasa. P 1.''' && dan D: B'' && Aolume 3esidu, 3esidual Aolume, 3A adalah udara yg masih tersisa dalam paru setelah ekspirasi maksimal. Pria :1.2'' && Danita :1.1'' && Aolume residu tidak dapat diukur se&ara langsung dgn spirometer karena udara ini tidak keluar masuk paru,pengukuran dengan di$usi gas. )apat dibagi dua : Aolume kollaps , udara yg masih dapat keluar dari paru ,setelah ekspirasi maksimal dan hanya mungkin terjadi bila paru mengalami kollaps. Aolume minimal , udara yg masih tertinggal dalam paru setelah paru kollaps dan tidak dapat dikeluarkan dgn &ara apapun. 2apasitas 1nspirasi , C1: Eumlah udara maksimal yg dapat dimasukkan kedalam paru setelah akhir ekspirasi biasa. C1 F 13A G %A 2apasitas 3esidu /ungsional ,/3C, Eumlah udara didalam paru pada akhir ekspirasi biasa. /3C F 83A G 3A 4ermakna dalam mempertahankan kadar O2 dan CO2 yg relati$ stabil dlm al*eol pada saat inspirasi dan ekspirasi. 2apasitas Aital , Aital Capa&ity AC adalah *olume udara maksimal yg dapat keluar masuk paru selama satu siklus perna$asan yaitu setelah inspirasi maksimal sampai ekspirasi maksimal. AC F 13A G %A G 83A . 2emampuan pengembangan paru dan dada dan dipengaruhi kebugaran seseorang. 2apasitas Paru %otal , %otal #ung Capa&ity , %#C: Eumlah udara maksimal yg dapat ditampung paru. %#C F AC G 3A Pria FC''' && Danita F@.2'' && *olume ekspirasi paksa dalam 1 detik !$or&ed e.piratory *olume, /8A1". Aolume udara yang dapat diekspirasi selama detik pertama ekspirasi pada penentuan 2A. 4iasanya /8A1 adalah H' ? yaitu, dalam keadaan normal H' ? udara yang dapat dipaksa keluar dari paru yang mengembang maksimum dapat dikeluarkan dalam satu detik pertama. AentPulmonal F%A I /rek na$as Aent Pulm !ml,menit",%A !ml,na$as",/rek na$as !na$as,mnt" J#auralee -her5oodK

. Memahami dan Menjelaskan 4akteri Mycobacterium tubercolusis 4entuk. berbentuk batang lurus atau agak bengkok dengan ukuran ',2- ',@ . 1-@ um. Pe5arnaan Liehl-0eelsen dipergunakan untuk identi$ikasi bakteri tahan asam. %idak dapat digolongkan gram negati$ atau gram positi$

4iakan 2uman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang 2 minggu bahkan kadangkadangsetelah C-H minggu. -uhu optimum BMC, tidak tumbuh pada suhu 2(MC atau lebihdari @'MC. Medium padat yang biasa dipergunakan adalah #o5enstein-Eensen. P> optimum C,@-B,'. %erdapat $ormulasi umu yang dapat di gunakan= 1. medium agar semi sintetik

medium ini mengandung garam, *itamin, ko$aktor, asam oleat, albumin, katalase, gliserol, glukosa, dan malakit hijau. Medium ini digunakan untuk mengobser*asi mor$ologi koloni, untuk uji sensiti$itas, dan menambahkan antibiotik sebagai medium selekti$. 2. medium telur inspissated medium ini mengandung garam, gliserol, dan substansi organik kompleks. Medium ini digunakan sebagai medium selekti$ dengan menambahkan antibiotik . medium kaldu medium ini mendorong proli$ersi inokulum ke&il. -i$at-si$at. My&oba&terium tidak tahan panas, akan mati pada CMC selama 1(-2' menit. 4iakan dapatmati jika terkena sinar matahari lansung selama 2 jam. )alam dahak dapat bertahan 2'- 'p jam. 4asil yang berada dalam per&ikan bahan dapat bertahan hidup H-1' hari. 4iakan basil inidalam suhu kamar dapat hidup C-H bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu2'MC selama 2 tahun. Myko bakteri tahan terhadap berbagai khemikalia dan disin$ektanantara lain phenol (?, asam sul$at 1(?, asam sitrat ? dan 0aO> @?. 4asil ini dihan&urkanoleh jodium tin&tur dalam ( minit, dengan alkohol H' ? akan han&ur dalam 2-1' menit. 4ersi$at aerob obligat

!Mikrobiologi 2edokteran Ea5et" @. Memahami dan Menjelaskan 8pidemiologi dan 3i5ayat Alamiah Perjalanan %4C Paru

/aktor risiko %uberkulosis: 1. 1n$eksi %uberkulosis Orang-orang yang lahir di negara asing dari negara-negara yang berinsiden tinggi Orang-orang miskin dan sangat miskin, terutama di kota-kota besar Penghuni penjara sekarang atau sebelumnya Orang tuna5isma Pengguna obat injeksi Pekerja pera5at kesehatan yang mera5at penderita berisiko tinggi Anak yang terpajan pada orang de5asa berisiko tinggi 2. Penyakit %uberkulosis bila %erin$eksi

2oin$eksi dengan *irus imunode$isiensi manusia !>1A" Penyakit gangguan imun lain, terutama keganasan Pengobatan imunosupresi$ 4ayi dan anak N tahun J0elsonK

8pidemiologi %4 di 1ndonesia 1ndonesia adalah negeri dengan pre*alensi %4 ke- tertinggi di dunia setelah China dan 1ndia. Perkiraan kejadian 4%A di sputum yang positi$ di 1ndonesia adalah 2CC.''' tahun 199H. berdasarkan sur*ei kesehatan rumah tangga tahun 19H( dan sur*ey kesehatan nasional 2''1, %4 menempati ranking nomor sebagai penyebab kematian tertinggi di 1ndonesia. Pre*alensi nasional terakhir %4 paru diperkirakan ',2@?. -ampai sekarang angka kejadian %4 di 1ndonesia relati*e terlepas dari angka pandemi& in$eksi >1A karena masih relati*e rendahnya in$eksi >1A, tapi hal ini mungkin akan berubah di masa dating melihat semakin meningkatnya laporan in$eksi >1A dari tahun ketahun. Cara penularan %4 #ingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di 5ilayah perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah kasus %4. Proses terjadinya in$eksi M. tuber&ulosis biasanya se&ara inhalasi, sehingga %4 paru merupakan mani$estasi klinis yang paling sering disbanding organ lainnya. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nu&lei, khusunya yang didapat dari pasien %4 paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam !4%A". J1P) 11K Cara men&egah %4: 1. sinar ultra*iolet embasmi bakteri, bias digunakan di tempat-tempat dimana sekumpulan orang dengan berbagai penyakit harus duduk bersama-sama selama beberapa jam !misalnya di rumah sakit, ruang tunggu ga5at darurat". -inar ini bias membunuh bakteri yang terdapat di dalam udara. 2. 1soniaOid sangat e$ekti$ jika diberikan kepada orang-orang dengan risiko tinggi tuber&ulosis, misalnya petugas kesehatan dengan hasil tes tuber&ulin positi$, tetapi hasil roentgen tidak menunjukkan adanya penyakit. 1soniaOid diminum setiap hari selama C-9 bulan. . penderita tuber&ulosis pulmoner yang sedang menjalani pengobatan tidak perlu diisolasi lebih dari beberapa hari karena obatnya bekerja se&ara &epat sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya penularan. %etapi penderita yang mengalami batuk dan tidak menjalani pengobatan se&ara teratur, perlu diisolasi lebih lama karena bias menularkan penyakitnya. Penderita biasanya tidak lagi dapat menularkan penyakitnya setelah menjalani pengobatan selama 1'-1@ hari. @. )i 0egara-negara berkembang, *aksin 4CP digunakan untuk men&egah in$eksi oleh Mycobacterium tuberculosis. PMO !Penga5as Menelan Obat" 1. Persyaratan PMO -eseorang yang dikenal, diper&aya dan disetujui baik oleh petugas kesehatan maupun penderita. )isegani dan dihormati oleh penderita. -eseorang yang tinggal dekat dengan penderita. 4ersedia membantu penderita dengan sukarela. 4ersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan penderita. 2. -iapa yang bisa jadi PMOQ -ebaiknya adalah petugas kesehatan, misalnya bidan di desa, pera5at, pekarya sanitarian, juru imunisasi, dan lain-lain. 4ila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PP%1, P22 atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.

. %ugas seorang PMO Menga5asi penderita %4C agar menelan obat se&ara teratur sampai selesai pengobatan. Memberi dorongan kepada penderita agar mau berobat teratur. Mengingatkan penderita untuk pemeriksaan ulang dahak pada 5aktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga penderita %4C yang mempunyai gejala-gejala tersangka %4C untuk segera memeriksakan diri ke unit pelayanan kesehatan. J555.medi&astore.&omK (. Memahami dan Menjelaskan Patogenesis, Mor$ologi %4C Paru PATO)ENESIS Ealan masuk a5al bagi basilus tuberkel ke dalam paru atau tempat 1ainnya pada indi*idu yang sebelumnya sehat menimbulkan respons peradangan akut nonspesi$ik yang jarang diperhatikan dan biasanya disertai dengan sedikit atau sama sekali tanpa gejala. 4asilus kemudian ditelan oleh makro$ag dan diangkut ke kelenjar lim$e regional. 4ila penyebaran organisme tidak terjadi pada tingkat kelenjar 1im$e regional, lalu basilus tuberkel lalu men&apai aliran darah dan terjadi diseminata yang 1uas. 2ebanyakan lesi tuberkulosis diseminata menyembuh, sebagaimana lesi paru primer, 5alaupun tetap ada $okus potensial untuk reakti*asi selanjutnya. )iseminasi dapat mengakibatkan tuberkulosis meningeal atau miliaris, yaitu penyakit dengan potensial terjadinya morbiditas dan mortalitas yang utama, terutama pada bayi dan anak ke&il. -elama 2 hingga H minggu setelah in$eksi primer, saat basilus terus berkembang biak di lingkungan intraselulernya, timbul hipersensiti*itas pada pejamu yang terin$eksi. #im$osit yang &akap se&ara imunologik memasuki daerah in$eksi, di situ lim$osit menguraikan $aktor kemotaktik, interleukin dan lim$okin. -ebagai responsnya, monosit masuk ke daerah tersebut dan mengalami perubahan bentuk menjadi makro$ag dan selanjutnya menjadi sel histiosit yang khusus, yang tersusun menjadi granuloma. Mikobakterium dapat bertahan dalam makro$ag selama bertahun-tahun 5alaupun terjadi peningkatan pembentukan lisoOim dalam sel ini, namun multiplikasi dan penyebaran selanjutnya biasanya terbatas. 2emudian terjadi penyembuhan, seringkali dengan kalsi$ikasi granuloma yang lambat yang kadang meninggalkan lesi sisa yang tampak pada $oto rontgen paru. 2ombinasi lesi paru peri$er terkalsi$ikasi dan kelenjar lim$e hilus yang terkalsi$ikasi dikenal sebagai kompleks Ghon. %uberkulosisRsebagai penyakit klinisRtimbul pada sebagian ke&il indi*idu yang tidak mengalami in$eksi primer. Pada beberapa indi*idu, tuberkulosis timbul dalam beberapa minggu setelah in$eksi primer= pada kebanyakan orang, organisme tetap dormant selama bertahun-tahun sebelum memasuki $ase multiplikasi eksponensial yang menyebabkan penyakit. )i antara banyak keadaan, usia dapat dianggap sebagai $aktor bermakna yang menentukan jalannya penyakit tuberkulosis. Pada bayi, in$eksi tuberkulosis seringkali &epat berkembang menjadi penyakit, dan berisiko tinggi menderita penyakit diseminata, antara lain meningitis dan tuberkulosis miliaris. Pada anak di atas usia 1 atau 2 tahun sampai sekitar usia pubertas, lesi tuberkulosis primer hampir selalu menyembuh= sebagian besar akan menjadi tuberkulosis pada masa akil balig atau de5asa muda. 1ndi*idu yang terin$eksi pada masa de5asa memiliki resiko terbesar untuk terjadinya tuberkulosis dalam 5aktu sekitar tahun setelah in$eksi. Penyakit tuberkulosis lebih sering pada perempuan de5asa muda, sementara pada laki-laki lebih sering pada usia yang lebih tua. http:,,medis.5eb.id,penyakit-dalam,tuberkulosis-paru.html C. Memahami dan Mejelaskan )iagnosis, 2omplikasi, dan Prognosis %4C Paru

)1AP0O-1Pejala klinis:

)emam. -erangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. 4atuk , batuk darah. 4atuk terjadi karena adanya iritasi bronkus. 4atuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pe&ah. -esak napas 0yeri dada Malaise !anoreksia, tidak ada na$su makan, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll."

Pemeriksaan /isis Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungti*a mata atau kulit yang pu&at karena anemia, suhu demam !sub$ebris", badan kurus atau berat badan menurun. -e&ara anamnesis dan pemeriksaan $isis, %4 paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. )alam penampilan klinis, %4 paru sering asimptomatik dan penyakit baru di&urigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positi$. Pemeriksaan 3adiologis Pada a5al penyakit, lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran berupa ber&ak-ber&ak seperti a5an dengan batas yang tidak tegas. 4ila lesi sudah diliputi jaringan ikat, bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas tegas !tuberkuloma". Pada &a*itas, bayangan berupa &in&in, mula-mula berdinding tipis, lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Pada kalsi$ikasi, bayangan tampak ber&ak-ber&ak padat dengan densitas tinggi. Pambaran radiologis lain yang sering menyertai adalah penebalan pleura, e$usi pleura !empiema", pneumotoraks. Pemeriksaan radiologis lain adalah bronkogra$i, C% s&an, dan M31. Pemeriksaan #aboratorium )arah. Pada saat tuberkulosis baru mulai akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Eumlah lim$osit masih di ba5ah normal. #aju endap darah mulai meningkat. 4ila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah lim$osit masih tinggi. #aju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. -putum. Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman 4%A, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. )alam hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak G 2 liter dan ajarkan melakukan re$leks batuk. )apat juga dengan memberikan tambahan obat-obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 2'- ' menit. 4ila masih sulit,sputum masih dapat diperoleh dengan &ara bronkoskopi. 4%A dari sputum bisa juga didapat dengan &ara bilasan lambung. >al ini sering dikerjakan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. -putum yang akan diperiksa hendaknya sesegar mungkin. Pemeriksaan sputum dilakukan dengan menggunakan metode pe5arnaan Liehl-0eelsen. Penderita yang di&urigai %4 paru, harus melakukan pemeriksaan sputum - !se5aktu", P !pagi", - !se5aktu". %es %uberkulin. Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak-anak !balita". 4iasanya dipakai tes Mantou. yakni dengan menyuntikkan ',1 && tuber&ulin P.P.) !Puri$ied Protein )eri*ati*e" intrakutan berkekuatan ( intermediet strength. %es tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang indi*idu sedang atau pernah mengalami in$eksi M. %uber&ulosis, M. 4o*is, *aksinasi 4CP dan My&oba&terium patogen lainnya. )asar tes tuberkulin ini adalah reaksi berupa alergi tipe lambat. -etelah @H-B2 jam disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari lim$osit, yakni reaksi persenya5aan antara antibody seluler dengan antigen tuberkulin. 4anyak sedikitnya reaksi persenya5aan antara antibody seluler dan antigen tuber&ulin amat dipengaruhi oleh antibody humoral, makin besar pengaruh antibody humoral, makin ke&il indurasi yang ditimbulkan. >asil tes Mantou.:

o o o o

1ndurasi '-( mm: Mantoux negati$ F golongan no sensitivity. )i sini peran antibody paling menonjol. 1ndurasi C-9 mm: hasil meragukan F golongan low grade sensitivity. )i sini peran antibody humoral masih menonjol. 1ndurasi 1'-1( mm: Mantoux positi$ F golongan normal sensitivity. )i sini peran kedua antibody seimbang. 1ndurasi S 1( mm: Mantoux positi$ kuat F golongan hypersensitivity. )i sini peran antibody seluler paling menonjol. J1P) 11K

2OMP#12A-1 2omplikasi dini: pleuritis, e$usi pleura, laringitis, usus, Pon&etTs arthropathy 2omplikasi lanjut: obstruksi jalan napas -S -O/% !-indrom Obstruksi Pas&a %uberkulosis", kerusakan parenkim berat -S -OP% , $ibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas de5asa !A3)-", sering terjadi pada %4 milier dan ka*itas %4. J1P) 11K P3OP0O-1Prognosis umumnya baik jika in$eksi terbatas di paru, ke&uali jika disebabkan oleh strain resisten obat atau terjadi pada pasien berusia lanjut, dengan debilitas, atau mengalami gangguan kekebalan, yang berisiko tinggi menderita tuberkulosis milier JPatologi *ol. 2, 3obbins, dkkK

B.

Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan %4C Paru

%ujuan pengobatan pada %4 Paru selain untuk mengobati juga men&egah kematian, men&egah kekambuhan atau resistensi terhadap OA% serta memutuskan mata rantai penularan. Pengobatan %uberkulosis dilakukan dengan prinsip-prinsip sbb: OA% harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat. %idak OA% tunggal !monoterapi". Pemakaian OA%-2ombinasi )osis %etap !OA%-2)%" lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. :ntuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan penga5asan langsung !)O% F )ire&tly Obser*ed %reatment" oleh seorang Penga5as Menelan Obat !PMO". Pengobatan %4 diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensi$ !2- bulan" dan lanjutan !@-B bulan" %ahap intensi$: obat diberikan setiap hari,dan dia5asi langsung untuk men&egah resistensi obat. Eika diberikan se&ara tepat, yang a5alnya menular bisa men jadi tidak menular dalam kurun 5aktu 2 minggu. -ebagian besar %4 4%A positi$ menjadi 4%A negati$ dalam 2 bulan %ahap lanjutan: diberikan obat lebih sedikit dengan jangka 5aktu yang lama. %ahap ini penting untuk membunuh kuman persister sehingga men&egah kekambuhan. Eenis OA% 1soniaOid !>" 3i$ampi&in !3" PyraOinamid !L" -treptomy&in !-" 8thambutol !8" -i$at 4akterisid 4akterisid 4akterisid 4akterisid 4akteriostatik )osis yang )irekomendasikan !mg,kg" >arian . seminggu ( !@-C" 1' !H-12" 1' !H-12" 1' !H-12" 2( !2'- '" ( ! '-@'" 1( !12-1H" 1( !12-1H" 1( !1(-2'" ' !2'- ("

Obat yang digunakan untuk %4C digolongkan atas dua kelompok, yaitu: Obat primer , #ini pertama: 1soniaOid !10>", 3i$ampisin, 8tambutol, -treptomisin, PiraOinamid. Memperlihatkan e$ekti$itas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar dapat dipisahkan dengan obat-obatan ini. Obat sekunder , #ini kedua: 8tionamid, Paraaminosalisilat, -ikloserin, Amikasin, 2apreomisin, 2anamisin. 1soniaOid !10>" Efek antibakteri: bersi$at tuberkulostatik dan tuberkulosid. 8$ek bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh akti$. 1soniaOid dapat menembus ke dalam sel dengan mudah. Mekanisme kerja: menghambat biosintesis asam mikolat !my&oli& a&id" yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium. Farmakokinetik: mudah diabsorbsi pada pemberian oral maupun parenteral. Mudah berdi$usi ke dalam sel dan semua &airan tubuh. Antar B(-9(? diekskresikan melalui urin dalam 5aktu 2@ jam dan hampir seluruhnya dalam bentuk metabolit. Efek samping: reaksi hipersensiti*itas menyebabkan demam, berbagai kelainan kulit. 0euritis peri$er paling banyak terjadi. Mulut terasa kering, rasa tertekan pada ulu hati, methemoglobinemia, tinnitus, dan retensi urin. Sediaan dan posologi: terdapat dalam bentuk tablet (', 1'', '', dan @'' mg serta sirup 1' mg,m#. )alam tablet kadang-kadang telah ditambahkan 4C. biasanya diberikan dalam dosis tunggal per orang tiap hari. )osis biasa ( mg,kg44, maksimum '' mg,hari. :ntuk %4 berat dapat diberikan 1'mg,kg44, maksimum C'' mg,hari, tetapi tidak ada bukti bah5a dosis demikian besar lbih e$ekti$. Anak U @ tahun dosisnya 1'mg,kg44,hari. 1soniaOid juga dapat diberikan se&ara intermiten 2 kali seminggu dengan dosis 1( mg,kg44,hari.

3i$ampisin Aktivitas antibakteri: menghambat pertumbuhan berbagai kuman gram-positi$ dan gram-negati$. Mekanisme kerja: terutama akti$ terhadap sel yang sedang tumbuh. 2erjanya menghambat )0A-dependent 30A polymerase dari mikrobakteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mula terbentuknya !bukan pemanjangan" rantai dalam sintesis 30A. Farmakokinetik: pemberian per oral menghasilakn kadar pun&ak dalam plasma setelah 2-@ jam. -etelah diserap dari saluran &erna, obat ini &epat diekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik. Penyerapannya dihambat oleh makanan. )idistribusi ke seluruh tubuh. 2adar e$ekti$ di&apai dalam berbagai organ dan &airan tubuh, termasuk &airan otak, yang ter&ermin dengan 5arna merah jingga pada urin, tinja, ludah, sputum, air mata, dan keringat. Efek samping: jarang menimbulkan e$ek yang tidak diingini. <ang paling sering ialah ruam kulit, demam, mual, dan muntah. Sediaan dan posologi: tersedia dalam bentuk kapsul 1(' mg dan '' mg. %erdapat pula tablet @(' mg dan C'' mg serta suspensi yang mengandung 1'' mg,(m# ri$ampisin. 4eberapa sediaan telah dikombinasi dengan isoniaOid. 4iasanya diberikan sehari sekali sebaiknya 1 jam sebelum makan atau dua jam setelah makan. )osis untuk orang de5asa dengan berat badan kurang dari (' kg ialah @(' mg,hari dan untuk berat badan lebih dari (' kg ialah C' mg,hari. :ntuk anak-anak dosisnya 1'-2' mg,kg44,hari dengan dosis maksimum C'' mg,hari. 8tambutol Aktivitas antibakteri: menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme sel terhambat dan sel mati. >anya akti$ terhadap sel yang tumbuh dengan khasiat tuberkulostatik. Farmakokinetik: pada pemberian oral sekitar B(-H'? diserap dari saluran &erna. %idak dapat ditembus sa5ar darah otak, tetapi pada meningitis tuberkulosa dapat ditemukan kadar terapi dalam &airan otak. Efek samping: jarang. 8$ek samping yang paling penting ialah gangguan penglihatan, biasanya bilateral, yang merupakan neuritis retrobulbar yaitu berupa turunnya ketajaman penglihatan, hilangnya kemampuan membedakan 5arna, menge&ilnya lapangan pandang, dan skotom sentral maupun lateral. Menyebabkan peningkatan kadar asam urat darah pada ('? pasien. Sediaan dan posologi: tablet 2(' mg dan ('' mg. Ada pula sediaan yang telah di&ampur dengan isoniaOid dalam bentuk kombinasi tetap. )osis biasanya 1( mg,kg44, diberikan sekali sehari, ada pula yang menggunakan dosis 2( mg,kg44 selama C' hari pertama, kemudian turun menjadi 1( mg,kg44. PiraOinamid Aktivitas antibakteri: mekanisme kerja belum diketahui. Farmakokinetik: mudah diserap usus dan tersebar luas ke seluruh tubuh. 8kskresinya terutama melalui $iltrasi glomerulus. Efek samping: yang paling umum dan serius adalah kelainan hati. Menghambat ekskresi asam urat. 8$ek samping lainnya ialah artralgia, anoreksia, mual, dan muntah, juga disuria, malaise, dan demam. Sediaan dan posologi: bentuk tablet 2(' mg dan ('' mg. )osis oral 2'- ( mg,kg44 sehari !maksimum g", diberikan dalam satu atau beberapa kali sehari. -treptomisin Aktivitas antibakteri: bersi$at bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman %4. Mudah masuk ka*itas, tetapi relati$ sukar berdi$usi ke &airan intrasel. Farmakokinetik: setelah diserap dari tempat suntikan, hampir semua streptomisin berada dalam plasma. >anya sedikit sekali yang masuk ke dalam eritrosit. 2emudian menyebar ke seluruh &airan ekstrasel. )iekskresi melalui $iltrasi glomerulus.

Efek samping: umumnya dapat diterima dengan baik. 2adang-kadang terjadi sakit kepala sebentar atau malaise. 4ersi$at ne$rotoksik. Ototoksisitas lebih sering terjadi pada pasien yang $ungsi ginjalnya terganggu. Sediaan dan posologi: bubuk injeksi dalam *ial 1 dan ( gram. )osisnya 2' mg,kg44 se&ara 1M, maksimum 1 gr,hari selama 2 sampai minggu. 2emudian $rekuensi berkurang menjadi 2- kali seminggu. 8tionamid Aktivitas antibakteri: in *itro, menghambat pertumbuhan M. tuber&ulosis jenis human pada kadar '.9-2.( g,m#. Farmakokinetik: pemberian per oral mudah di absorpsi. 2adar pun&ak jam dan kadar terapi bertahan 12 jam. )istribusi &epat, luas, dan merata ke &airan dan jaringan. 8kskresi &epat dalam bentuk utama metabolit 1? akti$. Efek samping: paling sering anoreksia, mual da muntah. -ering terjadi hipotensi postural, depresi mental, mengantuk dan asthenia. Sediaan dan posologi: dalam bentuk tablet 2(' mg. )osis a5aln 2(' mg sehari, lalu dinaikan setiap ( hari dengan dosis 12( mg + 1 g,hr. )ikonsumsi 5aktu makan untuk mengurangi iritasi lambung. Paraaminosalisilat Aktivitas bakteri: in *itro, sebagian besar strain M. tuber&ulosis sensiti$ dengan kadar 1 g,m#. Farmakokinetik: mudah diserap melalui saluran &erna. Masa paruh 1 jam. )iekskresi H'? di ginjal dan ('? dalam bentuk asetilasi. Efek samping: gejala yang menonjol mual dan gangguan saluran &erna. )an kelianan darah antara lain leukopenia, agranulositopenia, eosino$ilia, lim$ositosis, sindrom mononukleosis atipik, trombositopenia. Sediaan dan posologi: dalam bentuk tablet ('' mg dengan dosis oral H-12 g sehari. -ikloserin Aktifitas bakteri: in *itro, menghambat M.%4 pada kadar (-2' g,m# dengan menghambat sintesis dinding sel. Farmakokinetik: baik dalam pemberian oral. 2adar pun&ak setelah pemberian obat @H jam. )itribusi dan di$usi ke seluruh &airan dan jaringan baik. 8kskresi maksimal dalam 2-C jam, ('? melalui urin dalam bentuk utuh. Efek samping: --P biasanya dalam 2 minggu pertama, dengan gejala somnolen, sakit kepala, tremor, *ertigo, kon*ulsi, dll. Sediaan dan posologi: bentu kapsul 2(' mg, diberikan 2 kali sehari. >asil terapi paling baik dalam plasma 2(- ' g,m#. 2anamisin dan Amikasin Menghambat sintesis protein bakteri. 8$ek pada M. tb hanya bersi$at supresi$. Farmakokinetik: melalu suntikan intramuskular dosis ('' mg,12 jam !1(mg,kg44,hr, atau dengan intra*ena selama ( hr,mgg selama 2 bulan,dan dilanjutkan dengan 11.( mg 2 atau kali,mgg selama @ bulan. 2apreomisin Efek samping: ne$rotoksisitas dengan tanda nnaiknya 4:0, menurunnya klirens kreatinin dan albuminuria. -elain itu bisa terjadi hipokalemia, uji $ungsi hati buruk, eosinogilia, leukositosis, leukopenia, dan trombositopenia.

8$ek samping ringan OA%

8$ek -amping %idak na$su makan, mual, sakit perut 0yeri sendi 2esemutan s,d rasa terbakar pada kaki 2emerahan pada air seni 8$ek samping berat OA% 8$ek -amping Patal dan 2emerahan %uli Pangguan 2eseimbangan 1kterus tanpa sebab lain 4ingung dan muntahmuntah Pangguan Penglihatan Purpura dan renjatan !syok" a"

Penyebab 3i$ampisin Pirasinamid 10> 3i$ampisin

Penatalaksanaan -emua OA% diminum malam sebelum tidur 4eri Aspirin 4eri Aitamin 4C !Pirido.in" 1''mg,hr Perlu penjelasan ke pasien

Penyebab -emua jenis OA% -treptomisin -treptomisin >ampir semua OA% >ampir semua OA% 8tambutol 3i$ampisin

Penatalaksanaan 1kuti petunjuk pelaksanaan >entikan,ganti dengan 8tambutol >entikan,ganti dengan 8tambutol >entikan,sampai menghilang >entikan,segera tes $ungsi hati >entikan >entikan

OA% kategori 1 !2>3L8, @> 3 " Panduan OA% ini diberikan untuk: o Pasien baru %4 paru 4%A positi$ o Pasien %4 paru 4%A negati$ $oto toraks positi$ o Pasien %4 ekstra paru %ahap lanjutan kali seminggu

)osis panduan OA%-2)% kategori 1 %ahap intensi$ tiap hari selama 4erat 4adan (C hari 3>L8 !1(',B(,@'',2B(" '- B kg 2 tablet @2)% H-(@ kg tablet @2)% ((-B' kg @ tablet @2)% VB' kg ( tablet @2)% )osis panduan OA%-2ombipak kategori 1 %ahap pengobata n 1ntensi$ #anjutan #ama pengobatan 2 bulan @ bulan %ablet 1soniaOid W ''mgr 1 2

selama 1C minggu 3> !1(',1('" 2 tablet 22)% tablet 22)% @ tablet 22)% ( tablet 22)%

)osis ,hr,kali 2aplet %ablet 3i$ampisin PiraOinamid W@('mgr W(''mgr 1 1 -

%ablet 8tambutol W2('mgr -

b"

OA% kategori 2 !2>3L8-, >3L8, (> 3 8 " Panduan OA% ini diberikan untuk 4%A positi$ yang telah diobati sebelumnya: o 2ambuh o Pagal o )engan pengobatan setelah putus berobat

)osis panduan OA%-2)% kategori 2

44 '- B kg H-(@ kg ((-B' kg VB1 kg

%ahap intensi$ tiap hari 3>L8 !1(',B(,@'',2B("G(C hari 2H hari 2 tab @2)%GB('mg 2 tab @2)% streptomisin inj. tab @2)%G(''mg tab @2)% streptomisin inj. @ tab @2)%G1'''mg @ tab @2)% streptomisin inj. ( tab @2)%G 1'''mg ( tab @2)% streptomisin inj.

%ahap lanjutan . smgg 3> !1(',1('"G8!@''" 2' mgg 2 tab 22)%G2 tab 8tambutol tab 22)%G tab 8tambutol @ tab 22)% G @ tab 8tambutol ( tab 22)% G ( tab 8tambutol

)osis panduan OA%-2ombipak kategori 2 %able 2aple %able 8tambutol t t t 1so 3i$a PiraOi %able %able %ahap #ama niaOi m nami t t pengPengd pisin d W2( W@' obatan obatan W ' W@( W(' ' ' ' ' ' mgr mgr mgr mgr mgr 1ntensi$ 2 bulan 1 1 !)osis 1 1 harian" 1 bulan #anjuta n !)osis @ bulan 2 1 1 2 . smgg"

-trep tomisin injeksi

jmlh hr,I menelan obat

',B( gr -

(C 2H

C'

!/armakologi dan %erapi :1= 2uliah /armako :1"